COMPARAÇÃO DA FC TOTAL, O ÍNDICE DE PERCEPÇÃO DO
ESFORÇO DE BORG E A DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE
DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, COM O GRAU DE
OBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES COM
DPOC
Luisa Torres de Camargo
Faculdade de Fisioterapia,
Centro de Ciências da Vida,
[email protected]
Mário Augusto Paschoal
Professor Doutor, Líder do Grupo de Pesquisa
“Função autonômica cardíaca e atividade física na
saúde e na doença”
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Contextualização O teste de caminhada de seis
minutos (TC6min) se trata de um protocolo submáximo de esforço utilizado para avaliação funcional cardiorrespiratória. Trata-se de um protocolo de grande
praticidade, não requer material sofisticado e dispendioso, além de apresentar boa correlação com demais protocolos de esforço. Objetivo: comparar respostas cardiorrespiratórias e distância percorrida no
TC6min, a fim de investigar se o grau de obstrução
das vias aéreas no DPOC interfere nesses dados.
Métodos: Foram avaliados 10 portadores de DPOC
leve e 10 com DPOC moderada, encaminhados ao
ambulatório de fisioterapia da PUC-Campinas. Foram
colhidos dados antropométricos e clínicos ao repouso
e depois os voluntários foram submetidos a um
TC6min. Durante o TC6min foram registrados os
batimentos cardíacos para cálculo da frequência cardíaca (FC) total e, também, foi obtida a distância percorrida no referido tempo. Da mesma forma, imediatamente após o TC6min, foram anotados os valores
do índice de percepção de esforço de Borg (IPEBorg) apontado pelos pacientes. Após, foram feitos
testes de Kruskal –Wallis entre os dados dos grupos
e correlações de Spearman entre FC total, distância
percorrida e o IPE-Borg, cujo valor de p foi estabelecido em P<0,05 para a significância estatística. Resultados: constatou-se diferença significativa ao
comparar a distância percorrida entre os três grupos,
sendo que o grupo controle apresentou maior valor,
seguido pelo grupo com DPOC leve e DPOC moderado. No entanto, ao comparar a FC total e IPE-Borg,
entre os mesmos, não houve diferença significante.
No que se refere à análise de correlação entre as
variáveis, o que se constatou é que nenhuma delas
foi significativa entre os grupos. Conclusão: Concluiu-se que a maior obstrução de vias respiratórias
presente no grupo DPOC moderado, interferiu apenas na distância percorrida no TC6min, pois foi o
grupo com pior desempenho.
Palavras-chave: frequência cardíaca, teste de esforço, DPOC.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde; Faculdade de Fisioterapia- Função autonômica cardíaca e
atividade física na saúde e na doença- FAPIC.
1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é
uma doença progressiva não totalmente reversível
caracterizada por limitação ao fluxo aéreo e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões
devido à inalação de partículas ou gases nocivos,
causada principalmente pelo tabagismo[1]. O portador de DPOC tende a perder progressivamente a sua
capacidade funcional e, portanto, tem como consequência da inabilidade do sistema cardiorrespiratório[2].
Como reflexo dessa limitação há, também, diminuição da ação dos músculos periféricos (dos membros), os quais, obedecendo ao processo adaptativo
do desuso, desenvolvem progressiva redução de
suas capacidades contráteis com a perda de compo-
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nentes estruturais geradores de energia, como as
mitocôndrias[3].
Desta forma, em decorrência dos vários fatores que
limitam o ato respiratório, constata-se que mesmo
durante a realização de exercícios considerados leves, há a possibilidade de acontecer redução na saturação periférica de oxigênio (SpO2) [4]. Além disso,
são documentados maiores valores de FC para uma
dada carga de trabalho, o que se traduz por maior
trabalho cardíaco e eventual sensação de fadiga.
Para se avaliar a magnitude da limitação provocada
por um distúrbio ventilatório ou cardíaco crônico, existem vários tipos de protocolos, sendo o teste de caminhada de seis minutos (TC6min) um dos mais utilizados por sua praticidade, confiabilidade e segurança
[5]. Em síntese, trata-se de um teste de esforço realizado pelo tempo de seis minutos em um terreno plano com medidas que podem variar entre 20 e 30 metros. Trata-se de um teste fácil de ser realizado, não
exigir material dispendioso e sofisticado, além da sua
excelente correlação com testes realizados com o
emprego de aparelhos complexos, caros e confiáveis
como os ergoespirômetros[6].
A capacidade cardiorrespiratória, o entendimento do
pleno conhecimento do teste, a disposição e motivação do paciente em executá-lo e, particularmente, do
estímulo verbal dado pelo terapeuta para que o indivíduo avaliado dê o seu máximo dentro das limitações impostas pela doença são fatores que influenciarão direto ou indiretamente nos resultados obtidos.
