UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Perfil clínico epidemiológico dos pacientes atendidos
em ambulatório de endocrinologia pediátrica em
hospital universitário
Lara Damasceno Almeida
Salvador - Bahia,
Setembro, 2013
II
Ficha catalográfica
(elaborada pela bibliotecária Solange Della-Cella, Biblioteca SIBI/HUPES)
A 447 Almeida, Lara Damasceno
Perfil clínico epidemiológico dos pacientes atendidos em Ambulatório de Endocrinologia
Pediátrica em Hospital Universitário / Lara Damasceno Almeida.
Salvador, 2013.
VIII, 49p.
Monografia de Conclusão do Curso de Medicina, Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia.
Professor Orientador: Luciana Mattos Barros Oliveira
Palavras-chave: 1. Endocrinologia; 2. Pediatria; 3. Saúde-perfil. I. Oliveira, Luciana Mattos
Barros. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
CDU: 616.43
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Perfil clínico epidemiológico dos pacientes
atendidos em ambulatório de
endocrinologia pediátrica em hospital
universitário
Lara Damasceno Almeida
Professor orientador: Luciana Mattos Barros Oliveira
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MEDB60/2013.1, e como pré-requisito
obrigatório
e
parcial
para
conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso
de Graduação em Medicina.
Salvador - Bahia,
Setembro, 2013
IV
V
“Que ninguém se engane: só se consegue a simplicidade
através de muito trabalho.”
Clarice Lispector
VI
A todos os meus familiares, especialmente meus
pais, Antonio Francisco e Roseli, à minha irmã
Lis, e ao meu amor, Flávio, por todo o carinho,
compreensão e apoio.
VII
EQUIPE

Lara Damasceno Almeida, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio –
e: [email protected]

Luciana Mattos Barros Oliveira, Instituto de Ciências da Saúde/UFBA,
professora orientadora.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
 Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
COMPLEXO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGAR
SANTOS
 Ambulatório Magalhães Netto/HUPES/UFBA
FONTES DE FINANCIAMENTO
 Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, professora Luciana Mattos, pela generosidade e carinho,
sempre disponível.
À funcionária do SAME (Serviço de Arquivo Médico e Estatística) do
Ambulatório Magalhães Netto, Edinalva Neves de Oliveira, pela ajuda e colaboração
amiga.
1
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS
3
ÍNDICE DE TABELAS
5
ÍNDICE DE FLUXOGRAMAS, FIGURAS E QUADROS
6
I. RESUMO
7
II. OBJETIVO(S)
8
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
9
III.1. ENDOCRINOPATIAS DA INFÂNCIA
9
III.2. ANORMALIDADES DO CRESCIMENTO
9
III.3. TIREOIDOPATIAS
11
III.3.1. GERAL
11
III.3.2. HIPOTIREOIDISMO
11
III.3.3. HIPERTIREOIDISMO
13
III.4. DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL
14
III.4.1. DEFINIÇÃO DE DESENVOLVIMENTO PUBERAL E SUAS VARIAÇÕES
14
III.4.2. PUBERDADE PRECOCE
16
III.4.3. VARIANTES NORMAIS DA PUBERDADE
18
III.5. DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
19
III.5.1. DEFINIÇÃO
19
III.5.2. DDS CROMOSSÔMICA SEXUAL
III.5.2.1. SÍNDROME DE TURNER
III.5.2.2. SÍNDROME DE KLINEFELTER
20
20
21
III.5.2. DDS EM INDÍVIDUOS 46,XY
22
III.5.3. DDS EM INDÍVIDUOS 46,XX
23
III.6. DISFUNÇÕES DAS GLÂNDULAS ADRENAIS
24
III.6.1. CONCEITOS
24
III.6.2. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
25
III.6.3. SÍNDROME DE CUSHING
26
III.6.4. INSUFICIÊNCIA ADRENAL
27
III.7. DIABETES MELLITUS TIPO 1
28
III.8. OBESIDADE
29
IV. METODOLOGIA
31
V. RESULTADOS
32
VI. DISCUSSÃO
37
VII. CONCLUSÕES
40
2
VIII. SUMMARY
41
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
42
X. ANEXOS
47
ANEXO 1: Tabela utilizada para preenchimento dos dados coletados
47
ANEXO 2: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
48
3
LISTA DE ABREVIATURAS
OMS
Organização Mundial de Saúde
NCHS
National Center of Health Statistics
BEF
Baixa estatura familial
BEC
Baixa estatura constitucional
BEM
Baixa estatura mista
GH
Hormônio do crescimento
TSH
Hormônio estimulador da tireoide
TH
Tireoidite de Hashimoto
DG
Doença de Graves
HHG
Hipotalâmico-hipofisário-gonadal
GnRH
Hormônio liberador de gonadotrofina
LH
Hormônio luteinizante
FSH
Hormônio folículo-estimulante
PP
Puberdade precoce
PPC
Puberdade precoce central
PPP
Puberdade precoce periférica
DDS
Distúrbios do desenvolvimento sexual
ST
Síndrome de Turner
IGF
Fator de crescimento semelhante à insulina
SK
Síndrome de Klinefelter
AMH
Hormônio anti-mulleriano
DHT
Di-hidrotestosterona
HHA
Hipotalâmico-hipofisário-adrenal
CRH
Hormônio liberador de corticotrofina
AVP
Arginina vasopressina
4
ACTH
Hormônio adrenocorticotrófico
HAC
Hiperplasia adrenal congênita
17-OHP
17- hidroxiprogesterona
FPS
Forma clássica perdedora de sal (da hiperplasia adrenal congênita)
FVS
Forma clássica virilizante simples (da hiperplasia adrenal congênita)
FNC
Forma não clássica (da hiperplasia adrenal congênita)
SC
Síndrome de Cushing
DM1
Diabetes mellitus tipo 1
IMC
Índice de massa corpórea
DM2
Diabetes mellitus tipo 2
5
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Características gerais dos pacientes atendidos no ambulatório ..................... 32
Tabela 2 - Procedência e naturalidade ............................................................................ 33
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes por faixa etária.................................................... 34
Tabela 4 - Diagnósticos mais frequentes ........................................................................ 35
Tabela 5 - Diagnósticos sindrômicos e etiológicos mais frequentes .............................. 35
6
ÍNDICE DE FLUXOGRAMAS, FIGURAS E QUADROS
Figura I - Classificação de Tanner para mamas femininas ............................................. 15
Figura II – Classificação Tanner genitália masculina e pelos pubianos ......................... 16
Quadro I - Classificação Etiológica da Puberdade Precoce ........................................... 17
Fluxograma I - Estereoidogênese ................................................................................... 26
7
I. RESUMO
PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DO AMBULATÓRIO DE
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA DO MAGALHÃES NETTO HUPES - UFBA NO PERÍODO DE 2009 A 2012
Introdução: Segundo o perfil do ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital
Presbiteriano em Nova York, as disfunções endócrinas mais prevalentes entre os
pacientes pediátricos são: anormalidades do crescimento, tireoidopatias, distúrbios do
desenvolvimento e da diferenciação sexual e disfunções das glândulas adrenais. Não é
conhecido o perfil dos ambulatórios de Endocrinologia Pediátrica no estado da Bahia.
Objetivo: Determinar o perfil clinico-epidemiológico de um Ambulatório de
Endocrinologia Pediátrica do Magalhães Neto, HUPES - UFBA, na cidade de Salvador,
Bahia. Metodologia: Foram incluídos os pacientes com idade inferior ou igual a 18
anos, atendidos no ambulatório entre janeiro de 2009 a dezembro de 2012. Foram
revisados os prontuários e avaliados: gênero, data de nascimento, procedência,
naturalidade, raça, idade na primeira consulta, diagnóstico sindrômico e etiológico e
data da última consulta. Foram excluídos os pacientes maiores de 18 anos. Dados
analisados pelo SPSS. Resultados: Foram incluídos 387 pacientes (56,8% do sexo
feminino e 43,2% do masculino). A maioria dos pacientes foi identificada como parda.
No tocante à procedência, foram encontrados 92 municípios, quanto à naturalidade,
foram encontrados 77. Salvador foi o município mais frequente de procedência e
naturalidade. A idade média na primeira consulta foi 8,4 anos. E na última consulta, a
maioria dos pacientes tinham entre 10 e 14 anos (30,23% dos pacientes). O diagnóstico
mais prevalente foi o de baixa estatura, em 117 pacientes (30,2% da amostra). O
segundo mais frequente foi obesidade, em 94 pacientes (24,3% da amostra). Discussão:
Assim como no nosso trabalho, no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do
Hospital Presbiteriano em Nova York, em 1999, o diagnóstico de baixa estatura foi o
mais prevalente. Quanto à etiologia, também há concordância, sendo a forma
constitucional a mais comum. A obesidade também obteve alta prevalência. Esse
achado está em consonância com dados mundiais. Conclusão: O diagnóstico de baixa
estatura é o mais frequente entre os pacientes. Sobre esse diagnóstico, a maioria ainda
está em investigação, ou não foi associada à etiologia específica. Obesidade é o segundo
diagnóstico mais frequente.
Palavras-chaves: Endocrinologia, pediatria, perfil de saúde.
8
II. OBJETIVO(S)
PRINCIPAL:
Determinar o perfil clinico-epidemiológico de um Ambulatório de Endocrinologia
Pediátrica do Serviço de Endocrinologia Geral do Magalhães Neto, Complexo
Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, na cidade de Salvador, Bahia.
SECUNDÁRIO:
Confrontar prevalência dos diagnósticos encontrados no ambulatório com a prevalência
dos mesmos na literatura.
9
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. ENDOCRINOPATIAS DA INFÂNCIA
As doenças endócrinas na faixa etária pediátrica não estão entre as mais
prevalentes. Têm prevalência menor, por exemplo, que as doenças infecciosas,
respiratórias e do trato gastrointestinal. No entanto, é importante reconhece-las e tratalas adequadamente1.
Existem poucos trabalhos na literatura que apresentem perfis de ambulatórios de
Endocrinologia Pediátrica. Dessa forma, há uma relativa dificuldade em localizar dados
sobre as endocrinopatias mais prevalentes nos serviços de saúde. Além disso, os
diagnósticos mais prevalentes podem variar de um serviço a outro em função de
características locais e do próprio serviço (objetivos do mesmo, se atendimento privado
ou público, por exemplo). Em um trabalho realizado no Ambulatório de Endocrinologia
Pediátrica do Hospital Presbiteriano em Nova York, no ano de 1999, foram levantados
os diagnósticos mais comuns naquele serviço, em um período de cinco anos (de 1994 a
1999)2. Foram identificadas as seguintes desordens endócrinas (ordenadas da mais a
menos prevalente) como os diagnósticos mais comuns: anormalidades do crescimento,
tireoidopatias, distúrbios do desenvolvimento e diferenciação sexual, disfunções das
glândulas adrenais e outros distúrbios relacionados ao sistema endócrino (obesidade,
hipertensão, dislipidemia, entre outros). Pacientes com disfunções no metabolismo dos
carboidratos, na pituitária anterior, distúrbios minerais e ósseos compreenderam um
pequeno grupo. Doenças da pituitária posterior foram raras.
III.2. ANORMALIDADES DO CRESCIMENTO
As anormalidades do crescimento incluem tanto a baixa quanto a alta estatura.
Queixas relacionadas ao crescimento são muito frequentes, e o acompanhamento do
crescimento é um bom método de avaliação da saúde e nutrição de crianças, rotina
recomendada pela OMS3. A baixa estatura é queixa muito mais usual nos ambulatórios
de endocrinologia pediátrica do que a alta estatura. A baixa estatura é definida como
uma estatura, em relação à idade, abaixo do percentil 3 na curva do NCHS (National
Center of Health Statistics) ou abaixo do percentil 2,5 na curva de Marcondes, ou ainda,
como altura abaixo de dois desvios-padrão da média para sexo e idade no escore Z4.
Na população pediátrica em geral, a maioria das crianças com queixa de baixa
estatura são caracterizadas como variante normal de baixa estatura, que por sua vez é
composta por: baixa estatura familial (BEF), baixa estatura constitucional (BEC) e a
forma mista (BEM). No primeiro caso, a criança tem estatura abaixo dos valores
esperados, com peso e altura de nascimento geralmente abaixo da média, sua velocidade
de crescimento é adequada, a idade esquelética é compatível coma idade cronológica e o
exame físico encontra-se normal. Na baixa estatura constitucional, a criança tem peso e
altura de nascimento na média populacional, pais com altura dentro da média
populacional, e o estirão pubertário é tardio em relação à média populacional, constata-
10
se um atraso na maturação do crescimento ósseo, a fusão epifisária ocorre mais
tardiamente, e nenhuma anormalidade é constatada ao exame físico. Consequentemente,
a altura potencial geralmente está preservada e a maioria dos indivíduos atinge estatura
adequada, para o canal familiar na idade adulta. Pode também ocorrer uma combinação
das duas formas citadas anteriormente caracterizando a forma mista5.
A forma nosológica de baixa estatura corresponde à cerca de 30% dos casos,
com velocidade de crescimento abaixo do esperado5. As principais etiologias são:
doenças genéticas (como a Síndrome de Turner e a trissomia do cromossomo 21),
endocrinológicas (principalmente as diversas causas de insuficiência do hormônio do
crescimento - GH, tais como hipopituitarismo ou resistência ao GH), desnutrição,
doenças do esqueleto, retardo do crescimento intrauterino, carência psicossocial, entre
outras5.
