O MIX PÚBLICO - PRIVADO
O MERCADO DA SAÚDE NO
BRASIL
Camila Mares Guia Brandi
1
CONSTITUIÇÃO FEDERAL/1988

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma
complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste,
mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência
as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

LEI Nº 8.080 - 19 DE SETEMBRO DE 1990.

Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser humano,
devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu
pleno exercício.

§ 1º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na reformulação
e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de
riscos de doenças e de outros agravos no estabelecimento de
condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e
aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.
3
LEI Nº 8.080 - 19 DE SETEMBRO DE 1990.

Art. 4º - O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados
por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e
municipais, da administração direta e indireta e das
fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema
Único de Saúde - SUS.

§ 2º - A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de
Saúde
- SUS, em caráter complementar.
4
O MERCADO DA SAÚDE
SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL

SUS

Suplementar

Público- Constitucional;
Financiado através de Impostos;
Mandatório;
Universal;
Cobertura Integral;
Hierarquizado.

Privado;
Financiado através de
contribuições de Indivíduos e
Empresas;
Voluntário;
Excludente;
Regulado pelo Estado.









SISTEMAS DE SAÚDE NO BRASIL





Sistema Duplicado;
Concorrentes;
Não Integrados;
Demanda Infinita;
Orçamento Limitados.
SAÚDE SUPLEMENTAR
Alternativa assistencial- melhor acesso e melhor Qualidade Percebida.
Proteção - Operação na qual várias pessoas, para se protegerem da
possibilidade de ocorrer um evento, pagam uma remuneração calculada
em função de um risco futuro, possível e incerto, pela promessa de
receber aquilo que foi contratado, caso haja necessidade.
Sistema de Saúde – Cobertura Duplicada – Regulado pelo Estado.
DESAFIO REAL
Demanda
Suprimento
DESAFIO POLÍTICO
Art. 196.
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação.
DESAFIO POLÍTICO
Art. 199.
A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar
do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato
de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades
filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou
subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
§3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos
em lei.
DESAFIO ÉTICO
Conviver com o conceito de benefício e com o
conceito de negócio.
Superar outros interesses e centrar nos
interesses do paciente.
DESAFIO REGULATÓRIO






Anseios da Sociedade;
Garantir acesso;
Qualidade assistencial;
Viabilidade Econômica;
Compensação Social;
Lucro Justo.
EXPECTATIVAS DA REGULAÇÃO
Consumidor
Capacidade de pagamento,acesso ilimitado,qualidade assistencial.
Prestador
Maior liberdade , melhor remuneração, critérios de qualidade valorizados.
OPS
Risco regulatório previsível,menor interferência externa, lucro.
Sociedade
Setor “transparente”, socialmente justo,confiável.
O MERCADO DA SAÚDE

O mercado de serviços de saúde é muito amplo:


Desde a existência de mercados vinculados à saúde:

como o mercado para insumos de material hospitalar;

fármacos em geral;

materiais para laboratórios etc.,
Como também o mercado dos contratos de planos e
seguros de saúde.
• 2002-2003:
• 10% mais ricos da população, a principal despesa com saúde foi com
planos e seguros de saúde;
• 40% mais pobres, o item com maior peso nas despesas foi o de
medicamentos – que respondeu por 68,5% das despesas desse grupo
com saúde.
GASTOS DAS FAMÍLIAS
Fonte: Unimed, 2007
17
O MERCADO DA SAÚDE

Em resumo, pode-se listar três tipos de sistemas de saúde:

Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos:


Sistemas de seguro social obrigatório:


Sistemas de saúde de acesso universal, financiados pela totalidade da
população através do pagamento de tributos e cuja provisão de serviços é
pública. Ex: Reino Unido, Itália, Espanha.
Sistemas de saúde organizados pelo Estado e financiados pela contribuição de
empregadores e empregados, com provisão de serviços privada. Ex: Alemanha,
França, Japão.
Sistemas de caráter privado:

