III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
São Paulo, 2008
Interferência da interface na performance da VNI
Marcelo Alcantara Holanda
Prof Adjunto, Terapia Intensiva/Pneumologia
Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
www.huwc.ufc.br
Há várias maneiras de se fazer VNI
Fatores decisivos para se tentar VNI com
maiores chances de sucesso:
• Interesse no método
• Trabalho em equipe
• Conhecimento
• Equipamentos:
– Ventiladores
– Interfaces
– Monitorização
• Local:
–
–
–
–
–
UTI
Semi-intensiva
Emergência
Enfermaria
Domicílio
VNI – Importância da interface
• Índices de falha da VNI podem chegar a 40 a 60%
• Problemas relacionados a interface: 50 a 100%
• Má tolerância a VNI devido a problemas
no binômio máscara-paciente: 25 a 33%
Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997
Schettino G, Altobelli N, Kacmarek, RM. Critical Care Med 2008
Soo Hoo GW, Santiago S, Williams AJ. Crit Care Med 1994
VNI – Problemas mais comuns com a interface
•Vazamentos desconfortáveis:
Olhos
Boca
• Dor em pontos de contato
• Escara na face
• Ressecamento de mucosa
• Re-inalação de CO2
• Claustrofobia
Hill NS. Complications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Resp Care 1997
Liesching T, Kwok H, Hill N. Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure
Ventilation. Chest 2003
A VNI tem muitas vantagens
E também muitas limitações...
Holanda, MA e col. J Pneumol, 2001
A VNI foi eficiente em 2/3 das vezes (37/60, 62%).
• Os seguintes fatores se associaram à falha:
- Apache II mais elevado: 30,4+9 vs 22,2+8, p=0,001
- Menor eficiência em  a f respiratória, e em  o pH
- Uso de níveis mais baixos de IPAP
Má interação – vazamentos – desconforto?
- Mortalidade: 0 no GS vs (10, 43%) nos casos de falha
VNI – Problemas no estudo das interfaces
•Novas interfaces são continuamente desenvolvidas e
lançadas no mercado:
- Novas máscaras nasais e faciais
- Máscara facial total
- Helmet
• As máscaras raramente são comparadas de forma
sistemática em ensaios experimentais ou clínicos
• Ventilador mecânico, ajustes e modos ventilatórios
podem interferir no desempenho das máscaras
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2
rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003
Schettino G et al. Position of exhalation port and mask design affect CO2
rebreathing during noninvasive positive pressure, Crit Care Med 2003
Relevância clínica?
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos in vitro – modelos mecânicos
• Estudos em voluntários sadios ou pacientes estáveis
• Estudos no cenário clínico de IRA
• 12 voluntários sadios
• Medida de pressão nos pontos de contato da máscara com a face
CPAP 5cmH2O
CPAP 10cmH2O
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
• Randomized, crossover trial in 24 healthy volunteers
A1
B1
C1
A2
B2
C2
Figure 1. The three types of NIV masks fixed in a volunteer head by their respective straps in frontal and
lateral views. A1 and A2: Total face (TFM); B1 and B2: Facial (FM); C1 and C2: Nasal (NM). One peculiarity of
each mask is shown. Black arrow: built-in exhalation port of the TFM. White arrow: middle up strap of the FM.
White arrowhead: foam forehead spacer of the NM.
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
Mask randomization: Nasal, Facial or Total Face
IPAP: 11 / EPAP: 6cmH2O
(Adaptation – 5 to 10 minutes)
(LoP-5 minutes)
Adverse events questionnaire*/ VAS comfort*
(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)
IPAP: 15 / EPAP 10cmH2O
(Adaptation – 5 to 10 minutes)
(MoHiP-5 minutes)
Adverse events questionnaire* / VAS comfort*
(RR, SpO2, EtCO2, Pressure and Flow curves)
Washout period of 10 minutes for next mask trial
Figure 2. Study design.
RR - respiratory rate, EtCO2- end tidal CO2, SpO2 - pulse oxymetry
VAS - Visual Analogical Scale
LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure
* while in use of the mask; solid arrow: study period
Mean Short-Term Adverse Events score (0 to 3)
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
NM
FM
TFM
1,4
** ¶ ¶ §§
1,2
1
§
§
0,8
++ §
*§
0,6
0,4
0,2
¶
**
*
0
LoP
MoHiP
Pain
LoP
MoHiP
Unpleasant air leak
LoP
MoHiP
Oronasal dryness
Figure 3. Scores for three categories of STAE: 1. Pain (forehead, nose bridge, cheeks and chin),
2. unpleasant air leaks (around the eyes and mouth) and 3. oronasal dryness (nasal and oral or
throat) during NIV trial according to mask type and pressure setup. Data shown as mean and
standard error of the mean. LoP: Low pressure, MoHiP: Moderate to high pressure.
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
on short-term adverse events during noninvasive ventilation.
