Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
ARTIGO DE REVISÃO
Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento*
Shoulder impingement syndrome. Diagnosis and management
Antônio Bento de Castro1
*Recebido do Centro Mineiro de Tratamento da Dor. Belo Horizonte, MG.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O diagnóstico preciso das entidades nosológicas responsáveis pela síndrome do impacto do ombro é imprescindível para se
obterem bons resultados do tratamento. O objetivo deste
estudo foi revisar e atualizar o diagnóstico e tratamento
da síndrome do impacto do ombro.
CONTEÚDO: “Ombro doloroso” é um termo empregado
para denominar diversas entidades dolorosas que ocorrem na cintura escapular como a síndrome do impacto, a
capsulite adesiva e a osteoartrite glenoumeral e acromioclavicular. A síndrome do impacto do ombro é produzida
pelo atrito dos tendões dos músculos do manguito rotatório e do tendão da cabeça longa do bíceps, em sua
passagem pelo arco coracoacromial. É muito frequente,
só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico,
pelas cefaléias e dores de coluna. Seu diagnóstico é feito
pela anamnese, exame físico e exames de imagens e o
tratamento conservador resolve a maior parte dos casos,
sendo o tratamento cirúrgico indicado apenas para aqueles pacientes que não se beneficiam do tratamento conservador e quando apresentam ruptura total dos tendões
do manguito rotatório.
1. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira
de Anestesiologia (TSA-SBA); Membro Co-Fundador da
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED); Membro Co-Fundador e Presidente (1995-1996) da Sociedade
Mineira de Estudo da Dor (SOMED); Co-Fundador e Membro do Corpo Clínico Interdisciplinar do Centro Mineiro de
Tratamento da Dor, Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência:
Dr. Antônio Bento de Castro
Rua Matias Cardoso, 268/301
30170-050 – Belo Horizonte, MG.
E-mail: [email protected]
174
c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
CONCLUSÃO: A síndrome do impacto do ombro é
muito comum e o seu diagnóstico é feito pela anamnese,
exame físico e exames imaginológicos. A maioria dos
casos é resolvida pelo tratamento conservador que inclui
os anti-inflamatórios, a fisioterapia e a infiltração intracapsular do ombro com anestésico local e corticoide e o
tratamento cirúrgico é reservado para aqueles casos não
resolvidos pelo tratamento clínico e os que apresentam
ruptura total dos tendões do manguito rotatório.
Descritores: Dor, ombro congelado, ombro doloroso,
síndrome do impacto do ombro.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The precise
diagnosis of nosologic entities responsible for the shoulder impingement syndrome is critical for a successful
management. This study aimed at reviewing and updating shoulder impingement syndrome diagnosis and
management.
CONTENTS: “Painful shoulder” is a term used to define several painful entities at the scapular waist, such
as impingement syndrome, adhesive capsulitis and glenohumeral and acromioclavicular osteoarthritis. Shoulder impingement syndrome is produced by the attrition
of tendons of rotator cuff muscles and the tendon of the
long biceps head, when crossing the coracoacromial
arch. It is very frequent, being only second, in epidemiological terms, to headache and back pain. It is diagnosed
by anamnesis, physical and imaging exams and conservative management resolves most cases, being surgery
indicated only for patients not benefiting from conservative management and when there is total rupture of
rotator cuff tendons.
CONCLUSION: Shoulder impingement syndrome is
very common and is diagnosed by anamnesis, physical
and imaging exams. Most cases are resolved with conservative management, including anti-inflammatory drugs,
Castro
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
physical therapy and shoulder intracapsular infiltration
with local anesthetics and steroids. Surgery is indicated
for cases not resolved with clinical management and for
those with total rupture of rotator cuff tendons.
Keywords: Frozen shoulder, pain, painful shoulder,
shoulder impingement syndrome.
INTRODUÇÃO
“Ombro doloroso” é um termo genérico empregado
por muitos profissionais da área da saúde para denominar diversas entidades dolorosas específicas que ocorrem na cintura escapular. As causas mais comuns são:
a síndrome do impacto do ombro, a capsulite adesiva
também chamada de ombro congelado, e a osteoartrite
glenoumeral e acromioclavicular.
