Pergunte a um Expert
Jorge Faber responde:
A Ortodontia tem vivenciado um período de muitos avanços que tem
contribuído para alterar a conduta frente a certas condições. Um desses
avanços é a distração dentária. O que é a técnica e como implementá-la?
É possível utilizá-la como rotina na clínica ortodôntica?
Rosely Suguino
12
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
Jorge Faber
introdução
A distração dentária (DD) é uma técnica de movimentação dentária ortodôntica que permite que espaços de extração, usualmente de primeiros pré-molares, sejam fechados em um intervalo de
tempo que varia de uma a três semanas pela retração, de corpo,
do canino. A técnica é derivada da distração osteogênica13,14,15 e foi
introduzida por Liou e Huang20 e modificada posteriormente por
outros autores16. Entretanto, a técnica descrita originalmente tem
muitas vantagens sobre suas alterações posteriores, por ser menos
invasiva e mórbida.
Tenho utilizado a DD em minha clínica há alguns anos e ela tem
se mostrado uma técnica de simples execução e capaz de encurtar
de forma significativa o tempo total de tratamento de pacientes
que necessitam de extrações de primeiros pré-molares.
Construção do distrator
O primeiro passo para a realização da DD é a confecção do
distrator. Não existem no mercado brasileiro distratores pré-fabricados com essa finalidade. Mas distratores eficazes podem ser
confeccionados a partir de expansores maxilares tipo Hyrax, que
podem ser cortados, desgastados e polidos (Fig. 1). Após a construção do parafuso distrator, ele precisa ser soldado às bandas nos
primeiros molares e caninos que tenham sido previamente transfe-
a
b
c
d
Figura 1 – Esquema que representa os procedimentos necessários para se
confeccionar um distrator dentário a partir de um expansor maxilar do tipo
Hyrax, apresentado em A). O expansor deve ser aberto como em B) e cortado
sobre a linha pontilhada para que o resultado seja o esquema em C). Por fim,
todas as arestas devem ser arredontadas e polidas como em D), em especial
as apontadas pelas setas.
ridas para um modelo de gesso de trabalho. É importante salientar
que, antes de ser soldado às bandas, o parafuso distrator precisa
ser aberto em um número de milímetros que equivalha, pelo menos, à dimensão mésio-distal do pré-molar a ser removido.
Na seqüência, o distrator deve ser cimentado e a remoção do
pré-molar feita sob anestesia local. Usualmente, meus pacientes
têm seus distratores cimentados um ou dois dias antes da cirurgia.
Técnica cirúrgica para a distração dentária
Após a remoção do dente e durante o mesmo tempo cirúrgico,
importantes procedimentos precisam ser realizados para permitir
a DD.
O primeiro deles é o aprofundamento do alvéolo. Isso é feito
com uma broca esférica em baixa rotação e refrigerada, abundantemente, com água destilada ou soro fisiológico (Fig. 2). A profundidade final do alvéolo deve ultrapassar em cerca de dois milímetros
o comprimento do canino para permitir adequada movimentação
desse dente.
O segundo procedimento consiste em realizar corticotomias no
septo ósseo interdental com uma broca #701 (Fig. 3). Elas objetivam fragilizar a estrutura do septo para permitir que esse segmento ósseo se movimente junto com o canino em direção distal.
É importante que as corticotomias verticais se localizem o mais
medial e lateralmente possível, fornecendo, assim, um trilho para
deslocamento do dente. A corticotomia horizontal inferior precisa
localizar-se ao nível do ápice do canino ou levemente abaixo desse. Essa é mais uma razão para que o aprofundamento do alvéolo
trespasse o nível do ápice dentário em cerca de dois milímetros.
Se esta corticotomia não se localizar no nível correto por erro em
sua execução ou pelo inadequado aprofundamento do alvéolo, o
canino pendulará para distal, ao invés de realizar um movimento
de corpo.
O pós-operatório se assemelha ao de uma extração comum.
A diferença reside em um pequeno sangramento proveniente das
corticotomias que pode persistir, de forma intermitente, nas primeiras 24 horas. O paciente deve ser alertado desse fato e orientado a morder compressas de gaze, quando necessário.
Retração do canino
A retração dentária pode se iniciar após um período de latência
de cerca de uma semana ou começar durante a cirurgia. Não há um
consenso em relação a essa questão. Entretanto, como a DD tem
origem na distração osteogênica8, a literatura deste tópico merece
ser analisada.
