Dengue
Henrique Yuji Watanabe Silva (R1 PED)
Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos
Hospital Materno Infantil de Brasília
Brasília, 7 de abril de 2014
www.paulomargotto.com.br
FHV
• Febres hemorrágicas virais: síndromes
multisistêmicas com dano aos vasos
sanguíneos e aos mecanismos de autoregulação corpórea.
• Manifestação clínica: leve a letal.
• RNA- vírus envelopados que dependem de
reservatórios animais para sobreviver (homem
hospedeiro acidental).
• 4 famílias principais causam as síndromes:
arenavírus, filovírus, bunyavirus e flavivírus.
Dengue
• Ki denga pepo (possessão por mal espírito)
• Descrição há mais de 200 anos (1635 na
América)
• Etiologia viral estabelecida em 1940
• 50-100 milhões de infecções/ano (OMS)
• 112 países com transmissão descrita
• 95% dos casos de febre hemorrágica ocorrem
em crianças
1- Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev
Microbiol. 2008; 62:71-92.
2- Uptodate
Etiologia
• Gênero Flavivirus, tipos 1, 2, 3 e 4
• Fita única de RNA envelopado com 3 genes que
codificam 1 proteína estrutural e 7 não estruturais (NS)
• Vetor:
• Aedes aegypti- Hematófago, hábito diurno
• Alcance de voo: 100 metros
• Ovos podem resistir ao ressecamento ambiental e
por até 1 ano
• Uma simples picada, sem sucção já é passível de
transmissão
• Disseminação por containers/ outros meios de
transporte de carga
Patogenia
• Após inoculação, dissemina-se rapidamente para
linfonodos regionais
• Indivíduos previamente infectados com anticorpos
específicos podem, na reinfecção, apresentar
dengue hemorrágica
• Anticorpos não neutralizantes para um sorotipo
heterólogo do vírus pode facilitar o crescimento viral
nas células linfóides (ligação do complexo vírusanticorpo ao receptor Fc)
• Sangramento ocorre por grau leve de CIV + lesão
hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares
Levantamento Rápido de Índice para o
Aedes aegypti- LIRAa
• Metodologia que permite o conhecimento de forma rápida, por
amostragem, da densidade populacional do mosquito transmissor da
dengue, por meio do índice de infestação predial (IIP), entre outros
Dengue clássica
Prostração/
Adinamia
Dor
retrorbitária
Artralgia
Febre até
7d + 2 ou
mais sinais/
sintomas
Cefaleia
Exantema
Mialgia
Prova do laço
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de Gestão.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.
Sinais de alarme
Importância: Esses sinais anunciam a perda plasmática e iminência
de choque!
Classificação de risco
• sem sinais de alarme
• sem comorbidades
Grupo A • prova do laço negativo
• apresenta petéquias ou prova do laço positiva
• sem sinais de alarme
Grupo B • condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades
• presença de sinais de alarme
Grupo C
• sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção grave
de órgãos
Grupo D • independe de fenômenos hemorrágicos
Adaptado de: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de
Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF): Ministério da
Saúde; 2011.
Exames de imagem
• Radiografia de tórax
• USG abdominal
• Ecocardiografia
Tabela 1- Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue. Radiol
Bras. 2004; 37 (3): 159-162
Testes diagnósticos
Tratamento
• Fundamento:
– ABCDE
– Hidratação
• Complementar:
– DVAs
– Albumina
– Concentrado de hemácias, plasma fresco
– Sintomáticos
Grupo A
• Dx clínico e epidemiológico
• Exames específicos (sorologia):
– período não epidêmico: todos os casos suspeitos.