Sistemas de saúde financiados por parte da população e pelos empregadores,
sem obrigatoriedade de contribuição e cuja provisão de serviços é geralmente
privada. Ex: EUA
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL

O sistema de saúde brasileiro é composto por dois
subsistemas:

PÚBLICO:


Sistema Único de Saúde (SUS).
PRIVADO:

Saúde Suplementar:


Planos e seguro saúde.
Particulares autônomos.
19
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL






Saúde pública
1988 – Criação do SUS – Universalidade e Integralidade do
atendimento;
1990: Lei 8.080 – Lei Orgânica da Saúde;
2012 – 24 anos do SUS, dificuldade em atender toda a demanda de
saúde.
Saúde suplementar e assistência privada
Exigência básica: Pagamento pela utilização dos serviços.

Compra direta pelo usuário ao prestador de serviços;

Intermediação de terceiros = contratos entre indivíduos-famílias/empresas.
20
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE SUPLEMENTAR

Anteriormente à criação do SUS, a assistência médica estava a cargo
do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS), ficando restrita aos empregados - com carteira assinada que contribuíssem com a previdência social;

Os demais - tidos como indigentes - eram atendidos apenas em
serviços
filantrópicos,
Misericórdias.
especialmente
em
Santas
Casas
de
POPULAÇÃO ATENDIDA POR PLANOS
DE SAÚDE NO BRASIL
Fonte: ANS/MS/IBGE, 2008
22
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Fazem parte da saúde suplementar:
51% dos hospitais;
Desproporção entre
a demanda (27%) e a
oferta de serviços
(superior a 50%).
65% dos médicos;
80% das unidades de diagnósticos.
56% dos equipamentos de Ressonância magnética e
nuclear destinam-se exclusivamente aos planos.

Clientes de planos e seguros de saúde privados
contam efetivamente com uma oferta de recursos
muito mais ampla e acessível que o restante da
população.
23
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Média e Baixa complexidade:





Consultas;
Exames;
Tratamentos diversos;
Pequenas cirurgias, etc.
Unidade de apoio
diagnóstico e terapêutico
- coberta principalmente
por planos e seguros de
saúde e, em menor escala,
particulares.
Alta complexidade:




Hemodiálise;
Transplantes;
Cirurgias cardíacas;
Quimioterapia e radioterapia, etc.
Procedimentos de alta
complexidade/alto custo –
grande concentração de
recursos públicos.
24
SITUAÇÃO DA POPULAÇÃO
BRASILEIRA

Em 2005: N° consultas médicas por habitantes para:


Usuários de planos de saúde:

Individuais: 5,95;

Empresas: 4,51.
População atendida pela rede pública:

2,5.
25
O MERCADO DA SAÚDE
•
Normalmente a forma como o Estado está organizado para
produzir os serviços de saúde é que dá os contornos e a
dimensão do setor privado.
•
O setor privado tende a emergir quando ocorre uma
percepção coletiva de que o sistema público oferece
serviços de baixa qualidade, não permite possibilidade de
escolha do provedor ou por cobrir apenas alguns tipos de
serviços.
26
O MERCADO DA SAÚDE

Em geral, o papel do seguro privado pode ser de três
tipos:
(1)
Cobertura de indivíduos que são inelegíveis ao seguro
público. Ex.: EUA apenas uma parte da população é
elegível (idosos e pobres);
(2)
Cobertura de indivíduos que optam por retirar-se do
programa de seguro público universal. Ex.: Alemanha;
(3)
Cobertura suplementar de serviços coexistindo com
um sistema público universal. Ex.: Reino Unido e Brasil.
27
MERCADO PRIVADO DE SAÚDE

COMO SURGIU NO BRASIL?