Na distração osteogênica para alongamento de ossos, a necessidade3,11 ou não1,10 desse intervalo é motivo de controvérsia.
Muitos estudos em animais e em pacientes utilizaram esse período
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
13
Pergunte a um Expert
a
b
c
Figura 2 – Esquema do aprofundamento alveolar necessário para a realização da distração dentária. As perspectivas B, C) representam vistas póstero-anteriores
da mandíbula após um corte no corpo mandibular que passa sobre o alvéolo do primeiro pré-molar, como demonstrado em A). O aprofundamento é feito com uma
broca esférica em baixa rotação e refrigerada com irrigação. As setas salientam o aprofundamento do alvéolo em direção ao osso esponjoso.
Figura 3 – Esquema demonstrando as corticotomias feitas no interior do
alvéolo dentário com uma broca #701 (seta verde) em baixa rotação, sob irrigação. Todas as corticotomias não tocam o canino e visam apenas fragilizar o
septo ósseo interdentário. As setas vermelha e amarela apontam as corticotomias lateral e medial, respectivamente. Elas são conectadas inferiormente
por uma corticotomia horizontal que se localiza ao nível ou abaixo do ápice
do canino.
14
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
Jorge Faber
de inatividade do distrator por até cerca de sete dias12,15,19,21,24,26,29,
tendo sido atribuído a ele um aumento na quantidade de regeneração15,29. Contudo, uma revisão de 3278 casos de aplicações
crânio-faciais da distração osteogênica não encontrou evidências que sustentassem a necessidade do período de inatividade
do distrator23. Aparentemente, à medida que o cirurgião adquire
experiência clínica com o uso da distração osteogênica, ele tende
a diminuir ou eliminar o período de latência2,23.
Essas evidências inferidas da distração osteogênica têm sustentado minha ação clínica de não aguardar um período de latência para iniciar a ativação do distrator dentário, cujo emprego
clínico ideal seria de uma distração rápida (taxas de muitos milímetros por dia) e com baixa freqüência de ativação (uma vez
ao dia ou menos). Isso seria, a princípio, o mais cômodo para
paciente e profissional. Entretanto, ainda não existem evidências
que fundamentem a adoção de um único protocolo.
Assim busquei, novamente, inferências provenientes da
distração osteogênica para nortear a distração dentária. Nos
alongamentos ósseos, percebemos que praticamente não há
discordâncias a respeito da necessidade diária de ativação4,5,17,22
do distrator, mas muitas variações existem na taxa e freqüência
empregadas2,15,18,21,26, que variam de 1,0 mm ao dia em 4 incrementos de 0,25 mm15,23, a mais de 1,0 mm diariamente em uma
única ativação23. Entretanto, ganhos diários maiores que 1,0 mm
tenderam a diminuir o estímulo osteogênico23,25. Por essa razão,
eu tenho retraído os caninos maxilares e mandibulares em taxa e
freqüência de 0,75mm/dia. Isso equivale a ¾ volta/dia na maior
parte dos parafusos tipo Hyrax no mercado. Durante os primeiros
três dias, a ativação do distrator é realizada na clínica por mim
ou por alguém do meu grupo clínico em uma única sessão diária.
O procedimento, tipicamente, incomoda levemente o paciente
por cerca de 30 minutos após o término da ativação. A partir
do terceiro dia, a responsabilidade da ativação é transferida para
o paciente, à semelhança do que nós ortodontistas já fazemos
com as expansões maxilares. Nesse momento, por uma questão
de conforto, o paciente passa a ativar o distrator ¼ de volta, três
vezes ao dia.
É interessante lembrar que, até do ponto de vista morfológico, as suturas e o ligamento periodontal guardam certas semelhanças entre si. Nas conferências e cursos que tenho ministrado
sobre o assunto, comumente, os profissionais se mostram impressionados, ou mesmo assustados, com o grande estiramento
do ligamento periodontal. Creio que o mesmo nível de perplexidade acometeu os cirurgiões dentistas quando Angell, no século
19, descreveu uma das primeiras expansões maxilares. As evidências são que o ligamento periodontal comporta esse estiramento
e reconstitui sua microanatomia. Essa plasticidade do ligamento
periodontal foi, inclusive, demonstrada por mim recentemente
quando apliquei uma outra forma de distração, a periodontal,
para obter a regeneração dos tecidos periodontais6,9. A capacidade de reestruturação do ligamento periodontal foi tamanha, que
consegui obter uma quantidade de regeneração periodontal que
jamais foi demonstrada com qualquer outra técnica regenerativa,
tal como a regeneração tecidual guiada.
