Fluxo de Assistência ao paciente com suspeita de Dengue na Rede de
Saúde de Joinville
Caso Suspeito de Dengue
Paciente com doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada
de pelo menos DOIS dos seguintes sinais/sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia,
artralgia, prostração, exantema, associados ou não a presença de sangramentos ou
hemorragias.
GRUPO A
Sem sangramento
Sem sinais de alarme
(PROVA DO LAÇO -).
*Seguir as
orientações descritas
nos quadros abaixo
GRUPO A.
GRUPO B
- Ausência de
sinais de alarme;
- Prova do laço +;
- Sangramento
espontâneo
(petéquias ou
equimose ou
alguma
manifestação
importante como
epistaxe,
sangramento
vaginal fora da
menstruação ou
um fluxo muito
mais abundante
que o normal ou
com a presença de
coágulos,
sangramento
gastrintestinal);
- Iniciar
hidratação oral e
encaminhar o
paciente por
escrito para o PA
24 Horas.
GRUPO C
Características
clínicas do Grupo A e
B com sinais de
alarme:
Dor abdominal
intensa e contínua;
Vômitos persistentes;
Hipotensão postural
e/ou lipotimia;
Sonolência e/ou
irritabilidade;
Hepatomegalia
dolorosa;
Hemorragias
(hematêmese e/ou
melena); Diminuição
da diurese;
Diminuição repentina
da temperatura
corpórea ou
hipotermia;
Desconforto
respiratório; Aumento
repentino do
hematócrito; Queda
abrupta de plaquetas.
Fazer contato com
SAMU para
transferência do
paciente para
internação
hospitalar imediata.
GRUPO D
Sinais e sintomas do
grupo C e síndrome
de extravasamento
com quadro de
choque, com ou sem
hipotensão, com uma
ou mais disfunção
orgânica.
Fazer contato com
SAMU para
transferência do
paciente para
internação
hospitalar imediata.
Paciente atendido na Atenção Básica de Saúde:
GRUPO A
- Orientar sobre sinais de alerta;
- Encaminhar o paciente ao PA 24 Horas de referência por escrito (informando os sinais e sintomas relatados
pelo paciente e solicitando o hemograma) e por telefone (pode ser o Enfermeiro (a)). Atenção!: o paciente deverá
ir para o PA já medicado e iniciado a hidratação via oral.
- Prescrever sintomáticos – não usar AINES;
- Paracetamol 500 mg 6/6 hs e dipirona 500 mg 6/6 hs;
- Hidratação 60 a 80 ml/Kg/dia (1/3soro de hidratação oral 2/3 restantes complementar água, suco, chás);
IMPORTANTE!: Orientar o paciente sobre o retorno na Unidade Básica de Saúde para reavaliação
em 48 horas.
Paciente atendido nos Hospitais (Públicos e Privados)/Pronto Atendimentos 24hs:
GRUPO A
- Solicitar hemograma para todos os suspeitos com critérios para Dengue.
- Prescrever sintomáticos – não usar AINES;
- Paracetamol 500 mg 6/6 hs e dipirona 500 mg 6/6 hs;
- Hidratação 60 a 80 ml/Kg/dia (1/3soro de hidratação oral 2/3 restantes complementar água, suco, chás);
- Orientarsobre sinais de alerta;
- Orientar o paciente a retornar ao PS do Hospital atendido ou PA, em caso de sinais de agravamento nas 48hs
após o primeiro atendimento;
- Encaminhar a Atenção primária (Unidade Básica de Saúde) para reavaliação após 48 hs;
Paciente atendido na Atenção Básica de Saúde:
GRUPO B
- Prova do laço +;
- Ausência de sinais de alarme;
- Sangramento espontâneo (petéquias ou equimose ou alguma manifestação importante como epistaxe,
sangramento vaginal fora da menstruação ou um fluxo muito mais abundante que o normal ou com a presença
de coágulos, sangramento gastrintestinal);
- Iniciar hidratação oral;
- Encaminhar o paciente ao PA 24 Horas de referência por escrito (informando os sinais e sintomas relatados
pelo paciente e solicitando o hemograma) e por telefone (pode ser o Enfermeiro (a)). Atenção!: o paciente
deverá ir para o PA já medicado e iniciado a hidratação via oral.
