HRAS
Uso do Curare na UTI
Neonatal
Uso do Curare na UTI Neonatal
Autor: Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF
Apresentação:Candice Cristina Q. De Araújo
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
19/10/2007
Introdução
• O uso dos bloqueadores neuromusculares
revolucionou a prática na medicina
redefinindo procedimentos anestésicos;
•
Eficácia em recém-nascidos que
“brigam” com o ventilador e na redução
da deiscência de sutura em RN com
atresia de esôfago;
Introdução
• Relaxantes musculares:
– Despolarizantes (succinilcolina)
– Não despolarizantes (pancurônio, ...)
• A reversão do efeito dos relaxantes
musculares é importante para se evitar
bloqueio residual;
– Anticolinesterásicos
– Sugammadex
Objetivo
• Proporcionar ao neonatologista uma base
para a compreensão do mecanismo de
ação dos diferentes bloqueadores
musculares, a fim de otimizar o seu uso
e prevenir seus efeitos colaterais.
Mecanismo de Ação
• Fisiologia da transmissão neuromuscular:
– Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa;
– Corpos celulares : núcleos dos nervos
cranianos ou na substância cinzenta do corno
anterior da medula;
– Placa motora: espaço que separa a
terminação nervosa da fibra muscular.
Mecanismo de Ação
Mecanismo de Ação
• Transmissão neuromuscular: estímulo
elétrico do nervo para o músculo mediado
pela acetilcolina (ACh);
• Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa
dos receptores;
• Produção: neurônios
colinérgicos/Degradação
acetilcolinesterase;
• Liberação: abertura da canais de Ca
estimula a exocitose de vesículas com
ACh;
Mecanismo de Ação
• Receptores de ACh:
– Nicotínicos (ionotrópicos):
• Neuromusculares ( placa motora) contração de músculo esquelético;
• Neuronais (sinapses) – propagação
de estímulo nervoso;
• Antagonista: curare;
Mecanismo de Ação
• Receptores muscarínicos
(metabotrópicos):
– Antagonista: atropina;
– Tipos: M1 a M5;
– A ligação da ACh com o receptor
provoca uma despolarização do
neurônio pós-sináptico
• Entrada de Na
• Saída de K
Curare
• Grupo dos alcalóides;
• Potente inibidor relaxante sobre o
músculo estriado;
• Competidor da ACh no recp nicotínico;
• Derivado de plantas da família
Loganiaceae;
Junção neuromuscular no
RN
• Diferenças estruturais e bioquímicas;
• Unidade motora é difusamente larga;
• Múltiplas fibras musculares por axônio
terminal;
• Menor superfície de área/ receptores
difusamente distribuídos na PM;
• A produção de ACh é menor/ Menor
despolarização.
• Sensibilidade relativa aos
bloqueadores neuromusculares.
Mecanismo de Ação
• Fisiologia do bloqueio
neuromuscular:
– Bloqueadores musculares:
• Não despolarizantes
• Despolarizantes
• Bloqueadores não despolarizantes:
– Ligação nos sítios da ACh nos
receptores pós-juncionais (receptores
nicotínicos);
– Início de ação: 2 a 3 minutos;
– Ligação Reversível: quantidades
suficientes de ACh podem conter os
efeitos da medicação/antagonistas da
acetilcolinesterase;
– A junção neuromuscular dos RN é mais
susceptível;
– Principais: pancurônio, vecurônio,
atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio,
doxacúrio e mivacúrio.
• Bloqueadores neuromusculares
despolarizantes:
– Mimetizam o efeito da ACh na junção
neuromuscular levando a uma
despolarização prolongada sobre os
canais de Ca;
– Fasciculações/ paralisia;
– Início de ação/ duração: 5 min;
– Não reversível com os antagonistas da
acetilcolinesterase;
• Succinilcolina: não é susceptível a
degradação enzimática pela
acetilcolinesterase;
• Duração de 5-15 min;
• Hidrólise pela colinesterase
plasmática- succinilcolinesterase;
• Crianças apresentam + resistência;
• Entubação endotraqueal urgente no
pré-operatório/ Laringoespasmo;
• Antagonista dos receptores colinérgicos
autônomos
bradicardia
prémedicação com atropina;
• Hipercalemia de 0.5 a 1mEq/L;
• Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg
ampola de 100 ml com 100mg
de cloreto de succinilcolina
Indicação para a
curarização
• Controle do relaxamento muscular em
pacientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos;
• UTI neonatal déc 60: RN em
respirador para evitar “briga”;
• Década de 70: respirador com fluxo
contínuo;
•
•
•
•
Hipertermia maligna?
Aumento da pressão intra-ocular?
Hipercalemia;
Década de 80: “interesse” a fim de
diminuir o barotrauma e a
hemorragia intraventricular;
• Estudo de Greenough et al, mostrou
menor incidência de pneumotórax
nos RN que brigavam com o
respirador em uso de pancurônio.
• Perlman et al: grandes flutuações da
VFCS/PA em RN em VM
Aumento do risco de hemorragia
peri/intraventricular;
• Rennie et al: A variabilidade da
VFSC foi maior nos RN em
assincronia com o respirador;
• Perlman et al: menor frequência de
hemorragia intraventricular com
pancurônio;
Antes da paralisia
Depois da paralisia
• 10 RN não paralisados
– 10 hemorragia intraventricular;
– 7 hemorragia severa
– 14 paralisados
• 5 hemorragia intraventricular
• O hemorragia severa
• Metanálise de Cools e Offringa:
– Redução de complicações agudas pulmonares
e neurológicas em RN sob ventilação com
paralisia muscular;
–
hemorragia intraventricular;
–
pneumotórax;
– Rn prematuros em assincronia;
– Pancurônio dose 0.01 a 0.03 mg/Kg
– Uso rotineiro não pode ser indicado;
– RN a termo: não há dados disponíveis.
