Monitoramento Assistencial
Martha Oliveira
Gerente Geral GGRAS- DIPRO- ANS
Monitoramento Assistencial
• Definição: O Monitoramento Assistencial consiste num processo
periódico e sistemático de análise e produção de informações a
partir dos dados encaminhados à ANS.
• Objetivo Primário: monitorar e acompanhar indiretamente a
evolução do risco assistencial das operadoras através da
identificação dos indícios de anormalidades administrativas e
assistenciais; e subsidiar a priorização das operadoras para a
realização de visita técnica com a finalidade de realizar um
diagnóstico in loco das anormalidades sinalizadas nos
indicadores.
• Objetivo Secundário: acompanhar a evolução das operadoras
sinalizando
tendências
de
melhora,
manutenção
ou
agravamento dos cenários de risco assistencial.
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Metodologia do Monitoramento Assistencial
DIMENSÃO
TEMAS DOS INDICADORES
Nº
INDICADORES
PESO
8 + indicador
bônus
promoprev*
15,25%
Assistencial
Produção e taxa de
atendimentos diversos
Estrutura e
Operação
Dispersão de Rede, DLP
5
10,08%
Econômicofinanceiro
NTRP, despesa assistencial,
prazo de pagamento a
prestadores
3
10,08%
Informação
Envio dos sistemas, problemas
de informação
2
15,58%
Reclamação
Reclamações de beneficiários,
NIP – Notificação de
Investigação Preliminar
2
49,00%
20
100%
TOTAL
* Pontuação adicional atribuída às operadoras que tiverem programas para Promoção da
Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovados junto à ANS, conforme estabelecido
em Nota Técnica específica.
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Metodologia de Monitoramento Assistencial
• Serão incluídas no Monitoramento Assistencial as operadoras
ativas na data do processamento, excetuando-se as
administradoras.
• O processamento será realizado trimestralmente.
• Será avaliada a aplicabilidade dos indicadores para cada
operadora. Exemplo: As operadoras médico-hospitalares que
não possuem beneficiários em planos ambulatoriais receberão
“Não se aplica” no indicador de Nº de consultas médicas por
beneficiário.
• Para cada indicador a operadora receberá uma nota que varia
entre 0 e 1, onde 1 representa a nota máxima, na qual a
operadora atingiu o parâmetro esperado (menor risco
assistencial).
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Metodologia de Monitoramento Assistencial
• De acordo com a nota final a operadora será classificada em um
seguintes status:
STATUS
ÍNDICIO DE RISCO
ASSISTENCIAL
NOTA FINAL
Verde
Baixo
> 0,40 e <=1,0
Amarelo
Pré-moderado
> 0,35 e <=0,40
Laranja
Moderado
> 0,2 e <=0,35
Vermelho
Alto
>= zero e <=0,2
• As operadoras serão classificadas em ordem crescente segundo a nota
final, gerando dois rankings: MH e OD. Ou seja, quanto menor a
posição no ranking, menor a nota final e maior o indício de risco
assistencial.
• A partir do processamento de março/2012: bônus na Nota da
Dimensão Assistencial para as operadoras que possuem Programa para
Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças aprovados na
ANS.
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Encaminhamentos segundo a classificação
no Monitoramento Assistencial
CLASSIFICAÇÃO FINAL
VERDE
LARANJA
VERMELHO
ou
AMARELO
Operadoras
Operadoras com
selecionadas
risco agravado
pelos critérios
pelo não
de priorização atendimento aos
prazos da RN
Monitoramento
259/11
pela ANS
Visita
Técnica
Assistencial
Demais
Encaminhamento
operadoras
para a GEDIT
Monitoramento Remoto
•monitoramento da evolução da nota
•convocação das operadoras com
maiores reduções
•não-comparecimento ou
Encaminhamento persistência na redução da nota:
para a GEDIT encaminhamento para a GEDIT
OBS VT- Tambem em verdes e amarelas
Critérios de priorização para realização de
Visita Técnica Assistencial
•
•
Alguns critérios utilizados para a priorização das operadoras para a
realização de Visita Técnica Assistencial:

Existência de demandas prévias encaminhadas à GMOA;

Variação percentual negativa da nota final independente do status
de risco;

Operadora com status laranja e menor nota na faixa;

Porte (número de beneficiários)
Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão ser
alterados pela GMOA a cada processamento.
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Monitoramento Remoto
As operadoras classificadas no status LARANJA que não forem
selecionadas para a Visita Técnica Assistencial e que não possuírem
agravamento por não-atendimento aos prazos estabelecidos pela RN
nº 259/11 serão objeto de Monitoramento Remoto, que possui as
seguintes etapas:

Monitoramento da evolução da nota da operadora
processamento do Monitoramento Assistencial;

Convocação das operadoras com maiores reduções na nota para
esclarecimentos junto à ANS;

