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A atuação da Fisioterapia nas Complicações Respiratórias em
Pacientes com Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância
ou Paralisia Cerebral
Mônica Garcia de Araújo¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
[email protected]
Pós-graduação em Pediatria e Neonatologia – Faculdade FASAM
Resumo
A expressão Paralisia Cerebral (doravante PC) é definida como sequela de uma
agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno
persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na
primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do
encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação
neurológica. É considerada uma das patologias neurológicas mais comuns do mundo,
cuja incidência vêm se mantendo de forma constante nos últimos anos entre 1,5 e 2,5
por nascidos vivos. Afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e
funcional, devido a uma lesão ocorrida durante o período pré, peri ou pós-natal, até o
segundo ano de vida e com etiologia multifatorial. O sistema respiratório do portador
de Paralisia Cerebral sofre influência direta e indireta dos distúrbios do tônus, da
postura e do movimento. A fisioterapia tem como objetivo a adequação da mecânica
respiratória para se possa melhorar a qualidade motora, de vida, protegendo o
encefalopata contra as afecções que comumente desenvolve por causa das alterações.
Palavras- chave: PC ; Distúrbios Respiratórios; Fisioterapia.
1.Introdução
De acordo com Fonseca (2002) a Paralisia Cerebral (PC) ou encefalopatia crônica não
progressiva da infância é um distúrbio neurológico de difícil definição devido às
manifestações clínicas serem muito heterogêneas e a etiologia deveras diversificada.
A nomenclatura mais usada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como
um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a
defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (RESENDE,2004).
Barbosa (2010) afirma que o termo Paralisia Cerebral (PC), é considerado por muitos
autores inadequados, uma vez que significaria a parada total de atividades físicas e
mentais, o que não corresponde ao caso. Atualmente, tem-se utilizado o termo
Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não Evolutiva para deixar bem claro
seu caráter persistente, mas não evolutivo, apesar das manifestações clínicas
poderem mudar com o desenvolvimento da criança e com a plasticidade cerebral.
Gianni (2007) afirma que a PC é classificada, segundo aspectos clínicos, em espástica,
extrapiramidal, hipotônica, atáxica e mista. A forma espástica, caracterizada por
hipertonia muscular, fraqueza muscular ou paresia, consiste no tipo mais comum e
responsável por 58% dos casos. A extrapiramidal é caracterizada pela presença de
movimentos involuntários amplos e fixos como distonia, proximais como coreia e
distais, como atetose associado a tônus postural instável e flutuante. A atáxica é a forma
mais rara, evoluindo com incoordenação, déficit de equilíbrio e hipotonia. Já a mista
combina sinais decorrentes de lesões em mais de uma região encefálica. A forma
hipotônica é rara e geralmente evolui para os tipos atáxico ou extrapiramidal.
1.
2.
Aluna Pós- Graduanda em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia
Professora Orientadora
2
Bonomo (2007) afirma que os distúrbios presentes na PC caracterizam-se por desordens
do desenvolvimento do movimento e da postura, causando limitação das atividades
funcionais (PASTRELLO,2009) e prejuízo de controle sobre os movimentos pelas
modificações adaptativas do comprimento muscular. Podem estar presentes distúrbios
associados como cognitivos, sensoriais e de comunicação (GOMES, 2001).
Borges (2005) acrescenta que o sistema respiratório da pessoa com PC é influenciado
direta e indiretamente pela alteração do tônus, da postura e do movimento.
Segundo West (2000) na respiração normal o diafragma, músculo mais importante da
respiração, se contrai forçando o conteúdo abdominal pra baixo e para frente,
aumentando a dimensão vertical da caixa torácica. As margens das costelas são elevadas
e movimentadas para fora, aumentando o diâmetro transverso do tórax.
De acordo com Barbosa (2002), a movimentação, especialmente dos quadriplégicos,
ocorre em padrões globais e em resposta à ação reflexa patológica, de tal maneira que a
movimentação desorganizada dos membros superiores e da cabeça gera distorções
torácicas que alteram a distribuição do fluxo aéreo e diminuem a eficiência da
musculatura respiratória, devido à alteração geométrica do diafragma e da caixa
torácica, gerando comprometimento na mecânica respiratória.
As crianças com Paralisia Cerebral apresentam características de natureza físicobiológicas, psicoemocional e sócio histórico, diferenciadas das de outras crianças,
apresentando alterações ou perda do controle motor secundária às lesões cerebrais,
podendo também apresentar alterações visuais, distúrbios cognitivos, sensoriais, de
audição entre outros (ABELHEIRA,2004).