Desde fins da década de 1960, um número crescente de
trabalhadores passou a ser coberto pelos planos de
saúde, seja mediante a celebração de contratos
individuais, seja mediante a adesão a um contrato
empresarial ou associativo. Neste momento assistência à
saúde se transformava em um bem de consumo no
âmbito do mercado de trabalho.
MERCADO PRIVADO DE SAÚDE

Esperava-se que a implantação do SUS na CF de 1988
pudesse reverter em parte essa situação, dado o acesso
universal dos seus serviços.

No entanto, o SUS não foi capaz de atrair para o seu interior
todas as famílias que compunham o núcleo dinâmico da
economia – Universalização Excludente .

Dentre as principais causas: escassez da oferta e a baixa
qualidade dos serviços oferecidos pelo sistema público.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

A atividade privada está longe de ser marginal para o
campo da saúde no Brasil, o segmento chamado de
Saúde Suplementar, há décadas, tem um papel relevante
no sistema nacional de saúde devido a isso é cabível a
intervenção do Estado no sistema público universal.
BASES MICROECONÔMICAS PARA A INTERVENÇÃO
DO ESTADO NO MERCADO PRIVADO DE SEGUROS DE
SAÚDE

O mercado de Saúde Suplementar tem características
bem específicas:


a transação comercial de um bem, contrato de prestação de
serviços envolvendo um vendedor (muitas vezes através de
corretor ou agente de vendas) e um comprador, seja este
pessoa física ou jurídica.
Se por um lado é perceptível que existe um
“mercado”, não é tão óbvia a ideia de que esse
mercado necessita de regulação estatal. E, muito
menos, qual regulação estatal é a mais adequada.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR
•
Saúde Suplementar – debate sobre a
regulamentação
Condicionada no texto constitucional a uma estrita
regulação do Estado, a participação da iniciativa
privada no sistema de saúde brasileiro envolveu 10
anos de negociações no Congresso Nacional até ser
definida em lei.
32
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR

Final da década 80: expansão das coberturas de planos
de saúde;

Mudança
do
perfil
epidemiológico
subfinanciamento da saúde pública.
e
demográfico,

1998: após 10 anos de constituição (e de SUS), foi
promulgada a lei 9656/98, que dispõe sobre a
regulamentação das empresas de planos e seguros de
saúde;

2000: Criação da ANS – lei 9661/2000.
33
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

o
Promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde;
o
Regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores;
o
Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no
país.
34
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR
A lei 9.656/98 introduziu novas pautas no mercado, como:

A ampliação de cobertura assistencial:
–
–
–
–
–
–
Idosos e status de saúde (idosos e deficientes físicos);
Manutenção de coberturas para aposentados e desempregados;
Lesões e doenças pré-existentes;
Eventos cobertos;
Inexistência de limites para a utilização de serviços de saúde.
–
O ressarcimento ao SUS;
–
O registro das operadoras;
–
O acompanhamento de preços pelo governo;
–
Permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro,
dentre outras.
35
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - MUDANÇAS
ESTRUTURAIS
RESSARCIMENTO AO SUS



Discussões sobre a constitucionalidade;
Ressarcimento será cobrado de acordo com
procedimentos estabelecidos na tabela única de
equivalência de procedimentos (Tunep)
Identificação dos beneficiários:


As operadoras de planos e seguros de saúde, fornecem à
Agência informações de natureza cadastral para fins do
ressarcimento ao SUS. Essas informações alimentam o sistema
de informações de beneficiários (SIB), que é atualizado
mensalmente, e são comparadas, através de relacionamento
nominal de banco de dados, com as bases do SIH/SUS.
O cartão nacional de saúde, ainda não implantado,
poderá representar um importante passo nessa direção,
tornando desnecessário o batimento nominal.
RESSARCIMENTO AO SUS
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR
O debate sobre o tema da regulação na assistência
•
suplementar é ainda muito incipiente no país.
Existem divergências quando se discute qual é o objeto e a
•
intensidade dessa regulação:
–
Para a maioria, a regulamentação visa corrigir/atenuar as falhas
do mercado com relação à assimetria de informações entre
clientes, operadoras e provedores de serviços.
39
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

SEGURO SAÚDE

Entende-se por seguro-saúde o contrato entre um segurador
e outro agente consumidor no qual o primeiro assume o
risco da doença do segundo em troca de um pagamento.