O diagnóstico diferencial entre estas várias formas de baixa estatura exige uma
anamnese rigorosa, um exame físico cuidadoso, uma vigilância sistemática do
crescimento e um cálculo da velocidade de crescimento (cm/ano). Depois de realizados
todos esses passos, seguidos por uma avaliação radiológica e laboratorial (que pode
incluir avaliação da sensibilidade ao GH), testes genéticos podem ser realizados, caso
suspeite-se de uma doença genética6.
A queixa de alta estatura é muito menos frequente que a de baixa estatura, nos
serviços de saúde. Esse fato é em parte explicado pelo entendimento cultural de que
crescimento acima da média é um bom indicador de nutrição, bem-estar social e outras
qualidades positivas7. Alta estatura é definida como altura acima de dois desvios-padrão
da média para sexo e idade8. Ela pode ser tanto resultado de uma expressão normal de
fatores genéticos e familiares, como pode ter uma causa patológica. Crianças que
crescem acima do canal de crescimento correspondente à sua altura-alvo, que tenham
velocidade de crescimento excessiva ou que apresentem dismorfismos são aquelas nas
quais há uma maior probabilidade de doença subjacente9.
A alta estatura é classificada em primária, secundária ou idiopática. As
desordens primárias são causadas por defeitos intrínsecos nos ossos ou no tecido
conjuntivo. Muitas vezes são de origem genética, podendo estar associadas a anomalias
cromossômicas, desordens monogênicas ou síndromes de causa desconhecida. Nesses
casos, a alta estatura geralmente tem início no período pré-natal, caracterizando-se por
crescimento desproporcional e presença de dismorfismos10. Compreendidas nesse
grupo, estão as Síndromes de Super Crescimento que englobam um grande número de
doenças genéticas que tem crescimento excessivo e/ou alta estatura como característica
central no seu fenótipo. Podemos citar: síndrome de Klinefelter, síndrome de Marfan,
síndrome de Beckwith-Wiedemann, entre outras11. As causas secundárias são, em geral,
de origem hormonal, ocorridas por mudanças na velocidade de crescimento. Enquanto
que as idiopáticas, que representam as causas mais comuns de alta estatura, incluem a
alta estatura constitucional e a familiar10.
11
Os distúrbios do crescimento caracterizam-se por uma elevada repercussão na
autoestima e autoimagem da criança e do adolescente, tanto na baixa quanto na alta
estatura. A detecção e o tratamento precoce da condição subjacente são essenciais para
minimizar as consequências comportamentais, físicas e hormonais em alguns casos. Em
crianças com baixa estatura, por exemplo, pequenos ganhos de altura adquiridos com o
tratamento são superestimados tanto pelos próprios afetados quanto pelos familiares12.
III.3. TIREOIDOPATIAS
III.3.1. GERAL
No tocante às tireoidopatias, distintamente do que ocorre com o adulto, o
hipertireoidismo não é frequente na infância e na adolescência; sendo o hipotireoidismo
muito mais comum na faixa etária pediátrica. As doenças da tireoide podem ter graves e
irreversíveis efeitos no sistema nervoso e levar ao atraso do desenvolvimento. Isso é
percebido de forma especial na primeira infância, quando o sistema tireoidiano é
imaturo e o organismo é extremamente vulnerável às disfunções da tireoide13.
III.3.2. HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo é entendido como uma produção inadequada de hormônios
tireoidianos em face à necessidade do organismo. Ele pode classicamente ser dividido
em primário, secundário e terciário (central). O hipotireoidismo central é resultado de
uma estimulação insuficiente da tireoide pelo Hormônio Estimulador da Tireóide
(TSH), podendo ocorrer ao nível da hipófise (hipotireoidismo secundário) ou do
hipotálamo (hipotireoidismo terciário)14. O hipotireoidismo primário é resultante de
desordens que afetam diretamente a glândula tireoide. Em oposição ao hipotireoidismo
secundário e terciário, que são raros, a afecção primária da glândula tireoide é a forma
mais comum da doença15.
Na criança, além da classificação citada acima, todos os tipos de hipotireoidismo
(primário e central) podem ser divididos em: congênito ou adquirido, temporário ou
permanente16.
O hipotireoidismo congênito é tido como uma urgência pediátrica. Ele ocorre em
1: 2.000 a 4.000 nascidos vivos e afeta duas vezes mais o sexo feminino17. O
diagnóstico precoce e o tratamento iniciado nas primeiras semanas de vida são
fundamentais para o desenvolvimento intelectual normal da criança afetada.
A maioria dos recém-nascidos mostra-se normal ao nascer. O feto hipotireóideo
está de certo modo protegido pela transferência placentária de hormônio tireoidiano
materno (T4) para a circulação fetal. Soma-se a isso o aumento das concentrações
cerebrais de tiroxina desiodase, enzima que converte o T4 em T3, fazendo com que a
produção de T3 cerebral fique próxima do normal, em detrimento de outras estruturas,
como o esqueleto, o que determina atraso na maturação óssea. Diante desse fato, tornase essencial a realização de testes de triagem neonatal, objetivando a detecção o mais
12
previamente possível do hipotireoidismo congênito. A triagem neonatal deve ser
realizada 48 horas após o nascimento e até o 5º dia de vida em recém-nascidos a termo.
O teste recomendado é a dosagem de TSH por imunofluorimetria em amostra de sangue
em papel-filtro18. No Brasil, a partir da década de 80 do século passado foram iniciados
alguns desses programas de triagem e a história natural do hipotireoidismo congênito
tem se modificado drasticamente nos últimos anos, graças a esse acontecimento16.
Os quadros clínicos resultantes da deficiência dos hormônios tireoidianos
dependerão do grau e do tempo de duração desta deficiência, afetando praticamente
todos os tecidos em maior ou menor intensidade. Entretanto, é já em vida intrauterina
que a falta de produção adequada determina consequências mais danosas, uma vez que
tais hormônios têm papel importante no desenvolvimento cerebral normal do feto. Os
sinais mais precoces são: icterícia prolongada ou recorrente, atraso na queda do funículo
umbilical e hérnia umbilical. O choro é rouco, e os sons emitidos são graves. Nos
primeiros meses, outros sinais tornam-se presentes: dificuldade alimentar, ganho de
peso insuficiente, respiração ruidosa, congestão nasal, distúrbios respiratórios,
obstipação, letargia, pele seca, fria, pálida e com livedo reticularis. Contudo, como dito
acima, esses sinais e sintomas nem sempre se apresentam de modo evidente, podendo
dificultar a detecção precoce e perdendo um tempo precioso para o início do tratamento.
Como consequência há atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e do crescimento, e
as proporções corpóreas são desarmônicas com membros inferiores curtos em
comparação ao tronco19.
Outra entidade clínica, a doença autoimune da tireoide, manifesta-se em várias
formas, sendo as mais comuns a Doença de Graves (causa de hipertireoidismo, relatada
no tópico seguinte) e a Tireoidite de Hashimoto (TH) que cursa com hipotireoidismo. A
TH é nas crianças, a forma mais frequente de tireoidite e a principal causa de
hipotireoidismo em regiões sem carência de iodo20.
Tireoidite é definida como a presença de infiltração linfocitária na glândula
tireoide, com ou sem evidência de destruição folicular. Existem dois tipos de tireoidite
autoimune (ou tireoidite linfocítica crônica): a TH e a tireoidite atrófica (considerada o
estágio final da TH, com destruição importante do tecido glandular). A TH é marcada
pela presença de bócio, e é a forma mais comum de tireoidite autoimune. Acredita-se
que o evento inicial na fisiopatologia da doença seja a ativação de linfócitos T CD4
específicos para antígenos da tireoide. Uma vez ativados, esses linfócitos recrutaram
tanto células CD8 (responsáveis por citotoxicidade direta) quanto células B auto
reativas que induzem a produção de anticorpos. Os principais alvos desses auto
anticorpos são a tireoglobulina (proteína essencial para a síntese e armazenamento dos
hormônios tireoidianos), a tireoperoxidase (enzima que participa da síntese dos
hormônios tireoidianos), e o receptor do TSH (anticorpo anti-TSHr). O espectro clínico
varia desde crianças assintomáticas e oligossintomáticas a crianças com hipotireoidismo
franco, com mudanças no padrão de sono, intolerância ao frio, diminuição da
performance escolar, diminuição do crescimento, irregularidades menstruais nas
meninas, e outras alterações puberais, constipação, ganho de peso, entre outros. Ainda,
13
no início da apresentação, pode haver quadro de tireotoxicose (elevação dos hormônios
tireoidianos) devido à descarga de hormônios pré-formados. Na criança é importante
investigar a presença de outras doenças autoimunes que podem estar associadas como
diabetes mellitus, doença celíaca e doença de Addison, por exemplo21,23.
III.3.3. HIPERTIREOIDISMO
É importante diferenciar dois termos que comumente são utilizados como
sinônimos: hipertireoidismo e tireotoxicose. Esta é uma condição referente a um estado
clínico resultante da ação inapropriada dos hormônios tireoidianos nos tecidos,
normalmente como resultado de taxas elevadas dos mesmos. O termo hipertireoidismo
corresponde a uma forma de tireotoxicose resultante da síntese e liberação de altos
níveis dos hormônios tireoidianos. Em síntese, o hipertireoidismo pressupõe
hiperatividade da glândula tireoide, enquanto a tireotoxicose refere-se à exacerbação
dos efeitos dos hormônios tireoidianos. A tireotoxicose pode ou não ser causada por
hipertireoidismo22.
O hipertireoidismo (assim como a tireotoxicose em geral) é pouco comum na
faixa etária pediátrica. A forma autoimune, chamada de doença de Graves (DG) ou
doença de Von Basedow, é a doença da tireoide mais comum em regiões com
abundância de iodo e corresponde a pelo menos 95% dos casos de hipertireoidismo em
crianças. Estudos mostram uma incidência de 1: 10.000 do hipertireoidismo autoimune
em crianças20. Dados semelhantes exprimem que apenas 1% - 5% das doenças
tireoidianas que cursam com hipertireoidismo iniciam antes dos 16 anos. Dessa forma, a
incidência do hipertireoidismo aumenta na infância com o passar dos anos, sendo raro
antes dos 5 anos, e atinge seu pico na adolescência13.
O hipertireoidismo em Graves é causado por anticorpos estimulantes da tireoide,
que se ligam aos receptores do TSH, ativando-os. A ativação desses receptores leva à
hiperplasia dos folículos tireoidianos e hipersecreção dos hormônios da tireoide com as
consequentes manifestações clínicas. A infiltração linfocítica e de glicosaminoglicanos
de natureza inflamatória no tecido conectivo orbital e na pele causa as manifestações
extra tireoidianas da doença: a oftalmopatia e dermopatia respectivamente23.
Os sinais e sintomas da Doença de Graves são semelhantes aos apresentados pelos
adultos, mas em contraste aos adultos, a Doença de Graves é quase sempre
diagnosticada tardiamente em crianças. Esse atraso normalmente não acarreta graves
repercussões, mas pode estar associado a distúrbios do desenvolvimento neurológico e
da maturação esquelética, incluindo craniossinostose e idade óssea avançada em
crianças mais jovens. Queda no desempenho escolar também pode ser observada nas
crianças em idade escolar e particularmente pré-adolescentes24.
A apresentação da DG em crianças quase sempre é insidiosa, e a investigação dos
sintomas geralmente se passa meses após o surgimento dos primeiros sintomas. Os
sinais e sintomas são extremamente variados e resultam de alterações em diversos
sistemas e tecidos. Distúrbios comportamentais são mais frequentes nas crianças que
14
nos adultos. Podem surgir, tais como: dificuldade de concentração, labilidade
emocional, irritabilidade, hiperatividade e insônia. Achados cardiovasculares típicos
incluem: taquicardia, palpitações, pressão de pulso alargada e precórdio hiperativo. A
despeito do aumento do apetite, a criança normalmente perde peso e pode haver
diarreia. Fadiga, tremores, intolerância ao calor e queda de cabelo também são comuns.
O bócio pode estar presente. Nas garotas pós-púberes normalmente ocorrem
irregularidades menstruais. O edema tibial frequentemente visto em adultos é raro em
crianças. Oftalmopatia e dermopatia são mais raras do que em adultos e tendem a ser
menos graves. Quando presentes, normalmente desaparecem com o tratamento.
Manifestações do hipertireoidismo exclusivas à pediatria são o aceleramento do
crescimento e da maturação óssea, associados ao hipertireoidismo crônico 23,24.
Alguns estudos acreditam que existem diferenças na apresentação clínica da DG
de acordo à faixa etária. Por essa corrente, crianças pré-púberes apresentar-se-iam mais
comumente com diminuição do ganho de peso e com menos alterações de
comportamento que os adolescentes. Isso pode explicar porque crianças mais jovens
teriam maior atraso no diagnóstico que os adolescentes. Entretanto, não há consenso, e
alguns autores acreditam que as variações nos quadros clínicos devem-se somente às
características individuais24.
III.4. DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL
III.4.1. DEFINIÇÃO DE DESENVOLVIMENTO PUBERAL E
SUAS VARIAÇÕES
A puberdade é o período de transição biológica entre a infância e a vida adulta e
tem como objetivo final a maturação sexual. É caracterizada pelo amadurecimento dos
caracteres sexuais primários (genitais e gonádicos), pelo surgimento dos caracteres
sexuais secundários (mamas, pelos pubianos e axilares) e pelo rápido crescimento
(conhecido como estirão da puberdade)25. A esse período de rápido crescimento, seguese um período de desaceleração e finalmente parada do crescimento resultante do
fechamento das epífises ósseas26.