Barbosa (2002) afirma também que as alterações posturais e as deformidades torácicas
diminuem a mobilidade e interferem na dinâmica ventilatória. Isto ocorre devido ao
encurtamento e à fraqueza da musculatura envolvida na respiração, ao
comprometimento do volume pulmonar característico das desordens neuromotoras e,
das ações reflexas patológicas. Essas alterações anormais da parede torácica além de
causarem alteração da biomecânica tóraco-abdominal, prejudicam os pulmões, visto
que, as estruturas estão intimamente ligadas. São comuns, portanto, os distúrbios
restritivos (BORGES,2005).
De acordo com Nelson (2004) na PC a escoliose e a cifoescoliose são complicações
comuns. Gianni (2005) relata que a distorção do gradil costal coloca os músculos
respiratórios em desvantagem mecânica, onde o hemitórax do lado da convexidade da
escoliose tende a ficar hiperinsuflado e o lado côncavo ficando hipoventilado.
Ferreira (2009) afirma que a postura corporal influencia a complacência pulmonar
devido aos efeitos da gravidade sobre a mecânica respiratória. Dessa maneira a postura
assimétrica do tronco causa deformidades no tórax e por consequência, compromete o
aspecto e a qualidade de vida, podendo se tornar um distúrbio grave e até fatal caso
ocorra o comprometimento das funções cardiorrespiratórias.
Peixoto (2004) diz que a abordagem fisioterapêutica na PC teria a finalidade de preparar
a criança para uma função, manter ou aprimorar as já existentes, atuando sempre de
forma a adequar a espasticidade. Entretanto, o prognóstico da paralisia cerebral depende
evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e
deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação.
O tratamento respiratório deve ser feito concomitantemente com o motor, buscando a
redução da frequência das afecções pulmonares e evolução favorável das disfunções
motoras (BARBOSA, 2002; NICOLAU, 2007).
O objetivo principal nessas condições é proporcionar a adequação da mecânica
respiratória com a finalidade de proteger essas crianças contra as afecções que
frequentemente desenvolvem por causa de suas alterações. Dentro deste objetivo,
enquadra-se favorecer simetria torácica, melhorar ou conter as deformidades quando
estas já se fazem presentes, quando não, preveni-las e melhorar o padrão respiratório e a
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ventilação, aumentando a expansibilidade e mobilidade torácica. Segue-se a linha de
que o tratamento respiratório deva ser concomitantemente com o motor e com isso
observa-se, além de outros benefícios, redução da frequência das afecções pulmonares
(BARBOSA, 2002).
2.Referencial Teórico
2.1 Paralisia Cerebral
Paralisia Cerebral é uma expressão criada por Little em (1861), médico ortopedista,
inglês. Little referia-se à paralisia (ausência de movimento) que ele diagnosticava
nos membros, considerando a hipótese de ser ela decorrente de problemas
cerebrais ocorridos durante o parto. Ao longo do século XX, os problemas obstétricos
continuaram sendo preocupantes e foram minuciosamente estudados quanto à
fisiopatogenia das lesões cerebrais deles decorrentes e ao seu valor prognóstico para
sequelas neurológicas. Com o aperfeiçoamento das técnicas de ultrassonografia, o
advento da tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), e com os
avanços na assistência pré-natal, as malformações cerebrais, infecções maternas,
congênitas e amnióticas, passaram a se destacar entre as principais causas de Paralisia
Cerebral (FUNAYAMA, 2000).
A PC pode ser classificada de acordo com o momento e a localização da lesão, a
etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. Conforme o tônus muscular a
PC é dividida em espástica, hipotônica, atetóide, atáxica ou mista (RATLIFFE,2002).
No que se refere à distribuição da topografa da lesão, pode ser classificada em
tetraparesia, quando os quatro membros são acometidos simetricamente; diparesia, na
qual os membros superiores são menos acometidos que os inferiores e hemiparesia,
acometendo um hemicorpo (GOMES,2001; GIANNI,2007; FRANCO,2006).
Quanto à distribuição do quadro motor, a PC pode ser classificada em hemiplegia,
diplegia e quadriplegia. A quadriplegia é o tipo mais frequente, aparecendo em cerca
de 41% dos casos e é também o tipo mais grave. Neste caso, os quatro membros
são atingidos, porém os membros superiores normalmente são mais
afetados(FONSECA,2006). As crianças quadriplégicas frequentemente possuem
dificuldade na deglutição, na alimentação e na fala e a maioria delas apresenta
persistência
dos
reflexos
arcaicos
(BOBATH,2001;
TECKLIN,2002;
POUNTNEY,2008).