A vantagem para o consumidor é substituir a incerteza
quanto ao pagamento de uma despesa médica pela certeza
quanto ao pagamento do seguro-saúde. Assim, o
consumidor segurado readquire o controle sobre o uso de
sua renda.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR






O seguro-saúde não é um bem totalmente privado.
O contrato de seguro em si é um bem privado, tal como um
ingresso para um espetáculo também é.
Mas o que está por trás desse contrato é um bem coletivo
para o grupo de segurados, tal como o espetáculo por trás do
ingresso também é um bem coletivo para a plateia.
O trabalho do segurador é agir como aglutinador social,
organizando um fundo monetário com os pagamentos dos
contratos de vários consumidores.
Por essa perspectiva, o contrato de seguro é um contrato de
participação num fundo coletivo.
O segurador deverá administrar o fundo de modo a transferir a
renda dos consumidores que permanecerem saudáveis para
cobrir despesas médicas dos consumidores que adoecerem.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Entraves:

Informação é escassa e desigualmente distribuída, e onde
pessoas podem ser oportunistas.

Por ser coletivo, o fundo de seguro-saúde sofre influência do
estado de saúde e do comportamento de cada um dos
consumidores nele participantes, de maneira que a presença
de um indivíduo pode trazer repercussões para todo o grupo.

Essa dependência do grupo para com o individuo, associada a
um ambiente com dificuldades informacionais e
comportamentais, faz com que 3 conhecidos obstáculos
possam esgotar os recursos reservados do fundo.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR

O debate sobre o papel dos setores público e privado
na saúde se organiza teoricamente em torno de como
e em que profundidade ocorrem as falhas de mercado.

O mercado privado traz para o setor a questão da
eficiência;

O governo seria responsável por uma distribuição
equitativa de bens de saúde essenciais.
43
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL SAÚDE SUPLEMENTAR
Falhas do mercado da saúde



Risco moral;
Seleção adversa;
Demanda induzida.
44
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

A seleção adversa ocorre, no caso de planos de
saúde, quando há uma entrada de beneficiários no
plano por saberem que têm uma chance alta de
virem a precisar da prestação de assistência à saúde
a curto e médio prazo.

O risco moral ocorre quando os beneficiários de um
plano de saúde passam a ter uma conduta de
utilização dos serviços de assistência à saúde muito
diferente daquela que teriam caso não estivessem
coberto.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

1° - pré contratual: SELEÇÃO ADVERSA;


2° - pós- contratual: RISCO MORAL:


Após a regulação dos planos de saúde (lei 9.656/98 e criação da ANS) o
mercado brasileiro impede que este mecanismo seja utilizado pelas
operadoras para reduzir riscos na operação. Segundo nossa legislação, a
todos tem de ser oferecido um contrato de plano de saúde, qualquer que
seja sua idade ou condição de saúde no momento.
Aumento de demanda do consumidor leva ao aumento da receita do
provedor, além de dar mais segurança, mesmo que com mais gastos, para
um diagnóstico mais completo.
3° - DEMANDA INDUZIDA:

Alguns médicos são tentados a requisitar “todos os pormenores” para os
seus pacientes ainda que alguns testes e procedimentos possam não ser
necessários para um atendimento adequado. Juntando-se á seleção
adversa e ao perigo moral, a demanda induzida acaba por envolver o
provedor nas questões antes circunscritas ao segurador e ao consumidor.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Reação do segurador ao risco moral e a demanda induzida:


Inclusão da divisão de custos nos contratos com o consumidor e
com o provedor com a finalidade de desestimular despesas
médicas excessivas que sobrecarreguem o fundo de seguro-saúde.
Consumidor:

