Introdução à
Psicopatologia e
Psicofarmacologia
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais

Rápida transformação da psiquiatria nos últimos
30 anos:

psicanálise
psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos
para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e
psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas


psicofarmacologia como essência da psiquiatria
medicamentos simplesmente mascaram doenças,
atuam de forma contrária à resolução de conflitos,
interferem na terapia, ...
Aspectos gerais

Uma nova psiquiatria como especialidade médica
• teorias psicossociais
• psicobiológicas
• psicofarmacologia

Drogas psicotrópicas
• benefícios na cognição, humor comportamento
• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente
• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e
psicosociais

Resultados finais benéficos
• redução de sintomas
• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências
de sua vida
Saúde mental
Saúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm
incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a
psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever
diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de
sintomas vegetativos em pacientes deprimidos
endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em
farmacologia - Dimensões

Farmacocinética

o que o corpo faz com a droga
•
•
•
•

absorção
distribuição
metabolização
excreção
Farmacodinâmica

o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor
• curva dose-resposta
• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Curvas dose-resposta
Escolha da medicação

Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado
diagnóstico




história de resposta prévia no paciente
história de resposta prévia em familiares
perfil de efeitos colaterais
experiência clínica
Diagnóstico - histórico

DSM (1952 -

DSM II (1968) – 182 Desordens

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de
Associação Americana de Psiquiatria
) – 106 categorias de
Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de
Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.
diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e
sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas
– apresenta 265 categorias diagnósticas.


Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicológica
DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo
usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma
revolução da psiquiatria
Diagnóstico - histórico

DSM-III (1980)
• rigor ao diagnóstico e classificação
• critérios diagnósticos detalhados
• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios
diagnósticos e fizeram alterações com base em
novos dados empíricos e pesquisas de campo



DSM-III-R (1987) – 292 categorias
DSM-IV (1994) – 297 transtornos
DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico
em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes
aspectos das desordens ou desabilidades:
Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo
principalmente transtornos mentais, bem como
problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos,
bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens
físicas;
Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais
contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global
Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação
Global para Crianças (Children’s Global Assessment
Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala
de 0 a 100).
Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como:
depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e
Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como:
transtornos de personalidade borderline, transtorno
de personalidade esquizóide, transtorno de
personalidade anti-social, transtorno de
personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico

Abordagem tradicional = parear um determinado
tratamento a um diagnóstico específico



Muitos pacientes com transtorno não facilmente
classificado numa síndrome específica
Alguns pacientes com um transtrono aparentemente
clássico podem não responder a uma droga
convencional
Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que
o sugerido pelo nome de sua classe
DSM-IV

Transtornos afetivos
• transtronos depressivos
• transtornos bipolares






Esquizofrenia e outros transtornos do espectro
da esquizofrenia
Transtornos ansiosos
Transtornos somatoformes
Transtornos de personalidade
Transtornos relacionados ao uso de substâncias
psicoativas
Transtornos da infância e adolescência
Transtornos afetivos do
DSM-IV

Transtornos depressivos

Transtorno depressivo maior
• individual, recorrente
• melancólico, psicótico, atípico, sazonal

Transtorno distímico
• início precoce, tardio


Depressão sem outra especificação
Transtornos bipolares

Bipolar I
• maníaco, misto, depressivo

Bipolar II
• hipomaníaco, depressivo



Transtorno ciclotímico
Transtorno bipolar SOE
Outros transtornos afetivos
Transtornos do espectro da
esquizofrenia do DSM-IV

Esquizofrenia





Paranóide
Desorganizada
Indiferenciada
Catatônica
Residual

Transtorno esquizofreniforme

Transtorno esquizoafetivo
Transtornos ansiosos do
DSM-IV












Transtorno do pânico sem agorafobia
Transtorno do pânico com agorafobia
Agorafobia sem história de ataques de pânico
Fobia específica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse pós-traumático
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
TA devido a uma condição médica geral
TA ansioso induzido por drogas
TA sem outra especificação
Transtornos somatoformes do
DSM-IV

Queixas físicas sem base orgânica objetiva

Transtorno de somatização

Transtorno de conversão

Transtorno doloroso (somatoforme)

Hipocondria

Transtorno dismórfico corporal
Transtornos de personalidade
DSM-IV

Diagnóstico feito no Eixo II

De modo geral, não responsivos a
farmacoterapia

Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)

Transtorno de personalidade paranóide

Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos relacionadas a
substâncias DSM-IV

Abuso

Dependência
Outros transtornos do
DSM-IV

Transtornos alimentares


Bulimia
Transtornos da infância/adolescência

Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade
Tratamento de transtornos
específicos X redução de sintomas