O não-comparecimento e/ou a persistência na redução da nota
poderão gerar encaminhamento para a GEDIT.
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a
cada
Esclarecimentos sobre a metodologia
do Monitoramento Assistencial
Monitoramento Assistencial
Classificação de Risco
VERDE
Arquivamento
AMARELO
MONIT. REMOTO
Operadora
sanou as
anormalidades
LARANJA
VISITA TECNICA
AGRAVAMENTO
GEDIT
VERMELHO
Processo
Administrativo
Qualificação Operadoras X Monitoramento Assistencial
Monitoramento Assistencial: O monitoramento assistencial consiste em um
processo periódico e sistemático de análise e produção de informações a
partir dos dados encaminhados pelas operadoras à ANS, que tem por objetivo
primário
monitorar
assistencial
das
e acompanhar
operadoras
indiretamente
através
da
a
evolução
identificação
dos
do
risco
indícios
de
anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar a priorização das
operadoras para a realização de visita técnica com a finalidade de realizar um
diagnóstico in loco das anormalidades sinalizadas nos indicadores.
Trimestral
Assistencial
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Qualificação Operadoras X Monitoramento Assistencial
Qualificação de Operadoras: A principal finalidade do Programa é tornar
público os graus de qualidade oferecidos pelas operadoras, dotando os
beneficiários e potenciais contratantes de plano individual ou coletivo, de
informações que auxiliem suas escolhas. Tem ainda como objetivo contribuir
para aumentar a transparência do setor quanto à sua solidez econômicofinanceira e de qualidade de seus produtos, permitir a comparação entre
operadoras semelhantes e estimular a concorrência no setor, conforme o
inciso XXXII do artigo 4º da Lei nº 9.961.
Anual
Varias dimensoes
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Transparência – Site ANS
Com o intuito de propiciar transparência às atividades de
Monitoramento Assistencial, foi disponibilizado o seguinte
material no sítio da ANS:

Passo-a-passo
Assistencial

Quadro-resumo
dimensões

Fluxo-resumo dos encaminhamentos de acordo com a
classificação em VERDE, AMARELO, LARANJA e
VERMELHO

Notas técnicas

Acesso aos Prontuários de Resultados e ao Painel de
Indicadores via PTA mediante login e senha da operadora
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da
com
Metodologia
os
de
indicadores
Monitoramento
e
peso
das
Site ANS
http://www.ans.gov.br/index.php/planos-desaude-e-operadoras/espaco-daoperadora/745-consulta-a-metodologia-demonitaremento-assistencial
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Prontuário de Resultados
O Prontuário de Resultados demonstra:

a nota final e a classificação de risco obtida pela operadora;

a nota obtida em cada dimensão de análise;

o resultado dos indicadores avaliados;

a posição da operadora entre as demais do mesmo grupo (MédicoHospitalar ou Exclusivamente Odontológico);

a posição da operadora entre as demais da mesma classificação de
risco;

o conceito de cada indicador;

os dados utilizados para o cálculo dos indicadores (numerador e
denominador), o resultado esperado, e os critérios para a
pontuação.
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Prontuário de Resultados
NOVIDADES NO PRONTUÁRIO

Inclusão do Mapa de Risco Assistencial: série histórica com as notas
finais

Inclusão do Painel de Indicadores: série histórica com os resultados
de cada indicador

Inclusão da Variação Percentual da nota final nos dois últimos
processamentos

Inclusão de Agravamento por não atendimento à RN 259/11

Exclusão do Indicador de Internação Psiquiátrica (somente para a
segmentação Médico-Hospitalar)
Mapa de Risco Assistencial
Objetivo: acompanhar a evolução da nota final da operadora
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Painel de Indicadores
Objetivo: acompanhar a evolução dos resultados dos indicadores
que compõem o Monitoramento Assistencial
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Resultados do Monitoramento Assistencial
Redução das Notificações por não envio do SIP
2010 e 2011
Resultados do Monitoramento Assistencial
junho/11 - dezembro/11 - março/12 – junho/12
Operadoras Médico-Hospitalares
Classificação de risco
VERDE
AMARELO
LARANJA
VERMELHO
Total Global
19
jun/11
799
66
179
73
1117
%
71,53%
5,91%
16,03%
6,54%
100,00%
Grupo MH
dez/11
%
814
73,40%
78
7,03%
117
10,55%
100
9,02%
1109
100,00%
mar/12
786
100
105
94
1085
%
72,44%
9,22%
9,68%
8,66%
100,00%
jun/12
%
890 82,33%
57
5,27%
67
6,20%
67
6,20%
1081
100,00%
Resultados do Monitoramento Assistencial
junho/11 - dezembro/11 - março/12 – junho/12
Operadoras Exclusivamente Odontológicas
Classificação de Risco
VERDE
AMARELO
LARANJA
VERMELHO
Total Global
20
jun/11
352
9
43
28
432
%
81,48%
2,08%
9,95%
6,48%
100,00%
Grupo OD
dez/11
%
347
80,70%
2
0,47%
8
1,86%
73
16,98%
430
100,00%
mar/12
342
5
19
52
418
%
81,82%
1,20%
4,55%
12,44%
100,00%
jun/12
354
1
24
41
420
%
84,29%
0,24%
5,71%
9,76%
100,00%
Resultados do Monitoramento Assistencial
Dispersão das Notas das Operadoras entre os
processamentos de dezembro/2011 e março/2012
Movimentação na faixa
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Obrigada!
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