A divisão de custo pode assumir a forma de franquia, copagamento, co-seguro. A franquia é uma quantia fixa que o
segurado paga ao simplesmente acionar o seguro, não importando
o motivo. O co-pagamento é um valor fixo enquanto o co-seguro é
um valor percentual da despesa médica que fica a cargo do
segurado.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Seleção adversa:


Se muitos indivíduos doentes, ou que pensam que vão ficar
doentes, contratam o plano em número desproporcional,
então o programa pode falir.
Pode ser minimizada por meio das seguintes de estratégias:
 exigir exame médico anteriormente à admissão;
 exigir o cumprimento de carências.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Risco moral:


Pode ser abordado por uma forte campanha de
conscientização dos beneficiários e dos prestadores de
serviço sobre o impacto financeiro adverso da utilização
desnecessária.
Outras medidas incluem:


exigir o pagamento de co-participações e franquias;
requerer autorização de prestadores acreditados
anteriormente à prestação dos serviços.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Seleção adversa no SUS:

Há uma mobilidade unilateral da demanda. Os
beneficiários do Sistema de Saúde Suplementar utilizam,
com frequência, os serviços de maior densidade
tecnológica do SUS, mas os que não estão cobertos pelos
planos de saúde não podem utilizar seus serviços
privados.

As razões estão nos altos custos desses serviços, o que
leva à falta de oferta pelos planos privados, e na
percepção pela população de que esses serviços do SUS
têm maior qualidade.
INIQUIDADES RELACIONADAS A COBERTURA DUPLICADA
NO BRASIL: CARACTERÍSTICAS DA OFERTA E DO USO DE
SERVIÇOS
Beneficiários de planos de assistência médica, por tipo
de contratação do plano - Brasil - 2000-2007
40.000.000
35.000.000
30.000.000
25.000.000
20.000.000
15.000.000
10.000.000
5.000.000
0
dez/00
To tal
dez/01
dez/02
dez/03
Co letivo s
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 09/2007
dez/04
Individuais
dez/05
dez/06
set/07
Não identificado s
52
Taxa de cobertura dos planos de assistência médica, por sexo e
faixa etária (Brasil - março/2009)
Taxa de cobertura dos planos de assistência médica
por Unidades da Federação (Brasil - dezembro/2009)
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 12/2009 e População - IBGE/Datasus/2009
DIVISÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
POR REGIÕES DO PAÍS
Fonte: ANS, 2008
55
CLIENTES DAS OPERADORAS DE PLANOS DE
SAÚDE 2007
Fonte: UNIMED, 2007
56
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
•
A Saúde Suplementar* é composta pelos segmentos
de:
 Autogestões;
 Medicinas
de grupo;
 Seguradoras
e;
 Cooperativas.
* A ANS definiu 8 modalidades de operadoras. São elas: administradoras, cooperativas médicas,
cooperativas odontológicas, instituições filantrópicas, autogestões (patrocinadas e não
patrocinadas), seguradoras especializadas em saúde, medicina de grupo e odontologia de grupo.
57
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
Subsegmento não comercial:
–
“Autogestão”:

Como o próprio nome dá a entender tem origem entre os
grandes empregadores, que gerenciam planos próprios de
saúde para seus funcionários mediante contratação ou
credenciamento de médicos e serviços, e de convênios com
hospitais;

A empresa que implanta a autogestão estabelece o formato do
plano, define o credenciamento dos médicos e dos hospitais,
estabelece as carências e coberturas.
58
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
–

Cooperativas de trabalho médico
Para se fazer parte dessa cooperativa o médico além de prestar
uma prova para avaliação de seus conhecimentos deve também
pagar uma “cota” inicial como sócio da Cooperativa;

Regidas e organizadas sob as leis do cooperativismo;

Prestam assistência aos beneficiários por meio de contratos
coletivos, familiares e individuais;