– período epidêmico: paciente grave, casos especiais e/ou de risco
social ou com dúvidas diagnósticas.\
• Hemograma (no momento do atendimento) conforme caso
• Conduta:
–
–
–
–
–
–
hidratação oral
sintomáticos
repouso + orientações (complicações, sinais de alarme)
retorno (imediato se sinais de alarme)
notificação
seguimento ambulatorial com retorno entre terceiro e sexto dia
Hidratação oral
Grupo B
• Dx: Apresenta petéquias ou prova do laço positiva. Incluir
condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades
• Exames de sorologia/isolamento viral: obrigatório
• Hemograma obrigatório (resultado no máx em 4 horas)
• CD: hidratação igual grupo A até resultado de hemograma +
sintomáticos
• Se hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou > 42% em
criancas, >44% em mulheres ou >55% em homens, tratar sob
observação
Grupo B
• Reavaliar após 4 horas:
– sinais de alarme ou hematócrito aumentado: seguir
conduta do grupo C
– se plaquetopenia <20.000, internar e fazer controle
laboratorial de plaquetas a cada 12h
– se hematócrito normal= seguimento ambulatorial com
mesmas recomendações de grupo A + retorno a cada 24h
para reavaliar (clínica e laboratorialmente) até 48h após
queda da febre/ retorno imediato se sinais de alarme
Grupo C
• Presença de sinais de alarme
• Conduta imediata em qualquer nível de atenção (até para
transferência): hidratação venosa rápida.
• Dx:
–
–
–
–
hemograma completo
albumina sérica, TGO e TGP
radiografia de tórax (PA e perfil + laurell) e USG de abdome
glicose, Ur, Cr, eletrólitos, gasometria, tempo de protrombina/
tempo enzimático e ecocardio
– solicitar teste de sorologia/isolamento viral
• CD:
– hidratação vigorosa EV e reavaliação laboratorial a cada 2h
Grupo C
Grupo D
• Sinais de choque ou desconforto respiratório/sinais de disfunção
grave de órgãos.
• Dx: solicitar mesmos exames do grupo C
• CD: expansão 20ml/kg em até 20min (até 3x), reavaliar a cada 1530 min clinicamente e a cada 2h com hematócrito.
• Se resposta inadequada, avaliar hematócrito para conduta:
– HT aumentado após expansão = fazer albumina (0,5-1g/kg)- preparar
solução de albumina a 5% (100ml: 25ml de albumina a 20% e 75ml de
SF a 0,9%)
– HT reduzido e choque = investigar hemorragias e coagulopatia de
consumo:
• Se for hemorragia = fazer 10-15ml/kg de concentrado de hemácias/dia.
• Se for coagulopatia = investigar/ avaliar necessidade de uso de plasma
(10ml/kg), vitamina K e crioprecipitado (1U a cada 5-10kg).
• Se hematócrito reduziu sem sangramento = investigar hiper-volume, ICC e tratar
diminuindo infusão de líquido, fazer diuréticos e inotrópicos se necessário.
Classificação de risco
Critérios de alta hospitalar
• Preencher todos os 6 critérios:
•
•
•
•
•
Estabilização hemodinâmica durante 48h
Ausência de febre por 48h
Melhora visível do quadro clínico
HT normal e estável por 24h
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³
João Victor Pereira
Maria Pereira
05
06
2006
7 anos
X
CS número III de Sobradinho / História de 2 dias de febre,
prostração, cefaleia retrorbitrária.
30
03
14
x
30
03
negativa
30
30
30
03
03
03
180
10
01 04
01 04
01 04
11x8
10x6
38,5
37,5
Não
Sim
A
C
39%
45%
90
5
01
14
Referências
•
•
•
•
•
•
•
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de
Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4ª ed. Brasília (DF):
Ministério da Saúde; 2011.
Kyle JL, Harris E. Global spread and persistence of dengue. Annu Rev Microbiol.
2008; 62:71-92.
Vabo K.A. et all. Achados Ultra-sonográficos abbdominais em pacientes com dengue.
Radiol Bras. 2004; 37 (3): 159-162
http://www.conass.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=3475:caso
s-de-dengue-caem-80-no-primeiro-bimestre-de-2014-&catid=3:noticias&Itemid=12
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Tabela-de-casos.pdf
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/marco/18/Dengue-Coletiva18.03_final.pdf
http://www.saude.df.gov.br/images/Informativos/Dengue_2014/Informe_n__12_2014
Dengue.pdf
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
DENGUE PERINATAL!
Clicar Aqui!
[Perinatal dengue].
Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE.
Biomedica. 2013 Sep;33 Suppl 1:14-21. Spanish. Artigo Integral!
O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação,
ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida,
com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema
petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo
haver confusão com sepse. Em alguns casos,desenvolve uma
doença grave com derrames cavitários, comprometimento
hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano,
principalmente. O resultado é variável, dependendo do
envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas
irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem
complicações.
Recém-nascido com dengue apresentar sinal
"ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase
convalescente da dengue