Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização
Vigilância de eventos adversos pós-vacinação
Vacina influenza pandêmica (H1N1)2009
Vacinas pandêmicas H1N1
Várias apresentações
e formulações
Vacinas:
Vírus inteiros/fragmentados/subunidades
Ovos embrionados de galinha
Cultivo de células
Vivas atenuadas / inativadas
Com / sem adjuvante
Com / sem conservante
Vacinas pandêmicas H1N1
Diferentes grupos populacionais com prioridade
para vacinação
Estratégias de monitoramento dos EAPV
• Nova vacina – espera-se aumento de notificações, independentes
de associação ou não com a vacina H1N1
• Necessidade de monitoramento rigoroso
– Melhorar farmacovigilância através de vigilância ativa
– Detecção de ‘sinais’ e eventos conhecidos com vacinas sazonais
utilizadas anteriormente
– Sistemas de alerta rápidos e eficientes pata tomada de decisões
– Notificar EAPV independentes de sua gravidade – Relatório
internacional
– Notificar e investigar eventos adversos GRAVES
– Comunicação e colaboração interinstitucionais nacionais (em todas as
esferas de governo) e internacionais (OPAS/OMS/CDC/FDA)
EAPV e vacina H1N1
• Manifestações locais:
– dor, edema, endurado no local da aplicação
– Benignas, resolução nas primeiras 48 horas
– Abscessos: geralmente por má técnica de aplicação
• Manifestações sistêmicas:
– Fadiga, febre, mialgia
– Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia
– sintomas neurológicos: desmaios, vertigens, formigamento de
lábios (frequentemente são confundidos com reações anafiláticas)
• Manifestações graves:
– Anafilaxia
– SGB
– Óbitos de etiologia desconhecida
Total de EAPV e vacina influenza sazonal.
Brasil, 1999 a 2009
EAPV
Febre
Cefaléia
Mialgia e artralgia
Exantema generalizado
Reação de Hipersensibilidade
Choque anafilático/Anafilactóide
Convulsão
Ataxia
Mielite
Paresia, parestesia, paralisias
Encefalopatia aguda
Polirradiculite (SGB)
Óbito
EHH
Reações em locais de injeções
Ourtros
Total
Fonte: SI-EAPV/CGPNI/DEVEP/SVS/MS
Nº
166
137
187
60
213
9
9
2
1
29
1
16
1
5
544
15
1395
Vigilância ativa dos EAPV graves
• SGB
• Anafilaxia
• Morte súbita e inesperada temporalmente associada à vacina
H1N1
• Outros eventos graves/inusitados
– Atenção especial:
• Gestantes
• “rumores”
• Eventos adversos ocorrendo em grupo de pessoas
• ‘erros operacionais’
SGB
•
Cerca 2/3 dos casos de SGB ocorrem alguns dias até semanas após
alguma infecção, geralmente gastrointestinal ou infecções do trato
respiratório superior
•
30% dos casos são precedidos por infecções pelo Campylobacter jejunii
(estimulam a formação de anticorpos que induzem a reações cruzadas e
o aparecimento da SGB)
•
Infecções temporalmente associadas à SGB incluem vírus Influenza,
Mycoplasma pneumoniae, HIV, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus além
de procedimentos cirúrgicos e alguns tumores malignos, como a doença
de Hodgkin e alguns linfomas
•
Transtorno neurológico
periférico
•
Processo inflamatório que afeta a mielina dos nervos provocando
desmielinização
•
Principal manifestação: Paralisia flácida, simétrica e ascendente
grave que compromete o sistema nervoso
SGB
•
Sinais de gravidade: dificuldade respiratória, dificuldade para deglutir e
hipotensão
•
A incidência da SGB na população em geral é de 0,4 a 4 casos por
100.000 ao ano
- Crianças: 5 - 14 anos: 0,1/100.000
10 - 19 anos: 0,62/100.000
•
Isoladamente após pacientes vacinados, é cerca de 0,07 a 0,46
casos/100.000, ocorrendo até 6 semanas após a aplicação
•
Incidência aumenta com a idade e é maior que 4 casos/100.000 ao
ano após os 75 anos de idade
•
Estudos sugerem que os homens são mais afetados (1,5 vezes) que
as mulheres
•
Idosos apresentam um pior prognóstico, geralmente evoluem para