As cooperativas prescindem da figura do sócio majoritário ou
controlador, de modo que os lucros de suas operações são divididos
entre os cooperativados (médicos e outros profissionais da área de
saúde), segundo suas contribuições ao esforço comum.
59
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
–

As medicinas de grupo
O surgimento no Brasil: a partir de meados da década de
1960, no ABC Paulista;

“Convênio-empresa” entre a empresa empregadora e a
empresa médica estimulados pela Previdência Social, que
repassava subsídios per capita pelo serviço prestado;

Visava
atender
basicamente
às
necessidades
de
assistência médico-hospitalar da classe trabalhadora.
60
MEDICINA DE GRUPO

De acordo com o RDC n.º 39, de 2000:

Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou
entidades que operam planos privados de assistência à saúde,
excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades administradora,
cooperativa médica, cooperativa odontológica e autogestão.

A medicina de grupo foi classificada por exclusão, por conta da
dificuldade de se obter uma definição mais pontual sobre esse
segmento do mercado durante a Câmara Técnica de Segmentação,
por não haver uma forma de sua organização que lhe seja
característica (ANS, 2000).

É a forma dominante no mercado, tanto em número de operadoras
como de consumidores, mas sua maioria é de operadoras de
pequeno porte.
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR
–
Seguradoras:

Intermediação financeira de uma entidade seguradora que cobre
ou reembolsa gastos com assistência médica, ao prestador ou ao
segurado, segundo as condições estabelecidas em contrato;

As seguradoras não seriam prestadoras de serviços, mas
cobririam os custos por ocasião de sinistros relativos à saúde,
segundo a apólice de seus segurados;

Podem ser vinculadas ou não a bancos, representam a
modalidade empresarial mais recente no mercado de assistência
médica suplementar.

Inteiramente diverso do conceito dos planos de saúde;

O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio.
62
SEGURADORAS

Nesse caso, são empresas seguradoras que atuam na área
da saúde suplementar, da mesma forma que em seus outros
segmentos.

O seguro de saúde surgiu como planos de custeios,
garantindo aos segurados a livre escolha de médicos e
hospitais por meio do reembolso de despesas.