O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (HHG) é ativado durante o
desenvolvimento fetal e neonatal e depois entra em uma fase de latência que dura o
resto da infância até a puberdade. A puberdade normal começa com a ativação do eixo,
quando sob a influência do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), o hormônio
luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH), que são as gonadotrofinas,
juntamente com os esteroides sexuais estradiol ou testosterona orquestram todas as
manifestações da puberdade. Essas manifestações são tanto externas (desenvolvimento
de mamas em meninas e da genitália em ambos os sexos) quanto internas (útero, ovários
e testículos). Os pelos pubianos desenvolvem-se independentemente da ativação do eixo
HHG, através da ação dos androgênios secretados pelas glândulas adrenais. O início da
produção desses hormônios pelas adrenais é chamado de adrenarca27.
15
O acompanhamento do desenvolvimento puberal costuma ser feito utilizando a
classificação de Tanner. Essa classificação sistematiza o desenvolvimento puberal em
cinco etapas, considerando no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a
distribuição e quantidade de pelos pubianos; e no sexo masculino, o aspecto dos órgão
genitais e a distribuição e quantidade de pelos pubianos28. A Figura I exibe a
classificação de Tanner para as mamas femininas e a Figura II ilustra a classificação
para a genitália masculina e pelos pubianos em ambos os sexos. Nas meninas, o
primeiro sinal da puberdade costuma ser o aparecimento dos pelos pubianos que
corresponde ao estágio P2 de Tanner. Em seguida ocorre o desenvolvimento das
mamas, inicialmente em estágio M2 de Tanner com palpação da auréola até uma mama
feminina completamente desenvolvida (estágio M4 ou M5 de Tanner). A realização de
uma ultrassonografia nesse início da puberdade revela um aumento do volume uterino e
desenvolvimento de cistos foliculares ovarianos. Por fim, ocorre a menarca27.
Figura I - Classificação de Tanner para mamas femininas
Fonte: Adaptada de Menezes et al. 2008
Nos meninos, o desenvolvimento puberal inicia-se com aumento do volume
testicular. Depois disso, aparecem os pelos pubianos (estágios P2 a P5 de Tanner), pelos
faciais, agravamento da voz e aumento no tamanho peniano (estágio G2 a G5 de
Tanner). Por fim, a última etapa do desenvolvimento puberal no sexo masculino é a
produção de espermatozoides viáveis27.
16
Figura II – Classificação Tanner genitália masculina e pelos pubianos
Fonte: Adaptada de Menezes et al. 2008
A descrição realizada acima é uma descrição da puberdade normal. Existem
variações desse desenvolvimento que podem ser classificadas como variações normais
do desenvolvimento puberal ou variações patológicas do desenvolvimento puberal25. As
variantes normais incluem atraso ou aceleração constitucional do crescimento e
desenvolvimento puberal, telarca precoce isolada, pubarca precoce isolada e
ginecomastia puberal. As variantes patológicas incluem principalmente a puberdade
precoce e a ausência de puberdade. As variantes da puberdade mais comumente vistas
serão exploradas um pouco mais abaixo.
III.4.2. PUBERDADE PRECOCE
Existem algumas controvérsias quanto a definição do ponto de corte para
puberdade precoce, especialmente em meninas. Alguns autores estadunidenses
consideram normal o desenvolvimento sexual que se inicia após os 6 anos em garotas
afro-americanas e após os 7 anos em garotas caucasianas. Excluindo-se as
controvérsias, a puberdade precoce (PP) é comumente definida como o surgimento
progressivo de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade em meninas e
antes dos 9 anos de idade em meninos29. O surgimento de tais caracteres é representado
pelo estágio 2 de Tanner (Figura I e Figura II). Ou seja, de acordo com essa definição
clássica, PP é a presença do estágio 2 de Tanner antes dos 8 anos em meninas e dos 9
anos em meninos.30. Nas últimas décadas o critério etário para PP tem sido discutido em
razão de um estudo americano publicado em 1999 que propôs a adoção de novos
critérios: a idade de 6 anos para o sexo feminino e 7 anos para o sexo masculino em
crianças brancas e afro-americanas31. Apesar dessa publicação e de inúmeras outras, não
houve consenso e o critério definido anteriormente prevalece até hoje26,30.
17
Algumas consequências indesejadas advêm da PP. Podemos citar: rápida
maturação óssea com redução da altura final, aparência física inapropriada e alterações
psicológicas e de comportamento32. A redução da altura final é resultante da fusão
prematura das epífises ósseas decorrentes do alto nível de esteroides observado em
todos os tipos de PP26.
Tipicamente a PP é dividida em duas formas: central ou periférica. A puberdade
precoce central (PPC) é também chamada de dependente de gonadotrofina (GnRHdependente) ou de puberdade precoce verdadeira. Esse tipo de PP é causado pela
ativação prematura do eixo HHG e assemelha-se ao desenvolvimento puberal normal,
diferindo-se deste basicamente pela idade precoce de apresentação. Nos garotos, um
aumento no volume testicular de mais de 4 ml representa a primeira manifestação da
PPC. Nas garotas, a telarca é o evento inicial. Em ambos os sexos ocorre aumento da
velocidade de crescimento33. A PPC é mais comum em garotas32.
Na grande maioria dos casos a PPC é idiopática. Em uma minoria podem ser
detectados tumores e/ou lesões do sistema nervoso central, tais como astrocitoma e
hamartoma hipotalâmico. A frequência de causas orgânicas é maior no sexo masculino
que no feminino32.
A puberdade precoce periférica (PPP) é também conhecida como
pseudopuberdade precoce, ou puberdade precoce independente de gonadotrofina
(GnRH-independente). Assim como na PPC, existe uma liberação precoce de
hormônios esteroide, mas nesse caso, essa liberação é independente da ativação do eixo
HHG. Diferentemente da PPC, a PPP pode ocasionar uma puberdade precoce
heterossexual, com virilização em meninas e feminização em meninos. As principais
causas de PPP são cistos ovarianos, tumores gonadais, tumores adrenais, administração
de esteroide exógeno e mutações gênicas originando defeitos enzimáticos da
esteroidogênese33. O Quadro I resume as principais causas e a classificação da
puberdade precoce.
Quadro I - Classificação Etiológica da Puberdade Precoce
Puberdade Precoce
Classificação
Idiopática (familiar/não-familiar)
Tumores do SNC
Astrocitoma, glioma óptico
Deficiência de GH
Hamartoma hipotalâmico
Craniofaringioma, ependimoma
Abscesso, encefalite, trauma
Central (Dependente
de Gonadotrofina)
Hidrocefalia
Outras Lesões do SNC
Cisto Aracnóide
Radiação craniana
Quimioterapia
Puberdade Precoce Combinada Síndrome de McCune-Albright,
(secundária)
Hiperplasia Adrenal Congênita
Gonadal
Síndrome de McCune-Albright
Periférica ou
18
Puberdade Precoce
Pseudopuberdade
Precoce
(Independente de
Gonadotrofina)
Adrenal
Tumores produtores de
gonadotrofina Coriônica
Humana
Outras
Classificação
Puberdade precoce familiar
limitada ao sexo masculino
Tumores ovarianos
Tumor de células de Leydig
Hiperplasia Adrenal Congênita
Virilizante
Adenoma/carcinoma funcional de
Adrenal
SNC: Corioepitelioma,
disgerminoma, teratoma
Coriocarcinoma, hepatoma,
teratoma
Hipotireoidismo Primário
Iatrogenia
Telarca prematura
Variantes normais da
Familiar
puberdade
Adrenarca prematura
SNC: sistema nervoso central
Fonte: Adaptada de Berberoğlu, 2009.
III.4.3. VARIANTES NORMAIS DA PUBERDADE
Adicionalmente a essas duas formas de puberdade, existem as variantes normais
do desenvolvimento puberal. Tais são: telarca precoce isolada, pubarca precoce e
menarca precoce. A telarca precoce normalmente ocorre antes dos 2, 3 anos de idade. A
idade óssea é normal e a velocidade de crescimento é adequada para a idade. Não
existem outros sinais de secreção de estrógeno e o crescimento mamário pode ser uni ou
bilateral. Comumente regride em alguns meses, ou persiste até a puberdade. A condição
é geralmente benigna, mas as garotas necessitam de acompanhamento, pois pode
representar o primeiro sinal de PP32,33.
A pubarca precoce consiste no surgimento de pelos pubianos antes dos 8 anos no
sexo feminino e antes dos 9 anos no sexo masculino. Assim como na telarca, outros
sinais da puberdade não podem estar presentes (tais como telarca e crescimento
testicular). Surgimento de pelo axilar e avanço da idade óssea com aumento da
velocidade de crescimento podem ser vistos, mas não é o usual. No geral não ocorre
avanço para PP e altura final é preservada33. Alguns estudos apontam a prematuridade,
tamanho pequeno para idade gestacional, sobrepeso e obesidade como fatores
associados à pubarca precoce34. Em todos os casos suspeitos de pubarca precoce é
essencial descartar a hiperplasia adrenal congênita que pode apresentar quadro
semelhante. A maioria dos casos de pubarca precoce é explicada pela adrenarca precoce
que consiste no início de produção de androgênios pelas suprarrenais. Essa é uma
variante da puberdade normal e não oferece riscos35.
A menarca precoce isolada é uma variante extremamente rara. É definida como a
presença de sangramento menstrual antes dos oito anos de idade, sem outros sinais de
19
puberdade e sem avanço da idade óssea. Gonadotrofinas e estradiol encontram-se nos
níveis esperados para idade pré-púbere. Quando há suspeita clínica, é necessário
considerar e afastar outras causas de sangramento genital tais como trauma, infecções,
neoplasia ou corpo estranho e manipulação indevida, assim como abuso sexual26,33.
III.5. DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
III.5.1. DEFINIÇÃO
A diferenciação sexual é resultado de uma série de complexos eventos que
acontecem sob a influência de genes e hormônios. Esses eventos direcionam a gônada
indiferenciada e bipotencial a se tornar um testículo ou ovário. Na sexta ou sétima
semana de vida fetal, fetos de ambos os sexos possuem dois tipos de ductos urogenitais:
os ductos de Wolff e os ductos de Muller. O desenvolvimento e a regressão de um ou
outro ducto nos passos seguintes do desenvolvimento determinam o sexo do indivíduo.
Nesse período a genitália externa se assemelha à uma genitália feminina e contém o
tubérculo genital, as pregas genitais, as pregas uretrais e uma abertura urogenital36.
O termo distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS) designa um grupo de
condições congênitas no qual o desenvolvimento sexual é anômalo, seja por
anormalidades cromossômicas, gonadais ou anatômicas37. O resultado do
desenvolvimento sexual anormal é muitas vezes a formação de uma genitália ambígua,
e por isso os DDS já foram chamados de intersexo38.
Pode-se afirmar que existem várias formas de se classificar o sexo de um
indivíduo, a depender do parâmetro utilizado. A partir desse conceito surge a definição
de sexo genético, sexo gonadal e sexo fenotípico. O sexo genético é aquele determinado
pela constituição cromossômica do sujeito. Todos os que apresentarem cariótipo 46, XX
são indivíduos do sexo genético feminino; os que tiverem 46, XY são do sexo genético
masculino. O sexo gonadal é condicionado pelo desenvolvimento de um ou outro tecido
gonadal (testículo ou ovário), ou ambos. Já o sexo fenotípico é baseado na aparência
física do indivíduo, e quando recém-nascidos, basicamente na genitália externa. Na
população em geral, normalmente não há dificuldade em estabelecer-se o sexo de uma
pessoa, já que as três classificações de sexo acima coincidem. Entretanto, nos DDS
ocorre uma discordância entre esses diversos sexos, e daí a dificuldade, às vezes
presente, de definir a pessoa como do sexo masculino ou feminino38.
Recentemente foi proposta uma nova classificação dos DDS, juntamente com a
proposta da nova nomenclatura. Seguindo essa classificação, os DDS são divididos em
três tipos: 1- DDS cromossômica sexual; 2- DDS em indivíduos 46,XY e 3- DDS em
indivíduos 46,XX. O primeiro grupo inclui todos os indivíduos com anomalias no
número de cromossomos sexuais, tais como Síndrome de Turner (45,X) e Síndrome de
Klinefelter (47,XXY). O segundo grupo inclui indivíduos com anomalias no
desenvolvimento testicular, distúrbios na síntese e ação dos hormônios androgênios. Por
20
fim, o último grupo compreende aqueles com distúrbios no desenvolvimento ovariano,
excesso de hormônios androgênios e outros39.
III.5.2. DDS CROMOSSÔMICA SEXUAL
Esse tipo de DDS é causado por anormalidade no número de cromossomos
sexuais com consequente desenvolvimento gonadal anormal. Antigamente era utilizado
o termo disgenesia gonadal para descrever esses distúrbios. Se há um testículo mal
formado ele é denominado testículo disgenético; um ovário mal formado é denominado
ovário vestigial36.
Os DDS´s cromossômicas sexuais mais comuns são a Síndrome de Turner e a
Síndrome de Klinefelter.