Bonomo (2006) afirma que dentre os tipos de PC, a tetraparesia espástica é a forma
mais grave e também mais frequente (GOMES, 2001), ocorre entre 9 a 43% dos casos,
decorre de lesões difusas bilaterais no sistema piramidal (LEITE, 2004) e acarreta
restrito uso funcional dos membros superiores, bem como prognóstico de marcha
reservado.
Suas manifestações clínicas podem ser observadas ao nascimento, acentuando-se à
medida que a criança vai se desenvolvendo (GOMES, 2001). São comuns intensas
retrações musculares em semi-flexão, síndrome pseudobulbar (hipomimia, disfagia e
disartria)(LEITE,2004) , alteração global de tônus muscular, diminuição da motricidade
espontânea e da mobilidade articular(FRANCO,2006).O tipo de comprometimento
cerebral vai depender do momento em que o agente etiológico atua, da sua duração e
sua intensidade.
Rotta(2002) descreve que quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o
SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal
(ROTTA, 2002).
2.2 Classificação
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As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo com a
característica clínica mais dominante, em espástico, discinético e atáxico (CANS, 2007).
A paralisia cerebral espástica caracteriza-se pela presença de tônus elevado (aumento
dos reflexos miotáticos, clônus, reflexo cutâneo plantar em extensão – sinal de Babinski
e é ocasionada por uma lesão no sistema piramidal (SCHOLTES, 2006). A
espasticidade é predominante em crianças cuja paralisia cerebral é consequente do
nascimento pré-termo, enquanto que as formas discinéticas e a atáxica são frequentes
nas crianças nascidas a termo (HIMPENS, 2008).
A paralisia cerebral discinética caracteriza-se por movimentos atípicos mais evidentes
quando o paciente inicia um movimento voluntário produzindo movimentos e posturas
atípicos; engloba a distonia (tônus muscular muito variável desencadeado pelo
movimento) e a coreoatetose (tônus instável, com a presença de movimentos
involuntários e movimentação associada); é ocasionada por uma lesão do sistema
extrapiramidal, principalmente nos núcleos da base (corpo estriado – striatum e globo
pálido, substância negra e núcleo subtalâmico).A paralisia cerebral atáxica caracterizase por um distúrbio da coordenação dos movimentos em razão da dissinergia,
apresentando, usualmente, uma marcha com aumento da base de sustentação e tremor
intencional; é ocasionada por uma disfunção no cerebelo.Os quadros de espasticidade
devem ser classificados também quanto à distribuição anatômica em unilateral (que
engloba as anteriormente classificadas como monoplégicas e hemiplégicas) e bilateral
(que engloba as anteriormente classificadas como diplégicas, triplégicas,
quadri/tetraplégicas e com dupla hemiplegia) (ROSENBAUM, 2007).
Quanto à distribuição anatômica, a paralisia cerebral espástica bilateral é mais frequente
que a unilateral, tanto em prematuros, com prevalência média de 73% e 21%,
respectivamente, quanto nos nascidos a termo (48.5%, bilateral e 36.5% unilateral)
(HIMPENS, 2008).
Os tipos clínicos são os seguintes, espástica, extrapiramidal, atáxica e mista. PC
espástica ou piramidal: é o tipo mais comum. Devido à lesão do Sistema Piramidal, é
caracterizada pela hipertonia, predominantes nos grupos musculares flexores e
adutores dos membros, e associa-se a fraqueza muscular ou paresia (ROTTA, 2002).
PC extrapiramidal ou discinética: Devido à lesão dos núcleos da base, os
portadores desse tipo de PC irão apresentar movimentos involuntários, que surgem
pelo segundo ou terceiro ano de vida. O tono muscular é variável (BALADI, 2007).
Nas formas atáxicas, encontram-se importantes alterações do equilíbrio e da
coordenação motora, associadas à hipotonia muscular nítida (ROTTA, 2002).
PC mista: Representa a combinação das formas citada anteriormente, existindo
espasticidade, movimentação involuntária e ataxia em maior ou menor grau (BALADI,
2007).
Atualmente, foram encontrados diversos fatores de risco que interagem entre si,
sugerindo que a Paralisia Cerebral seja uma condição clínica multifatorial, ou seja, não
foi encontrada nenhuma causa específica para ela. Os fatores mais citados na
literatura são a hipóxia/isquemia perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascimento,
infecção intra-uterina e causas genéticas (LEITE, 2002).