-
Paciente atendido nos Hospitais (Públicos e Privados)/Pronto Atendimentos 24hs:
GRUPO B
- Prova do laço +;
Paciente atendido nos Hospitais (Públicos e Privados) e Pronto Atendimentos
- Ausência de sinais de alarme;
- 24hs:
Sangramento espontâneo (petéquias ou equimose ou alguma manifestação importante como epistaxe,
sangramento vaginal fora da menstruação ou um fluxo muito mais abundante que o normal oucom a presença
de coágulos, sangramento gastrintestinal);
- Iniciar hidratação oral (em caso de recusa ou vômito, iniciar hidratação endovenosa);
- Hemograma normal: tratamento na Atenção secundária (PA)
- Hemoconcentração leve (hematócito ↑ em até 10% do valor basal ou > 40% e < 44% em mulheres e > 45%
e < 50% em homens) e/ou plaquetopenia discreta (entre 50.000 e 100.000/mm3) e/ou leucopenia (<1000
cels/mm3): hidratação oral vigorosa e reavaliação na Atenção secundária (PA) clínico/laboratorial em 24
hs ou antes se surgirem sinais de alarme.
- Hemoconcentração mais intensa (> 10% do valor basal ou > 44% em mulheres e > 50% em homens) ou
plaquetopenia mais severa (<50.000/mm3): manter observado para hidratação oral e/ou endovenosapor
um período mínimo de 12 horas. Após etapa inicial de hidratação, reavaliar clínica e laboratorialmente. Se
hematóciro normalizar, manter hidratação oral vigorosa e orientar retorno para reavaliação
clínico/laboratorial em 24 horas, ou antes, se surgirem sinais de alarme. Se resposta for inadequada, manter
o paciente em leito de observação com hidratação parenteral e avaliar a necessidade de internação.
- Ao surgirem sinais de alarme ou ↑ do hematócrito na vigência de hidratação adequada, é indicada a
internação hospitalar.
- Paciente com dengue e plaquetopenia < 20.000/mm3, sem repercussão clínica, devem ser internados e
ATENÇÃO!:
reavaliados
clínica e laboratorialmente a cada 12 horas.
Paciente atendido nos Hospitais (Públicos e Privados)/Pronto Atendimentos 24hs:
GRUPO C ( características clínicas do Grupo A e B) com sinais de alarme
- Dor abdominal intensa e contínua;
- Vômitos persistentes;
- Hipotensão postural e/ou lipotimia;
- Sonolência e/ou irritabilidade;
- Hepatomegalia dolorosa;
- Hemorragias (hematêmese e/ou melena);
- Diminuição da diurese;
- Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
- Desconforto respiratório;
- Aumento repentino do hematócrito;
- Queda abrupta de plaquetas;
PODE ENTRAR EM CHOQUE EM MENOS DE 30 MINUTOS.
- Internação hospitalar imediata;
- Hidratação parenteral por no mínimo 24 horas;
- Iniciar com 20ml/Kg/hora com SF 0,9% ou Ringer lactato, podendo ser repetida até três vezes. Reavaliação
clínica de hora em hora e hematócrito após duas horas;
Todas as Unidades Básicas de Saúde devem disponibilizar uma consulta por médico e
- Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25ml/Kg de 6/6 horas, de acordo
por a
período.
com
melhora pode-se estabelecer a freqüência de 8/8 horas ou até 12/12 horas.
- Avaliar paciente após cada etapa da hidratação. Se não houver melhora, tratar como grupo D.
Paciente atendido nos Hospitais (Públicos e Privados)/Pronto Atendimentos 24hs:
GRUPO D (sinais e sintomas do grupo C) síndrome de extravasamento com quadro de choque, com ou sem
hipotensão, com uma ou mais disfunção orgânica.
- Hidratação venosa vigorosa (20 ml/Kg em até 20 minutos);
- Drogas inotrópicas e drogas vasoativas;
- Reavaliar paciente a cada 15 a 30 minutos e hematócrito após 2 horas;
- Hematócrito a cada duas horas durante o período de instabilidade hemodinâmica e a cada 4 ou 6 horas nas
primeiras 12 horas após a estabilização do quadro;
- Dosagem de albumina sérica a cada 12 horas;
- Plaquetas a cada 8, 12 ou 24 horas;
- Exames laboratoriais e de imagem conforme necessidade: hemograma completo, tipagem sanguínea,
coagulograma, eletrólitos, função hepática e renal, radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome.