III.5.2.1. SÍNDROME DE TURNER
Estima-se que 1 em cada 2.500 crianças do sexo feminino nascidas vivas seja
afetada pela Síndrome de Turner (ST)40. Essa síndrome é caracterizada pela ausência ou
anormalidade de um cromossomo sexual X em algumas ou todas as células da garota
afetada41.
O espectro clínico é amplamente variável. As características mais comuns são
baixa estatura, falência ovariana (disgenesia gonadal) com caracteres sexuais infantis e
infertilidade. Dismorfismos como cubitus valgo, fácies típica, implantação baixa de
cabelos, pescoço alado, mandíbula pequena, múltiplos nevos pigmentados, quarto dedo
do pé curto, palato ogival, dobras da nuca, edema de mãos e pés também são comuns e
conferem fenótipo característico. Anomalias cardíacas e renais também são comumente
vistas. Essas alterações estão associadas à maior morbidade e diminuição da expectativa
de vida42.
A baixa estatura que é a principal característica da síndrome reflete um normal,
mas pequeno tamanho no nascimento, diminuição da velocidade de crescimento
precocemente (durante os três primeiros anos de vida) e estirão pubertário
insignificante. Os níveis de GH e do fator de crescimento semelhante à insulina
(insulin-like growth factor – IGF) são normais. Acredita-se que a baixa estatura deva-se
á haploinsuficiência do gene SHOX (short stature homebox gene)43.
A função ovariana em pacientes com ST é variável. Os ovários podem degenerar
já na vida intrauterina, na infância ou nos primeiros anos da vida adulta. A amenorreia
primária está presente em cerca de 85% das pacientes, a infertilidade em cerca de 98%.
Como consequência, a gravidez não assistida é rara, com taxa de 2-5%44.
O diagnóstico é feito pelo cariótipo. Dados revelam que metade das pacientes
portadores da síndrome tem um cariótipo 45,X; 20-30% tem mosaicismo (45,X em pelo
menos uma linhagem de células) e o restante tem anormalidades cromossômicas
estruturais45.
21
III.5.2.2. SÍNDROME DE KLINEFELTER
O termo Síndrome de Klinefelter (SK) refere-se a um grupo de doenças com
distúrbios cromossomais nas quais existe pelo menos um cromossomo X extra
adicionado ao cariótipo masculino normal (46, XY). A forma mais comum é a que
possui somente um cromossomo X adicionado, resultando no cariótipo 47,XXY. Outras
variantes são conhecidas, tais como 48,XXYY; 48XXXY e 49,XXXXY46. O cariótipo
47,XXY ocorre em 1 a cada 500 crianças do sexo masculina nascidas vivas, e é a
anomalia cromossômica mais comum do ser humano47.
A SK tem um número relativamente moderado de manifestações clínicas. Isso
provavelmente deve-se a inativação da maioria dos genes supranumerários do
cromossomo X48. O fenótipo da SK é tipicamente marcado pela presença de alta
estatura, ombros estreitos, quadris largos, poucos pelos esparsos pelo corpo,
ginecomastia e testículos pequenos e firmes. Esses sinais podem passar despercebidos e
na maioria das vezes não resultam em uma investigação clínica. Assim, a principal
queixa que leva a uma consulta médica e ao consequente diagnóstico é a infertilidade
e/ou azoospermia. Por essa razão, a maior parte dos afetados só é diagnosticada na idade
adulta49.
Disfunção sexual e comorbidades como doenças endócrinas, metabólicas e
cardiovasculares, osteoporose e doenças autoimunes também podem conduzir ao
diagnóstico49. Em razão dos efeitos da testosterona no tecido adiposo, na sensibilidade
insulínica e na função endotelial, a SK pode estar associada à incidência elevada de
síndrome metabólica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Além disso, os
hormônios sexuais desempenham um papel importante na formação de músculo, ossos e
tecido adiposo. Dessa forma, os níveis mais altos de estrógenos associados a baixos
níveis de andrógenos estão relacionados a um aumento da massa gorda e diminuição da
massa magra corpórea, assim como risco aumentado de osteoporose e início precoce de
osteopenia50.
Na maioria dos pacientes adultos com SK os níveis de testosterona sérica caem
para valores abaixo dos normais, enquanto que os valores do estradiol são normalmente
mais altos do que o normal49. Também ocorre aumento de LH e FSH, principalmente na
puberdade, como consequência da ausência do feedback negativo da testosterona. A
diminuição da testosterona nesses casos é definida como hipogonadismo
hipergonadotrófico. O hipogonadismo refere-se à diminuição da atividade da gônada:
no caso da gônada masculina, identificada pela diminuição da produção de testosterona.
Já o termo hipergonadotrófico refere-se a uma causa primária, da própria gônada,
estando o eixo HHG em funcionamento normal. Esse termo se opõe ao
hipogonadotrófico que determina causa secundária (ou hipotalâmica ou hipofisária), não
havendo alteração primária na gônada em questão51.
22
III.5.2. DDS EM INDÍVIDUOS 46,XY
O desenvolvimento do fenótipo sexual masculino pode ser entendido como um
processo de duas etapas. A primeira é a formação do testículo a partir da gônada
primitiva (determinação sexual) e a segunda é a diferenciação da genitália interna e
externa devido a fatores secretados pelos testículos fetais (diferenciação sexual)52.
Para a formação do testículo fetal, que ocorre por volta da sexta semana de
gestação, o gene SRY localizado no cromossomo Y codifica um único fator de
transcrição que ativa a via de formação testicular, dando início à cascata da
determinação sexual. Além do gene SRY, vários outros genes e fatores estão envolvidos
no processo, que é bastante complexo. Depois de formados os testículos, a produção de
hormônio anti-mulleriano (AMH) pelas células de Sertolli e de testosterona pelas
células de Leydig induzem a diferenciação sexual. O AMH age nos ductos de Mullerian
levando a sua regressão. A testosterona age nos ductos de Wollf induzindo a formação
de epidídimo, ductos deferentes e vesículas seminais. As células de Leydig também
produzem o fator semelhante à insulina 3, que ocasiona a descida dos testículos. A
testosterona é transformada em di-hidrotestosterona (DHT) que age nos receptores
androgênicos da próstata e genitália externa para causar sua masculinização36.
Os indivíduos 46,XY portadores de DDS sofrem uma masculinização intrauterina
incompleta, por falhas nos processos de determinação sexual e diferenciação sexual.
Como resultado, exibem ao nascimento uma genitália ambígua (antigamente chamado
de pseudohermafroditismo masculino) ou completamente feminina. A genitália
feminina ocorre se houver ausência completa de virilização. Nesses casos, ao
nascimento e durante a infância, normalmente não é notada nenhuma alteração, e a
busca por atenção médica só ocorre com na idade puberal devido à ausência de
desenvolvimento mamário e/ou amenorreia primária37.
O defeito primário na 46,XY DDS pode estar localizado em qualquer passo do
complexo processo de diferenciação sexual. Assim, existem inúmeros tipos de 46,XY
DDS. Os principais tipos estão relacionados a anormalidades no desenvolvimento
gonadal (agenesia e disgenesia gonadal), defeitos na síntese e secreção de testosterona,
defeitos na ação androgênica (resistência androgênica), persistência dos ductos de
Mullerian, condições não genéticas e outras formas37.
Dentre as anormalidades no desenvolvimento gonadal, a agenesia gonadal é uma
condição rara, caracterizada pela ausência completa de testículos. Defeitos nos genes
essenciais ao desenvolvimento da gônada bipotencial parecem estar envolvidos. A
disgenesia gonadal é muito mais comum e existe em duas formas: completa ou parcial.
A forma completa é caracterizada por genitália feminina interna e externa, ausência de
caracteres sexuais secundários e presença de gônadas disgenéticas bilaterais. A forma
parcial é caracterizada pela genitália externa ambígua com ou sem persistência dos
ductos de Mullerian. Acredita-se que até 20% da disgenesia gonadal 46,XY é causada
por mutações no gene SRY. Outros genes estão envolvidos nos outros casos37.
23
III.5.3. DDS EM INDÍVIDUOS 46,XX
Na ausência do SRY, a diferenciação sexual feminina começa a ocorrer. Primeiro
com a diferenciação das células da granulosa que iniciam a via de desenvolvimento do
ovário. Os ductos de Muller dão origem às tubas uterinas, útero e os dois terços
superiores da vagina. O tubérculo genital da origem ao clitóris, as pregas genitais
originam os grandes lábios, e as pregas uretrais os pequenos lábios36.
Existem vários tipos de DDS em indivíduos 46,XX. Assim como no tópico
anterior, eles são classificados de acordo ao defeito primário. Dessa forma, existem os
distúrbios do desenvolvimento ovariano, excesso de androgênios (anteriormente
chamado de pseudohermafroditismo feminino) e outros DDS`s como atresia vaginal e
anormalidades uterinas53.
Entre os distúrbios do desenvolvimento ovariano podemos destacar o DDS
ovotesticular e a disgenesia gonadal. O DDS ovotesticular foi chamado inicialmente de
hermafroditismo verdadeiro e é um distúrbio muito raro caracterizado pela presença de
tanto ovário quanto testículos normais e funcionais na infância. Entretanto, na idade
adulta o tecido testicular regride, havendo presença de fibrose e ausência de
espermatogênese. A genitália externa é ambígua e com diferentes graus de virilização.
1/3 dos pacientes com esse distúrbio apresentam anomalamente o gene SRY (que
usualmente é restrito ao cromossomo Y). Muitas hipóteses são propostas na tentativa de
explicar os casos negativos para SRY, a exemplo de mutações autossômicas ou
presença de SRY precocemente com desaparecimento depois54.
Na disgenesia ovariana, os pacientes apresentam fenótipo feminino, mas na idade
puberal não exibem caracteres sexuais secundários e não iniciam a puberdade
propriamente dita. Os níveis de gonadotrofinas são elevados e os ovários são vestigiais,
não funcionantes. Essa condição é bastante heterogênea, com muitas causas: mutações
do cromossomo X, mutações no receptor do FSH entre outras55.
Várias condições podem ser responsáveis pelo excesso androgênico culminando
com uma virilização indesejada. A hiperplasia adrenal congênita é um distúrbio da
esteroidogênese imperfeita. A deficiência de aromatase é outro distúrbio que resulta em
excesso androgênio e é rara. A aromatase é uma enzima que converte os hormônios
androgênicos em estrógenos, principalmente estriol, estrona e estradiol. A aromatização
dos andrógenos fetais é realizada principalmente pela placenta e sua ineficiência leva à
exposição do feto do sexo feminino a elevado grau de andrógenos culminando com
virilização. Causas maternas como medicamentos ou luteomas ativos secretores de
andrógenos também podem levar à virilização fetal53.
24
III.6. DISFUNÇÕES DAS GLÂNDULAS ADRENAIS
III.6.1. CONCEITOS
As glândulas adrenais ou suprarrenais são divididas em duas porções: o córtex e a
medula. O córtex é objeto privilegiado de estudo e da prática clínica, pois secreta
hormônios essenciais para a vida. A medula adrenal sintetiza catecolaminas (epinefrina
e norepinefrina) e essa função é vista como menos nobre das glândulas adrenais, e tida
como menos importante56.
O córtex adrenal é por sua vez dividido em três zonas: a zona glomerulosa, mais
externa, a zona fasciculada (intermediária) que corresponde a mais de 70% do córtex e a
zona reticular, mais interna. Todas as zonas do córtex adrenal produzem hormônios
esteroides elaborados a partir do colesterol. A zona glomerulosa produz a aldosterona,
hormônio responsável pelo aumento da reabsorção do sódio e estimulação da excreção
de potássio pelos rins. A aldosterona é um mineralocorticoide, e é importante para a
regulação do volume do líquido extracelular. A zona fasciculada é a principal
responsável pela produção dos glicocorticoides, hormônios essenciais para a
homeostasia corpórea. A zona reticular também produz glicocorticoides e os hormônios
androgênios56.
A produção dos glicocorticoides é realizada sob influência do eixo hipotalâmicohipofisário-adrenal (HHA). O hormônio liberador de corticotrofina (CRH), produzido e
secretado pelo hipotálamo induz a liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
pela hipófise anterior, que por sua vez estimula a secreção dos glicocorticoides pelo
córtex adrenal. A arginina vasopressina (AVP) sintetizada no núcleo paraventricular do
hipotálamo estimula a secreção do CRH e em menor escala do ACTH também. Tanto o
CRH quanto o AVP são secretados num ritmo circadiano e pulsátil, em situações de não
estresse. Ambos têm pico de secreção pela manhã gerando um pico de concentração do
cortisol por volta de oito horas da manhã. O cortisol realiza papel regulador do eixo à
medida que exerce feedback negativo sob o mesmo57.
Os glicocorticoides representados pelo cortisol desempenham uma variedade de
papéis no organismo. O cortisol é conhecido como hormônio do estresse e está
aumentado em situações de estresse emocional e também físico, tais como atividade
física intensa e doença. Suas funções mais conhecidas são anti-inflamatórias e
hiperglicemiantes. Secundariamente, ele influencia os níveis pressóricos do indivíduo, a
distribuição de gordura, entre outros57.