2.3 Incidência
A incidência da PC tem se mantido constante nos últimos anos, mas a prevalência varia
de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Em países
subdesenvolvidos estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem, 7 têm PC ,
considerando todos os níveis de PC (PIOVENSANA, 2002).
Gomes (2001) refere que em nosso país é complicado realizar essa estimativa pela falta
de dados precisos. Presume-se que deva ser um número elevado, considerando-se
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as circunstâncias precárias da saúde geral, e em especial, os cuidados dispensados à
gestante a ao recém-nascido.
Severa asfixia ao nascimento pode levar à PC, mas estudos controlados realizados
deixam claro que esta não é uma causa comum, representando uma prevalência de 6 a
8% de PC. A asfixia perinatal associada com hipóxia pode induzir alterações na
pressão sanguínea, resultando em hemorragia intracranial. A PC pode ser ocasionada
por acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) no período perinatal, que equivale
ao período de 20 semanas de gestação até 28 dias de vida. Uma porcentagem de 68% de
presença de PC em crianças que tiveram AVCI no período perinatal. As crianças com
PC após AVCI são suscetíveis a terem deficiência associada. Mais de 70% das crianças
com PC após um AVCI têm pelo menos uma deficiência associada, sendo as mais
comuns deficiências cognitivas e epilepsia (ZANINI, 2009).
A real incidência é ainda muito questionada principalmente considerando-se que as
condições de assistência pré e perinatal não são satisfatórias a grande parcela da
população (BALADI,2007) principalmente nas áreas rurais onde a saúde e bem precária
no nosso país .
Em 1950, Illingworth considerou 600 mil casos nos Estados Unidos, aos quais se
juntam, mais ou menos, 20 mil por ano. A incidência em países desenvolvidos tem
variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos (ROTTA, 2002).
Nos países em desenvolvimento como o Brasil, essa condição pode estar
relacionada a problemas gestacionais, más condições de nutrição materna e infantil e
atendimento médico e hospitalar muitas vezes inadequado, dada a demanda das
condições clínicas apresentadas principalmente por crianças nascidas antes da correta
maturação neurológica (MANCINI, 2004).
De acordo com Baladi(2007) em apenas 48% dos casos a causa da lesão é conhecida
de forma irrevogável. Nos 52% restantes, o diagnóstico é baseado nos achados
clínicos, quando o examinador se depara com uma encefalopatia crônica e não
evolutiva cuja lesão causal não pode ser elucidada nem pena anamnese nem pela
investigação armada.
2.4 Características Físicas e Respiratórias do Encefalopata
Tem-se prejuízo do tônus muscular, que, neste caso específico, tende à espasticidade,
gerando a pobreza de movimentos e perda de sua qualidade- o que acarreta
comprometimento das trocas gasosas nos alvéolos, provocando um baixo suprimento de
oxigênio ao organismo.
Na quadriplegia espástica como na diplegia podem-se observar alterações de postura
como a hiperlordose lombar que oferece tração caudal das fibras diafragmáticas
inseridas na coluna lombar, mantendo o músculo retesado e impedindo seu retorno à
posição de relaxamento. Isso compromete seu poder contrátil e leva a uma hipetonia,
posteriormente. Tal postura é mantida por ação reflexa e pelo tônus muito aumentado(
padrão extensor).
Outra alteração seria a escoliose, capaz de modificar a biomecânica torácica pelas ações
inversas em cada hemitórax. Ocorre na quadriplegia espástica pelo desequilíbrio
causado pelas interferências de reflexos assimétricos que contribuem para posturas
fixadas, levando a padrões assimétricos de postura e movimento. O que se observa é a
região convexa deveras alongada, propiciando aumento dos espaços intercostais com
estiramento desta musculatura e desta metade diafragmática. Ao contrário, no lado
côncavo tem-se encurtamento muscular intercostal, pela diminuição deste hemigradil
costal, havendo desvio cranial diafragmático.
Em decorrência da incapacidade de realizarem inspirações profundas, de manterem a
sua frequência respiratória oscilante, das alterações morfodinâmicas da caixa torácica ,
associadas às outras características citadas, o quadriplégico espástico não é capaz de
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obter uma boa expansão toracopulmonar, o que trará prejuízos em nível ventilatório e,
consequentemente, orgânico.