• Re-Inalação de CO2
CO2
– EPAP > 4cmH2O previne
EtCO2 no
circuito:
Total face: 0
CO2
CO2
CO2
CO2
CO2
Incidence (%) of specific short-term adverse events according to mask type and pressure setup (n=24)
Type of STAE
1. Pain at the forehead
2. Pain at nose bridge
3. Pain in the cheeks
4. Pain in the chin
5. Air leaks around the
eyes
6. Air leaks around the
mouth
7. Dry mouth or throat
8. Dry or congested nose
9. Pressure from the
mask
10. Skin irritation
11. Claustrophobia
Pressure
setup
Nasal mask
%
Facial
mask
%
Total face
mask
%
LoP
20.8
25
16.7
MoHiP
29.2
37.5
25
LoP
37.5++
45.8§§
4.2
MoHiP
41.7+
50§§
8.3
LoP
12.5
41.7¶
25
MoHiP
20.8
41.7
37.5
LoP
NA
12.5
25
MoHiP
NA
29.2*
29.2
LoP
58.3
50
41.6
MoHiP
58.3
70.8*
54.2
LoP
16.7
41.7§§
8.3
MoHiP
33.3+
54.2¶§§
8.3
LoP
16.7
62.5¶¶
66.7++
MoHiP
33.3*
62.5¶¶
75++
LoP
16.7
12.5
29.2+
MoHiP
37.5*
20.8
29.2
LoP
54.2
66.7
66.7
MoHiP
62.5
70.8
75
LoP
37.5
25
25
MoHiP
37.5
25
29.2
LoP
8.3
20.8
33.3+
MoHiP
8.3
20.8
33.3+
Holanda MA, Reis RC, Winkeler, GFP, Fortaleza SCB, Pereira EDB
Holanda MA et al. Comparison of the total face to facial and nasal masks
during noninvasive ventilation. Sob revisão para publicação
Nasal
Efeitos adversos
por paciente
Facial
Facial Total
+
++
++
Vazamentos
++
++
+
Dor
++
+++
+
Ressecamentos
+
++
+++
Conforto global
++
++
++
CO2 exalado no
circuito
++
+
-
Máscara Nasal
• Vantagens
– Menos claustrofobia
– Possibilita fala,
deglutição
– Campo de visão
favorável
• Aplicações
– Pacientes Colaborativos
– Não respiram pela boca
– Necessidade de baixos
níveis de pressão
Máscara Facial
(oronasal)
• Vantagens
– Maior pressurização
– Aplicável em
respiradores bucais
– Menor necessidade de
cooperação
• Desvantagens
- Mais desconfortável
- Claustrofobia
- Vazamentos: olhos e boca
Máscara Facial Total
• Vantagens
– Eficaz em pacientes com:
– Dificuldade de adaptação
– Ansiosos
– Com lesão no dorso do nariz
– Com necessidade de altas
pressões
– Intervenção Aguda
• Recursos e Benefícios
– Confortável
– Rápida Instalação
– Rápida retirada (tira vermelha)
– 2 portas adicionais para
eliminação de CO2
• Desvantagens:
• - Não funciona bem em ventiladores
convencionais (fuga aérea alta)
Boas práticas em VNI
• Checar tamanho da máscara
• Usar tecido artificial
– RestoreTM, Granuflex® ou Duoderm®
• Tipos de Interface
• Vazamento não intencional*
–
–
–
–
0 a 6 L/min – muito justa
7 a 25 L/min – OK
26 a 60 L/min – Folgada
> 60L/min – Atenção!
Necrose tecidual
causada por um mal
ajuste da máscara
Sistema Helmet
Melhor tolerância que F em estudo
piloto.
Antonelli et al Crit Care Med 2002
Pressões positivas não parecem afetar
membrana timpânica.
Cavaliere et al Intensive Care Med 2003
Esquinas A, Murcia, Espanha
com permissão
Interfaces: eficiência
Máscara
Corrigir
hipercapnia
Nasal
Facial
Facial Total
Helmet
+
++
++
++
++
++
++
++
++
+++
++
+++
Evitar
Vazamentos
Desconfortáveis
+
++
++++
++++
Patência de vias
aéreas
+
++
++
++
Acomodar altas
pressões vvaa
+
++
Reverter hipóxia
Evitar reinalação
de CO2
+++
+++
VNI – Estudo da performance de interfaces
• Estudos no cenário clínico de IRA
70 pacientes em IRA
35 máscaras F vs 35 Nasal
Estudo retrospectivo de 13 episódios de IRA,
10 pacientes que não toleraram máscara N ou F
VNI com a MFT
8 - IRA hipercápnnica
2 – IRA hipoxêmica
2 intubações por hipersecreção
Cuidados
1 na instalação da VNI, atenção
2 à interface
4
3
5
2 casos de intolerância a máscara
em 458 episódios!
Um dia haverá uma interface de VNI
especial para você, mas até lá...