Erros de Medicação
Grupo de Erros de Medicação - Gerenciamento e
Vigilância do Risco
Elisabete Gava Canella, Claudia Regina Laselva,
Fabio Teixeira Ferracini, Miguel Cendoroglo Neto,
Anna Margherita Bork, Constantino José Fernandez,
Mariano Silveira Gomes, Wladimir Mendes Borges Filho
Nubia Viana, Denis Faria de Moura
Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 / 2005
Erros de Medicação
Hospital Israelita Albert Einstein – 2004
Funcionários: 4500
Médicos cadastrados: 4700 (800)
Leitos: 512 (operacionais + extras)
Pacientes dia: 136.281
Atendimentos de Urgência: 85157
Cirurgias: 23601
Transplantes: 226
Tempo médio de permanência: 4,58 dias
Erros de Medicação
Formação do Grupo de Erros de Medicação
 Abril
de 2004
 Equipe multiprofissional:
–2
médicos clínicos
–1 médico especialista em informática
–1 farmacêutico
–2 enfermeiros
Erros de Medicação
Desafio
Erro de medicação como realidade (IOM - To err is Human 2000)
– Sub notificação – Sistema de Ocorrências
– Dificuldade de identificação pontual do erro.
– Busca Ativa X Erro não detectável (Insucessos no tratamento)
– Como agir de forma preventiva dentro deste contexto
–
Escolha
– Ferramenta da Qualidade Failure Modes and Effects
Analysis - FMEA
Erros de Medicação
Utilização do FMEA
Vantagens
Permite identificar todas as possíveis falhas potenciais do processo (Equipe
multidisciplinar)
 Permite identificar o erro antes que ele ocorra
 Permite traçar prioridades de atuação para ações de melhoria
 Demonstra claramente às lideranças os pontos de maior risco.
 Sensibiliza os responsáveis / lideranças para os recursos necessários.


Dificuldades
Necessita adaptação das tabelas (Gravidade, Freqüência, Detecção)
 Deve ser aplicado por uma equipe multiprofissional


Requer muitas horas de dedicação dos vários profissionais.
FMEA - Erros de Medicação
Fluxo de Medicamentos
Inicio
de atividades
Pesquisa de Campo
 Pesquisa literária – Joint Commission, NCPS, IHI.org.
 Desenho esmiuçado do fluxo dos medicamentos no
HIAE
 Visitas in loco por todos os integrantes do grupo a
todas as unidades previstas no fluxo, desde a
Aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição,
dispensação até a administração do medicamento,
incluindo setores críticos como Quimioterapia, Centro
Cirúrgico, UTI

FMEA - Erros de Medicação
Fluxo de Medicamentos
Continuidade
Todas as possibilidades de erro foram anotadas em
todas as fases do processo.
 Para cada possibilidade de erro, foram analisados os
possíveis efeitos.
• O FMEA utiliza três tabelas básicas que pontuam o poder
de Detecção (D), a freqüência que o evento pode ocorrer
(F) e a gravidade do efeito (G).
• Estas tabelas pontuam notas de 1 a 10.
• Adaptação das tabelas para o que se queria observar –
Erro de Medicação

FMEA - Erros de Medicação
Gravidade do Efeito
Gravidade do efeito
Ig
Mínimo
1
1
O efeito não é reconhecido e não compromete o tratamento ou função.
Pequeno
2
Cosmética
2
3
O efeito só é reconhecido por pessoal altamente capacitado (médicos / enfermeiros) e não compromete nenhuma
função.
O efeito é uma perda temporária ou exagero do efeito medicamentoso.
Médio
3
Secundária
4
5
6
O efeito é uma perda temporária de função secundária.
O efeito é uma perda súbita de função secundária e necessita vigilância.
O efeito é uma perda de função secundária com necessidade de monitoramento e avaliação especializada.
Alto
4
Principal
7
Muito Alto
5
Segurança
9
8
10
Critérios
O efeito é uma perda de função principal localizada e necessita de antídotos ou vigilância.
O efeito é uma perda de função principal interferindo no tratamento de base.
