PUBERDADE PRECOCE
Rafael Braghetta João
nº56
PUBERDADE NORMAL

Transição entre a infância
e a idade adulta que se
caracteriza pelo
surgimento dos caracteres
sexuais secundários e sua
evolução até a maturidade
sexual completa.
FATORES DESENCADEANTES
Condições sócio-econômicas
 Desenvolvimento nutricional
 Fatores genéticos

 50%
a 80% de influência
 Diferenças étnicas
 Concordância em gêmeos homozigóticos
 Gene GPR54
•Relacionado ao gatilho da liberação pulsátil de GnRH no
início da puberdade
• Mutações nesse gene desencadeiam hipogonadismo
hipogonadotrófico
PUBERDADE NORMAL
Gerador de pulsos GnRH
 Sistema Portal Hipofisário
 Gonadotrofos da adenohipófise
 Secreção pulsátil de LH e FSH
 Regulação

Alça curta e ação parácrina (LH e
FSH)
 Alça longa (esteróides sexuais –
hipófise, ppmente LH)
 Controle do FSH pela inibina

PUBERDADE NORMAL
A secreção pulsátil de GnRH exerce supra-regulação direta de
seus próprios receptores. Em contraste, a administração
contínua de GnRH está associada a infra-regulação do número
de receptores.

Na puberdade a retroalimentação negativa dos hormônios
esteróides diminui e ocorre elevação gradual dos níveis de
gonadotrofinas e esteróides. Durante esse processo surge uma
variação na retroalimentação negativa e positiva dos estrogênios
desencadeando, por fim, as alterações que resultam no ciclo
menstrual ovulatório.
CRITÉRIOS DE TANNER ♂
Pênis
P1: Pré-puberal
P2: Aumento da bolsa escrotal (muda cor e textura) e testículos
P3: Aumento do pênis (comprimento), testículo e bolsa escrotal
P4: Aumento do pênis (largura e glande), pele da bolsa escrotal
mais escura
P5: Pênis adulto (tamanho e forma)
Pêlos
P1: Pré-puberal
P2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuídos base
do pênis
P3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos
esparsamente na região pubiana
P4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se
espalha para região medial da coxa
P5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
CRITÉRIOS DE TANNER ♀
Mamas
M1: Pré puberal
M2: Pequena elevação da mama,
Aumento da aréola
M3: Maior aumento, sem separação
Entre monte mamário e aréola
M4: Projeção aréola e papila
M5: Mama adulta
Pêlos
P1: Pré-puberal
P2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do lábio
P3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região
pubiana
P4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região
medial da coxa
P5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
PUBERDADE NORMAL MENINOS
1.
2.
3.
4.
Aumento do volume testicular em
torno de 11 anos, para mais de
2,5cm em seu maior diâmetro –
volume testicular de 4ml ou mais
Espessamento da bolsa escrotal
Desenvolvimento
dos
pêlos
pubianos
(secreção
de
androgênios
supra-renais
e
testiculares
Aumento do pênis
PUBERDADE NORMAL MENINAS
Se inicia com telarca, seguido por
pubarca
-Desenvolvimento dos pêlos pubianos:
secreção de androgênios supra-renais e
ovarianos
 Menarca: mamas no estadio 4 a 5 de
Tanner (geralmente 2 anos após início da
puberdade)
-Desenvolvimento das mamas: estímulo pelo
estrogênio ovariano
 Hormônios:
FSH: células da granulosa -> estrogênio
folículos -> inibina
LH: papel secundário na homeostasia
endócrina até a menarca, quando
promove a ovulação e mais tarde
estimula céls da teca a produzirem
andrôgenos

PUBERDADE NORMAL
Os limites de início de desenvolvimento sexual secundário normal
aceitos são de 8 a 13 anos para as meninas e de 9 a 14 anos
para os meninos.
PUBERDADE PRECOCE
Puberdade de início antes dos 7 anos na meninas e
antes dos 9 anos nos meninos.
Classificação:
 Variantes normais do desenvolvimento puberal:
-Telarca precoce
-Menarca precoce
-Adrenarca precoce
 Puberdade Precoce Central ou verdadeira ou
GnRH dependente (PPC)
 Puberdade
Precoce
Periférica
ou
Pseudopuberdade ou GnRH independente (PPP)
TELARCA PRECOCE






Desenvolvimento mamário uni ou
bilateral em meninas, em idade antes
dos 7 anos, na ausência de outros
sinais clínicos de maturação sexual
Mais prevalente nos 2 primeiros anos
de vida
Decorre de um aumento transitório
nos níveis absolutos de estrogênio ou
da sensibilidade tissular aumentada a
níveis normais do mesmo
Classicamente é auto-limitada, sem
implicações na futura puberdade.
Telarca exagerada: aumento da
velocidade de crescimento e ou idade
óssea
Obs: 14% podem progredir para PPC
ADRENARCA PRECOCE