A síndrome do impacto do ombro é uma entidade dolorosa produzida pelo atrito dos tendões dos músculos
supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular do manguito rotatório e do tendão da cabeça longa
do bíceps, em sua passagem pelo arco coracoacromial
- processo coracoide, ligamento coracoacromial e borda
ântero-inferior do acrômio. Esta síndrome foi descrita
pela primeira vez em 1972 por Neer1, porém Henrichs e
Stone2 relataram ter a mesma sido previamente descrita
em 1867.
Trata-se de uma síndrome dolorosa das mais frequentes,
só sendo suplantada, do ponto de vista epidemiológico,
pelas cefaléias em geral e pelas dores de coluna. Nos
Estados Unidos, no ano 2000, o custo direto para o tratamento do ombro doloroso foi de 7 bilhões de dólares3.
Revendo e analisando os prontuários eletrônicos do banco de dados de 23 anos de atividade da Clínica de Dor,
verificou-se que no período de 1985 a 2007, foram avaliados,
diagnosticados e tratados 3.665 pacientes portadores das
mais diferentes síndromes dolorosas, sendo que entre
eles 268 pacientes eram portadores da síndrome do impacto do ombro, em seus diferentes estágios.
DIAGNÓSTICO
Figura 1 – Localização da dor na síndrome do impacto do ombro
direito.
Fonte: arquivos do autor.
escovar os dentes, ensaboar-se durante o banho, pentear
os cabelos, vestir ou retirar do corpo blusas, camisas ou
paletós. Todas estas atividades produzem movimentos
de abdução e rotação, interna e externa do braço. A síndrome é mais comum na idade avançada. Nas pessoas
mais jovens está relacionada a certas atividades e profissões como atletas, nadadores, mergulhadores, fiscais de
trânsito e trabalhadores braçais.
Exame físico
Inicia-se pela palpação do ombro e do tendão da cabeça
longa do bíceps braquial em seu trajeto dentro do sulco
intertubercular (bicipital) do úmero. A seguir, pede-se
para o paciente fazer a abdução ativa do braço (Figura
2). Quando a abdução do braço produz dor no ombro
homólogo, sugere acometimento do músculo supraespinal.
A seguir fazem-se os movimentos de rotação interna
e externa do braço. Dor no ombro homólogo aos mo-
É fundamentalmente baseado na tríade anamnese, exame
físico e exames de imagens.
Anamnese
O paciente relata dor no ombro que, quase sempre, se
propaga para o trapézio superior e para a face lateroexterna do braço homólogo (Figura 1). A dor pode ser
contínua ou intermitente e diária, de predominância noturna. É desencadeada, ou exacerbada por atividades da
vida diária como movimentar o membro superior para
Figura 2 – Movimento de abdução do braço.
Fonte: arquivos do autor.
175
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento
vimentos de rotação interna sugere acometimento do
subescapular. A rotação externa dolorosa do mesmo ombro sugere lesões dos músculos infraespinal e redondo
menor. Estas dores são geralmente causadas por tendinite, ruptura parcial ou total dos tendões e bursite subacromial-subdeltóidea.
Entretanto, o modo mais prático de examinar estes músculos e tendões é fazer com que o paciente execute os
movimentos associados de adução e rotação interna e de
abdução e rotação externa do braço. A abdução e rotação
interna são feitas pedindo-se ao paciente para abduzir
o braço e levá-lo à região torácica do lado oposto, com
a mão espalmada para trás (Figura 3). Se esta manobra
produz dor no ombro homólogo, é sugestiva de lesões
do subescapular. Os movimentos associados de abdução
e rotação externa são pesquisados, instruindo o paciente
a abduzir o braço e levar a mão à parte lateral oposta
da região cervical posterior, com a mão espalmada para
dentro (Figura 4). Se esta manobra produzir dor no ombro homólogo, podem estar presentes lesões dos músculos infraespinal e redondo menor.
Figura 4 – Movimentos de abdução e rotação externa do braço.
Fonte: arquivos do autor.
Figura 5 – Os pontos-gatilho mais comuns localizam-se nos músculos trapézio superior, supraespinal e infraespinal.
Fonte: arquivos do autor.
Figura 3 – Movimentos de abdução e rotação interna do braço
Fonte: arquivos do autor.