FDA

Aprovação de medicamentos específicos para
determinados transtornos
• velafaxina para depressão maior
• fluoxetina para TOC

Recentemente, início de aprovação de uso de
medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos
transtornos
• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação
• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição
comportamental na doença de Alzheimer
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas

Benzodiazepínicos

Barbitúricos

Buspirona

b-bloqueadores
Drogas ansiolíticas




Drogas psicotrópicas mais comumente usadas
A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%)
Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de
ansiedade
Barbitúricos





primeiro grupo ansiolítico importante
introduzidos no início do sec XX
sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes
menos seguros que os benzodiazepínicos em
superdosagem
fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
Benzodiazepínicos




Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares
Introduzidos nos anos 1960
Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior
segurança em superdosagem, potencial para
dependência
Indicações







ansiedade
tensão muscular
insônia
estado de mal epiléptico
epilepsia
anestesia pré-operatória
abstinência do álcool
Benzodiazepínicos

Eficácia:



Efeitos colaterais


sedação, fadiga, dependência / abstinência
Segurança em intoxicação




transtorno de ansiedade generalizada (FDA)
transtorno do pânico (FDA)
seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal
sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa
depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC
Suspensão


maximo de 25% da dose total por semana
abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,
convulsões (mais raras)
Benzodiazepínicos

Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico
• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)
• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG
• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar
antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação
• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Benzodiazepínicos

Drogas de meia-vida curta e início de ação
rápido
hipnóticos
• ex. midazolam

Drogas de meia-vida mais longa, início de ação
mais lento
ansiolíticos
• ex. diazepam

Drogas de metabolização menos complexa
(utilidade em doença hepática, idosos)
• ex. lorazepam
Buspirona

Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início
mais lento que os BZds não procede

buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com
doenças clínicas

Efeitos colaterias



cefaléia, náuseas, tonturas e tensão
não deprime função respiratória
não altera coordenação motora
b-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade


Úteis no controle de manifestações somáticas de
ansiedade


hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica
palpitações, tremores
Doses mais baixas que as necessárias para
controle de hipertensão
Hipnóticos

Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas
inquietas
• ex. insônia terminal da depressão

Recomendação para não se utilizar hipnóticos
regularmente

BZDs de ação rápida


maior potencial para dependência
Zolpidem


não barbitúrico
quase que totalmente excretado antes da manhã
seguite
Transtornos ansiosos do
DSM-IV












Transtorno do pânico sem agorafobia
Transtorno do pânico com agorafobia
Agorafobia sem história de ataques de pânico
Fobia específica
Fobia social
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Transtorno de estresse pós-traumático
Transtorno de estresse agudo
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
TA devido a uma condição médica geral
TA ansioso induzido por drogas
TA sem outra especificação
Antidepressivos
Depressão

Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de
saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:
• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão
• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em
algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são
antidepressivos
Histórico

Antidepressivos clássicos foram descobertos por
acaso



Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958)


início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina
imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose
Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas
com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos
adversos (cardiotoxicidade)


droga protótipo - 1972
fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico


Pesquisa por drogas mais seletivas originou a
descoberta de novas classes de antidepressivos

venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de
serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de
noradrenalina
Novas drogas


segurança e tolerabilidade
ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio
depressivo maior - DSM IV

Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens
1 ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido
• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer
• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta
ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite
• 4. Insônia ou hipersônia
• 5. Agitação ou retardo psicomotor
• 6. Fadiga ou perda de energia
• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada
• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar
• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,
tentativa de suicídio
Tipos de depressão

Melancólico
• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos
proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas
• melhor resposta à medicação

Atípico
• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de
peso, hipersônia)
• melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal
• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério
norte)
• fototerapia

Psicótico
• alucinações, delírios
• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos
• ECT
Neurobiologia

Aminas biogênicas
• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns
pacientes
• antidepressivos: aumentam atividade de diversos
sistemas de aminas biogênicas
• noradrenalina / serotonina
• dopamina
Tratamento da
depressão

Psicoterapias




intervenções dirigidas para tratamento de depressão
técnicas cognitivas (ou comportamentais)
duração limitada
Antidepressivos






inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)
venlafaxina
bupropiona
mirtazapina
tricíclicos
outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
ISRS


Fluoxetina, paroxetina, citalopram
(escitalopram), sertralina
Efeitos colaterais
•
•
•
•

gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
disfunção sexual:  libido, orgasmo retardado
cefaléia
insônia/sonolência
Segurança
• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões
raras)