O efeito é uma perda gradual de função de segurança (médio risco de óbito/ seqüelas) e necessita de
monitoramento e medidas especiais - UTI.
O efeito é uma perda súbita de função de segurança (alto risco de óbito/ seqüelas) e necessita de medidas de
suporte avançado.
FMEA - Erros de Medicação
Freqüência da falha
Freqüência
Io
Mínimo
1
1
É mínima a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, não
apresentam este tipo de falha/evento.
Pequeno
2
2
3
É pequena a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral,
raramente apresentam este tipo de falha/evento.
Médio
3
4
5
6
É média a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral,
ocasionalmente apresentam este tipo de falha/evento.
Alto
4
Muito Alto
5
7
8
9
10
Critérios
É alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, com
freqüência apresentam este tipo de falha/evento.
É muito alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral,
sempre apresentam este tipo de falha/evento.
FMEA - Erros de Medicação
Poder de Detecção da falha
Detecção
Id
Critérios
Muito Alto
1
1
Alta possibilidade de detecção. O sistema não permite que o processo continue.
Alto
2
2
3
Grande possibilidade de Detecção há tripla checagem em locais diferentes.
Grande possibilidade de Detecção há dupla checagem em locais diferentes.
Médio
3
4
5
6
Razoável possibilidade de detecção há dupla checagem no mesmo local.
Razoável possibilidade de detecção há checagem cuidadosa.
de detecção há checagem com sobrecarga de trabalho.
Pequeno
4
7
8
Pequena possibilidade de detecção. A checagem é muito rápida.
de detecção não há checagem.
Mínimo
5
9
10
Mínima possibilidade de detecção.
Possibilidade de detecção nula.
Razoável possibilidade
Pequena possibilidade
FMEA - Erros de Medicação
Cálculo do RPN
• Após o desenho do fluxo de medicamentos,
levantamento das possibilidades de erros de
medicação, e aplicação do FMEA chegamos a um
potencial de risco. Risk Priority Number (RPN)
• RPN = G X D X F (Gravidade X Detecção X Freqüência)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
ACCOUNTABILITY
M
É
D
Prescrição Médica
I
Validação da Proposta
pelo Médico
C
O
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
“Aceite”
R
M
Manipulação e
Dispensação
A
C
I
A
E
Entrega
N
F
E
R
MA
G
E
M
Conferência e
Administração do
medicamento no
Paciente
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
Prescrição Médica
I
C
O
- Legibilidade (42)
- Abreviações (60)
- Prescrição em unidade - ½ cp, ½ ampola (100)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
Transcrição da
F
Prescrição Médica
Á
R
M
A
C
I
A
- Similares: depende do conhecimento do transcritor (30)
- Medicamentos de uso alternado ou uso finito (392)
- Transferência de paciente para outra unidade (16)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
R
M
A
C
I
A
- Medicamentos transcritos no regime único e
confirmado sair na proposta -> FS (192) DU (8)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
Validação da Proposta
pelo Médico
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
R
M
A
C
I
A
Médico validar proposta com erro (45)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
Validação da Proposta
pelo Médico
F
Á
R
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
“Aceite”
M
A
C
I
A
- Via (48)
- Padronização (03)
- Diluente (45)
- Alergia (256)
- Interações droga x droga (168)
- Dose (70)
- Posologia (18)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
A
pelo Médico
“Aceite”
R
M
Validação da Proposta
Manipulação e
Dispensação
C
I
A
- Bins com mais de um medicamento (24)
- Sólidos orais não são fracionados (216)
- Troca de etiqueta (120)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
Validação da Proposta
pelo Médico
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
“Aceite”
R
M
Manipulação e
Dispensação
A
C
I
A
E
Entrega
N
F
E
R
M
A
G
E
Conferência não é efetiva (180)
Fluxo de Medicamentos
Aplicação do FMEA
M
ACCOUNTABILITY
É
D
I
Prescrição Médica
C
O
Validação da Proposta
pelo Médico
F
Transcrição da
Impressão
Prescrição Médica
da Proposta
Á
“Aceite”
R
M
Manipulação e
Dispensação
A
C
I
A
Entrega
E
N
F
E
R
M
A
G
E
M
Conferência e
Administração do
medicamento ao
Paciente
-Controle pessoal de quem vai administrar (210)
-Uso de etiquetas para a administração (378)
-Conferência não é feita com a prescrição (168)
-Tempo de infusão de drogas parenterais (140)
FMEA - Erros de Medicação
Resultados e Ações
• No final do estudo identificamos 37
itens com potencial de risco e destes
17 itens com RPN acima de 100;
• Propusemos ações de curto e médio
prazo e longo prazo.