Após o término da distração, eu tenho deixado o distrator
como contenção por três dias. Em seguida, o canino é colado ao
segundo pré-molar pelas faces linguais dos dentes, com um fio
de aço trançado 0.020”, e o distrator removido. Na mesma sessão
são colados os braquetes e uma amarração conjugada7 é feita
entre canino e segundo pré-molar. Essa conjugação viabiliza a
remoção da contenção lingual na próxima visita do paciente para
tratamento.
A distração dentária na rotina ortodôntica
A distração dentária pode ser inserida em uma clínica ortodôntica convencional, pois o procedimento tem mais semelhanças no
manejo clínico com a expansão maxilar que com as distrações osteogênicas. Dessa forma, tanto a cimentação do aparelho distrator
quanto suas ativações demandam a mesma rotina clínica que as
expansões maxilares.
Caso clínico
Para exemplificar a aplicação da DD, selecionei o primeiro indivíduo que tratei utilizando esse procedimento. Ele se apresentou
para tratamento com uma deformidade dentofacial de Classe III
e necessitava de cirurgia ortognática. Sua má oclusão se caracterizava por apinhamentos anteriores superior e inferior, mordidas
cruzadas anterior e posterior, e mordida aberta anterior (Fig. 4 A
- D, 5). O dente 12 estava em palatoversão e não havia espaço
disponível para o seu alinhamento no arco.
O planejamento do tratamento incluiu a descompensação da
deformidade por meio da exodontia dos primeiros pré-molares superiores. As extrações também intencionavam permitir que o dente
12 fosse alinhado. Após uma extensa discussão sobre as alternativas de fechamento do espaço por meio da distração dentária ou
retração convencional, optamos por realizar a primeira para diminuir o tempo de tratamento.
Foram confeccionados dois distratores a partir de parafusos
expansores tipo Hyrax da marca Leone. Nesse paciente não foram
realizados todos os passos de acabamento descritos na figura 1D e
foi o leve incômodo apresentado por ele que motivou uma maior
atenção no arredondamento dos distratores utilizados posteriormente. Os distratores (Fig. 6 A - D) foram cimentados um dia antes
da cirurgia.
O procedimento cirúrgico foi feito sob anestesia local e incluiu
a exodontia dos primeiros pré-molares superiores, o aprofunda-
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
15
Pergunte a um Expert
a
b
c
d
Figura 4 – Fotografias intrabucais do paciente em vistas lateral direita A), lateral esquerda B), frontal C) e oclusal do arco superior D). A seta
em D) aponta a grave má posição do dente 12.
Figura 5 – Radiografia panorâmica inicial do paciente. As setas apontam para os caninos maxilares. É
importante notar a inclinação axial desses dentes.
16
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
Jorge Faber
mento dos alvéolos e a realização de corticotomias da forma descrita nas figuras 2 e 3 (Fig. 7 A - C).
Os distratores foram ativados 0,75mm/dia a partir do dia da cirurgia. Foram necessários 12 dias para completar o fechamento dos
espaços de extração com a distalização dos caninos (Fig. 8A - E).
Esses dentes se movimentaram de corpo para distal (Fig. 9), com
muito pouca inclinação.
Três dias após o término da distração, contenções com fio de
aço 0,020” foram coladas unindo caninos a segundos pré-molares.
Os aparelhos distratores foram então removidos e um aparelho
fixo convencional montado nos demais dentes maxilares. O dente
12 recebeu um botão colado pela superfície palatina para auxiliar o
tracionamento desse dente para o alinhamento do arco. Um fio de
liga de níquel e titânio 0,014” foi amarrado para que, cerca de duas
semanas após o início da retração dos caninos, o incisivo lateral
começasse seu movimento para o alinhamento no arco dentário
(Fig. 10 A - D).
Cerca de nove meses após as exodontias dos primeiros pré-molares superiores, todo o alinhamento e nivelamento do arco superior
já havia ocorrido (Fig. 11 A - D). O contorno gengival apresentava
sinais de normalidade. Os testes de sensibilidade para o calor e frio
foram positivos, indicando vitalidade pulpar. Reabsorções radiculares
leves podiam ser observadas nas radiografias (Fig. 12 A - E). E, por
fim, o osso alveolar não apresentava imagens de anormalidades.
a
b
c
d
Figura 6 - Fotografias intrabucais do paciente com os distratores cimentados em vistas lateral direita A), lateral esquerda B), frontal C) e
oclusal do arco superior D).
