Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT
LER: Fisiopatologia
Ada Ávila Assunção
Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Fac. Medicina/UFMG
www fundacentro.sc.gov.br
De onde falamos...
• A forma e a estrutura das sociedades humanas, suas
instituições e suas práticas afetam a natureza das doenças
humanas que ocorrem entre seus membros;
• Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são
complexos, múltiplos e interatuantes;
• O paciente não precisa provar a sua patologia para
acreditar-se no seu sofrimento;
• O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao trabalho é
controverso.
LER
• resultado dos desequilíbrios entre as
exigências das tarefas e as margens
deixadas pela organização do trabalho
para que o trabalhador, na realização
de suas tarefas, mobilize as suas
capacidades
dentro
das
suas
possibilidades
DORT
• Uma “síndrome clínica” caracterizada
por dor crônica, acompanhada ou não
por alterações objetivas e que se
manifesta principalmente no pescoço,
cintura escapular e /ou membros
superiores em decorrência do trabalho.
INSS/1998
O surgimento das LER
pode estar ligado à:
• um conhecimento preciso e recente destas
patologias;
• uma demanda pela melhoria das condições de vida e
de trabalho;
• mudanças na organização do trabalho resultantes da
política de:
– aumento da produtividade
– melhoria da qualidade
– estoque zero
– o cliente é rei
FATORES DE RISCO
Fatores biomecânicos
esforço
posturas
gestos
repetitividade
Sensibilidade
individual
Fatores
psicossociais
insatisfação
percepção negativa
do trabalho
ANACT, 1999
DETERMINANTES
Concepção dos
equipamentos
Ambiente
físico
Organização
da produção
FATORES DE RISCO
Fatores
psicossociais
Fatores biomecânicos
Contrato
de trabalho
esforço
posturas
gestos
repetitividade
Sensibilidade
individual
Concepção das
ferramentas
insatisfação
percepção negativa
do trabalho
Organização
do trabalho
ANACT, 1999
Principais localizações das Lesões por Esforços Repetitivos
Osteo-articular
Compressão
Musculo-tendinoso
Funcional
Cervicalgias
Artroses
Síndrome do desfiladeiro torácico
Artrose
Tendinites
Síndrome do Túnel do cárpio
Síndrome de Guyon
Epicondilite
Tenossinovites
Músculos
Ligamentos
Tendões
Discos, articulações
Meniscos
Higromas
Tendinites
Nervo ciático
Adaptado de Meyer & Dyevre
Ada A. Assunção - UFMG
LER - Dificuldades no diagnóstico
• Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma
patologia;
• Um diagnóstico precipita o outro;
• Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar das
manifestações dos quadros clínicos;
• Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em
sítios assintomáticos devido aos efeitos da
compensação.
Moon, 1996
LER: não é uma entidade unívoca

Os mesmos fatores de risco podem explicar
quadros clínicos distintos;

Quadros clínicos semelhantes podem se
originar de fatores de risco diferentes;

Os fenômenos músculo-esqueléticos não
são os únicos efeitos das condições de
trabalho apontadas como fatores de risco;

