Acompanhamento e conduta
das Hepatites Virais B e C
Dra. Paula Gama
Infectologista
Prefeitura da Cidade do Rio De Janeiro
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
Gerência de Programas Hepatites Virais
Tel (21) 3971-1665
Mail: [email protected]
O que acontece com o usuário depois
que é referenciado?




Confirmação diagnóstica
Avaliação inicial e estadiamento
Acompanhamento
Tratamento
Hepatite B
Confirmação Diagnóstica
Fase Aguda
Fase Crônica
HBsAg +
Anti-HBC IgM +
Elevação de
transaminases
HBsAg + por mais de
6 meses
Confirmação Diagnóstica
Interpretação dos Marcadores de Hepatite B
Fase
HBsAg
AntiHBs
HBeAg
AntiHBe
AntiHBc
HBV DNA
(cp/mL)
ALT
Imunotolerante
(jovem, transmissão
vertical)
+
-
+
-
+
> 107
Normal
Portador inativo
+
-
+/-
-/+
+
Negativo104
Normal
Hepatite B crônica
ativa (HbeAg +)
+
-
+
-
+
> 105
Elevada
+
-
-
+
+
104
Elevada
(Persistente
ou
intermitente)
Hepatite B aguda
+
-
+
-
IgM +
Positiva
Elevada
Infecção resolvida
-
+
-
+
+
Negativo
Normal
Imunizado
-
+
-
-
-
Negativo
Normal
Hepatite B crônica
ativa
(HbeAg
-),
mutacão pré-core
Testagem dos parceiros

Após a confirmação diagnóstica:
investigação de outros casos na
família.
Avaliação inicial e estadiamento

A avaliação inicial do paciente
portador de Hepatite B tem por
objetivo estabelecer o diagnóstico e
a fase da infecção pelo HBV, a
gravidade da infecção e a indicação
de monitoramento e tratamento.
Avaliação inicial e estadiamento

Anamnese
completa
incluindo
história
de
exposição a sangue ou elementos derivados, uso
de drogas injetáveis, exposição sexual, exposição
ocupacional, história familiar de Hepatite B,
cirrose ou neoplasia hepática, uso de medicações
e tratamento prévio de Hepatite B. Também é
importante o conhecimento dos hábitos do
paciente, tais como: uso de drogas recreativas,
etilismo, tabagismo e atividade sexual. Em
pacientes coinfectados com HIV é importante o
relato
da
terapia
antirretroviral,
pois
determinados medicamentos podem induzir a
resistência do HBV e afetar o tratamento.
Avaliação inicial e estadiamento

Exame Físico completo. Sinais de
alguns distúrbios podem afetar a
decisão do tratamento, tais como,
insuficiência cardíaca ou renal,
doença tireoidiana ou hepatopatia
grave. Há também que se observar
a presença de manifestações extrahepáticas da Hepatite B, como por
exemplo, rash, artrite e neuropatia.
Avaliação inicial e estadiamento
Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do
Paciente com Hepatite B
 Marcadores sorologicos: HbsAg, anti-HbsAg, HbeAg, anti-Hbe,
anti-HBC total ou anti-HBc IgM se suspeita de Hepatite B aguda;
 HBV DNA;
 Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina total
e frações, albumina, ureia e creatinina;
 Hemograma completo;
 TAP;
 Alfafetoproteina;
 Anti-HCV;
 Anti-HIV;
 Ultrassonografia abdominal.
Avaliação inicial e estadiamento





A determinação do HBV DNA e das aminotransferases é
importante para a indicação do tratamento;
O hepatograma pode indicar hepatopatia grave;
A ultrassonografia pode identificar sinais de doença avançada,
tais como, alterações na dimensão hepática, esplenomegalia,
ascite, hipertensão portal e nódulos ou lesões hepáticas;
A determinação do genótipo do HBV pode ser útil ao trazer
informações de caráter epidemiológico, história natural e
resposta ao tratamento e risco de hepatocarcinoma. Porém, até
o momento este exame não é necessário na prática clínica e
está limitado a pacientes em pesquisa clínica;
O papel da biópsia na avaliação do paciente com Hepatite B é
controverso. De acordo com a recomendação do Ministério da
Saúde, este exame é opcional e deve ser indicado em pacientes
acima de 40 anos com hepatite B crônica sem evidência de
cirrose, independentemente das aminotransferases.
Tratamento e Acompanhamento

Orientações gerais: Todos os portadores
de hepatite B crônica devem ser
orientados quanto à restrição de bebidas
alcoolicas
e
uso
consistente
de
preservativos.
Medicamentos
com
potencial hepatotóxico devem ser usados
com cautela. A vacina para Hepatite A
deve ser oferecida, assim como a vacina
para Hepatite B aos familiares e parceiros
sexuais.
Tratamento e Acompanhamento

1.
2.
3.
Indicação de Tratamento
Hepatite B Crônica Ativa com HbeAg negativo
(mutação pré-core) sem evidência de cirrose com
HBV DNA ≥ 104 cp/mL (≥ 2.000 UI/mL);
Hepatite B Crônica Ativa com HBeAg positivo sem
evidência
de
cirrose
com
elevação
de
transaminases (ALT ≥2x o LSN);
Cirrose.
Tratamento e Acompanhamento
Tratamento Farmacológico da Hepatite B
Análogos de
Nucleosídeo/Nucleotídeo
Imunoterápico
Lamivudina
Adefovir
Tenofovir
Entecavir
Interferon convencional
Tratamento e Acompanhamento


1.
2.
3.