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
17
Pergunte a um Expert
Figura 7 – A exodontia dos primeiros pré-molares foi seguida pelo aprofundamento do alvéolo e realização de corticotomias, como está demonstrado nas figuras 2 e 3. A) é uma vista oclusal do dente 23 após a exodontia do 24. As setas indicam os locais das corticotomias. Como o primeiro
pré-molar possui duas raízes, o septo ósseo interradicular foi removido durante o aprofundamento do alvéolo. B, C) mostram as radiografias
periapicais das regiões operadas um dia após a exodontia. (Cirurgia realizada pelo Dr. João Milki Neto, Brasília, DF).
a
b
c
d
e
Figura 8 - Fotografias intrabucais do paciente ao final da distração dentária, 12 dias após a exodontia dos primeiros pré-molares
superiores. As vistas lateral direita A), lateral esquerda B) e frontal C) mostram que os espaços de extração dos primeiros prémolares foram completamente fechados. D) e E) apresentam detalhes das regiões realçadas em A, B) e mostram que a gengiva
neoformada à mesial dos caninos possui uma textura lisa, atípica para essa região.
18
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
Jorge Faber
Figura 9 – Radiografia panorâmica ao fim da distração. As setas apontam os caninos maxilares. É interessante notar que os caninos inclinaram muito pouco durante a movimentação.
a
b
c
d
Figura 10 - Fotografias intrabucais do paciente uma semana após a montagem do aparelho fixo convencional. As vistas lateral direita A),
lateral esquerda B), frontal C) e oclusal do arco superior D) mostram as fases iniciais do alinhamento e nivelamento. Os espaços à mesial
dos caninos se fecharam levemente de forma espontânea.
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
19
Pergunte a um Expert
a
b
c
d
Figura 11 - Fotografias intrabucais do paciente em vistas lateral direita A), lateral esquerda B), frontal C) e oclusal do arco
superior D) ao final do alinhamento e nivelamento. O contorno gengival é adequado.
a
b
c
d
e
Figura 12 – Radiografias periapicais A - D) e panorâmica E) do paciente ao final do alinhamento e nivelamento. Ele ainda
apresenta vários dentes com inclinações insatisfatórias. Os caninos e incisivos laterais superiores apresentam leves reabsorções
radiculares.
20
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
Jorge Faber
Conclusão
A distração dentária é um procedimento relativamente simples
que traz muitos benefícios para o paciente ortodôntico em função
da diminuição do tempo total de alguns tratamentos. Sua execução se assemelha, em termos de manejo clínico, à expansão maxilar
e deveria ser incorporada à rotina clínica ortodôntica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Pedro Henrique Hecksher Faber por sua ajuda na
elaboração do manuscrito.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
ARONSON, J. et al. Preliminary studies of mineralization during distraction
osteogenesis. Clin Orthop, Philadelphia, v. 250, p. 43-49, Jan. 1990.
CARLS, F. R.; SAILER, H. F. Seven years clinical experience with mandibular distraction in
children. J Craniomaxillofac Surg, Edinburgh, v. 26, no. 4, p. 197-208, Aug. 1998.
COSTANTINO, P. D. et al. Segmental mandibular regeneration by distraction
osteogenesis. An experimental study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Chicago,
v. 116, no. 5, p. 535-545, May 1990.
DE BASTIANI, G. et al. Limb lengthening by callus distraction (callotasis). J Pediatr
Orthop, New York, v. 7, no. 2, p.129-134, Mar./Apr. 1987.
DELLOYE, C. et al. Bone regenerate formation in cortical bone during distraction
lengthening. An experimental study. Clin Orthop, Philadelphia, v. 250, p. 34-42, Jan.
1990.
FABER, J. Distração periodontal: um novo método de promover a regeneração do
periodonto. 2003. 96 f. Tese (Doutorado)-Universidade de Brasília, Brasília, DF. 2003.
FABER, J. Tying twin brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 118,
p. 101-106, 2000.
FABER, J.; AZEVEDO, R.B.; BÁO, S.N. Aplicações da distração osteogênica na região
dentofacial: o estado da arte. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 10,
n. 3, p. 46-55, maio/jun. 2005.
FABER, J.; AZEVEDO, R. B.; BÁO, S. N. Distraction osteogenesis may promote periodontal
bone regeneration. J Dent Res, Chicago, v. 84, no. 8, p. 757-761, 2005.