Bloqueador neuromuscular
X
entubação
• Kelly et al: RN em uso de pancurônio e
atropina X RN em uso de atropina:
– não apresentaram queda da FC
– menor aumento da PIC;
• Ghanta et al: RN em uso de propofol X
RN em uso de morfina, atropina e
suxamethodium (succinilcolina):
–
–
–
–
Menor tempo para entubação
Maior saturação de O2
Menor trauma nasal/ oral
Menor tempo de recuperação
• Propofol:
– Pré-medicação para entubação não
emergencial;
– Dose: 2.5mg/ Kg IV
– Pré-medicação atenua as respostas
fisiológicas dos RN embora sejam
necessários mais estudos...
Efeitos adversos
• Não despolarizantes:
– Vasodilatação periférica (bloqueio
simpático)
– Histamina
– Perda auditiva
–
FC
–
PA
– Fraqueza/ tórax em sino/ edema
– Gás intestinal
Efeitos adversos
• Despolarizantes (succinilcolina):
– Miofasciculações
– Edema pulmonar
– bradicardia
Farmacodinâmica/
Farmacocinética
• Pancurônio, vecurônio, rocurônio e
pipecurônio: não despolarizantes
aminosteróides;
• Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não
despolarizantes benzilisoquinolinas.
Dose
Pancurônio
Vecurônio
Atracúrio
Mivacúrio
Rocurônio
Cisatracúrio
0,15 mg/Kg
0,1 mg/Kg
0,5 mg/Kg
0,2 mg/Kg
0,6 mg/Kg
0,1 mg/Kg
Inicio
Duração
3 - 4'
60 - 80'
2,5'
35 - 45 '
2,5'
2,5'
1,5'
5,2'
».
50'
20'
40'
33 - 45'
Histamina
Efeito CV
↑ FC e PA
Sim
Sim
Não
Não
Não
Pipecurônio
0,1 mg/Kg
3,5'
80 - 120'
Doxacúrio
0,05 mg/Kg
6'
85 - 125'
Não
Succinilcolina
4-5mg IM
0,5-1´
5-10`
Não
Eliminação
Indicação
Duração
Total
Renal/bile
Intervenção
cirúrgica
de longa
duração
120 - 160'
Cirurgia
Cardíaca
60 - 75'
Não
hepática
(↑ FC↓PA)
Múltiplas vias
(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com
insuficiência
renal ou
hepática/RN
80'
(↑ FC↓PA)
hidrolise pela
colisterase
plasmática
Intervenção de
curta
duração
30'
70'
70'
Não
Hepática
Indução em sequência
rápida se a
succinilcolina
estive contraindicada
Não
Múltiplas vias
(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com
insuficiência
renal ou
hepática
Renal
Cirg de longa
duração
paciente
cardiovascula
res
Não
Renal
Cirg Cardíaca de
longa
duração
bradicardia
Succinilcolinesterase
entubação de
urgência
Não
2 - 3 horas
120 - 200
min
Degradação de Hoffman
• Processo químico não enzimático;
• Ocorre em temperatura e ph
fisiológicos;
• pH alcalino e hipertermia
• Sais de amônio
base terciária;
• Toxicidade no SNC: laudanosino
• Atracúrio e cisatracúrio;
Reversão do bloqueio
neuromuscular
• Bloqueadores não despolarizantes:
– Esperar a recuperação espontânea do
bloqueio + avaliação clínica;
– Reversão farmacológica:
anticolinesterases (neostigmina/
edrofônio);
• Efeitos colinérgicos adversos:
– Cardiovasculares e gastrintestinais
– Não efetivos durante bloqueio
profundo.
• Sugammadex: ligação seletiva com o
bloqueador (rocurônio) removendo a
droga de seu local de ação;
• Suy et al: reverte rapidamente o
bloqueio neuromuscular induzido pelo
rocurônio e, inclusive, vecurônio;
Interação dos bloqueadores
neuromusculares com drogas
• Mg/aminoglicosídeos:
produção
de ACh
prolongam a ação dos
bloqueadores não despolarizantes;
• Hipotermia: bloqueio (diminuição
de excreção urinária/biliar);
• Acidose:
bloqueio (diminui a
transmissão neuromuscular);
• Hipocalemia:
bloqueio (diminui a
transmissão neuromuscular);
Interação dos bloqueadores
neuromusculares com drogas
• IR: bloqueio (diminuição da FG);
• Miastenia gravis: bloqueio (efeito
sinérgico com a transmissão
neuromuscular defeituosa);
• Corticóide: bloqueio (inibição dos
receptores de ACh).
Novos relaxantes
musculares
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mecanismo de ação: não despolarizante;
Início de ação: rápido;
Duração do efeito: curta;
Via de eliminação alternativa;
Seletividade de ação (efeitos CV);
Não interação com outros fármacos;
Resposta dose-efeito: previsível;
Reversão rápida;
Estável em solução aquosa.
Novos relaxantes
musculares
• Nenhum relaxante cumpre todas as
exigências;
• Todos tendem a substituir a
succinilcolina;
• Nova classe: clorofumarato (gantracúrio)
• início de ação: rápido (54 a 122 seg)
• Duração: ultracurta (3.5 a 10 min)
• Aumento discreto da FC e diminuição da
PA
Obrigada!!!
Dda Candice
Obrigada!!!