10 vezes mais comum em mulheres
e usualmente surge após 6 anos
Aparecimento de pêlos pubianos
antes dos 7 anos para meninas e 9
anos para meninos, sem outros
sinais de virilização ou maturação
sexual
Geralmente não é progressiva
Usualmente atribuída à maturação
prematura da zona reticular do
cortéx da adrenal, aumentando os
andrógenos adrenais
Pode estar associada a sobrepeso
na infância, RCIU, prematuras, SOP e
resistência à insulina.
MENARCA PRECOCE ISOLADA






Menstruação precoce (<7 anos), sem
característica cíclica e sem apresentar
outros sinais puberais ou avanço da IO
Mais frequentes no inverno
Níveis de gonadotrofinas e estradiol
normais
Etiologia desconhecida, provavelmente
sensibilidade uterina aumentada ao
estrogênio
Maioria dos casos menstruação pára
dentro de 1 a 6 anos e a progressão para
a puberdade acontece normalmente
Afastar possíveis lesões traumáticas
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL







Ativação prematura do eixo HHG
Desordem rara
Mais comum em meninas 5-10:1
Apresenta-se com um quadro clínico e laboratorial
idêntico ao de uma puberdade normal
Primeiras manifestações: aumento testicular no menino
e aumento de velocidade de crescimento e telarca na
menina
Complicação: redução da estatura de adulto
0bs: quando mais cedo o início puberal , maior
probabilidade de causa orgânica
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
PPC Idiopática
 9 vezes mais comum em mulheres
 70-75% dos casos de PPC em meninas
 Metade dos casos tem início por volta dos 6-7 anos
 Diagnóstico de exclusão
 Obs: em 60% casos em meninas, a secreção de
estradiol é regular e progressiva, resultando em
diminuição da estatura adulta e menarca antes dos
10 anos; requer tratamento
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
PPC por distúrbio do SNC
 Disturbios congênitos: hidrocefalia, toxoplasmose,
hamartomas, cistos aracnóideos, rubéola, bolsa de Hathke..
 Disturbios adquiridos: traumatismo craniano, doença
granulomatosa infecciosa, síndromes convulsiva,
prolactinoma e tumores hipotalâmicos...
 Em meninos: Tumor do SNC: 60% casos
 Muitas vezes a sintomatologia da doença de base
predomina sobre as queixa de PP
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
Secundária à prévia exposição crônica a esteróides sexuais
 Após terapia androgênica, tto hiperplasia adrenal congênita ou
tumores virilizantes
 Aceleração do crescimento linear, da idade óssea e da
maturação hipotalâmica
 Geralmente idade óssea está entre 10-13 anos, inconsonante
à idade cronológica
 Exemplo: após a supressão dos esteróides sexuais
conseqüente ao tratamento de hiperplasia adrenal congênita
(maturação do eixo hipotálamo-hipófise)
Exposição prévia a Disruptores endócrinos
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA




Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários na
ausência de maturação do eixo hipotálamo-hipófise
Não ocorrerá fertilidade
Eventos puberais diferentes da sequência de puberdade
normal
Classificação:
Isossexual
Idêntico ao
sexo genético
Heteressexual
Oposto ao
sexo genético
Caracteres
sexuais
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
ISOSSEXUAL NA MENINA
Causas mais comuns
 Cistos ovarianos produtores de estrogênio
(causa mais comum)
 Exposição a estrogênio endógenos
 Hipotiroidismo primário grave não tratado
-Sd de Van Wyk-Grumbach
Causa: TSH elevado pode atuar sobre receptores de FSH
Clínica: desenvolvimento mamário, aumento dos pequenos lábios,
sem pêlos pubianos, mudanças estrogênicas do esfregaço vaginal,
podendo ter sangramentos vaginais e galactorréia
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
ISOSSEXUAL NA MENINA
Causas menos comuns
 Tumores ovarianos, neoplasias adrenais produtoras de estrogênio
 Síndrome de McCune-Albright
- Produção autônoma ovariana de esteróides sexuais
-Predomina em mulheres, 2 primeiros anos de vida
-Sinais: aumento transitório das mamas, estrogenização da mucosa
vaginal, crescimento acelerado, aparecimento súbito de sangramento
vaginal
Tríade: manchas café com leite,
displasia óssea polióstica e
puberdade precoce
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
HETEROSSEXUAL NA MENINA
Causas:
 Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da 11 ou
21-hidroxilase (90% casos)
-Em meninas a deficiência clássica de 21-hidroxilase
determina genitália ambígua ao nascimento e nos casos
não tratados virilização progressiva
 Tumores adrenais e ovários virilizantes (produtores de
androgênio)
 Resistência a glicocoticóides
 Iatrogenia (exposição a androgênios exógenos)
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
ISOSSEXUAL NO MENINO
Causa
 Hiperplasia Adrenal congênita por deficiência da 21–
hidroxilase : mais comum
 Tumores Adrenais virilizantes
 Tumores produtores de hCG, que agem no receptor
do LH nas células de Leydig, levando ao excesso de
testosterona
 Sd de McCune-Albright
 Hipotiroidismo primário não tratado
 Testotoxicose: mutação no receptor de LH hiperplasia das céls de leydig e produção autônoma
de testosterona
-Forma rara, se manifesta aos 2 e 4 anos, com
aumento dos testículos , mas ainda desproporcionais
ao aumento peniano
 Exposição a andrógenos
 Resistência a glicocorticóides
Sindrome AdrenoGenital
Tumor Cortical
PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
HETEROSSEXUAL NO MENINO
Incomum
 Manifesta-se claramente com desenvolvimento mamário
Causas
 Tumores adrenais feminilizantes (produtores de estrogênios)
 Tumores testiculares feminilizantes (produtores de estrogênios
ou aromatases)
 Exposição a estrôgenos exógenos (iatrogenia)
 Sd de Excesso de Aromatases

INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCE
Anamnese
 Determinar: idade do início, cronologia dos eventos puberais e sua
velocidade de progressão, pesquisar antecedentes mórbidos e
questionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivos de
hipotiroidismo
Exame Físico
 Verificar altura, peso, relação vértice-pube/pube-solo, envergadura,
estadiamento puberal e aspecto da mucosa vaginal
 Manifestação de excesso de androgênio, manchas café com leite,
massas abdominais/anexiais,
 Volume testicular
 Exame neurológico + fundoscopia
 Monitorizar velocidade do crescimento de progressão puberal
INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCE
IDADE ÓSSEA:
 Método de escolha: Tanner-Whitehouse
(TW-2)
 Radiografia do punho e da mão esquerda.
Condições ideais de avaliação, 2
radiografias com intervalo mínimo de 6
meses, examinadas pelo mesmo
observador.
 Avanço de idade óssea igual ou > que 2
anos é um dos critérios na decisão
terapêutica.
 Razão ▲idade óssea / ▲idade
cronológica > 1,2 = Puberdade Precoce
INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCE
Ultra-sonografia
 US pélvica em meninas permite avaliação das proporções e
morfologia do útero e ovários.
 US testicular deve ser feita em meninos com aumento
testicular unilateral, sugestivo de neoplasia.
 Suspeita de tumor de adrenal virilizante ou feminilizante:
avaliação das adrenais por US ou, de preferência, TC
Ressonância magnética ou Tomografia computadorizada
cranioencefálica
 Determinam etiologia da PP central
 RM é preferível
 Deve ser solicitada em toda criança < 6 anos (lesões no SNC
como etiologia suspeita)
 Calcificações intracranianas: infecções congênitas
INVESTIGAÇÃO DE
PUBERDADE PRECOCE
Dosagens hormonais
 Função tireoidiana
 Dosagem de andrógenos
 Dosagem de gonadotrofinas basais: baixa sensibilidade
(secreção pulsátil)
 Teste dinâmico de estímulo das gonadotrofinas com análago
de GnRH e análise da resposta pré-puberal
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Análogos de GnRH
Inicialmente
estimula o
eixo hipófisegonadal




Downregulation
Diminuição
das
concentrações
basais e os
picos de LH e
FSH
Bloqueio da
Puberdade
Quanto mais cedo o tratamento, melhor a resposta
Uma vez suspensa, a puberdade volta a se desenvolver
Diminui:
velocidade
de
maturação
esquelética,
desenvolvimento mamário e tamanhos ovarianos e uterinos
Preparação de ação lenta –depot- têm boa resposta, bem
tolerado e provoca pouca dor na injeção (Leuprolide,
Triptorelina, Gozerelina)
TRATAMENTO DE PUBERDADE PRECOCE




Na PP periférica pode-se utilizar inibidores da aromatase
(testolactona), inibidores da esterodoigênese (cetoconazol),
bloqueadores dos andrógenos (espirolactona)
Hiperplasia Adrenal Congênita: Reposição de Glicocorticóide
Hipotiroidismo: reposição de hormônios tiroidianos
Seguimento:
-Avaliação clinica 3-4 vezes/ano
-Idade óssea: anual
-US pélvica: a cada 3-6 meses
TRATAMENTO DA
PUBERDADE PRECOCE
Objetivos
 Inibir a maturação sexual precoce
 Permitir que a estatura final atinja valores esperados
de acordo com a genética
 Evitar distúrbios emocionais na criança
 Aliviar a ansiedade dos pais em relação a criança
 Orientar sobre a educação sexual
BIBLIOGRAFIA
Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica.
10ª ed
 Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3ª ed
Guanabara-Koogan, 2006
 Cecil. Tratado de Medicina Interna, 22ª ed

FIM