A secreção dos mineralocorticoides não é influenciada pelo eixo HHA. A
secreção de aldosterona é estimulada pela concentração de potássio e pela angiotensina
II. A redução da pressão de perfusão glomerular, o aumento do tono simpático e a
diminuição da carga filtrada de sódio no túbulo próximo renal estimulam a secreção de
renina. A renina, por sua vez, promove clivagem do angiotensinogênio produzido pelo
fígado em angiotensina I, a qual é transformada no pulmão em angiotensina II. Além
desse sistema, a hipercalemia estimula a secreção de aldosterona enquanto a
25
hipocalemia leva à redução da resposta das células da zona glomerulosa à angiotensina
II58.
III.6.2. HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de distúrbios da
esteroidogênese adrenal. Como já foi citado em tópicos anteriores, tem como uma de
suas consequências a virilização exacerbada em meninos e meninas, sendo por isso
incluída entre os DDS. Sendo, entretanto, uma doença das adrenais, foi escolha discutila nesse tópico.
A HAC consiste um erro inato de metabolismo dos esteroides adrenais,
transmitido geneticamente e de caráter autossômico recessivo. O termo hiperplasia
refere-se ao aspecto histológico do córtex suprarrenal, resultante da ação do ACTH que
se encontra cronicamente elevado nesses casos, em vista da ausência do feedback
negativo do cortisol58.
Mais de 90% dos casos de HAC são devido à deficiência da enzima 21hidroxilase. Essa enzima exerce papel fundamental na síntese de mineralocorticoides e
glicocorticoides. A depender da gravidade da mutação, têm-se graus variáveis de
inabilidade de produção de glicocorticoides e dos mineralocorticoides, cuja síntese pode
ou não estar diminuída. A interrupção da via esteroidogênica leva a acúmulo dos
precursores esteroides. O acúmulo de progesterona e 17-hidroxiprogesterona (17-OHP),
os principais precursores acumulados na deficiência da 21-hidroxilase, associado à
elevação do ACTH estimulam a via de produção androgênica com consequente
aumento na síntese de androstenediona e dehidroepiandrosterona que são
perifericamente convertidos em testosterona59. O Fluxograma I ilustra a
esteroidogênese.
A HAC compreende três formas principais: a forma clássica perdedora de sal
(FPS), a forma clássica virilizante simples (FVS) e a não clássica (FNC). O que
diferencia as formas clássicas é o comprometimento da secreção de aldosterona,
presente na FPS, mas não na FVS. Na forma perdedora de sal o defeito enzimático é
completo ou quase completo e não ocorre produção de aldosterona. Já na virilizante
simples, a deficiência enzimática é parcial e há produção de aldosterona diante da
secreção reflexamente aumentada de renina pelo organismo. A forma não clássica não
se apresenta na infância, diferentemente das outras duas formas que comumente são
diagnosticadas na primeira infância, com manifestações clínicas logo ao nascimento;
sendo diagnosticada somente na adolescência60.
26
Fluxograma I - Estereoidogênese
Fonte: Dauber A, Kellogg M, Majzoub JA. Monitoring of therapy in congenital adrenal hyperplasia. Clin
Chem. 2010 Aug;56(8):1245-51.
O quadro clínico é resultado da deficiência de glicocorticoide e excesso de
andrógenos em todos os casos, além de deficiência de mineralocorticoide na FPS. A
carência de glicocorticoides tem inúmeras repercussões clínicas, mas o mais importante
é que ela pode levar à chamada crise adrenal, com hipotensão e hipoglicemia no curso
de uma doença ou estresse fisiológico (assim como o próprio nascimento). A falta de
mineralocorticoides culmina com a perda de sais pelos rins o que pode gerar uma
profunda desidratação. Já o excesso de andrógenos causa virilização no sexo feminino
com hirsutismo, clitoromegalia, e em casos mais severos masculinização da genitália
externa. No sexo masculino, a característica mais evidente do excesso androgênico é o
aparecimento precoce de pelos, mas pode passar despercebido. Em ambos os sexos, o
aumento da produção de andrógenos leva à aceleração do crescimento, assim como
fechamento prematuro das epífises ósseas, com redução da altura final59.
III.6.3. SÍNDROME DE CUSHING
A Síndrome de Cushing (SC) não é comum em crianças e adolescentes. Ela é
resultado de altos níveis circulantes de glicocorticoide, seja por síntese endógena ou
administração exógena61.
Em crianças e adolescentes, a SC pode ser classificada em dois grupos: com causa
dependente de ACTH e com causa independente de ACTH. As dependentes de ACTH
são a doença de Cushing (adenoma pituitário secretor de ACTH) e síndrome de
secreção ectópica de ACTH. As independentes são por administração exógena de
glicocorticoide, tumores adrenais ou hiperplasia adrenocortical primária. Muito
comumente na criança, a hiperplasia adrenocortical primária está relacionada à
27
Síndrome de McCune-Albright que é uma desordem esporádica causada por mutações
genéticas. Essa síndrome ocorre predominantemente no sexo feminino, e além da SC
costuma apresentar outras desordens endócrinas associadas tais como hipertireoidismo
ou puberdade precoce; e distúrbios não endócrinos como nefrocalcinose, anomalias
cardíacas e hepatobiliares. Na Síndrome de McCune-Albright, a SC é usualmente severa
e potencialmente letal, devendo ser tratada com adrenectomia bilateral62.
As altas concentrações plasmáticas de glicocorticoide levam a um grande número
de sinais típicos. Face em lua cheia, corcova de búfalo, estrias violáceas e hematomas
na pele, retardo no crescimento, ganho de peso, hipertensão e alterações de
comportamento como ansiedade e nervosismo são alguns dos sinais mais comumente
apresentados63.
III.6.4. INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Essa é uma condição caracterizada por produção ineficaz de hormônios
glicocorticoides e mineralocorticoides. Se não diagnosticada e tratada a tempo é
potencialmente fatal. A insuficiência adrenal pode ser classificada em primária ou
secundária e em congênita ou adquirida. A insuficiência primária é causada por um
distúrbio das próprias glândulas e ambas as produções de mineralocorticoides e
glicocorticoides estão prejudicadas. Na forma secundária, há uma hipofunção das
adrenais por diminuição da secreção de ACTH pelo hipotálamo ou de CRH pela
hipófise. Neste caso a secreção de mineralocorticoides está preservada64.
A insuficiência adrenal primária é também chamada de Doença de Addison e é
uma patologia rara em adultos e ainda mais rara em crianças e adolescentes. Em adultos,
a causa mais comum de doença de Addison em países desenvolvidos é autoimune, com
formação de auto anticorpos anti- 21-hidroxilase, sendo infiltração da glândula pela
tuberculose a segunda causa mais frequente no mundo65. Em crianças, a hiperplasia
adrenal congênita é a principal causa de insuficiência adrenal primária, seguida pela
etiologia autoimune 66.
A forma secundária da insuficiência adrenal é muito mais comum. A principal
causa é interrupção brusca de tratamento medicamentoso com glicocorticoides, ou
inadequação da dose em intercorrência por doença ou estresse. Esse tipo de
insuficiência das glândulas adrenais é cada vez mais comum devido ao largo uso desses
medicamentos nos tempos atuais64.
Os sintomas de ambos os tipos são semelhantes e normalmente apresentam-se
distintamente em caso de insuficiência crônica ou aguda. Em casos de insuficiência
adrenal aguda os sintomas típicos são: desidratação aguda, hipoglicemia, hipotensão e
estado mental alterado. Apesar de a desidratação ser típica da insuficiência primária
pela síntese prejudicada de mineralocorticoides, também pode ocorrer na forma
secundária devido à retenção hídrica ocasionada pela ausência do cortisol para
antagonizar o efeito da secreção de vasopressina. Na insuficiência crônica normalmente
são apresentados: fadiga crônica, anorexia, náusea, vômitos, perda de apetite, perda de
28
peso e dor abdominal recorrente. Além desses, na insuficiência adrenal primária ocorre
hiperpigmentação da pele devido à elevação do pro-opiomelanocortina e do hormônio
estimulador de melanócitos, derivado da pro-opiomelanocortina 64.
III.7. DIABETES MELLITUS TIPO 1
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma das patologias mais sérias da infância e
da adolescência. Um bom controle glicêmico realizado nesses pacientes está
relacionado a menores níveis de complicações crônicas e melhor qualidade de vida67.
Diabetes mellitus é uma síndrome metabólica caracterizada por deficiência
absoluta ou relativa na produção e/ou ação da insulina nos tecidos. Caracteriza-se por
hiperglicemia crônica68. A classificação do diabetes inclui quatro categorias clínicas:
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos específicos de
diabetes devidos a outras causas, como por exemplo defeitos genéticos na produção e
ação da insulina, e induzida por drogas (tais como antirretrovirais). O DM1 é o tipo
mais comum em crianças e resulta da destruição das células β-pancreáticas usualmente
conduzindo a um estado de deficiência total de insulina. O tipo 2 é resultado de um
defeito progressivo de secreção de insulina devido a aumento da resistência insulínica
nos tecidos. O DM1 ainda pode ser dividido em tipo 1A, se a destruição das células
pancreáticas for causada por processo autoimune, e tipo 1B, se a destruição for causada
por outros processos de natureza idiopática69.
O DM1 A (imune mediado) é a forma mais comum de DM1 e acredita-se que
exista uma predisposição genética para desenvolvê-lo. Da predisposição genética para o
desenvolvimento da doença seria necessária a existência de um evento precipitante,
como um estresse emocional ou físico, uma doença infecciosa, por exemplo. Do início
do desenvolvimento da doença sucedem-se fases de diminuição progressiva da secreção
de insulina até o estágio final de falência pancreática completa70.
Geralmente pessoas com DM1 apresentam-se com sintomas agudos logo após o
surgimento da hiperglicemia. Sintomas comuns são perda de peso, poliúria, polidipsia e
polifagia. Deficiência de crescimento e susceptibilidade a infecções podem estar
presentes em estados de hiperglicemia crônica. Os níveis de glicose sanguínea também
são marcadamente elevados. Os critérios diagnósticos são os mesmos para o tipo 2 da
doença, que são: hemoglobina glicada superior à 6,5%, ou glicemia 2 horas após a
administração oral de 75g de glicose superior a 200mg/dl, ou glicemia de jejum superior
a 126 mg/dl ou na presença de sintomas clássicos, dosagem de glicemia em qualquer
momento do dia superior à 200mg/dl. Esse último critério é o mais comumente utilizado
no diagnóstico69.
O tratamento do diabetes objetiva a manutenção de níveis glicose adequados
proporcionando equilíbrio metabólico e bem estar ao paciente. Normalmente o
tratamento medicamentoso é feito baseado em aplicações de insulina, mas também
exige uma série de mudanças comportamentais. Essas mudanças incluem: auto
29
monitoramento da glicose sanguínea capilar três a quatro vezes por dia, mudanças nos
hábitos alimentares, prática de atividades físicas planejadas e ajuste das doses de
insulina de acordo com a ingestão alimentar e exercícios67.
Níveis glicêmicos persistentemente elevados estão relacionados a complicações
em longo prazo, como nefropatia, retinopatia e neuropatia. Essas complicações estão
relacionadas ao comprometimento da micro e macrovasculatura presentes na doença71.
A retinopatia diabética é uma importante causa de cegueira no mundo, e os
pacientes diabéticos têm mais chances de desenvolver cegueira que aqueles que não
apresentam o diabetes. As alterações oculares vistas na doença são encontradas no
fundo do olho e são resultantes da microangiopatia. Esta é caracterizada, nos estágios
iniciais, por microaneurismas e oclusões vasculares e nos estágios tardios por formação
de cicatrizes vasculares. A retinopatia diabética inicia-se na forma não proliferativa e
pode evoluir para a forma proliferativa. A prevalência da retinopatia aumenta com o
tempo de duração da doença. Os pacientes com DM1 dificilmente apresentam
manifestações oftálmicas nos primeiros anos da doença. A retinopatia manifesta-se
principalmente na vida adulta e diante de um controle glicêmico inadequado72.
Assim como a retinopatia, a nefropatia diabética é uma complicação tardia do
DM1 e em estágios avançados conduz a doença renal crônica em estágio terminal. Além
disso, é responsável por complicações cardiovasculares e mortalidade. Controle
glicêmico pobre é o principal fator de risco, mas a suscetibilidade genética pode
representar um importante fator no desenvolvimento dessa complicação. O marcador da
nefropatia é o acúmulo de matriz extracelular nos rins, que se manifesta com expansão
mesangial, glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial. Essas lesões morfológicas
correlacionam-se com o declínio progressivo da função renal73.
A neuropatia diabética exibe manifestações bastante variadas, com sintomas,
padrões do envolvimento neurológico e alterações patológicas variáveis de paciente
para paciente. O envolvimento nervoso pode ser generalizado, focal ou multifocal. A
forma típica é crônica, simétrica, iniciando em extremidades e com prejuízo sensitivo e
motor. Hiperglicemia crônica é tida como o principal fator de risco74.
III.8. OBESIDADE
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial, com sobreposição de fatores
genéticos e ambientais. A obesidade exógena é responsável por 95% a 98% dos casos,
sendo o restante dos casos causado por síndromes genéticas que evoluem com
obesidade (Prader-Willi, Bardet-Biedl), tumores como o craniofaringeoma ou distúrbios
endócrinos tais como a síndrome de Cushing 75.
Atualmente, a obesidade é um dos problemas mais graves de saúde pública. Ela
foi considerada pela OMS uma epidemia global em razão do crescimento acentuado de
sua prevalência nas últimas décadas, tanto em países desenvolvidos, quanto nos países
em desenvolvimento, onde a obesidade convive com a desnutrição76.