FMEA –Erros de Medicação
Ações de Curto e Médio Prazo
• Expansão da Farmácia Clinica em todo o
HIAE (contratação de 7 Farmacêuticos,
totalizando 36 profissionais);
• Desenvolvimento do projeto de
capacitação do farmacêutico por meio de
um curso de especialização em Farmácia
Clínica;
• Conferência Eletrônica (código de barras
do medicamento x prescrição médica)
tecnologia SAP
FMEA –Erros de Medicação
Ações de Curto e Médio Prazo
• Revisão de todos os procedimentos
relacionados ao preparo e administração de
medicamentos;
• Descrição de novos procedimentos:
– Orientações Gerais;
– Aprazamento;
– Drogas de Infusão Controlada;
– Medicamentos Via Sonda;
• Treinamento da Equipe de Enfermagem nestes
procedimentos;
FMEA - Erros de Medicação
Ações de curto e médio prazo
• Realização de uma grande campanha
Institucional sobre Qualidade na Administração
de Medicamentos, Revista Einstein Médico,
Portal Einstein;
• Realizada Busca Ativa de Erro de Medicação
em todas as Unidades Assistenciais;
• Revisão da Política sobre Erro de Medicação;
• Proposta de Revisão da Ordem de Impressão
dos Itens da Prescrição Médica;
• Ações de Informática relacionadas a melhoria
no processo de Prescrição Eletrônica.
FMEA - Erros de Medicação
Resultados
• O aumento no número de intervenções farmacêuticas traz
maior segurança ao paciente. Com a adequação do
número de Farmacêuticos foi possível estabelecer, aplicar
e monitorar diversos protocolos institucionais.
• Observando todas as notificações de erro recebidas, o
FMEA foi capaz de identificar previamente os pontos
onde ocorreu o erro com índice de acerto de 96%;
• Simulação de novo FMEA considerando as ações de curto
e médio prazo implantadas apontou para uma diminuição
do risco de erro em 53%.
• Até fevereiro de 2006 a meta foi treinar 90% da equipe de
enfermagem.
FMEA - Erros de Medicação
Ações de Futuro
• Ações a longo prazo, que contribuirão para a
redução de erros na administração de
medicamentos consiste na implantação de um
sistema eletrônico que permita e controle:
– checagem eletrônica a beira do leito (paciente x
medicamento x prescrição x dose);
– dose compatível com peso, altura, superfície corporal
– informações laboratoriais e prescrição médica
(creatinina x aminoglicosídeo);
– interações medicamentosas.
FMEA - Erros de Medicação
Conclusões
• O FMEA pode ser uma excelente ferramenta para auxiliar os
Serviços de Saúde na redução dos erros de medicação
• As intervenções relacionadas a Melhoria da Qualidade na
Administração de Medicamentos exigem ações
interdisciplinares e continuadas, relacionadas a melhoria
constante dos processos e capacitação das equipes
envolvidas.
FMEA - Erros de Medicação
Conclusões
• Os autores estão agora desenvolvendo ações voltadas a
Reconciliação Medicamentosa e um novo FMEA deverá ser
aplicado.
• O FMEA pode ser aplicado para outros processos em saúde
– Exemplo
• Fluxo de peças da Anatomia Patológica no Centro Cirúrgico – já aplicado com
bons resultados,
• Fluxo do Prontuário no HIAE em estudo
FMEA - Erros de Medicação
Muito Obrigada
[email protected]