Acompanhamento dos pacientes sem indicação
terapêutica: enzimas hepáticas, HBV-DNA.
Acompanhamento dos pacientes em tratamento:
Resposta Virológica
Resposta Imunológica
Controle de toxicidade
Todos os pacientes devem ser rastreados
periodicamente para hepatocarcinoma com USG
abdominal e dosagem de alfafetoproteína.
Hepatite C
Confirmação Diagnóstica: Hepatite C
Interpretação diagnóstica dos exames para Hepatite C
Anti - HCV
HCV - RNA
Interpretação
Positivo
Positivo
Infecção aguda ou crônica dependendo das manifestações
clínicas e biópsia hepática
Positivo
Negativo
Provável resolução da infecção. Repetir o exame HCV RNA
em 6 meses pois pode se tratar de um período de baixa
viremia.
Negativo
Positivo
Infecção aguda na fase precoce ou infecção crônica em
pacientes imunodeprimidos. Repetir exame em 4 a 6
meses.
Negativo
Negativo
Ausência de infecção. Se a suspeite se mantiver, repetir
exame em 4 a 6 meses.
Avaliação inicial e estadiamento

A avaliação inicial do paciente
portador de Hepatite C tem por
objetivo estabelecer o diagnóstico,
diferenciar
infecção
aguda
da
crônica,
avaliar
o
grau
de
acometimento
hepático
e
a
indicação de monitoramento e
tratamento.
Avaliação inicial e estadiamento


Anamnese completa incluindo história de exposição a
sangue ou elementos derivados, uso de drogas
injetáveis, exposição sexual, exposição ocupacional,
história familiar de Hepatite C, cirrose ou neoplasia
hepática, uso de medicações e tratamento prévio de
Hepatite C. Também é importante o conhecimento dos
hábitos do paciente, tais como: uso de drogas
recreativas, etilismo, tabagismo e atividade sexual.
Exame Físico completo. Sinais de alguns distúrbios
podem afetar a decisão do tratamento, tais como,
insuficiência cardíaca ou renal, doença tireoidiana ou
hepatopatia grave. Há também que se observar a
presença de manifestações extra-hepáticas da Hepatite
C, como por exemplo, púrpuras, artralgia, fadiga,
ressecamento de mucosas, febre, etc.
Avaliação inicial e estadiamento
Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do Paciente com
Hepatite C












Anti-HCV;
HCV RNA;
Determinação do genótipo;
Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina total e
frações, albumina, glicemia em jejum, ureia e creatinina;
Hemograma completo;
TAP;
TSH;
Alfafetoproteina;
Anti-HIV;
Marcadores de Hepatite B;
Ultrassonografia abdominal;
Biópsia hepática.
Avaliação inicial e estadiamento


A determinação da bioquímica é importante para a
investigação de hepatopatia avançada ou cirrose,
nefropatia ou diabetes. A glicemia não controlada é
reconhecidamente um fator independente de não
resposta ao tratamento.
A identificação dos genótipos é clinicamente importante e
os protocolos de tratamento preconizam a necessidade da
informação do genótipo para delinear a duração e o tipo
de medicação a ser utilizada. Para pacientes virgens de
tratamento, as infecções pelos genótipos 1, 4 e 5 devem
ser tratadas por 12 meses e as infecções pelos genótipos
2 e 3 por 6 meses.
Avaliação inicial e estadiamento


A ultrassonografia pode identificar sinais de doença
avançada, tais como, alterações na dimensão
hepática, esplenomegalia, ascite, hipertensão portal
e nódulos ou lesões hepáticas.
A biópsia hepática ainda é considerada o padrão
ouro para estadiamento da fibrose do fígado nas
hepatopatias crônicas, porém ela está contraindicada em pacientes com evidências clínicas de
cirrose hepática.
Tratamento e acompanhamento

Orientações gerais: Todos os portadores de
hepatite C crônica devem ser orientados
quanto à restrição de bebidas alcoólicas,
prevenção da obesidade e prevenção da
coinfecção com HIV ou Hepatite B.
Medicamentos com potencial hepatotóxico
devem ser usados com cautela. A vacina
para Hepatite A e B deve ser oferecida.
Tratamento e acompanhamento

1.
2.
Indicação de Tratamento:
Hepatite C Aguda;
Hepatite C Crônica: A terapia para hepatite C é
recomendada para adultos com hepatite crônica C que
possuem RNA-HCV no soro, elevações persistentes
das aminotransferases, evidência histológica de
doença hepática progressiva e nenhuma comorbidade séria ou contra-indicações ao tratamento.
Pacientes com cirrose compensada e hemofilia podem
receber o tratamento sem a realização da biópsia.
Tratamento e acompanhamento
Tratamento Farmacológico da Hepatite C
Genótipo 1
Genótipo 2 e 3
Ribavirina +
Interferon peguilado
48 semanas
Ribavirina +
Interferon convencional
24 semanas
Tratamento e acompanhamento

Contra-indicação ao tratamento com interferon:
a) tratamento prévio com interferon peguilado (associado ou
não à ribavirina);
b) consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c) hepatopatia descompensada (devem ser encaminhados ao
transplante);
d) cardiopatia grave;
e) doença da tireóide descompensada;
f) neoplasias;
g) diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;
h) convulsões não controladas;
i) imunodeficiências primárias;
j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
k) gravidez (beta-HCG positivo) e amamentação;
l) história de transplante de órgão sólido.
Tratamento e acompanhamento


1.
2.

Acompanhamento dos pacientes sem indicação
terapêutica: enzimas hepáticas e biópsia hepática.
Acompanhamento dos pacientes em tratamento:
Resposta Virológica
Controle de toxicidade
Todos
os
pacientes
devem
ser
rastreados
periodicamente para hepatocarcinoma com USG
abdominal e dosagem de alfafetoproteína.