30
O conceito de obesidade é o acúmulo excessivo de tecido adiposo que leva a um
aumento no risco presente e futuro de apresentar patologias associadas assim como de
mortalidade. A quantificação da quantidade de gordura em crianças e adolescentes,
necessária para a definição de obesidade pode ser feita de maneira direta por técnicas de
bioimpedanciometria, densitometria de absorção de raios-X de dupla energia (DEXA)
ou hidrodensitometria. Esses métodos são pouco acessíveis e de alto custo financeiro e
por essa razão a porcentagem de gordura corpórea é estimada pelo cálculo do índice de
massa corpórea (IMC), embora o mesmo não tenha sido planejado em um primeiro
instante para a faixa etária pediátrica77. Diferentemente do paciente adulto, não existe
um ponto de corte padrão para sobrepeso e obesidade, sendo comum encontrar valores
diferentes em variadas referências78,79. Segundo a OMS, na faixa etária de 0 a 5 anos,
considera-se sobrepeso um IMC superior ao p97 e inferior ao p99, 9 de IMC para idade
e sexo; e obesidade os valores de IMC acima do p99,9. Já para as crianças de 5 a 10
anos incompletos, e também para os adolescentes, um IMC entre o p85 e o p97 já é
considerado sobrepeso, e obesidade acima de p97, sendo acima do p99,9 classificado
como obesidade grave. Além do IMC, outros índices antropométricos são utilizados
para classificar obesidade, como por exemplo, o índice peso/estatura80.
Os efeitos deletérios da obesidade são muito conhecidos e ocorrem mais
frequentemente na vida adulta. A hiperinsulinemia é uma alteração metabólica bastante
encontrada na obesidade. Comumente é encontrada uma hiperinsulinemia basal e póssobrecarga de glicose com glicemia normal ou elevada nos pacientes obesos, o que
significa resistência insulínica. A resistência insulínica está associada ao
desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2). A obesidade também está
relacionada a dislipidemias com aumento do LDL e colesterol total e diminuição do
HDL. Essa alteração da composição dos lipídios corporais está associada a eventos
aterogênicos em doenças cardiovasculares. Outra associação conhecida é entre a
obesidade e hipertensão arterial, sendo que em crianças, a maior parte dos casos de
hipertensão arterial é secundária à obesidade; mas pouco se sabe sobre os mecanismos
que promovem essa associação. Complicações ortopédicas devido ao excesso de peso
nas articulações, alterações da função pulmonar e renal, e dermatológicas são outras das
inúmeras complicações atribuídas ao excesso de gordura corporal 75.
31
IV. METODOLOGIA
Este foi um estudo transversal, descritivo e quantitativo. Foram incluídos todos
os pacientes com idade inferior ou igual a 18 anos, atendidos em um Ambulatório de
Endocrinologia Pediátrica do Serviço de Endocrinologia Geral do Magalhães Neto,
pertencente ao Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgar Santos (C-HUPES)
da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no período de janeiro de 2009 a dezembro
de 2012 para preenchimento de protocolo digitalizado (ANEXO 1: Tabela utilizada para
preenchimento dos dados coletados).
Foram revisados os prontuários e avaliados os seguintes parâmetros: registro
HUPES, gênero, data de nascimento, procedência, naturalidade, raça, idade na primeira
consulta, diagnóstico sindrômico e etiológico e data da última consulta. Foram
excluídos os pacientes adultos, que ainda são acompanhados neste ambulatório, já que o
mesmo pertence ao serviço de Endocrinologia de adultos. Não foram avaliados
prontuários de pacientes atendidos no ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do
Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (CPPHO) também pertencente ao CHUPES e em nenhuma outra instituição do estado da Bahia. Os dados foram coletados
durante todo o ano de 2012, de forma retrospectiva quanto aos pacientes atendidos nos
anos de 2009 a 2011 e prospectivamente quanto aos pacientes do ano de 2012.
Os dados obtidos foram analisados pelo IBM SPSS Statistics, em sua 21ª versão
para determinar os diagnósticos mais prevalentes e o perfil dos pacientes atendidos no
ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do HUPES – UFBA. A análise dos dados foi
realizada a partir de variáveis qualitativas (sexo, procedência, naturalidade, diagnósticos
sindrômicos e etiológicos) e quantitativas (data de nascimento e idade, idade na
primeira consulta, idade na última consulta), utilizando medida de tendência central
(média) e medida de dispersão (desvio padrão).
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia (ANEXO 2: Parecer do
Comitê de Ética e Pesquisa).
32
V. RESULTADOS
Foi atendido no ambulatório, no período de 2009 a 2012, um total de 387
pacientes. Desses, 56,8% foram do sexo feminino e 43,2% do sexo masculino. A Tabela
1 resume as características gerais dos pacientes atendidos no ambulatório.
Tabela 1 - Características gerais dos pacientes atendidos no ambulatório
Gênero
Raça
Características
Feminino
Masculino
Total
Parda
Negra
Branca
Outras
Sem resposta
Total
Idade na 1ª
consulta
Procedência
Naturalidade
Média (desvio padrão)
Salvador
Lauro de Freitas
Camaçari
Simões Filho
Outros
Sem resposta
Total
Salvador
Lauro de Freitas
Camaçari
Santo Amaro
Valença
St Antonio de Jesus
Feira de Santana
Outros
Sem resposta
Total
Resultados
220 (56,8%)
167 (43,2%)
387 (100%)
120 (31%)
91 (23,5%)
34 (8,8%)
47 (12.1%)
95 (24,5%)
387 (100%)
8,45 (4,16)
226 (58,4%)
11 (2,8%)
8 (2,1%)
6 (1,5%)
121 (31,2%)
15 (3,87%)
387 (100%)
227 (58,6%)
11 (2,8%)
6 (1,5%)
6 (1,5%)
6 (1,5%)
6 (1,5%)
5 (1,3%)
94 (24,3%)
26 (6,7%)
387 (100%)
Quanto à raça, utilizamos como parâmetro o que estivesse escrito no próprio
prontuário. Em caso de mais de uma raça descrita, em pontos distintos do prontuário,
prevaleceu à observada em maior número de vezes, ou em caso de empate, a que
estivesse presente na consulta mais atualizada. Dessa forma, de acordo ao descrito nos
prontuários, a maioria dos pacientes são pardos (31%), seguidos pelos negros que
perfazem 23,5% e os brancos 8,8%. Outros termos referentes à raça também foram
encontrados nos prontuários: mulato, mulato claro, mulato médio e mulato escuro.
33
Essas denominações, entretanto obtiveram menores frequências (totalizando 12,1%).
Em 24,5% dos prontuários não foi possível identificar uma raça, ou por ausência de
resposta (maioria dos casos) ou ilegibilidade.
Em relação à procedência, foram encontrados 92 municípios, todos do estado da
Bahia. O município de procedência de maior frequência foi Salvador que responde pela
procedência de 226 pacientes (58,4%). Em segundo lugar o município de Lauro de
Freitas (2,8%), seguido por Camaçari e Simões Filho, com 2,1% e 1,5%
respectivamente. Já em questão à naturalidade, foram encontrados 77 municípios,
havendo 8 municípios de outros estados (Sergipe, Pará, Maranhão, Alagoas e São
Paulo). São Paulo é o estado, excluindo-se a Bahia, que responde pela maior
naturalidade dos pacientes, com um total de 5 pacientes. Entre os municípios do estado,
Salvador registra maior naturalidade (58,6%), seguida de Lauro de Freitas (2,8%),
Camaçari, Santo Amaro, Valença, Santo Antônio de Jesus (todos com 1,5%) e Feira de
Santana (1,3%). A Tabela 2 indica a procedência e naturalidade dos pacientes,
destacando o município de Salvador.
Tabela 2 - Procedência e naturalidade
Características
Salvador
Interior da Bahia
Procedência
Sem resposta
Total
Salvador
Outros estados
Naturalidade Interior da Bahia
Sem resposta
Total
Resultados
226 (58,4%)
146 (37,7%)
15 (3,9%)
387 (100%)
227 (58,6%)
10 (2,6%)
127 (32,8%)
23 (5,9%)
387 (100%)
Em relação à idade na primeira consulta, registrou-se uma média de 8,4 anos,
com desvio padrão de 4,16. Já na última consulta, a média de idade foi 11,22 com
desvio padrão de 4,72 anos. Quanto à faixa etária a maioria dos pacientes tinha na
última consulta entre 10 e 14 anos contabilizando 30,23% dos pacientes. Dos restantes
4,9% tinham menos de um ano, 6,45% entre 1 e 4 anos, 28,94% entre 4 e 10 anos e
29,45% entre 14 e 18 anos. A Tabela 3 exibe a composição etária da amostra.
34
Tabela 3 - Distribuição dos pacientes por faixa etária
Idade na última consulta
Menores de 1 ano
Entre 1 e 4 anos
Entre 4 e 10 anos
Entre 10 e 14 anos
Entre 14 e 18 anos
Total
% da amostra
19 (4,9%)
25 (6,45%)
112 (28,94%)
117 (30,23%)
114 (29,45)
387 (100%)
Os diagnósticos mais prevalentes na amostra foram baixa estatura e obesidade (a
Tabela 4 indica os principais grupos de diagnósticos encontrados). No total, 117
pacientes receberam o diagnóstico de baixa estatura, perfazendo 30,2% dos pacientes.
Entre esses, 60,7% não tiveram etiologia atribuída, enquanto 11,1% foram considerados
quadros de baixa estatura constitucional, 6,8% por deficiência de GH, 4,3% por
Síndrome de Turner, 4,3% por raquitismo hipofosfatêmico e o restante por outras
causas. A idade na primeira consulta variou de 8 meses a 17 anos entre os pacientes de
baixa estatura, com média de 9,1 anos e desvio padrão de 4 anos. Em relação à idade na
última consulta, a maioria dos pacientes encontra-se na faixa etária entre 14 e 18 anos.
A distribuição por gênero foi 52 (44,5%) do sexo feminino e o masculino 65 (55,5%).
O diagnóstico de obesidade por sua vez, foi dado a 98 pacientes, totalizando
25,3% da amostra. A idade na primeira consulta dos pacientes obesos variou de 3 meses
a 16 anos, com média de 8,7 anos e desvio padrão de 3,9. Em relação à idade na última
consulta, a maioria dos pacientes com obesidade encontra-se na faixa etária entre 10 e
14 anos. A distribuição por gênero foi de 53 (54,1%) do sexo feminino e 45 (45,9%)
masculino. Proporcionalmente, o diagnóstico de sobrepeso não foi tão frequente, tendo
sido dado a 23 pacientes, contabilizando 6% da amostra.
35
Tabela 4 - Diagnósticos mais frequentes
Diagnóstico
Baixa Estatura
Obesidade
Distúrbios do Desenvolvimento Puberal
Dislipidemia
Tireoidopatias
N
% amostra
117
30,2%
98
25,3%
86
22,2%
51
13,1%
50
12,9%
Dislipidemia também foi um diagnóstico bastante frequente na amostra.
Cinquenta e um pacientes, representando 13,1% da amostra, exibiam alguma
anormalidade nos níveis séricos de lipídios. A maioria não tinha etiologia definida nos
prontuários, apenas 3 pacientes tiveram causa relacionada a uso de antirretrovirais, e 2
causa familiar.
Se analisados em grupo, os distúrbios do desenvolvimento puberal foram mais
frequentes que dislipidemias. Um total de 22,2% da amostra, o que equivale a 86
pacientes apresentavam algum distúrbio puberal, dentre eles, os mais comuns foram:
puberdade precoce (8% da amostra) e pubarca precoce isolada (também 8% da
amostra).
Entre as tireoidopatias, o hipotireoidismo obteve maior expressividade que o
hipertireoidismo. Em ambas as patologias, a forma clínica foi mais frequente que a
variante subclínica. Em relação ao hipertireoidismo, a etiologia mais frequente foi por
Doença de Graves (5 pacientes). Quanto ao hipotireoidismo, a maioria dos casos foi
por tireoidite de Hashimoto (7 pacientes). A Tabela 5 exibe os diagnósticos sindrômicos
com os principais diagnósticos etiológicos encontrados.
Tabela 5 - Diagnósticos sindrômicos e etiológicos mais frequentes
Diagnósticos e etiologias mais frequentes
Em investigação
Constitucional
Deficiência de GH
Baixa Estatura Síndrome de Turner
Raquitismo hipofosfatêmico
Outros
Total
Puberdade precoce
Pubarca precoce isolada
Distúrbios do
Telarca precoce
Desenvolvimento
Atraso do desenvolvimento puberal
Puberal
Outros
Total
Uso de antirretrovirais
Dislipidemias
Familiar
N (%)
71 (60,7%)
13 (11,1%)
8 (6,8%)
5 (4,3%)
5 (4,3%)
15 (12,8%)
117 (100%)
31 (36%)
31 (36%)
11 (12,8%)
8 (9,3%)
5 (5,8%)
86 (100%)
3 (5,9%)
2 (3,9%)
36
Diagnósticos e etiologias mais frequentes
Glomerulonefrite pós-estreptocócia
Glicogenose tipo 1
Sem etiologia definida
Total
Hipotireoidismo subclínico
Hipotireoidismo:
Tireoidite de Hashimoto
Pós-iodoterapia
Ingesta de iodo pela amamentação
Congênito
Tireoidopatias
Sem etiologia definida
Hipertireoidismo subclínico
Hipertireoidismo
Outras alterações da função tireoidiana
Total
N (%)
1 (2%)
1 (2%)
44 (86,3%)
51 (100%)
8 (16%)
7 (14%)
3 (6%)
2 (4%)
2 (4%)
11 (22%)
25 (50%)
2 (4%)
7 (14%)
8 (16%)
50 (100%)
37
VI. DISCUSSÃO
Esse trabalho encontrou como principal dificuldade a falta de qualidade nos
registros dos dados em prontuários. Dados como raça, naturalidade e procedência não
foram localizados em um número considerável de prontuários, como pôde ser visto na
Tabela 1. Quanto à raça, há uma dificuldade ainda maior de padronização, pois esse
registro não segue nenhum sistema de classificação existente, sendo realizado de forma
praticamente aleatória e inconsistente. Quanto aos diagnósticos encontrados, também
existe falta de padronização, havendo registro de patologias utilizando-se termos
diferentes em prontuários diferentes.