A expansibilidade pulmonar estará restrita por alteração do gradil costal, da pleura e dos
pulmões. Os encafalopatas quadriplégicos espástico que apresentam diminuição da
distensibilidade pulmonar, necessitando, portanto, de uma respiração mais rápida para
um melhor intercambio gasoso. Com um ritmo rápido haverá retenção de gás carbônico,
gerando incapacidade para o trabalho respiratório.
O diafragma, como tantos outros músculos do quadriplégico espástico, encontra-se
encurtado, pois sendo pouco solicitado na sua amplitude, não sofre alongamento
suficiente para contrair-se eficazmente.
Dentre as inúmeras sequelas acarretadas pela PC, os desvios posturais encontram
destaque. Além de estar comumente presentes na criança com PC, prejudicando os
movimentos, eles podem provocar alterações importantes na função respiratória.
Quando estas alterações posturais permanecem por longo período de tempo, os
músculos e os ligamentos tendem a adaptar os seus comprimentos à posição habitual,
o que pode levar a uma limitação ainda maior da função respiratória. De fato, as
crianças com PC apresentam um padrão respiratório alterado, pois utilizam
excessivamente a musculatura acessória, como esternocleidomastóideos, escalenos,
peitorais, trapézios, e outros. Comumente elas também apresentam volume corrente
(VC) e capacidade vital (CV) reduzidos e capacidade residual funcional (CRF) e
volume residual (VR) aumentados, executam uma respiração superficial, têm um
maior consumo de oxigênio e trabalho respiratório aumentado. Além disso, segundo
Reid e colaboradores, essas crianças são retentoras de gás carbônico.
Com a fraqueza da musculatura respiratória, se perde a habilidade de gerar altos
volumes pulmonares e a força pra gerar tosse efetiva é diminuída, causando
microatelectasias, diminuição da complacência pulmonar e da área de ventilação
(FEROLDI, 2010).
2.5 Afecções respiratórias mais comuns no Encefalopata
As pneumonias de repetição encabeçam a lista como as afeções mais comuns sendo
desencadeadas por conta das alterações apresentadas, associadas aos fármacos potentes
dos quais fazem uso, como os anticonvulsivantes que podem atuar dificultando a
mobilidade ciliar da árvore respiratória e propiciando o desenvolvimento de infecções.
A broncorréia constante também é uma afecção encontrada devido ao fato de serem os
encefalopatas broncorreativos,e, como têm também dificuldades em expelir estas
secreções por apresentarem fluxo aero ineficaz, a seu acúmulo ou até a permanência por
tempo demasiado pode vir a gerar transtornos , como infecções respiratórias, podendo
chegar até a desencadear um processo pneumônico.
As afecções de vias aéreas superiores, bastante frequentes nestas crianças e de difícil
tratamento, são as sinusites e corizas, principalmente por causa da ineficácia em expelir
a secreção produzida abundantemente. Alguns processos infecciosos da via aérea
superior quando não debelados corretamente podem desencadear, por consequência, as
bronquites, por consequência, as bronquiolites, inclusive virais, sendo estas mais
comuns por volta dos seis meses de vida, sendo ainda bastante comuns até os sois anos
de idade.
Também de grande incidência nestes pacientes temos as pneumonias por aspiração, pois
podem ocorrer pela aspiração do refluxo gastresofágico bastante comum nos
encefalopatas e por aspiração de corpos estranhos, devido à permanência de algumas
crianças no chão e à falta de cautela em relação aos objetos que as estejam circundando.
Além da presença do refluxo, a própria dificuldade na alimentação, com a ocorrência de
engasgos constantes, pela incoordenação entre a deglutição e a respiração, inclusive,
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favorece a broncoaspiração de pequenas partículas de alimento, propiciando o
desenvolvimento de uma pneumonia química.