insuficiência respiratória e ventilação mecânica
Fontes: Haber P, Sejour J, Mikaeloff Y, DeStefano F. Vaccines and Guillain-Barré Syndrome. Drug Safety 2009; 32(4): 309-323
Souayah N, Nasar A, suri MFK, Qureshi A. Guillain-Barré syndrome after vaccinations in USA. A report from the CDC/FDA
Vaccine Adverse Event Reporting System. Vaccine 25 (2007) 5253-5255
SGB
• É de extrema importância verificar que uma associação
temporal com administração de uma vacina ou qualquer outro
antecedente e subsequente aparecimento de SGB é de difícil
demonstração
• Geralmente marcadores biológicos específicos, indicadores da
associação de causa-efeito com um determinado patógeno ou
administração de uma vacina, está ausente na SGB
• Geralmente a associação de infecção prévia ou vacinação e o
desenvolvimento de SGB é baseado em uma relação temporal
com um forte suporte epidemiológico
• Diagnóstico: clínico e laboratorial (PL e ENMG)
• Tratamento: plasmaferese e imunoglobulina humana
SGB
•
Entre as vacinas a mais forte evidência de causalidade existiu
após a utilização da vacina A / New Jersey (‘swine flu’) sazonal,
ocorrido nos USA em 1976-1977, na campanha de vacinação da
gripe suína (indução de formação de anticorpos anti-gangiosídeo
GM1 em ratos ??)
•
Aumento estatisticamente significativo de SGB 6 a 8 semanas
após
•
Outras vacinas influenza sazonais não foram associadas com o
aumento do risco de ocorrência da síndrome
•
Campanhas USA: 1992-93 e 1993-94 mostraram pequeno aumento
de 1 caso extra / 1 milhão de vacinados no período de 6 a 8
semanas após
•
Diagnóstico: fluxograma de investigação
Incidência de casos de SGB pós vacina Influenza
Sazonal. Brasil, 1999 – 2009.
Ano
SGB / INF
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009 **
0
2
1
1
0
0
2
5
2
2
0
15
Doses aplicadas Incidência *
7.632.980
9.421.090
11.419.963
12.013.495
13.613.103
14.400.529
14.812.489
15.453.068
14.559.676
15.876.913
17.761.600
146.964.906
Fonte: Datasus//SI-PNI dados sugeitos a alteração
* Incidência por 100.000 doses aplicadas
0
0,02
0,01
0,01
0
0
0,01
0,03
0,01
0,01
0
0,01
Incidência de casos de SGB pós vacina Influenza
sazonal, por idade. Brasil, 1999 – 2009.
Idade 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
0 - 15 anos 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
15 -- 59 anos 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 4
60 anos e mais 0 2 0 1 0 0 2 2 1 2 0 10
Fonte: SI-EAPV/CGPNI/DEVEP/SVS/MS
* 2009 – NOTIVISA NOTIFICAÇÃO 1 CASO ( VACINAÇÃO) REDE PRIVADA
Incidência de internações de SGB, segundo a população
maior de 15 anos de idade, Brasil, 1999 - 2009
Ano
Internações
População *
Incidência**
SGB / INF
Incidência**
1999
169
111.770.763
0,15
0
0
2000
146
119.533.048
0,24
2
0,0017
2001
170
121.333.031
0,14
1
0,0008
2002
946
122.901.643
0,77
1
0,0008
2003
1245
124.465.188
1
0
0
2004
1064
126.020.213
0,84
0
0
2005
1257
129.557.331
0,97
2
0,0015
2006
1322
131.359.321
1,01
5
0,0038
2007
1246
139.112.101
0,9
1
0,0007
2008
1048
140.136.169
0,82
2
0,0014
2009
540
142.342.924
0,38
0
0
Fonte: Datasus/SIH/SI-PNI (julho 2009)
* População IBGE 2008 > 15 anos de idade
** Incidência por 100.000 habitantes > 15 anos de idade
EAPV notificados
Holanda: 11 adultos receberam Insulina ao invés da vacina H1N1
Canadá: Alta frequencia de anafilaxia com um lote (A80CA007A)
3.5 casos x 100.000 doses
Taxa geral = 0.32 x 100.000 doses
USA: 110 milhões de doses distribuídas (até 8 de janeiro/2010)
7814 EAPV: 94% Classificados como leves
477 ( 6% ) classificados como graves:
33 mortes
46 SGB
Fonte: OMS, Janeiro de 2010
International H1N1 Vaccine Safety Update
Guillain-Barré Syndrome
País
Vacina
Doses Distribuidas
(D) ou
Administradas (A)
Casos de