Importante ressaltar que o ambulatório de Endocrinologia no qual realizou-se
esse trabalho é um ambulatório de Endocrinologia voltado a pacientes adultos, e não
pediátricos, e que realiza atendimentos pediátricos em um de seus turnos, com médicos
e residentes de Endocrinologia Geral. Esse fato pode interferir nos resultados,
considerando-se a existência de outros ambulatórios de Endocrinologia Pediátrica no CHUPES conduzidos por médicos pediatras. De fato, pode haver um viés de
encaminhamento dos pacientes para um ou outro ambulatório.
Os distúrbios do crescimento estão entre as patologias mais estudadas na
Endocrinologia Pediátrica, devido a sua alta prevalência. Dentre eles, a baixa estatura,
sem dúvidas constitui-se a mais comum. Assim, não foi grande surpresa, detectar que
no nosso serviço a baixa estatura é o diagnóstico mais prevalente, em consonância com
dados da literatura que apontam a baixa estatura como queixa mais frequente nos
ambulatórios de Endocrinologia Pediátrica6. Nosso resultado também se assemelha ao
perfil do Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Presbiteriano em Nova
York, onde, no ano de 1999, o diagnóstico de baixa estatura foi o mais prevalente em
sua população2.
Embora a maioria dos diagnósticos de baixa estatura não tenha sido atribuída a
uma etiologia específica, muitos estando ainda em investigação, os casos de baixa
estatura constitucional foram em maior número que as demais causas de baixa estatura.
Isso está de acordo com dados previamente descritos, assim como o resultado de Poiati
e Botelho5, referente a características antropométricas e diagnósticas dos pacientes com
queixa de baixa estatura em um hospital universitário de São José do Rio Preto; no qual,
a maioria dos pacientes (45%) apresentava variantes normais do crescimento (a baixa
estatura constitucional está entre elas). Um consenso europeu sobre baixa estatura
idiopática (ou variantes normais da baixa estatura) publicado em 2008, afirma que essas
variantes da baixa estatura são responsáveis por aproximadamente 60-80% de todos os
casos da patologia81. Um novo estudo que analise a altura média dos pacientes com
baixa estatura no ambulatório, relacionando-a com a altura alvo do paciente poderia
detalhar se os pacientes do nosso serviço, assim como relatado em diversos estudos,
apresentam altura observada muito próxima da altura alvo, havendo por vezes,
superestimação da altura final por pais e pacientes5, 81.
38
Em relação a faixa etária, a média de idade com que os pacientes com queixa de
baixa estatura procurou o serviço foi de 9,1. Essa idade coincide com as proximidades
da puberdade, o que pode explicar a maior preocupação da própria criança com a altura,
e também dos pais ao comparar os filhos com outras crianças que já vivenciam o estirão
pubertário. Houve uma predominância do sexo feminino em relação ao masculino.
Apesar de discreta, essa predominância se opõe ao registrado na literatura, na qual a
queixa de baixa estatura era mais frequente no sexo masculino. Entretanto, alguns
estudiosos já apontaram essa tendência na homogeneização da frequência de baixa
estatura entre os sexos, justificando que a preocupação dos atuais pais em relação a
baixa estatura independe do sexo, e que as garotas preocupam-se cada vez mais com
altura, na tentativa de atingir um padrão midiático de beleza da mulher alta e magra5,82.
Nossa semelhança, quanto à frequência dos diagnósticos, em relação ao perfil do
Hospital Presbiteriano em Nova York, restringe-se ao diagnóstico de baixa estatura. Em
contraposição ao nosso serviço, onde obesidade, dislipidemia, distúrbios do
desenvolvimento puberal e tireoidopatias são em ordem decrescente de frequência, os
mais comumente diagnosticados (excetuando-se baixa estatura); no serviço
estadunidense as tireoidopatias perfazem em conjunto, o segundo diagnóstico
sindrômico mais comum, seguidas pelos distúrbios da diferenciação e desenvolvimento
sexual, patologias das adrenais, e só em 5º lugar em frequência, a obesidade.
Diferentemente do estudo citado no parágrafo anterior, em nosso serviço, a
obesidade obteve alta prevalência, sendo de fato, o segundo diagnóstico em prevalência.
A obesidade infantil é uma patologia que vem despertando crescente interesse nos
estudiosos de todo mundo. A Pesquisa sobre Orçamentos Familiares (POF) - 2008-2009
- realizada em parceria do IBGE com o Ministério da Saúde, analisando dados de 188
mil brasileiros - mostrou que a obesidade e o sobrepeso têm aumentado rapidamente nos
últimos anos, em todos os grupos etários. Comparando-se os dados de 1974-1975 com
os de 2008-2009, na faixa etária entre 10 a 19 anos, o excesso de peso aumentou de
3,7% para 21,7% nos meninos e de 7,6% para 19% nas meninas, oscilando entre 16% e
18% no Norte e no Nordeste e entre 20 e 27% no Sudeste, no Sul e no Centro-Oeste.
Foram considerados obesos 6% dos meninos e 4% das meninas83. As causas para
explicar esse aumento da obesidade no mundo estão ligadas aos hábitos de vida e estilos
alimentares, cada vez mais relacionados ao sedentarismo e alimentos industrializados
com alto teor calórico, à custa de gordura saturada e colesterol75.
A faixa etária associada a maior índice de obesidade foi entre 10 e 14 anos.
Dados da literatura apontam a maior frequência da obesidade no primeiro ano de vida,
entre 5 e 6 anos e na adolescência84,85. Não se sabe ao certo a razão dessa distribuição
etária. Quanto ao sexo, houve prevalência discretamente maior da obesidade no sexo
feminino. Esse dado mais provavelmente indica que a obesidade é uma patologia de
incidência crescente em ambos os sexos e todas as faixas etárias.
O diagnóstico de sobrepeso foi consideravelmente menor que o de obesidade.
Esse dado não reflete estatísticas nacionais nas quais o sobrepeso é maior em nossa
39
população do que a obesidade81. Talvez reflita a especialização do ambulatório, pois
provavelmente, casos de sobrepeso ou obesidades mais leves e de mais fácil manejo
sejam tratadas e acompanhadas pelo pediatra geral.
Outra análise possível seria considerar obesidade e sobrepeso em conjunto.
Nesse caso, poderíamos afirmar que 31,2% dos pacientes atendidos no ambulatório
exibem excesso de peso. Esse número é de grande magnitude, pois ultrapassa a
porcentagem dos pacientes com baixa estatura. Isso significa que o aumento do peso
corpóreo é a principal causa de consultas no ambulatório.
No nosso estudo, entre os pacientes com baixa estatura e aqueles com obesidade,
apenas 3 apresentam os dois diagnósticos. Isso significa que 54,8% dos pacientes
atendidos no ambulatório apresentam um destes diagnósticos. A outra metade dos
pacientes distribui-se por todas as outras endocrinopatias detectadas.
Entre as tireoidopatias, a distribuição dos diagnósticos foi condizente com a
literatura, havendo predomínio de hipotireoidismo em relação ao hipertireoidismo.
Além disso, o diagnóstico etiológico também foi condizente, com a tireoidite de
Hashimoto sendo identificada como a principal causa de hipotireoidismo e a doença de
Graves como a principal causa de hipertireoidismo20,21,23.
Os outros diagnósticos encontrados em nossa população não serão discutidos.
Existe uma série de correlações que poderiam ser feitas entre características da amostra
e alguns diagnósticos, mas essas não serão feitas, pois fogem ao nosso propósito.
Futuros trabalhos poderão ser realizados para elucidar possíveis questões sobre
peculiaridades outras de nossa população de estudo.
40
VII. CONCLUSÕES
1- A população atendida no ambulatório é predominantemente composta por
escolares e ainda em maior grau por adolescentes. Pré-escolares e lactentes não
representaram parcela significativa dos pacientes.
2- A denominação racial parda foi a mais utilizada para descrever a raça dos nossos
pacientes, seguida por negro e branco.
3- Mais de metade dos pacientes atendidos são provenientes e naturais de Salvador.
A outra parcela se distribui em inúmeros municípios, com pequena
representatividade, em geral do interior do estado e do recôncavo baiano.
4- O diagnóstico de baixa estatura é o diagnóstico mais frequente entre os pacientes
atendidos no ambulatório. A maioria ainda está em investigação, ou não foi
associada à etiologia específica.
5- Obesidade é o segundo diagnóstico mais frequente.
41
VIII. SUMMARY
CLINICAL-EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF AN OUTPATIENT
CLINIC OF PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY – MAGALHÃES
NETTO - HUPES - UFBA FROM 2009 TO 2012
Background: According to the profile of the outpatient clinic of Pediatric Endocrinology
at Presbyterian Hospital in New York, the most prevalent endocrine disorders among
pediatric patients are: growth abnormalities, thyroid disorders, and developmental
disorders of sexual differentiation and dysfunction of the adrenal glands. Clinical
outpatient of Pediatric Endocrinology profile in the state of Bahia is not known.
Objective: To determine the clinical-epidemiological profile of the pediatric
endocrinology clinic of Magalhães Neto, HUPES - UFBA in Salvador, Bahia. Method:
We included patients that were less than or equal to 18 years old from the outpatient
clinic of Pediatric Endocrinology of the Endocrinology Service – HUPES-UFBA
between January 2009 and December 2012. The characteristics evaluated were: gender,
date of birth, origin, nationality, race, age at first visit, syndromic and etiologic
diagnosis and date of the last visit. We excluded patients older than 18 years. Data was
analyzed by SPSS. Results: We included 387 patients (56.8% female and 43.2% male).
The majority of patients were identified as mulatto. Regarding origin, we found 92
cities, as city of birth, were found 77 cities. Salvador was the most frequent city of
origin and birth. The average age at first visit was 8.4 years old. And at last visit, most
patients were between 10 and 14 years (30.23% of patients). The most prevalent
diagnosis was of short stature in 117 patients (30.2% of the sample). The second most
common diagnosis is obesity in 94 patients (24.3% of the sample). Discussion: the
diagnosis of short stature was the most prevalent, as previously shown. Regarding
etiology, the constitutional form is the most common. Obesity also obtained high
prevalence. This finding is consistent with worldwide data. Conclusion: The diagnosis
of short stature is the most frequent among our patients. About this diagnosis, most
patients are still under investigation, and was not associated with specific etiology.
Obesity is the second most frequent diagnosis.
Key-words: endocrinology, pediatrics, health profile.
42
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Silva LR. Diagnóstico em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
New MI et al. Profile of the Pediatric Endocrine Clinic at New York –
Presbiterian Hospital, New York Weill Cornell Center. J Clin Endocrinol Metab.
1999 Dec; 84 (12): 4444.
Zeferino AMB, Barros Filho AA, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do
crescimento. J Pediatr (Rio de J.) 2003;79(supl 1):S23-S32.
Brooks CGD, Clayton P, Brown R. Clinical Pediatric Endocrinology 2005, 5:
101. Blackwell Publishing Ltd.
Poiati Junior, P; Botelho Filho, W. Características antropométricas e
diagnósticos dos pacientes com queixa de baixa estatura encaminhados ao
ambulatório de crescimento em um Hospital Universitário. Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto. Arq Ciênc Saúde. 2007 jan-mar;14(1):3540.
Deodati A, Cianfarani S Impact of growth hormone therapy on adult height of
children with idiopathic short stature: systematic review. BMJ. 2011 Mar
11;342:c7157.
Drop SL, Greggio N, Cappa M, Bernasconi S; International Workshop on
Management of Puberty for Optimum Auxological Results. Current concepts in
tall stature and overgrowth syndromes. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001 Jul;14
Suppl 2:975-84.
Kochi C, Longui CA. Critérios de avaliação do crescimento normal. In: Monte
O, Longui CA, Calliari LE, Kochi C, editors. Endocrinologia para o pediatra. 3.
ed. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 31-6.
Barnard ND, Scialli AR, Bobela S. The current use of estrogens for growthsuppressant therapy in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002
Feb;15(1):23-6.
Alves C, Lima DS. Casuística de pacientes com queixa principal de alta estatura
atendidos em serviço de referência em Salvador, Bahia. Rev Paul Pediatr. 2008;
26(4): 329-35.
Sabin MA, Werther GA, Kiess W. Genetics of obesity and overgrowth
syndromes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;25(1):207-20.
Chaplin JE, Kriström B, Jonsson B, Halldin Stenlid M, Aronson AS, Dahlgren J,
Albertsson-Wikland K. When do short children realize they are short?