Os seguros de saúde evoluíram e atualmente, além do
sistema de reembolso, trabalham com hospitais, médicos e
laboratórios referenciados, sem prejuízo da livre escolha.
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS OPERADORAS ATIVAS POR
MODALIDADE (BRASIL - MARÇO/2009)
Fonte: ANS, 2009
64
DISTRIBUIÇÃO DA RECEITA DE CONTRA-PRESTAÇÕES ENTRE AS
OPERADORAS MÉDICO-HOSPITALARES, NO ANO DE 2008
Receita em 2008
(Reais, Milhões)
21.255
17.765
11.054
6.908
2.197
Total
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – Informações sobre
beneficiários, operadoras e planos. Edição Setembro/ 2009
59.180
EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA, POR MODALIDADE DE OPERADORA–
2001 A 2008
Medicina de Grupo
Variação
2001 – 2008
+170%
2º trimestre
Seguradora
Variação
2001 – 2008
+105%
2º trimestre
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – Informações sobre
beneficiários, operadoras e planos. Edição Setembro/ 2009
EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA, POR MODALIDADE DE OPERADORA–
2001 A 2008
Autogestão
Variação calculada entre 2007 e 2008 pois, a
partir de 2007, passa a ser incluída a receita de
empresas de autogestão patrocinada.
Variação
2007 – 2008
+10%
2º trimestre
Filantropia
Variação
2001 – 2008
+100%
2º trimestre
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – Informações sobre
beneficiários, operadoras e planos. Edição Setembro/ 2009
EVOLUÇÃO ANUAL DA RECEITA, POR MODALIDADE DE OPERADORA–
2001 A 2008
Cooperativa Médica
Variação
2001 – 2008
+158%
2º trimestre
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – Informações sobre
beneficiários, operadoras e planos. Edição Setembro/ 2009
DISTRIBUIÇÃO DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS ENTRE AS OPERADORAS
MÉDICO-HOSPITALARES, NO ANO DE 2008
Despesas em 2008
(Reais, Milhões)
17.828
13.772
9.007
6.352
1.157
Total
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar – Informações sobre
beneficiários, operadoras e planos. Edição Setembro/ 2009
47.571
Cooperativas Unimed em relação
ao setor de Saúde Suplementar no
Brasil
27% das operadoras
36% da receita do setor
36% das despesas totais
do setor
Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar Setembro/2009.
Percepção do melhor Plano de Saúde do Brasil – 2009
População Brasileira (Resposta espontânea e única)
População Brasileira
Possuidores de
Planos de Saúde
46%
Não possuidores de
Planos de Saúde
36%
33%
4%
Unimed
7%
3%
4%
Bradesco
6%
Amil
Pergunta: Independente do preço, na sua opinião qual é o melhor plano ou seguro saúde da região?
Fonte: Pesquisa Nacional Datafolha 2009 contratada com exclusividade pela Unimed do Brasil, realizada com a
população brasileira (18 anos ou mais), em 130 municípios – 4.000 entrevistas
3%
A EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE OPERADORAS
2.639
2.723
2.709
2.407
2.273
2.178
2.100
1.729
1999
2000
2001
Fonte: ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
2002
2003
2004
2005
2006
O MERCADO ESTÁ EM
RETRAÇÃO. MAS A
UNIMED CONTINUA LÍDER.
Posse de Planos de Saúde entre
os Brasileiros Adultos
Em %
35
33
'
2003
2004
25
21
2005
2006
Fonte: DataFolha – Setembro/2006
Base: População 2003: 6.562 entrevistas – 2004: 4.915 entrevistas – 2005: 4.731 entrevistas – 2006: 18 anos ou mais 3.827 entrevistas
Posse de Planos de Saúde entre
os Brasileiros Adultos
Em %
24 27
2003
2004
2005
2006
33 30
Unimed
4 4 4 4
1 3 3 3
3 2 2 3
3 2 2 3
2 1 2 2
Bradesco
Saúde
PAX
Amil
Sul América
Saúde
Intermédica
Fonte: DataFolha – Setembro/2006
2
SAF
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - SAÚDE
SUPLEMENTAR

Na prática a população normalmente não escolhe o
plano de saúde em função de suas necessidades de
saúde mas sim os contratos compatíveis com seu
status socioeconômico;

No Brasil, mesmo com a ampliação de cobertura
prevista pela legislação, determinados procedimentos
assistenciais são realizados primordialmente pelo setor
público:

Saúde mental;

Transplantes;

Hemodiálise, entre outros procedimentos de alto custo.
76
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - CENÁRIO
ATUAL
ANO: 2007

Despesa de consumo final de assistência à saúde no
Brasil:
 197,3 bilhões*:
 76,2 bi de gastos diretos dos consumidores;
 94,41 bi de gastos do governo nas 3 esferas
(federal, estadual e municipal);
 26,73 bi com gastos das empresas.
* Não se considerou planos odontológicos nesta análise.
77
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - CENÁRIO
ATUAL
MERCADO DA SAÚDE NO BRASIL - CENÁRIO
ATUAL








Modelos atuais de Gerenciamento médico esgotados;
Crescimento dos custos assistenciais além da capacidade
de pagamento do mercado;
Resultados financeiros decrescentes de prestadores;
Esgotamento do modelo de pagamento existente;
Envelhecimento da População;
Aumento na incidência de Obesidade;
Mudança no Mix epidemiológico;
Tecnologia irresistível.
O MOMENTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR








Aumento desordenado dos custos;
Práticas comerciais inaceitáveis;
Qualidade discutível;
Acesso burocrático irracional;
A frustação de pagadores, prestadores e
consumidores;
Insatisfação;
Insegurança;
Interferência do Judiciário.
O MOMENTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR









Aumento Geral de Custos e da Sinistralidade
Retração da Venda de Planos Individuais
Competição acirrada no Segmento Coletivo Empresarial
Contratos não adaptados e contratos desequilibrados
Ajustes nas Negociações com Prestadores
Crise de Financiamento das “Fontes Pagadoras”
Inovação Tecnológica
Adoção pelos Empregadores de Medidas para Redução
dos Custos: aumento da participação do empregado,
revisão para aposentado/demitido, redução da rede
Grande Mobilidade – 39% com adesão inferior a 2 anos
TENDÊNCIAS PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR
Concentração do Mercado- fusões e aquisições
Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo
Foco no Plano Coletivo.
Afluxo de Capitais para o setor – mantidas as Regras de mercado
Aumento na utilização da Informática na área assistencial
Mudança na Governança Corporativa
Mudanças na Gestão da Empresas
TENDÊNCIAS PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR
Gestão da Informação como a variável mais relevante para
o Setor
Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo
Integração do Sistema
Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção
Racionalização da Incorporação Tecnológica.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar
PERSPECTIVAS DA REGULAÇÃO – NOVO MODELO
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde
suplementar
 as operadoras
 os prestadores de
serviços
 os beneficiários
 a ANS
gestoras de saúde;
produtores de cuidado em
saúde
usuários com consciência sanitária
órgão regulador qualificado e eficiente
para regular um setor que objetiva
produzir saúde.
RECONSTRUINDO O SISTEMA
SUPLEMENTAR
Operadoras de
Planos de Saúde
Acreditação de
Operadoras
Modelo
Assistencial
2
3
Acreditação de
Prestadores
Protocolos
Clínicos
Médicos
E
Prestadores
1
Informação ao
Consumidor
Consumidores
4
Satisfação do
Consumidor
SAÚDE SUPLEMENTAR: AS GRANDES
QUESTÕES DO SETOR
 Crescimento ou estagnação? Qual o tamanho potencial do
mercado?
 Como manter ou reduzir custos e preservar a qualidade dos
serviços?
Como garantir coberturas não contratadas sem agredir o cálculo
atuarial?
 Qual a disciplina da inovação que a sociedade deseja e suporta?
 E o relacionamento entre prestadores e operadoras:Pagar por
resultado?
Como obter a previsibilidade de gastos e de receitas?
E finalmente: Qual o papel do setor privado de saúde ?
Suplementar ou Substituto?
SAÚDE SUPLEMENTAR: CONCLUSÃO
• Não há como desvincular os preços dos planos dos custos crescentes
sob o risco de impor um desequilíbrio econômico-financeiro que
desincentiva o oferecimento de novos produtos e, no limite, impõe a
insolvência da operadora gerando custos adicionais para o SUS;
•A regulação recai somente sobre a operadora, deveria regular todos os
agentes responsáveis pela formação dos preços do setor;
•A ausência de transparência nos preços dos materiais e medicamentos e
a ausência de critérios para incorporação de novas tecnologias tem
levado ao crescimento vertiginoso dos custos, nem sempre justificado
pelo benefício correspondente;
•A evolução tecnológica exige a adequação dos currículos das escolas
médicas, incorporando conceitos de custo-efetividade, com maior rigor na
formação médica;
•O sistema de mutualismo é o mecanismo financeiro que possibilita a
existência dos planos de saúde. Cada vez em que são garantidos
benefícios individuais, sem a respectiva contribuição, a coletividade paga.
SAÚDE SUPLEMENTAR: CONCLUSÃO
“ A competição baseada em valor e focada em resultados é
uma competição de soma positiva com a qual todos os
participantes podem se beneficiar. Quando os prestadores
vencem, por entregar valor superior com maior eficiência,
pacientes, empregadores e planos de saúde também
vencem. O foco deve ser o valor para os pacientes, e não
simplesmente a redução de custos.” Michael E. Porter e Elizabeth O.
Teisberg – Repensando a Saúde – 2006