São o resultado da interatuação de vários
elementos presentes nas situações de
trabalho.
LER
• Não resultam de lesões súbitas;
• Resultam de traumatismos de fraca intensidade e
repetidos durante longos períodos sobre as
estruturas
musculoesqueléticas
normais
ou
alteradas;
• Os sinais clínicos são variáveis. Em geral: dor
associada de maneira mais ou menos pronunciada a
um desconforto no curso da atividade profissional;
• Os gestos e movimentos estando na sua origem
podem encontra-se nas atividades profissionais e
extra-profissionais.
Ayoub & Wittels (1989)
LER - História da dor
•
•
•
•
Surge no curso da atividade de trabalho;
De maneira insidiosa;
Localizada;
Geralmente, o trabalhador considera a dor como
inerente à sua ocupação;
• Não é associada com alterações de humor;
• Melhora com o repouso;
• Piora nos picos da produção.
Trabalho
contrações
estáticas
isquemia
tissular
trabalho
repetitivo
posturas
acúmulo de fadiga
recuperação insuficiente
das contrações musculares
esforços
musculares
intensos
atrito do tendão
dilacerações na
inserção músculo-tendão
compressão
do nervo
Tecido musculo-esquelético
aumento da pressão intramuscular
aumento produção de métabolitos tóxicos
diminuição dos nutirentes
degeneração das fibras musculares
inflamação dos tecidos
musculo-esqueléticos
dor
fadiga muscular
edema
diminuição da
condução
nervosa
LER
•limitação da amplitude do movimento
•perda da força muscular
•perturbações da percepção sensorial
parestesias
(Assunção, 1998)
Contração
muscular
• aumento da pressão intra-muscular levando a
compressão dos vasos sangüíneos intramusculares;
• nutrição
dos
músculos
temporariamente perturbada;
ativos
pode
• principalmente quando o nível de força é elevado.
ser
Contração muscular
Condições dinâmicas
a circulação sanguínea só é
afetada durante breves
instantes
as
pressões
rítmicas
podem até favorecer a
circulação sangüínea
durante certos exercícios
quando há contrações com
alongamento do músculo,
as deformações e as
rupturas da linha Z podem
surgir
Condições estáticas
déficit de oxigênio
o músculo funciona em
condições anaeróbicas
a fadiga pode surgir
esta
fadiga
está
condicionada pelo repouso
cuja duração deverá ser
proporcional às pressões
sofridas
Força e músculo
• Nível de força;
• Duração
da
manutenção de uma
postura ou de um
esforço;
• Rapidez na qual a
meta deve ser atingida;
• Características
estáticas e dinâmicas
da demanda;
• Esforços extremos.
A energia mecânica do músculo
• A energia mecânica gerada na contração
muscular é oriunda do uso das reservas
químicas de energia do músculo;
• A energia desprendida nas reações químicas
é transferida para as substâncias protéicas
actina e miosina e, desta forma, ocorrem
alterações de posições nas moléculas, que
por sua vez encurtam as fibras musculares;
• O trabalho do músculo baseia-se, portanto,
na transformação de energia química em
energia mecânica.
Modificações bioquímicas do
músculo hipersolicitado
• Acúmulo de lactatos;
• Insuficiência de glicogênio;
• Modificações das concentrações iônicas intra e
extra-celulares.
As principais pressões que afetam o
tendão
• Força de tração exercida pelo músculo;
• Atrito;
• Compressão contra os tecidos adjacentes
durante a passagem ao nível das
articulações.
Pressões sobre os tendões
• Esforço cisalhamento - O tendão pode ser
submetido a esforços de compressão que
agem perpendicularmente ao eixo de fibras;
• Isquemia - durante a compressão dos
tendões da coifa dos rotatores comprimidos
sob o arco córacoacromial e/ou dos vasos
situados anteriormente.
• Uma abdução de 30 graus do ombro provoca
uma isquemia parcial nos vasos situados
anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os
tendões;
• A insuficiência de líquido sinovial pode ser
devido à diminuição deste líquido pelas bainhas
ou à qualidade nutritiva desse líquido, como
conseqüência dos processos inflamatórios;
• Quando as perturbações perduram, as arteríolas
e as vênulas se hipertrofiam, o número dos
fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera.
Uso repetitivo
Trauma agudo
lesão
atividade
resposta
inflamatória
fraqueza,
rigidez
dor
repouso
Gross, Fetto & Rosen; 2000
Estratégias individuais
Exigências
mecânicas
Estratégias coletivas
Mudança dos
modos
operatórios
Repartição
das operações
Fadiga
Deformações
tissulares
Microtraumas
Rupturas
Alterações isquêmicas
Compressões
(Assunção, 1998)
Associação Internacional para o
Estudo da Dor
• “Dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável, associada a
dano tecidual presente ou potencial, ou
descrita em termos de tal dano”
Elementos da dor
• nocicepção - detecção da lesão tissular
• percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos
• sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa
induzida pela dor
• condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de
fazer
Questão
Por que as alterações
do humor no curso
dos DORT?
Hipótese
• a dor da perda da saúde
• a dor da decepção ao ser
excluída do ambiente de
trabalho
• a dor do não reconhecimento
• a dor da humilhação no lócus
da perícia médica - precisa
provar aquilo que aflige
• doí porque dói e dói porque tem
que provar que dói
DOR
• é uma experiência
• é desagradável, sensitiva e emocional
• pode ou não estar associada com lesão
dos tecidos
A dor nas DORT pode se tornar crônica
• abuso de medicação
• ausência de proteção social ou ocupacional
• dificuldades financeiras
• afastamento das atividades pessoais e sociais
Qualquer dor é acompanhada de ansiedade
e do impulso para escapar e terminar a sensação
sensação
emoção
Componentes da experiência dolorosa
• lesão tecidual (real ou potencial)
• constituição da pessoa: genótipo, fenótipo,
personalidade
• ambiente físico
• ambiente cultural
• estado afetivo-emocional: ansiedade e
depressão
• significado simbólico no contexto das
relações: a dor como linguagem
Riechelmann (2001)
fadiga muscular
ou
inflamatório sistêmico
ou
inflamatório localizado
ou
degenerativo mecânico
ou
dores difusas no corpo
Fadiga muscular
Inflamatório
localizado
Dores difusas
pelo corpo
metades esquerda e direita
acima e baixo da cintura
?
Inflamatório sistêmico
Degenerativo ou mecânico
É difícil entender a dor crônica
em trabalhadores
•
•
•
•
Confunde o como e o porquê
Não considera a subjetividade
Melhor, abordar em termos de conexões
Rever as concepções em empreendimento
científico
subjacentes
às
propostas
investigativas da LER
É inaceitável
1 - Que o paciente tenha que
provar a patologia para que as
instituições acreditem no seu
sofrimento
2 - Ser negligente com as
situações com fortes exigências
biomecânicas
Conduta
•
•
•
•
fazer um diagnóstico específico e preciso
excluir as causas não profissionais da patologia
analisar a história profissional do indivíduo
investigar se os fatores de risco são importantes e
duradouros
• pesquisar uma relação temporal entre os fatores de
risco presentes no trabalho e o aparecimento ou
agravo dos sintomas