Prepubertal short children's perception of height during 24 months of catch-up
growth hormone treatment. Horm Res Paediatr. 2012;77(4):24 1-9.
Bettendorf M. Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur J
Nucl Med Mol Imaging. 2002 Aug;29 Suppl 2:S439-46. Epub 2002 Jul 3.
Gupta V, Lee M. Central hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. 2011
Jul;15(Suppl 2):S99-S106.
Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and
hypothyroidism. Arch Fam Med. 2000 Aug;9(8):743-7.
Pezzuti IL, Lima PP, Dias VM. Congenital hypothyroidism: the clinical profile
of affected newborns identified by the Newborn Screening Program of the State
of Minas Gerais, Brazil. J Pediatr (Rio J). 2009 Jan-Feb;85(1):72-9.
Castanet M, Polak M, Bonaïti-Pellié C, Lyonnet S, Czernichow P, Léger J;
AFDPHE (Association Française pour le Dépistage et la Prévention des
Handicaps de l'Enfant). Nineteen years of national screening for congenital
43
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
hypothyroidism: familial cases with thyroid dysgenesis suggest the involvement
of genetic factors. J Clin Endocrinol Metab. 2001 May;86(5):2009-14.
Nascimento ML. Situação atual da triagem neonatal para hipotireoidismo
congênito: críticas e perspectivas. Current situation of neonatal screening for
congenital hypothyroidism: criticisms and perspectives. Arq Bras Endocrinol
Metab. 2011;55/8.
Setian NS. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. J Pediatr (Rio
J). 2007 Nov;83(5 Suppl):S209-16. Epub 2007 Nov 14.
De Luca F, Santucci S, Corica D, Pitrolo E, Romeo M, Aversa T. Hashimoto's
thyroiditis in childhood: presentation modes and evolution over time. Ital J
Pediatr. 2013 Jan 30;39:8.
Brown RS. Autoimmune thyroiditis in childhood. J Clin Res Pediatr Endocrinol.
2013;5 Suppl 1:45-9.
Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P,
McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN;
American Thyroid Association; American Association of Clinical
Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
management guidelines of the American Thyroid Association and American
Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 MayJun;17(3):456-520.
Cappa M, Bizzarri C, Crea F. Autoimmune thyroid diseases in children. J
Thyroid Res. 2010 Dec 14;2011:675703.
Bauer AJ. Approach to the pediatric patient with Graves' disease: when is
definitive therapy warranted? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Mar;96(3):580-8.
Carvalho MN, Sá MFS, Silva ACJSR, Nascimento AD, Junqueira FRR , Reis
RM. Puberdade precoce: a experiência de um ambulatório de Ginecologia
Infanto-Puberal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):96-102.
Silva ACCS, Adan LFF. Crescimento em Meninos e Meninas Com Puberdade
Precoce. Arq Bras Endocrinol Metab. vol 47, 4 Agosto 2003.
Brämswig J, Dübbers A. Disorders of pubertal development. Dtsch Arztebl Int.
2009 Apr;106(17):295-303; quiz 304.
Menezes C, Ocampos DL, Toledo TB. Estagiamento de Tanner: um estudo de
confiabilidade entre o referido e o observado. Adolesc & saúde, v.5, n 3, p. 54-6,
2008.
Brown DB, Loomba-Albrecht LA, Bremer AA. Sexual precocity and its
treatment. World J Pediatr. 2013 May;9(2):103-11.
Carel JC, Léger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008
May 29;358(22):2366-77.
Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the age limit for defining when
puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation
and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics. 1999 Oct;104(4 Pt 1):936-41.
Berberoğlu M. Precocious puberty and normal variant puberty: definition,
etiology, diagnosis and current management. J Clin Res Pediatr Endocrinol.
2009;1(4):164-74.
Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology,
diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.
Neville KA, Walker JL. Precocious pubarche is associated with SGA,
prematurity, weight gain, and obesity. Arch Dis Child. 2005 Mar;90(3):258-61.
44
35 Borges MF, Maria BFP, Tavares FS, Fonseca ER, Ferreira BP, Mendonça BB.
Pubarca Precoce: Estudo Retrospectivo Clínico e Laboratorial. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2000;44/5: 405-412.
36 Öçal G. Current concepts in disorders of sexual development. J Clin Res Pediatr
Endocrinol. 2011;3(3):105-14.
37 Mendonca BB, Domenice S, Arnhold IJ, Costa EM. 46,XY disorders of sex
development (DDS). Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Feb;70(2):173-87.
38 Looijenga LH, Hersmus R, de Leeuw BH, Stoop H, Cools M, Oosterhuis JW,
Drop SL, Wolffenbuttel KP. Gonadal tumours and DDS. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab. 2010 Apr;24(2):291-310.
39 Hughes IA. Disorders of sex development: a new definition and classification.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;22(1):119-34.
40 Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner
syndrome. Eur J Endocrinol. 2004 Dec;151(6):657-87.
41 Linglart A, Cabrol S, Berlier P, Stuckens C, Wagner K, de Kerdanet M, Limoni
C, Carel JC, Chaussain JL; French Collaborative Young Turner Study Group.
Growth hormone treatment before the age of 4 years prevents short stature in
young girls with Turner syndrome. Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):891-7.
42 Collett-Solberg PF, Gallicchio CT, Coelho SC, Siqueira RA, Alves ST,
Guimarães MM. Endocrine diseases, perspectives and care in Turner syndrome.
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011 Nov;55(8):550-8.
43 Clement-Jones M, Schiller S, Rao E, Blaschke RJ, Zuniga A, Zeller R, Robson
SC, Binder G, Glass I, Strachan T, Lindsay S, Rappold GA. The short stature
homeobox gene SHOX is involved in skeletal abnormalities in Turner
syndrome. Hum Mol Genet. 2000 Mar 22;9(5):695-702.
44 Gravholt CH. Clinical practice in Turner syndrome. Nat Clin Pract Endocrinol
Metab. 2005 Nov;1(1):41-52.
45 Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 Apr;95(4):1487-95.
46 Visootsak J, Graham JM Jr. Klinefelter syndrome and other sex chromosomal
aneuploidies. Orphanet J Rare Dis. 2006 Oct 24;1:42.
47 Smyth CM, Bremner WJ. Klinefelter syndrome. Arch Intern Med. 1998 Jun
22;158(12):1309-14.
48 Heard E, Clerc P, Avner P. X-chromosome inactivation in mammals. Annu Rev
Genet. 1997;31:571-610.
49 Bojesen A, Juul S, Gravholt CH. Prenatal and postnatal prevalence of
Klinefelter syndrome: a national registry study. J Clin Endocrinol Metab. 2003
Feb;88(2):622-6.
50 Radicioni AF, De Marco E, Gianfrilli D, Granato S, Gandini L, Isidori AM,
Lenzi A. Strategies and advantages of early diagnosis in Klinefelter's syndrome.
Mol Hum Reprod. 2010 Jun;16(6):434-40.
51 Pantalone KM, Faiman C. Male hypogonadism: more than just a low
testosterone. Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):717-25.
52 MacLaughlin DT, Donahoe PK. Sex determination and differentiation. N Engl J
Med. 2004 Jan 22;350(4):367-78.
53 Kousta E, Papathanasiou A, Skordis N. Sex determination and disorders of sex
development according to the revised nomenclature and classification in 46,XX
individuals. Hormones (Athens). 2010 Jul-Sep;9(3):218-131.
45
54 Krob G, Braun A, Kuhnle U. True hermaphroditism: geographical distribution,
clinical findings, chromosomes and gonadal histology. Eur J Pediatr. 1994
Jan;153(1):2-10.
55 Migeon CJ, Wisniewski AB. Human sex differentiation and its abnormalities.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Feb;17(1):1-18.
56 Rosol TJ, Yarrington JT, Latendresse J, Capen CC. Adrenal gland: structure,
function, and mechanisms of toxicity. Toxicol Pathol. 2001 Jan-Feb;29(1):41-8.
57 Chrousos GP, Kino T, Charmandari E. Evaluation of the hypothalamic-pituitaryadrenal axis function in childhood and adolescence. Neuroimmunomodulation.
2009;16(5):272-83.
58 Gadelha MM. Hiperplasia adrenal congênita: revisão e perfil dos pacientes do
serviço de Endocrinologia pediátrica do HRAS/SES/DF [monografia]. Distrito
Federal: Hospital Regional da Asa Sul, Residência Médica em Pediatria; 2003.
59 Dauber A, Kellogg M, Majzoub JA. Monitoring of therapy in congenital adrenal
hyperplasia. Clin Chem. 2010 Aug;56(8):1245-51.
60 Keil MF, Bosmans C, Van Ryzin C, Merke DP. Hypoglycemia during acute
illness in children with classic congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Nurs.
2010 Feb;25(1):18-24.
61 Magiakou MA, Chrousos GP. Cushing's syndrome in children and adolescents:
current diagnostic and therapeutic strategies. J Endocrinol Invest. 2002
Feb;25(2):181-94.
62 Storr HL, Chan LF, Grossman AB, Savage MO. Paediatric Cushing's syndrome:
epidemiology, investigation and therapeutic advances. Trends Endocrinol
Metab. 2007 May-Jun;18(4):167-74. Epub 2007 Apr 6.
63 Honour JW. Diagnosis of diseases of steroid hormone production, metabolism
and action. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009;1(5):209-26.
64 Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF; Lawson Wilkins Drug and Therapeutics
Committee. Adrenal insufficiency: still a cause of morbidity and death in
childhood. Pediatrics. 2007 Feb;119(2):e484-94.
65 Baker PR, Baschal EE, Fain PR, Nanduri P, Triolo TM, Siebert JC, Armstrong
TK, Babu SR, Rewers MJ, Gottlieb PA, Barker JM, Eisenbarth GS. Dominant
suppression of Addison's disease associated with HLA-B15. J Clin Endocrinol
Metab. 2011 Jul;96(7):2154-62.
66 Simm PJ, McDonnell CM, Zacharin MR. Primary adrenal insufficiency in
childhood and adolescence: advances in diagnosis and management. J Paediatr
Child Health. 2004 Nov;40(11):596-9.
67 Jose LP, Cardoso-Demartini Ade A, Liberatore Junior RD, Paulino MF, LemosMarini SH, Guerra-Júnior G, Rodrigues AG. Clinical and laboratory profile of
pediatric and adolescent patients with type 1 diabetes. J Pediatr (Rio J). 2009
Nov-Dec;85(6):490-4.
68 Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet. 2006 Mar 11;367(9513):847-58.
69 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2012.
Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.
70 Eisenbarth GS, Jeffrey J. The natural history of type 1A diabetes. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2008 Mar;52(2):146-55.
71 Fernández PG, Gonzáles CMAA, Rode CEC, Reyes CJB, López MA.
Caracterización del control metabólico en niños y adolescentes con diabetes
mellitus tipo 1. Rev cub endocrinol. 2012;23(2):117-127.
46
72 Pereira DS, Reis FAC, Waetge RTL, Caliari LE, Aihara T. Prevalência da
retinopatia diabética no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Bras Oftalmol 2004;67:111-4.
73 Kure M, Pezzolesi MG, Poznik GD, Katavetin P, Skupien J, Dunn JS,
Mychaleckyj JC, Warram JH, Krolewski AS. Genetic variation in the matrix
metalloproteinase genes and diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Mol Genet
Metab. 2011 May;103(1):60-5.
74 Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G,
Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic
Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions,
diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010
Oct;33(10):2285-93.
75 Escrivão MAMS, Oliveira FLC, Taddei, JAAC, Lopez, FA. Obesidade exógena
na infância e na adolescência. J Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.3):s305-s10.
76 Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253.
77 Martos-Moreno GA, Argente J. Obesidades pediátricas: de la lactancia a la
adolescência. An Pediatr (Barc). 2011;75(1):63.e1—63.e23.
78 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition
for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000
May 6;320(7244):1240-3.
79 Mantovani RM, Viana MFS, Cunha SB, Moura LCR, Oliveira JM, Carvalho FF,
Castro JC, Silva ACS. Obesidade na infância e adolescência. Rev Med Minas
Gerais 2008; 18(4 Supl 1): S107-S118.
80 Organización Mundial de la Salud. Curso de capacitación sobre la evaluación
del crecimiento del niño. Versión 1, noviembre, 2006. Ginebra, OMS, 2006.
81 Cohen P, Rogol AD, Deal CL, Saenger P, Reiter EO, Ross JL, Chernausek SD,
Savage MO, Wit JM; 2007 ISS Consensus Workshop participants. Consensus
statement on the diagnosis and treatment of children with idiopathic short
stature: a summary of the Growth Hormone Research Society, the Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the European Society for Paediatric
Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11):4210-7.
82 de Muinck Keizer-Schrama SM. [Consensus 'diagnosis of short stature in
children.' National Organization for Quality Assurance in Hospitals]. Ned
Tijdschr Geneeskd. 1998 Nov 14;142(46):2519-25.
83 IBGE [homepage na Internet); Pesquisa do Orçamento Familiar – IBGE, 20082009 [acesso em: 2013, mai]. Disponível em: www.ibge.gov.br.
84 Dietz WH. The obesity epidemic in young children. Reduce television viewing
and promote playing. BMJ. 2001 Feb 10;322(7282):313-4.
85 Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis,
common sense cure. Lancet. 2002 Aug 10;360(9331):473-82.
47
X. ANEXOS
ANEXO 1: Tabela utilizada para preenchimento dos dados coletados
48
ANEXO 2: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
49