2.6 Papel da Fisioterapia Motora e Respiratória
Ao perceber os primeiros sinais de anormalidades do desenvolvimento, é importante
antecipar a formação de padrões patológicos, impedindo-os de se formarem, e evitar as
fixações esses padrões. O tratamento precoce é importante porque aproveita as etapas de
maturação no sistema nervoso em desenvolvimento, com estimulação e aproveitamento
da inervação recíproca, utilizando o potencial da plasticidade neuroaxonal da arquitetura
cerebral. Deve-se também proporcionar a adequação da mecânica ventilatória com a
finalidade de proteger essas crianças contra as afecções de repetição que frequentemente
ocorrem nas crianças com ECI. Dentro deste objetivo, é importante favorecer a
simetria torácica, melhorar ou conter as deformidades quando estas já se fazem
presentes; quando não, preveni-las e melhorar o padrão respiratório e a ventilação,
aumentando a expansibilidade e mobilidade torácica. O terapeuta deve desenvolver
intervenções com o objetivo de aumentar o controle postural do tronco, facilitando o
controle antigravitacional dos músculos axiais flexores e extensores, sobretudo os
músculos abdominais oblíquos, que ajudam na força expiratória necessária para tossir e
espirrar. A reabilitação pulmonar pode diminuir a frequência de internações, reduzir
os sintomas, melhorar a capacidade física e aumentar a expectativa de vida. A
ventilação não invasiva noturna pode auxiliar os pacientes com queda na saturação de
oxigênio e hipoventilação noturnas importantes. Assim, os procedimentos mais
invasivos podem ser evitados ou postergados para as fases mais críticas da doença. As
técnicas utilizadas variam conforme a necessidade da criança no momento de seu
tratamento. Incluem manobras manuais proprioceptivas, técnicas de desobstrução
brônquica e otimização do reequilíbrio tóraco-abdominal. Podem ser realizados
alongamentos de toda musculatura comprometida, principalmente a respiratória, a boa
postura com o intuito de facilitar o trabalho diafragmático, estimulações capazes de
expandir o tórax e, através de propriocepções, proporcionar padrão respiratório mais
adequado.
3. Métodos
A pesquisa bibliográfica é decorrente de pesquisas anteriores, em documento impressos,
com artigos, livros e teses. Utiliza-se de dados já trabalhados por outros estudiosos. O
pesquisador trabalha a partir das contribuições dos autores dos estudos analíticos
constantes dos textos (SEVERINO,2010). Fachim (2010) corrobora que a pesquisa
bibliográfica refere-se ao conjunto de conhecimentos humanos, reunidos em uma obra e
tem a finalidade de conduzir o leitor a um assunto. E, que toda obra deve ter o respaldo
desse tipo de pesquisa. Assim, buscou-se investigar pelos livros, base de dados e
revistas especializadas informações publicadas sobre o tema. A busca dos artigos foi
realizada nas bases de dados eletrônicos como o Scientific Electronic Library Online –
Scielo e Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme. A busca dos artigos ocorreu mediante os
seguintes descritores: Paralisia Cerebral, Complicações motoras e respiratórias na PC,
Tratamento Fisioterapêutico. Foram previamente selecionados 23 artigos na língua
portuguesa publicados no período de 2000 a 2014 e utilizou-se todos para a construção
do referencial teórico, cujo conteúdo, atendia os critérios de inclusão determinados para
alcançar o objetivo estabelecido.
4. Resultados e Discussão
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da
infância, é consequência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou
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pós-natal que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e
funcional(MANCINI, 2002) .
Iwabe(2003) diz que o termo (PC) designa um grupo de distúrbios cerebrais de caráter
estacionário que são devido a alguma lesão ou às anomalias do desenvolvimento
ocorrido durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida. Tais distúrbios se
caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, pelas modificações
adaptativas do comprimento dos músculos e, em alguns casos, por deformidades
ósseas. Os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e classificados na clínica
de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia, quadriplegia),
com as características clínicas do tônus muscular e com os movimentos
involuntários (PC espástica, atáxica e atetóide).
Rotta(2002) defende que paralisia cerebral designa um grupo de distúrbios cerebrais de
caráter não progressivo que ocorre durante o processo de maturação cerebral, que
apresenta etiologias multifatoriais e diversidade quanto ao quadro clínico, havendo
predominantemente sintomatologia motora associada a diferentes sinais e sintomas.
Lianza (2001) alerta que ao perceber os primeiros sinais de anormalidades do
desenvolvimento, é importante tentar antecipar a formação de padrões patológicos,
impedindo-os de se formarem, e evitar que as condutas da criança fixem esses padrões.
O tratamento precoce é importante porque aproveita as etapas de maturação no sistema
nervoso em desenvolvimento, com estimulação e aproveitamento da inervação
recíproca, utilizando o potencial da plasticidade neuroaxonal da arquitetura cerebral.
Mancini (2004) relata que a paralisia cerebral (PC) pode acometer os indivíduos de
diferentes maneiras, por meio de alterações neuromusculares, com alterações de tônus,
com a persistência de reflexos primitivos, rigidez e espasticidade. Tais alterações geram
padrões de movimentos anormais que podem comprometer o desempenho funcional
dessas crianças. A PC pode interferir na interação das crianças em contextos relevantes,
por exemplo na aquisição e desempenho de marcos motores básicos como rolar, sentar,
andar e também em atividades de vida diária, como tomar banho, vestir-se, locomoverse e alimentar-se.
