Casos Clínicos
Rossana Pulcineli Vieira Francisco
Disciplina de Obstetrícia
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia
Faculdade de Medicina da USP
CASO CLÍNICO
Identificação
- AMS, 18 anos, branca, solteira, natural e
procedente de São Paulo, primeiro grau
incompleto, estudante.
Queixa atual:
- Sangramento vaginal em pequena
quantidade há 4 horas
CASO CLÍNICO
Paciente procura pronto-socorro referindo que está
apresentando atraso menstrual de três semanas e
que há quatro horas passou a ter sangramento
vaginal em pequena quantidade.
Refere que estava tentando engravidar e que fez
teste para confirmar gestação (de farmácia) há uma
semana, que deu positivo.
Antecedentes Obstétricos
1G 0P 0A
CASO CLÍNICO
Este teste de gravidez é confiável?
Depois do teste positivo há necessidade de repetir o
teste com dosagem sérica?
Qual é o hormônio que estamos dosando?
Vc acha que em uma gestação gemelar a dosagem
quantitativa deste hormônio seria diferente que na
gestação única?
-HCG
CASO CLÍNICO
Exame físico geral:
IG: 7 semanas
PA: 100 x 60
TEP: 36,1ºC
FC: 80
Peso: 62 kg
Exame ginecológico:
- Especular: Sangramento vaginal em
pequena quantidade exteriorizando-se pelo colo
do útero
- Toque: Útero aumentado de volume, de
consistência amolecida
CASO CLÍNICO
HD: - Ameaça de aborto
- Gestação ectópica
- Abortamento completo
Exames complementares:
- Ultrassonografia
CASO CLÍNICO
USG:
Eco endometrial linear, presença de saco
gestacional, regular em região fundica. Não
visibilizado embrião.
Presença de imagem cistica em região anexial D.
Ausência de líquido livre em cavidade abdominal.
Qual a hipótese diagnóstica ?
CASO CLÍNICO
Qual a hipótese mais provável para o cisto no
ovário direito?
O que poderia acontecer se este cisto fosse
removido?
Possibilidade 2
USG:
Eco endometrial linear, Não visibilizado saco
gestacional ou embrião.
Região anexial normal
Ausência de líquido livre em cavidade abdominal.
SUSPEITA DE PE
hCG urinária +
(S 25mUI/ml)
USTV
S/ Gestação Tópica
Sem Imagem
Sugestiva de PE
Saco Gestacional Ectópico
c/ Embrião c/ Atividade Cardíaca
ßhCG Sérica Quantitativa
 2000mUI/ml
> 2000mUI/ml
ßhCG e USTV / 48h
ßhCG inferior a 66%
S / Saco Gestacional Tópico
PRENHEZ ECTÓPICA
DIAGNÓSTICO-ULTRA-SONOGRAFIA
ANEL TUBÁRIO
SG
U
DIAGNÓSTICO
LAPAROSCOPIA
95%
Weckstein, 1985
Kim et al., 1987
CASO CLÍNICO
Foi solicitado à gestante que repetisse a
ultrassonografia em duas semanas para confirmar
que a gestação estava evoluindo bem.
USG: gestação tópica e única de 6 semanas com
embrião com BCF
CASO CLÍNICO
USG:
Eco endometrial linear, presença de saco
gestacional, regular em região fundica. Não
visibilizado embrião.
Presença de imagem cistica em região anexial D.
Ausência de líquido livre em cavidade abdominal.
Qual a hipótese diagnóstica ?
CASO CLÍNICO
Com 10 semanas de idade gestacional, a paciente
procura pronto-socorro referindo que está
apresentando vômitos há uma semana.
Consulta atual:
IG: 10 semanas
PA: 100 x 60
TEP: 36,1ºC
Peso: 62 kg
Qual a hipótese diagnóstica?
FC: 80
CASO CLÍNICO
Duas semanas após, a paciente retorna na consulta
de rotina referindo que houve melhora do quadro de
vômitos.
Consulta atual:
IG: 12 semanas
TEP: 36,1ºC
PA: 90 x 50
FC: 88
A gestação seguiu, sem intercorrências.