Indicações
• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfórico pré-menstrual
ISRS

Dose e administração





Benefícios totais em 4-8 semanas
Suspensão abrupta


dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
aumentos de dose a cada 2 sem até dose max
parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7
dias) - menos prováveis com fluoxetina
 níveis séricos de diversos medicamentos
• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
Venlafaxina


Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina
Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos
interferência com outros medicamentos)

Dose a administração
•
•
•
•
formulação XR permite dose única
iniciar com dose baixa
requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina

Indicações

depressão

transtorno de ansiedade generalizada

condições dolorosas crônicas

outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático

Duloxetina
• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante,
recém lançado
Bupropiona


Mecanismo de ação não é claro, parece envolver
DA e NA (antidepressivo “ativador”)
Preparação de liberação lenta


ainda requer doses divididas acima de um certo
patamar - manhã / tarde
Efeitos colaterais:
• insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de
álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia;
antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

Tratamento do tabagismo
Mirtazapina


Ação NA/5HT
Efeito anti-histamínico







sedação,  apetite
 peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalançado em doses mais altas por efeito
noradrenérgico (ativador)
Baixo risco de interação medicamentosa
Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administração
• dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos
Tricíclicos


Imipramina, clomipramina, amitriptilina,
nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária,
visão turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de
condução cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese

Segurança
• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos

Dose e administração
• iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2
semanas para observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina

Indicações
•
•
•
•
•
•

depressão
transtorno do pânico
TOC
síndromes dolorosas
profilaxia da enxaqueca
enurese
Interação com diversos medicamentos
IMAOs

IMAOs de primeira geração (tranilcipromina)


poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de
receptores
inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)


MAO-A também é encontrada na mucosa do trato
gastro-intestinal
Inibidores seletivos e reversíveis da MAO
• MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs

Indicações





depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
ansiedade social
transtorno do pânico
doença de Parkinson
Interações medicamentosas







opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
ATC: associação possível, mas complicada
ISRS: síndrome serotoninérgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomiméticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos

Evitar completamente
•
•
•
•
•

Evitar grandes quantidades
•
•
•
•

cerveja, vinho tinto (chianti)
queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
salsicha seca
peixe defumado
fígado
álcool
abacate maduro, banana madura
iogurte
molho de soja
Antes considerados problemáticos
• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína,
passas
Escolhendo a medicação

Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de
saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)
• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de
ação mais complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
?
• Mulheres - drogas mais 5HT
Dose /
Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz
• menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas
• pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas
• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo
sem aumento de dose
• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio
• duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes
• considerar manutenção (dose mais baixa?)
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for
the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington
DC, APA, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Antipsicóticos
Histórico

Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)





pesquisa de medicação pré-anestésica
indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade
1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes
maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas



ex. haloperidol
efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
“neurolépticos”
Histórico

Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito


Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também
são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e
alterações comportamentais na demência.
Antipsicóticos atípicos (década de 1990)





clozapina (década de 1970)
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol
praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas”
menor risco de efeitos extrapiramidais
possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação


Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores
dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais
efeitos D1)
AP atípicos também bloqueiam receptores para
serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigroestriatal: efeito
AP e sintomas
extrapiramidais.
Bloqueio
tuberoinfundibu
lar: aumento de
prolactina
Bloqueio
mesolímbico e
mesocortical:
efeito AP
Classificação
Antipsicóticos
Primeira geração ou típicos
ou convencionais
Segunda geração ou atípicos
ou nova geração
Antipsicóticos atípicos
clozapina
aripiprazol

risperidona
AP
atípicos
ziprasidona
olanzapina
quetiapina
Eficácia
 esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)
 esquizofrenia resistente
ao tratamento
(clozapina)
 mania (olanzapina
aprovada pelo FDA)
 depressão, ansiedade,
agitação
Antipsicóticos atípicos

Efeitos colaterias
•
•
•
•
•
•
•
ganho de peso (menor com ziprasidona?)
sedação
acatisia
hipotensão ortostática
tonturas
 triglicérides
sintomas extrapiramidais (menos que drogas
típicas)
• síndrome neuroléptica maligna (rara)
• agranulocitose (clozapina)
• convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos

Benefícios integrais


4 semanas a 6 meses
Suspensão



sintomas físicos desagradávies
recidiva rápida
reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos

Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,
haloperidol, levomepromazina

Eficácia





esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA
Mania (apenas clorpromazina - FDA)
Depressão psicótica (+ antidepressivos)
Psicose induzida por drogas
Agitação, náuseas e soluços
Antipsicóticos típicos