GUERRERO, C. A. et al. Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis. Br J
Oral Maxillofac Surg, Edinburgh, v. 35, no. 6, p. 383-392, Dec. 1997.
HARPER, R. P. et al. Reactive changes in the temporomandibular joint after mandibular
midline osteodistraction. Br J Oral Maxillofac Surg, Edinburgh, v. 35, no. 1, p. 20-25,
Feb. 1997.
HOLLIER, L. H. et al. Mandibular growth after distraction in patients under 48 months of
age. Plast Reconstr Surg, Hagerstown, v. 103, no. 5, p. 1361-1370, Apr. 1999.
ILIZAROV, G. A. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening.
Clin Orthop, Philadelphia, v. 250, p. 8-26, Jan. 1989.
ILIZAROV, G. A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part
I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop,
Philadelphia, v. 238, p. 249-281, Jan. 1989.
ILIZAROV, G. A. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part
II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop, Philadelphia,
v. 239, p. 263-285, Feb. 1989.
I ERI, H.; KI NI CI, R; BZIZI, N.; TÜZ, H. Rapid canine retraction and orthodontic
treatment with dentoalveolar distraction osteogenesis. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 127, no. 5, p. 533-541, May 2005.
JUENGER, T. H.; KLINGMUELLER, V.; HOWALDT, H. P. Application of ultrasound in callus
distraction of the hypoplastic mandible: an additional method for the follow-up.
J Craniomaxillofac Surg, Edinburgh, v. 27, no. 3, p. 160-167, June 1999.
KARP, N. S. et al. Bone lengthening in the craniofacial skeleton. Ann Plast Surg, Boston,
v. 24, no. 3, p. 231-237, Mar. 1990.
KOGIMOTO, H. et al. Bone lengthening in rabbits by callus distraction. The role of
periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg Br, London, v. 70, no. 4, p. 543-549,
Aug. 1988.
LIOU, E. J.; HUANG, C. S. Rapid canine retraction through distraction of the periodontal
ligament. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 114, no. 4, p. 372-382, Oct.
1998.
21. McCARTHY, J. G. et al. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast
Reconstr Surg. Hagerstown, v. 89, no. 1, p. 1-8, Jan. 1992.
22. MEHRARA, B. J. et al. Rat mandibular distraction osteogenesis: II. molecular analysis of
transforming growth factor beta-1 and osteocalcin gene expression. Plast Reconstr
Surg, Hagerstown, v. 103, no. 2, p. 536-547, Feb. 1999.
23. MOFID, M. M. et al. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of 3278 cases. Plast
Reconstr Surg, Hagerstown, v. 108, no. 5, p. 1103-1114, Oct. 2001.
24. PADWA, B. L. et al. Simultaneous maxillary and mandibular distraction osteogenesis
with a semiburied device. Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v. 28, no. 1, p. 2-8,
Feb. 1999.
25. STEWART, K. J. et al. A quantitative analysis of the effect of insulin-like growth factor1 infusion during mandibular distraction osteogenesis in rabbits. Br J Plast Surg,
Edinburgh, v. 52, no. 5, p. 343-350, July 1999.
26. STEWART, K. J. et al. Mandibular distraction osteogenesis: a comparison of distraction
rates in the rabbit model. J Craniomaxillofac Surg, Edinburgh, v. 26, no. 1, p. 43-49,
Feb. 1998.
27. STUKCKI-McCORMICK, S. U.; WINICK, R.; WINICK, A. Distraction osteogenesis for the
reconstruction of the temporomandibular joint. N Y State Dent J, New York, v. 64,
no. 3, p. 36-41, Mar. 1998.
28. TAVAKOLI, K. et al. The role of latency in mandibular osteodistraction.
J Craniomaxillofac Surg, Edinburgh, v. 26, n. 4, p. 209-219, Aug. 1998.
29. WHITE, S. H.; KENWRIGHT, J. The timing of distraction of an osteotomy. J Bone Joint
Surg Br, London, v. 72, no. 3, p. 356-361, May 1990.
- Doutor em Biologia Animal – Morfologia pela Universidade de Brasília.
- Mestre em Odontologia - Ortodontia pela Universidade Federal do Rio
de Janeiro.
- Clínica privada voltada para o atendimento de pacientes adultos.
Endereço para correspondência
Jorge Faber
SCN Brasília Shopping sala 408
CEP 70715-900 - Brasília-DF
e-mail: [email protected]
R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 4 - ago./set. 2005
21