PROVA DO LAÇO
• Verificar a PA (deitada ou sentada): Calcular o valor médio: (PA sistólica + PA diastólica)/2;
• Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos ou até o
aparecimento de micro petéquias ou equimoses;
• Desenhar um quadrado de 2,5 cm (ou uma área ao redor da falange distal do polegar) no
antebraço;
• Contar o número de micro petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou
mais petéquias
Caso de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD):
TODOS os critérios abaixo estão presentes.
- Febre ou historia de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;
- Trombocitopenia (≤ 100.000/mm3);
- Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço
positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal
e outros;
- Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:
hematócrito apresentando um aumento de 20% no valor basal e derrames cavitários (derrame
pleural, pericárdico, ascite ou hipoalbuminemia).
Classificação de Gravidade da FHD segundo a OMS (1997):
· Grau I – critérios FHD, sendo que a única manifestação hemorrágica e a prova do laço
positiva.
· Grau II – critérios FHD e apresenta manifestações hemorrágicas espontâneas (sangramentos
de pele, petequias, epistaxe, gengivorragia e outros).
· Grau III – critérios FHD e apresenta colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição
da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação.
· Grau IV – critérios FHD e apresenta choque profundo, com pressão arterial e pulso
imperceptíveis.
Graus III e IV correspondem a síndrome do choque da dengue (SCD).
Caso de Dengue com Complicações:
Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas não possui TODOS os critérios
para ser encerrado como FHD. A presença de UMA das alterações clinica e/ou laboratoriais
abaixo e suficiente para encerrar o caso como dengue com complicações:
- Alterações neurológicas (delírio, sonolência, coma, depressão irritabilidade, psicose,
demência, amnesia, sinais meningeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de
Reye, Síndrome de Guillain-Barre e encefalite, podendo surgir no decorrer do período febril ou
mais tardiamente, na convalescença);
- Disfunção cardiorrespiratória;
- Insuficiência hepática;
-Hemorragia digestiva importante (volumosa);
-Derrame pleural, pericárdico e ascite;
-Plaquetopenia inferior a 20.000/mm3; ou
-Leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3.
-Caso suspeito de dengue que evolui para óbito, mas não possui TODOS os critérios para ser
encerrado como FHD.
ATENÇÃO:
- Todos os usuários atendidos nos Hospitais e PA 24 Horas classificados como GRUPO
A serão contra-referenciados com encaminhamento por escrito em mãos a Atenção
Básica para reavaliação em 48 horas do primeiro atendimento.
- Todo caso suspeito de Dengue deve ser notificado IMEDIATAMENTE à Vigilância
Epidemiológica (VE) pelo serviço que prestou o primeiro atendimento, através da Ficha de
Notificação de Agravos
- SINAN ou através do link “Notifique Dengue “ no site
intranetsaude.joinville.sc.gov.br (anexo I), para que esta realize a investigação do caso e
encaminhamento da amostra para sorologia ao LACEN (amostra colhida no 6º dia doença);
- As formas graves, no momento da suspeita, ainda deverão ser notificadas IMEDIATAMENTE
à VE, pelo telefone 3417.1371/1360 das 07:00 às 19:00hs de segunda a sexta-feira e pelo
celular 8858.8148 das 19:00 às 07:00hs, e 24 horas nos finais de semana e feriados.
- Os encaminhamentos entre os serviços devem ser realizados através de formulário padrão de
encaminhamento (em anexo) conforme definição no fluxo das referências e contra-referências,
nos casos suspeitos.
REFERÊNCIAS:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Diretrizes Nacionais para prevenção e controle de epidemias de
dengue. Brasília. 2009. 162 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes para a
organização dos serviços de atenção à saúde em situação de aumento de caos ou de
epidemia de dengue. Brasília. 2013. 44p.
JOINVILLE. Secretaria da Saúde. Plano Municipal de Contingência da dengue. Joinville.
2014. 38p.
SANTA CATARINA. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Manejo de casos suspeitos de
Dengue no Estado de Santa Catarina. Florianópolis. 2013. 17p.
Vigilância Epidemiológica de Joinville
Março/2015