GBS
Taxa por
milhão
09/30/09-11/12/09
7,000,000 (D)
2,000,000 (A)
4
0.6 (D)
2.0 (A)
Datas
Australia
Inactivated nonadjuvanted
(Panvax-CSL)
Belgica
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09
1,200,000 (D)
600,000 (A)
0
0
Canada
Inactivated adjuvanted
(Arepanrix-GSK)
10/26/09-11/06/09
7,400,000 (D)
6,000,000 (A)
-
-
Irlanda
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
Through 11/24/09
294,000 (D)
0
0
191,000 (D)
0
0
Inactivated nonadjuvanted
(Celvapan-Baxter)
Italia
Inactivated adjuvanted
(Focetria-Novartis)
Reported on 11/25/09
4,000,000 (D)
500,000 (A)
-
-
Japão
Inactivated nonadjuvanted (local)
Reported on 11/25/09
5,900,000 (A)
1*
0.2 (A)
* Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety Update
Guillain-Barré Syndrome
País
Vacina
Datas
Doses Distribuidas (D)
ou Administratadas (A)
Cases de GBS
Taxa por
milhão
Korea
Inactivated nonadjuvanted
(Green Cross)
Reported on 11/25/09
5,000,000 (D)
3,500,000 (A)
2
(unconfirmed)
0.4 (D)
0.6 (A)
Noruega
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09
1,200,000 (D)
1,000,000 (A)
0
0
Singapura
Inactivated nonadjuvanted (PanvaxCSL)
Reported on 11/25/09
70,000 (D)
0
0
Suiça
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
(Celtura-Novartis)
Through 11/24/09
1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines
0
0
10/05/09-11/25/09
51,872,520 (D)
Total for all vaccines
4*
0.1 (D)
Inactivated adjuvanted
(Focetria-Novartis)
USA
Inactivated nonadjuvanted
Live attenuated
Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety Update
Anafilaxia
País
Vacina
Datas
Doses Distribuídas
(D) ou
Administradas (A)
Casos de
anafilaxia
Taxa por
milhão
Korea
Inactivated nonadjuvanted
(Green Cross)
Reported on 11/25/09
5,000,000 (D)
3,500,000 (A)
6
1.2 (D)
1.7 (A)
Noruega
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09
1,200,000 (D)
1,000,000 (A)
4*
3.3 (D)
4.0 (A)
Singapura
Inactivated nonadjuvanted (PanvaxCSL)
Reported on 11/25/09
70,000 (D)
1 suspected
14.3 (D)
Suiça
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
(Celtura-Novartis)
Through 11/24/09
1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines
1
(anaphylactic
shock)
0.6 (D)
10/05/09-11/25/09
51,872,520 (D)
Total for all vaccines
17* (as of
11/30/09)
0.3 (D)
Inactivated adjuvanted
(Focetria-Novartis)
USA
Inactivated nonadjuvanted
Live attenuated
Casos confirmados pela Definição de Casos Brighton Col.- OMS
International H1N1 Vaccine Safety Update
Mortes
País
Vacina
Datas
Doses Distribuídas
(D) ou
Administradas (A)
Casos de
mortes
Taxa por
milhão
Korea
Inactivated nonadjuvanted(Green
Cross)
Reported on 11/25/09
5,000,000 (D)
3,500,000 (A)
-
-
Noruega
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
Reported on 11/25/09
1,200,000 (D)
1,000,000 (A)
8 (all elderly;
autopsy: no
ass’n)
6.7 (D)
8.0 (A)
Singapura
Inactivated nonadjuvanted (PanvaxCSL)
Reported on 11/25/09
70,000 (D)
0
0
Suiça
Inactivated adjuvanted
(Pandemrix-GSK)
(Celtura-Novartis)
Through 11/24/09
1,690,000 (D)
Total for all 3 vaccines
3
0.6 (D)
10/05/09-11/25/09
51,872,520 (D)
Total for all vaccines
15 Total
10 w/Inactivated
3 w/LAIV
2 w/Unknown
0.3 Total (D)
Inactivated
adjuvanted
(FocetriaNovartis)
USA
Inactivated nonadjuvanted
Live attenuated
Vigilância de EAPV e gravidez
• Avaliação permanente da assistência pré-natal com vistas à
identificação de evento adverso temporalmente associado à
vacina influenza pandêmica (H1N1), deverá feita por um
período que se estenderá do início vacinação individual de cada
gestante até 6 semanas após a adiministração da vacina
• Acompanhamento pré-natal de rotina nos serviços de saúde
• Em caso do surgimento de EAG a gestante receberá o
atendimento preconizado para esses casos.