O TC6min será, portanto, o protocolo a ser empregado na avaliação da capacidade funcional cardiorrespiratória dos pacientes com DPOC apresentando diferentes graus de severidade que serão abordados no
presente estudo.
Além de marcadores fisiológicos, como a FC, a SpO2,
a frequência respiratória e PA, utilizados em investigações de intensidade de esforço, no presente estudo foram empregadas à análise da referência de percepção de esforço - índice de percepção de esforço
de Borg (IPE-Borg)[7], sendo que os valores desses
índices, ao serem apontados pelos pacientes, poderão ser comparados e/ou correlacionados aos dos
demais dados fisiológicos para complementar as
informações sobre o seu desempenho físico durante
o TC6min.
Em suma, o estudo procurou avaliar por meio da
análise de dados objetivos e subjetivos obtidos durante um protocolo de esforço submáximo, o quanto é
relevante para o desempenho do paciente com
DPOC, o grau de obstrução das vias respiratórias
que apresenta antes da execução do protocolo.
2. MÉTODO
2.1. Atividades Realizadas e Justificativas
O presente estudo, considerado de caráter longitudinal, foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa com seres humanos da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, parecer 393.938.
2.1.1 Seleção dos voluntários
Foram avaliados dez voluntários saudáveis (grupo
controle), dez portadores de DPOC leve e dez portadores de DPOC moderado portando o diagnóstico
clínico efetuado pelo médico especialista, confirmando a patologia e que obtiveram essa classificação de
acordo com os exames de espirometria apresentado
pelos mesmos.
2.1.2. Avaliação Antropométrica e Clínica
A avaliação antropométrica foi constituída da medição de peso e estatura. Os voluntários foram posicio®
nados, sem calçados, na balança Filizola précalibrada, contendo unidades de 100 gramas, para a
obtenção do peso corporal. Neste mesmo aparelho,
por meio de uma haste metálica com valor escalar
unitário em centímetros (cm) o voluntário se posicionou em posição bípede de costas para a haste metálica e o avaliador registrou sua estatura.
A avaliação clínica constou com uma breve anamnese, um registro da frequência cardíaca (FC), da
pressão arterial (PA) e ausculta cardíaca e pulmonar,
segundo as técnicas amplamente descritas na literatura.
2.1.3. Aquisição dos Demais Dados
Antes do teste de caminhada de seis minutos
(TC6min) este, foi explicado detalhadamente ao voluntário. Foram, a seguir, dadas informações sobre a
tabela da avaliação subjetiva de esforço – IPE-Borg
(escala 6 a 20) para que ao término do teste o paciente apontasse o valor de percepção do esforço realizado. Em seguida, foi fixado em seu tórax o cardio®
frequencímetro Polar S810i que efetuou o registro
da FC total e demais dados de interesse que foram
extraídos do monitor após o TC6min. Durante o
TC6min foram dados incentivos a cada minuto do
esforço a fim de motivar o paciente a atingir sua melhor performance e se registrou cada percurso de 15
metros da pista, sendo estes multiplicados pelo número total de vezes que foi percorrido, chegando-se à
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distância total final. Para o cálculo da distância prevista utilizou-se a formula de Enright e Sherril. Após o
TC6min foram imediatamente registrados a FC, FR,
PA, SpO2 e o IPE-Borg. A distância total e os dados
relativos ao comportamento da SpO2 e FC durante o
TC6min foram calculados na ausência do doente.
2.1.4. Análise dos dados e abordagem estatística
A análise estatística simples, dos dados relativos às
respostas de FC, SpO2, FR, PA, IPE-Borg, Distância
percorrida e FC total, foram realizadas com o empre-
®
go do programa Graph Pad Prism 6.0 . (San Diego,
EUA). Optou-se pelo teste estatístico não paramétrico
de Mann-Whitney para comparar as variáveis, intragrupo, antes e após o teste de caminhada de seis
minutos (TC6 min) e o teste Kruskal-Wallis foi utilizado ao analisar as variáveis nos três diferentes grupos
com nível de significância p<0,05. Para análise de
correlação entre as variáveis citadas anteriormente,
utilizou-se o teste Spearman.
3. RESULTADOS
Tabela 1. Dados Antropométricos e clínicos dos três grupos avaliados
Variáveis
Controle Saudável
DPOC Leve
DPOC Moderado
(n=10)
(n=10)
(n=10)
Gênero (F/M)
8/2
6/4
8/2
NS
Idade (anos)
51,2±19,2
59,7±6,0
63,4±10,8
NS
Peso (kg)
63,2±9,7
72,8±14,6
67,7±18,7
NS
Altura (cm)
146,1±45,8
158,2±9,7
155,8±8,3
NS
IMC (kg/m²)
25,1±3,8
33,4±2,1
FC (bpm)
79,3±16,0
70,8±15,1
73,9± 13,5
NS
FR (rpm)
15,7±3,2
17,4±2,2
17,7±2,9
NS
Sp02 (%)
96,8±1,93c•
94,7±1,8•
95,3±1,3
0,0288*
PAS (mmHg)
111,1±11,9•¥
128,5±17,6•
131,0±20,7¥
0,0131*
PAD (mmHg)
69,0±7,3•
83,0±14,7•
78,0±9,1
0,0331*
27,7± 6,6
p*
NS
*p ˂ 0,05; • Diferença entre grupo controle e DPOC leve; ¥ Diferença entre grupo controle e DPOC moderado.
IMC: índice de massa corpórea; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; SpO 2: Saturação periférica
de O2; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
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Tabela 2. Valores de médias e desvios-padrões das variáveis estudadas antes e após o Teste de caminhada de seis minutos (TC6 min).
Variáveis
Controle Saudável
DPOC leve
DPOC moderado
(n=10)
(n=10)
(n=10)
p*
pré
pós
pré
pós
pré
pós
pré
pós
TC6 min
TC6 min
TC6
min
TC6 min
TC6 min
TC6 min
TC6
min
TC6 min
FC (bpm)
68,2±12,2
98,0±18,5
71,4±14,5
87,3±24,5
73,3±9,3
92,1±10,7
NS
NS
FR (rpm)
15,6±4,0
18,2±4,2
17,8±2,2
20,8±3,1
18,2±3,6
21,7±3,1
NS
NS
SpO2 (%)
96,4±2,2¥
96,3±2,3
94,6±2,4
94,5±3,0
93,6±1,7¥
95,0±0,8
0,0358*
NS
PAS
(mmHg)
112,0±12,2¥
122,0±12,
2
30,0±18,2
136,5±20,
5
133,0±20,5
¥
137,5±19,
8
0,0138*
NS
PAD
(mmHg)
67,0±8,2•¥
72,0±12,2
82,0±13,1
•
86,0±12,6
80,5±6,6¥
72,0±23,4
0,0052**
NS
*p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; • Diferença entre grupo controle e DPOC leve; ¥ Diferença entre grupo controle e DPOC
moderado.
4. DISCUSSÃO
**
O presente estudo teve por objetivo investigar
se pacientes portadores de DPOC submetidos a esforço físico apresentariam diminuição da performance
e, se a severidade da patologia em questão interferiria significativamente nos resultados obtidos, se considerarmos que o paciente de DPOC em suas atividades cotidianas apresentam uma diminuição progressiva da capacidade de se movimentar acompanhada de fadiga muscular, devido as alterações estruturais e funcionais envolvendo os sistemas cardiorrespiratório e músculo esquelético[8,9].
D is tâ n c ia p e r c o r r id a ( m )
*
800
600
400
200
0
C r o n t r o le
D P O C L e ve
DP O C M ode ra do
Figura 1. Valores medianos, 1º e 3º quartis, e valores
extremos da distância percorrida, nos três diferentes
gru rupos estudados. Teste de Kruskal- Wallis, * p ≤
0,05, ** p ≤ 0,01
Inicialmente, foi possível constatar que os valores de idade entre os grupos não foram diferentes.
O mesmo foi obtido com relação aos dados antropométricos obtidos ao repouso (tabela 1). Esses aspectos são importantes porque, ao não serem diferentes
daqueles do grupo controle há redução de eventual
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viés atuando sobre os dados mais relevantes do estudo.
De modo mais pontual, foi observado que
tanto em repouso quanto no pré TC6 min que a FC,
foi ligeiramente superior nos grupos DPOC leve e
DPOC moderado, no entanto não houve diferença
significativa e se mostrou numa faixa considerada
adequada. Estudos [10,11] demonstram que a inflamação sistêmica crônica e os distúrbios da regulação
neuro-humoral podem estar envolvidos e sugerem
que pacientes portadores de DPOC cursam com hiperatividade simpática, redução do tônus vagal e,
portanto sofrem em seu sistema cardiovascular alterações autonômicas cardíacas o que resulta em maior inabilidade do coração em fazer sua função homeostática em repouso e durante o esforço físico.
Essas alterações podem explicar maiores valores de
FC ao repouso na maioria dos portadores de DPOC.
Esse fato, também pode estar associado aos
valores da PA arterial, tanto sistólica como diastólica
que apresentaram valores significativos, apontando
que o grupo controle se manteve na faixa de normalidade, em contra partida o grupo com DPOC apresentaram dentro da faixa de pré- hipertensão.