Borges (2005) acrescenta que apesar do carácter não progressivo, alguns autores
observam a presença do aspecto mutabilidade na Paralisia Cerebral, onde o
repertório motor sofre alterações devido ao processo maturacional, ao aprendizado
e a influência do meio.
Feroldi(2010) diz que a tensão muscular permanente e o alongamento muscular pobre,
causam deficiência do fluxo expiratório e elevação do volume corrente e da capacidade
residual funcional. Essas alterações associadas com a fraqueza da musculatura
expiratória fazem com que o esterno e as costelas permaneçam na posição inspiratória
durante o ciclo ventilatório, levando ao aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax.
A hipertonia é a causa mais importante de deformidades na Paralisia Cerebral (PC),
criando um desequilíbrio muscular entre os músculos espásticos e seus antagonistas
fracos. Este desequilíbrio muscular gera alterações na mecânica respiratória e favorece o
encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que a musculatura abdominal
apresenta-se tensa e enfraquecida. O pescoço encurtado e a postura elevada dos ombros
contribuem pra a manutenção da elevação do tórax com projeção do osso esterno
durante o ciclo respiratório (BORGES,2005).
As técnicas utilizadas variam conforme a necessidade da criança no momento de
seu tratamento. Incluem manobras manuais proprioceptivas, técnicas de desobstrução
brônquica, expansão pulmonar e otimização
do
reequilíbrio
tóracoabdominal(BARBOSA,2002).
Leite(2004) afirma que a fisioterapia motora tem como objetivo a inibição da
atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento
normal. Assim, haverá melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento,
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dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a
mobilidade funcional. As metas de um programa de reabilitação são reduzir a
incapacidade e otimizar a função.
Barbosa (2002) relata que a técnica de aspiração das vias aéreas contribui para remover
as secreções e estimular a tosse. Sua frequência é ditada pela quantidade de secreções. A
mobilização do paciente, frequentemente libera as secreções das vias aéreas periféricas
até as mais centrais onde podem ser aspiradas. Este também é o objetivo da percussão e
vibração na posição de drenagem postural.
Park (2006) corrobora que a causa mais comum de insuficiência respiratória aguda ou
crônica em crianças com ECI é a infecção pulmonar. Uma broncopneumonia causa um
distúrbio ventilatório misto (restritivo e obstrutivo), que se acentua com a retenção de
secreção, aumentando a resistência ao fluxo de ar, diminuindo o nível de consciência e o
impulso respiratório e, ainda, reduzindo a força dos músculos respiratórios predispondoos à fadiga.
Devido às alterações apresentadas no que tange à dinâmica tóraco-pleuro-pulmonar das
crianças portadoras de ECI, os encefalopatas desenvolvem com maior frequência
afecções do trato respiratório, tais como: pneumonias de repetição, afecções de
vias aéreas superiores, pneumonias por aspiração, atelectasias, asma, bronquite,
apnéia do sono(LEVIT,2001), (PARK,2006).Com o agravamento dessas afecções e
com as internações frequentes, ocorre prejuízo e atraso no tratamento do quadro
motor, interrompendo seu ritmo e prejudicando sua evolução(BARBOSA,2002).
Levitt(2001) acrescenta que é necessário atuar sempre de forma a estimular o
prosseguimento do desenvolvimento neuropsicomotor e atenuar ou mesmo afastar as
condições desfavoráveis, que dificultem ou impeçam o desenvolvimento normal do
sistema nervoso. Os princípios do tratamento têm como base à perda da função global
que estes e outros problemas físicos criam nestas crianças.
Barbosa (2002) relata que independente da técnica a ser instituída, os objetivos são os
mesmos: dar simetria torácica a essas crianças, pois apresentam-se assimétricas;
melhorar ou conter as deformidades quando estas já se fazem presentes, quando não ,
preveni-las e melhorar o padrão
respiratório e
ventilação, aumentando a
expansibilidade e mobilidade torácica.
Para Borges (2005) este desequilíbrio muscular gera alterações na mecânica
respiratória e favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que
a musculatura abdominal apresenta-se tensa e enfraquecida. O pescoço encurtado e a
postura elevada dos ombros contribuem pra a manutenção da elevação do tórax
com projeção do osso esterno durante o ciclo respiratório.
Moreno (2007) destaca que em um estudo, os autores analisaram a função pulmonar em
indivíduos saudáveis após intervenção terapêutica com alongamento e pompage da
cadeia muscular respiratória e concluíram que o protocolo proposto mostrou ser
eficiente para promover aumento das variáveis espirométricas.
Barbosa (2002) acrescenta que é mais difícil de aspirar o brônquio principal esquerdo
que o direito. Isso se deve ao fato de que o esquerdo sai a um ângulo de
aproximadamente 35º de um plano sagital médio, enquanto o direito tem um ângulo
mais agudo de apenas 15º e é mais dilatado.
De acordo com Borges (2005)A desorganização da movimentação dos membros
superiores e da cabeça proporciona distorções torácicas e diminuem a eficiência dos
músculos respiratórios.
Já Barbosa (2002) fala que na técnica de alongamento diafragmático a criança é
colocada em posição de decúbito dorsal, organizada corporalmente de forma a serem
mantidos seus membros inferiores e quadril fletidos, feita a pompagem sacral como
tentativa de evitar hiperlordose. O terapeuta então apoia suas mãos sobre o diafragma,
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por baixo das últimas costelas, mantendo seus polegares para dentro delas e, na
expiração, traciona de dentro para fora, simultaneamente ou um hemitorax por vez.
Moreno(2007) diz que o alongamento muscular melhora a relação comprimento-tensão
das fibras musculares, favorecendo o desempenho da bomba respiratória, considerando
que quanto mais alongado estiver um músculo, maior será sua capacidade de gerar
tensão. Sendo assim, o alongamento realizado nos músculos envolvidos na respiração,
deve proporcionar uma capacidade de contração muscular mais eficaz, melhorando o
desempenho respiratório.
Barbosa(2002) cita que a Aerossoterapia é um recurso terapêutico, por via inalatória,
que se utiliza da transformação de líquidos em partículas sólidas em suspensão com a
finalidade de aumentar o calibre das vias aéreas, umidificar a árvore traqueobrônquica e
diminuir a viscosidade do muco para favorecer um melhor trabalho mucociliar.
Leite e Prado(2004) descrevem que a fisioterapia tem como objetivo a inibição da
atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento
normal, com isso haverá uma melhora na força, da flexibilidade, da amplitude de
movimento (ADM), dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras
básicas para a mobilidade funcional.
Dantas (2010) diz que a família faz todo um esforço para se adaptar à situação por meio
da alteração na rotina diária e nos projetos de cada membro. Assim, é importante a
orientação de profissionais sensibilizados com esse problema e competentes
tecnicamente para a implementação de um projeto terapêutico que atenda às
necessidades ampliadas da criança e da família. Nesse processo, a família será a
cuidadora por excelência, para um desenvolvimento satisfatório da criança, portanto,
receber o diagnóstico de PC, muitas vezes, impacta de tal modo que a família se sente
impotente para cuidar do filho.
Barbosa(2002) relata a importância da ausculta pulmonar no momento da avaliação
fisioterápica como procedimento de confirmação ou de direcionamento para uma
impressão diagnóstica fisioterápica mais fidedigna.
O atendimento fisioterapêutico sempre deve levar em consideração as etapas do
desenvolvimento motor normal, utilizando vários tipos de estimulação sensitiva e
sensorial, haja vista que este tipo de desenvolvimento depende da tarefa e das
exigências do ambiente, havendo, portanto, a necessidade de manter estreitas relações
com o desenvolvimento visual, cognitivo e da fala (SARI e MARCON, 2008).
Conclusão
A paralisia cerebral não é uma doença, trata-se de uma categoria de deficiência que
inclui pacientes com um tipo de problemas: distúrbios crônicos não progressivos de
movimentos ou da postura com início precoce prematuro. Essa desordem neuromotora
acarreta também alterações respiratórias, por causa, inclusive, das modificações que
acometem o tórax, sendo estas passíveis de serem modificadas na íntegra ou não,
através da intervenção terapêutica embasada na biomecânica respiratória. A fisioterapia
atua com o objetivo de melhorar quadro respiratório dos pacientes encefalopatas e
também as desordens motoras, ocupacionais, posturais e sensório-motoras. Torna-se
então, a fisioterapia, um tratamento essencial para estas crianças, visto que a mesma
utiliza de técnicas que tratam e previnem complicações respiratórias e motoras no
paciente encefalopata.
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