Erro de Prescrição e Dispensação de
Medicamentos Oncológicos
Simone Mahmud
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cenário
Hospital universitário 845 leitos
Mais de 300 médicos residentes
Na oportunidade em preparação para Acreditação Internacional
Em torno de 650 medicamentos selecionados
Movimentando mais de 500.000 itens/mês na Farmácia
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Médicos - Comissão de Medicamentos
Farmacêuticos
Enfermeiros
OBJETIVOS
-Promover o uso seguro de medicamentos
-Identificar situações que favorecem eventos envolvendo medicamentos
-Implementar medidas para prevenir erros de medicação
-Definir estratégias de análise de notificações
Ato Nomeação 2012
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Notificação dos erros
-Fichas amarelas “Notificações de Ocorrência – Erros de
medicação e quase falhas”
- urnas nas unidades de internação.
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
As notificações são recolhidas semanalmente e avaliadas pelo
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Nº de notificações
relacionadas à
segurança do paciente
Nº de notificações
relacionadas à
medicamentos
Taxa de notificações de
EA, CR e quase falhas
relacionadas a
medicamentos
1288
1072
506
47,2%
Total de Notificações de Eventos adversos,
quase falha e circunstância de risco envolvendo
medicamentos no HCPA
2012/2013
No
v
Se
t
Ju
l
ai
M
ar
M
Ja
n
No
v
Se
t
Ju
l
ai
M
ar
80
70
60
50
40
30
20
10
0
M
2013
Nº de notificações
(geral)
Ja
n
Período
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
2014
Nº de
notificações
(geral)
Nº de notificações
relacionadas à
segurança do
paciente
Nº de notificações
relacionadas
à medicamentos
Taxa de
notificações de EA,
circunstâncias de risco e
quase falhas relacionadas
a medicamentos
Janeiro
100
88
47
53,4%
Fevereiro
111
96
45
46,9%
Notificações de ocorrências com medicamentos e notificações
relacionadas à segurança do paciente
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nº de notificações rel à
segurança do paciente
Nº de notificações com
medicamentos
Janeiro
Fevereiro
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Caso:
- Paciente adulto, sexo masculino, 79 anos
- Internação: Unidade de Emergência do HCPA
- 19/12 – Domingo:
Farmácia: Prescrição de Citarabina 100mg via oral.
Farmacêutico identifica inconformidade na prescrição
Citarabina disponível somente para uso EV, SC, IM e IT
Contato com o médico para confirmar prescrição:
medicamento/ via administração
Médico: confirma prescrição e altera a via de administração
Citarabina 100mg - IM
Farmácia: após confirmação, prepara o medicamento – Citarabina 100 mg- IM
Paciente: recebe o medicamento
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- 20/12 – Segunda-feira:
- Residente da farmácia: verifica registros no prontuário e identifica erro na
prescrição:
CIRATABINA X CITALOPRAM
- Erro comunicado:
- Farmácia
- Chefia da emergência
- Comitê de Ética
- Registro do evento no prontuário do paciente
- Relatado o fato ao paciente
- Paciente encaminhado à internação para monitorar possíveis eventos adversos
relacionados ao evento
- Nenhum evento observado – alta do paciente
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Fatos que contribuiram para o erro
-
Grafia semelhante: Citarabina x Citalopram
- Sistema de prescrição eletrônica, permitindo acesso ao cadastro
de quimioterápicos para todos os médicos
- Paciente com história de câncer no passado, que justificava o uso
de citarabina na unidade de emergência
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Medidas implementadas após o fato
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Alteração no Cadastro
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Divulgação para profissionais através do Boletim do CIM
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Cadastro específico para quimioterápicos
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Indicadores no Processo de Preparo
Total Manipulações/mês
8.405
7.901
Medicamentos dispensados
Taxa de positividade no
Controle microbiológico das
Nutrições Parenterais
Intervenções farmacêuticas
Taxa de não-conformidades
Taxa de adesão às
intervenções
Nº de erros cometidos pela
CMIV
(preparo, dispensação)
Taxa de erros cometidos pela
CMIV (preparo, dispensação)
Quase falha (Nº de erros
identificados na duplachecagem)
Taxa de quase falha (erros
identificados na duplachecagem)
525
zero
620
0,08
19
0,63%
100%
13
0,38%
99,8%
01
0,5
0,01%
0,01%
48
49
0,54%
0,58%
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI
Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos
Capacitações
- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA
-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos
Divulgação do trabalho/ações do GUS
- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas
- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI