FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO DE
PROCEDIMENTOS/SERVIÇOS CONTRATADOS
Data da manifestação: …./...../201..
./...../201..
Responsável pela manifestação:............................ Cargo/Função: ............................
TODOS OS CAMPOS ABAIXO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
DADOS DO PRESTADOR SOLICITANTE
Identificação Completa do Prestador: .......................................................................................
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Data do credenciamento: ..........................................
Classificação dos Serviços;
( ) Hospitalares
alares
( ) SADT
( ) Cínicas
( ) Médicos
PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO PRESTADOR
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO
INCLUSÃO/
EXCLUSÃO
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RESUMO DO(S) MOTIVO(S) DE SOLICITAÇÃO DE REVISÃO