Também se pode explicar essas alterações
levando-se em consideração que a DPOC é uma
doença complexa que não afeta apenas as vias aéreas e pulmões, mas também os vasos sanguíneos,
associando-se desta forma, a doenças cardiovascula[12]
res .
Os valores de SpO2 apresentados pelo grupo
controle mostraram-se superiores nos momentos de
repouso e pré TC6 min, quando comparados aos
apresentados pelos portadores de DPOC. É fato, que
pacientes com pneumopatias crônicas, podem apresentar comprometidos o equilíbrio do conteúdo arterial de O2 e o pH sanguíneo, podendo agravar durante
a realização de exercício físico. Contudo a hipoxemia
em repouso é um achado frequente nos pacientes
com doença pulmonar crônica avançada [13]. No
entanto, não houve diferença significativa após o
esforço. Uma possível explicação para isso é que ao
percorrer distância muito maior do que a dos grupos
com DPOC, o grupo controle aumentou muito a captação de oxigênio nos músculos em trabalho, resultando em uma ligeira redução de seu valor após o
esforço.
Com relação à frequência respiratória (FR),
ao se comparar os voluntários, os grupos DPOC leve
e DPOC moderado apresentaram valores mais altos
de FR, o que indica maior trabalho respiratório tanto
ao repouso como durante o esforço moderado. Entretanto, mesmo ao se tratar de indivíduos com doença
pulmonar, a variável não foi significativamente diferente da apresentada pelo grupo controle e apresentou valores considerados normais mesmo após o TC6
(tabela 2). Possivelmente a não elevação significativa
dos valores de FR dos DPOC com relação ao controle se deva ao fato de terem percorrido uma distância
menor, sobrecarregando menos o sistema ventilatório.
Geralmente, os portadores de DPOC apresentam redução da força e resistência muscular,
principalmente dos membros inferiores (MMII) e, por
consequência disso e de outros fatores, apresentam
baixo limiar de dispneia aos esforços. Desta forma,
ao se aproximarem da sensação de dispneia, tendem
a diminuir o esforço realizado [14]. Nesse sentido, por
ser o TC6min um protocolo no qual a própria pessoa
avaliada é quem modula a velocidade de sua caminhada, esses pacientes tendem a apresentar menor
distância em decorrência do receio de sentirem a
dispneia. Mesmo em suas atividades diárias, tendem
a cada vez mais diminuir suas ações musculares em
decorrência da sensação premente de dispneia o
que, em médio e longo prazos, resulta em maior perda da eficiência muscular, fechando um ciclo vicioso
[15].
Ao se comparar os valores de FC total o grupo controle demonstrou maior valor dessa variável,
porém, sem significância estatística, e percorreu maior distância no teste proposto. No entanto ressalta-se
que o grupo DPOC moderado apresentou FC total
mais elevada que o grupo DPOC leve, porém percorreu menor distância.
No que se refere à análise de correlação entre as variáveis, o que se constatou é que nenhuma
delas foi significativa em todos os grupos estudados.
Esses resultados, até certo ponto, eram esperados, e
a justificativa para os mesmos recai novamente na
questão das características do TC6min que, por ser
um protocolo modulado pela própria pessoa, permite
que ao se ter a sensação de cansaço ou de dor muscular localizada, o esforço seja reduzido, o que resulta em valores de IPE Borg, FC total e distância percorrida. Inclusive, esse fato ocorreu mesmo tendo o
grupo controle andado distância maior do que a dos
demais grupos, já que a sensação de cansaço nesse
grupo ocorre em um patamar bem superior ao que
ocorre nos grupos com DPOC.
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Ao término do estudo se poderia perguntar a
respeito do porque se aplicar um teste com as características do TC6min para essa investigação se esse
protocolo é modulado pelo próprio executante. A resposta para essa questão é que, justamente por ser
um protocolo extremamente utilizado na prática diária, queríamos saber se o mesmo permitiria que as
eventuais diferenças decorrentes da DPOC propostas
na literatura, seriam evidenciadas após sua realização.
5. CONCLUSÃO
Foi possível demonstrar que o grau de obstrução nos indivíduos com DPOC interfere significativamente na distância atingida no teste de esforço
proposto. Entretanto, a comparação das demais variáveis destacadas no presente estudo não se mostrou
significativa entre os grupos com DPOC leve e moderado e nem entre eles e o grupo controle. Concluiu-se
que o TC6min, por suas características de ser modulado pelo próprio indivíduo, não se trata de um bom
parâmetro para esse tipo de análise.
AGRADECIMENTO
Ao FAPIC/Reitoria pela bolsa de IC.
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