Efeitos colaterais
extrapiramidais - drogas de alta
potência
 boca seca, obstipação, retenção
urinária, sedação, ganho de peso mais comuns com drogas de baixa
potência
 endócrinos:  prolactina, galactorréia

Princípios gerais de uso

Eficácia

Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes
que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)

Natureza e escala temporal da resposta clínica é
insatisfatória sob muitos aspectos
• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)
• muitos nunca chegam a obter remissão completa
• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico
respondem a clozapina em 12 semanas
• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses

Tendem a agir de modo lento e gradativo
Efeitos colaterais devido
ao bloqueio D2
Efeitos colaterais
extrapiramidais

Mais prováveis com AP típicos e de alta potência

Também são possíveis com AP atípicos ou típicos
de baixa potência

Distonia

Pseudo-parkinsonismo

Acinesia

Acatisia

Discinesia tardia

Síndrome neuroléptica maligna
• primeiras horas ou dias
• 5 dias a 4 semanas
• redução de movimentos espontâneos
• sensação de inquietude
• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados
• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez
muscular), disfunção autonômica
Efeitos colaterais
histaminérgicos
Efeitos colaterais
anticolinérgicos
Critérios diagnósticos para
esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:
•
•
•
•
•


delírios
alucinações
discurso desorganizado
comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
Disfunção social/ocupacional
Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual


Exclusão de transtorno afetivo
Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações
com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou
mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico
agudo

Tarefa mais complexa com as drogas atípicas

geralmente, primeira linha = atípicos
• eficácia para sintomas positivos e negativos
• relativa ausência de sintomas extrapiramidais

antipsicóticos típicos
• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação
IM
• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)
• droga mais potente, se agitação, possibilidade de  dose
sem hipotensão




olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro
agudos
clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo
Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM
Aguardar resposta


2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos
5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico
de manutenção

Esquizofrenia é doença crônica, com
exacerbações e remissões




manutenção quase sempre necessária
25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa
aderência à medicação
85% de recidiva em 2 anos com placebo
antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos
• melhora de sintomas negativos
• ganho de peso (olanzapina, clozapina)

antipsicóticos típicos
• melhor resposta em alguns pacientes
• freqüentemente dose menor que no episódio agudo
• possibilidade de preparações depot
Transtorno bipolar

Além de lítio e valproato, diversos pacientes
requerem antipsicóticos para se manterem
estáveis

clozapina
• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento

risperidona
• pode melhorar mania, pode precipitá-la
• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que
placebo)

olanzapina
• aprovada pelo FDA para mania aguda
• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)
Depressão

Depressão psicótica

antidepressivo + antipsicótico

ECT é uma opção

antipsicóticos típicos
• risco de discinesia tardia

antipsicóticos atípicos
• uso tem aumentado
Transtornos ansiosos

Ansiedade generalizada



TOC




doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar
não extensamente estudado
antipsicóticos podem ser úteis
particularmente se personalidade esquizotípica /
esquizofrenia
combinação com antidepressivos
Menos dados


Transtorno do pânico
Transtorno do estresse pós-traumático
Quadros orgânicos

Delirium

Outros transtornos com agitação

retardo mental

demências
Estabilizadores do
Humor
Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio
(Carbolitium)



tratamento de mania aguda
profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)
Alguns anticonvulsivantes
•
•
•
•
•
•

Valproato (Depakene, Depakote)
Carbamazepina (Tegretol)
Oxcarbazepina (Trileptal)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)
Topiramato (Topamax)
Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo
bipolar

Em 90% dos casos os episódios
tendem a se repetir ao longo da vida
Mania/hipomania
eutimia
depressão
Critérios diagnósticos para episódio
maníaco - DSM IV


3 (ou +) dos seguintes sintomas *
por uma semana ou mais **







auto-estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou pressão para falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração
do pensamento
distratibilidade (  atenção p/ estímulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável
** qualquer duração se hospitalização necessária
Episódio depressivo
Sintomas depressivos por pelo
menos 2 semanas
 Mesmos critérios diagnósticos para o
episódio depressivo unipolar
 Depressão psicótica e depressão
puerperal são sugestivas de TAB.
 Antecedente familiar para TAB

Estado Misto
Sintomas depressivos e maníacos
acentuados ocorrendo
simultaneamente
 Agitação, aceleração e insônia e ao
mesmo tempo angústia,
desesperança e idéia de suicídio
 Deprimido de manhã e com o passar
do dia eufórico ou vice-versa.
 Deve durar no mínimo 1 semana.

Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD,
Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on
CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2000.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of
Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group,
2002.
Obrigado