A paciente havia realizado glicemia de
jejum
no
primeiro
trimestre
com
resultado de 86mg/dl.
a) Este resultado é normal?
b) O que vocês acham que acontece com a glicemia
durante a gestação?
PRIMEIRA CONSULTA
Glicemia de Jejum
• Objetivos:
- Diagnosticar DM2 e DG
• > 126 mg/DL – DM 2
• > 92 e < 125 mg/DL – DG
•< 92 – Realizar TTGO 75g (24 a 28 sem)
Neste casos, a conduta é realizar o teste
de tolerância à glicose entre 26 e 28
semanas de gestação.
a) Se o resultado da glicemia era normal, porque
precisamos fazer outro teste para diabetes?
b) O que vocês acham que está acontecendo durante a
gestação?
Realizado TTOG 75g (28ª
resultado: 93/170/158.
Diagnóstico de DG
•Glicemia jejum > 92
•Glicemia 1 hora >180
•Glicemia 2 horas >153
UM VALOR
sem)
com
Após
o
diagnóstico
gestacional,
a) Quais os riscos para a Mãe?
b) Quais os riscos para o feto?
de
diabetes
Riscos
•
Morbimortalidade Perinatal:
Óbito Fetal
Hipoglicemia Neonatal
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Macrossomia Fetal
•
Morbidade filhos:
Obesidade, HAC e DM
Seguimento da gestante
diabética
Dieta
Exercícios físicos
Automonitorização
Controle adequado
Controle inadequado
> 30% de valores anormais
Insulinoterapia
Tratamento - Exercícios
Finalidade

 afinidade insulina-receptor   a resistência
à insulina

 GLUT 4 (músculo)   o consumo de
glicose
 até 75% da glicose circulante
Com 39 sem paciente procura pronto atendimento em trabalho de
parto (6h da manhã), 5cm, cef, BI, AU=37 sem, BCF 144bpm
USG realizado com 37 sem: peso 3106g. Ainda não fez uso de
insulina hoje. Está utilizando NPH= 16/12/8; R=4UI cedo.
O que vocês acham que acontecerá com esta gestante?
Ela precisará usar insulina?
Mais ou menos do que vem utilizando?
Dia do Parto
Controle com dieta
Controle com insulina
CESÁREA
SG 5% - 20 gts/min
CESÁREA
1/3 da dose de NPH da manhã
SG 5% - 20 gts/min
INDUÇÃO DO PARTO
Recebe desjejum
SG 5% - 20 gts/min
INDUÇÃO DO PARTO
Recebe desjejum
1/3 da dose de NPH da manhã
Dose completa de R da manhã
SG 5% - 20 gts/min
Objetivo: manter glicemia capilar entre 70
e 140mg/dl
Parto Vaginal Espontâneo, RN de 3640g ,
feminino, Apgar 9/9/10.
O que vocês acham que acontecerá com esta
gestante no puerpério em relação à glicemia?
Seguimento pós-parto - 6 semanas - 42 DIAS
Paciente apresenta resultado do GTT: 92/138
TTGO – 75 g (0 e 2 hs) 42 dias (6 semanas)
Horários
Normal
Intolerante
Diabética
0´
< 100 mg/dL > 105 e < 126 mg/dL
> 126 mg/dL
120 ’
< 140 MG/dL > 140 e < 200 mg/dL
> 200 mg/dL
Avaliação pós-parto: 300 pacientes (até 1 ano)
- Intolerantes a glicose: 25%
- Diabéticas: 5%
HCFMUSP, 2010
RN mãe diabética
Repercussões futuras –
Intolerância à glicose
• Intolerância à glicose: 36% dos filhos de mães
diabéticas
• Associado com níveis elevados de insulina
amniótica
(Silverman et al., 1998)
RN mãe diabética
Repercussões futuras - Obesidade
Exposição intra-uterina à hiperglicemia e
hiperinsulinemia
pode
afetar
o
desenvolvimento do tecido adiposo e
células beta pancreáticas, levando à
obesidade no futuro e no metabolismo da
glicose
(Cha, Gelardi, Oh, 1987)