Indicadores a serem observados
•
•
•
•
registros no cartão da gestante
nos mapas de registro diário da unidade de saúde
nas informações obtidas no processo de referência e contra-referência
no sistema de estatística de saúde do estado, considerando para
análise, por exemplo:
a) porcentagem de óbitos de mulheres por causas associadas à
gestação, parto ou puerpério, ou relação ao total de gestantes
atendidas: hipertensão arterial, hemorragias, infecções puerperais
b) porcentagem de abortos, natimortos, partos prematuros
c) porcentagem de recém-nascidos vivos de baixo peso (menor de
2.500 g), em relação ao total de recém-nascidos vivos
d) porcentagem de óbitos neonatais (problemas respiratórios e
circulatórios, infecções perinatais, hemorragias).
Resumo de estudos realizados com a vacina
Influenza sazonal durante a gravidez
Estudo
Zaman et al,
2008
Grupo de estudo
172 gestantes
Terceiro trimestre
Grupo controle
Período de
acompanhamento
Resultados
Maternos
Resultados
Recém natos
168 gestantes
Vacinadas
Pn 23 v
Mãe-filho
7 dias pós vacinação
Sem eventos
adversos graves ou
diferenças no
resultado da
gravidez.
Sem diferenças na idade
gestacional, proporção
de casarias, peso ao
nascer ou APGAR
média.
France et al,
2006
3160 nascidos de
mães vacinadas
37,969 nascidos
de mães não
vacinadas.
Final da temporada de
influenza.
Não avaliado.
Sem diferenças em
relação ao peso de
nascimento, idade
gestacional ou tempo de
internação após
nascimento.
Munoz et al,
2005
225 mulheres
grávidas no
segundo e terceiro
trimestre
826 mulheres
grávidas não
imunizadas
42 dias depois da
imunização; do
nascimento até 6 meses
de idade.
Sem eventos
adversos graves ou
diferenças no
resultado da
gravidez.
Sem diferenças no
resultado da gravidez
(cesariana e parto
prematuro) e condição
médica infantil.
Black et al,
2004
3719 mulheres
grávidas
imunizadas
45,866 mulheres
Até a entrega
Nenhuma diferença
na cesariana.
Sem diferenças na
cesariana ou parto
prematuro.
Fonte: Tumma. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2009
Vigilância epidemiológica de EAPV
equipe de resposta rápida
Notificador
Investigador
Monitor
Notifica EAPV
Investiga e conclui a investigação
Monitora e encerra o EAPV
Administrador
Passos da
investigação
Notificação rápida
Notificador
Fluxo da
informação
Local
Estadual
Nacional
Investigação
completa
Investigador(es)
Classificação final
Monitor do caso
Regional OPAS
Global OMS
Instrumentos de Vigilância dos EAPV
•
Ficha própria de notificação/investigação
•
Manual de Vigilância Epidemiológica de EAPV com informações sobre os
principais eventos associados às vacinas utilizadas na rede pública e
instruções sobre a conduta a ser adotada frente à ocorrência desses
agravos
•
Protocolo de vigilância de eventos adversos contra o vírus da influenza
pandêmico (H1N1)
•
Sistemas informatizados: SI-EAPV, SINAN, Sistema de Informação
Hospitalar (SIH), Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e Notivisa
Relatório internacional de EAPV e vacina H1N1
País
Data do relatório
Evento
Nº de eventos notificados
Mortes
Anafilaxia
Síndrome Guillian Barre (SGB)
Urticária e Angiodema
Reações Locais
Aborto Espontâneo
Morte Fetal Intra-uterina
Reações Locais
Outros
* Vírus vivo atenuado, inativado, com adjuvante, sem adjuvante
Tipo de vacina*
Nº de doses administradas
Muito obrigado
GT-INTEC/EAPV/CGPNI
[email protected]
55-61-3213-8364
55-61-32138296