Pontos-gatilho associados
Examinam-se, a seguir, os músculos trapézio superior,
supraespinal e infraespinal, que são locais comuns de
pontos-gatilho (Figura 5) associados à síndrome do impacto do ombro. Estes pontos-gatilho, quando não são
detectados, localizados com precisão e inativados durante o tratamento (Figura 6), são responsáveis pela perpetuação da dor do paciente, não obstante o tratamento
eficiente, mas isolado, da síndrome do impacto do ombro.
176
Exames complementares
Os exames complementares são necessários para confirmar os achados obtidos pelo exame físico. Empregamse, na rotina diária, a radiografia e a ultrassonografia
do ombro. A radiografia de, preferência digital, pode
mostrar desmineralização óssea, focos de calcificação e
osteoartrose regional. A ultrassonografia, que é de baixo
custo, pode revelar ruptura parcial ou completa de um
ou mais tendões, bursite subacromial/subdeltoidea, derrame articular e microfocos de fibrose tendinosa por tendinopatia prévia.
Castro
Figura 6 – Infiltração intracapsular do ombro direito por via de acesso posterior.
Fonte: arquivos do autor.
Reserva-se a artro-ressonância magnética, de custo mais
elevado, aos casos que necessitam de tratamento cirúrgico e naqueles que apresentam dor persistente após três
meses de tratamento conservador.
CLASSIFICAÇÃO
Feitos a anamnese, o exame físico e os exames de imagens, o caso deve ser analisado de acordo com a classificação da síndrome do impacto, que é importante para
orientar o tratamento e as possibilidades prognósticas.
Neer4, em 1983, classificou a síndrome do impacto em 3
estágios, a seguir descritos:
Estágio I – Dor aguda, edema e hemorragia da bolsa
subacromial/subdeltoidea de um ou mais dos tendões
regionais. Ocorre mais frequentemente em pacientes até
25 anos, envolvidos em atividades que exigem uso excessivo dos membros superiores.
Estágio II – Fibrose e tendinite, mais comuns em pacientes na faixa etária entre 25 e 40 anos.
Estágio III – Ruptura parcial ou total de um ou mais dos
tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeça
longa do bíceps braquial.
TRATAMENTO
Conservador
A grande maioria dos casos pode ser totalmente resolvida
pelo tratamento conservador, dispensando o tratamento
cirúrgico5,6.
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
1. Repouso e limitação dos movimentos articulares do
ombro doloroso são necessários durante a fase aguda do
processo.
2. Medicamentos – são empregados os anti-inflamatórios
não esteroides (AINES), respeitadas suas contra-indicações, podendo-se associar os miorrelaxantes. Quase todos os pacientes, quando chegam à clínica de dor, fizeram
uso de AINES, miorrelaxantes e outros analgésicos, sem
obter alívio prolongado ou abolição permanente da dor.
3. Fisioterapia – estudo recente do Departamento de Ortopedia da Clínica de Cleveland, USA7 afirma que a fisioterapia é a terapêutica principal e mais importante para
o tratamento da síndrome do impacto do ombro. Estudo
prospectivo aleatório8 concluiu que todos os pacientes
apresentaram melhora da dor, tratados apenas com terapia convencional e auto-treinamento. Estudo controlado9
sugere que um programa de exercício doméstico pode
ser efetivo para reduzir os sintomas e melhorar as funções em operários portadores de ombro doloroso. Por sua
vez, Desmeules e col.10, fazendo uma revisão de estudos
controlados aleatórios que avaliaram a efetividade de
exercícios terapêuticos e terapia manual, concluíram que
existe evidência limitada de sua eficácia para pacientes
portadores dessa síndrome. Outros autores11 preconizam
que, nas primeiras seis semanas, deve-se tratar apenas
com AINES e fisioterapia. Não havendo bons resultados
após este período, deve-se substituir o AINE e associar
corticoide por via subacromial.
É oportuno ressaltar que as diversas formas de fisioterapia devem sempre ser programadas, orientadas e supervisionadas por fisiatras e fisioterapeutas.
CONDUTAS SEMI-INVASIVAS
São constituídas pela infiltração intracapsular do ombro,
pela inativação de pontos-gatilho das síndromes miofasciais frequentemente associadas e pela acupuntura.
Infiltração intracapsular do ombro: trata-se de alternativa terapêutica das mais efetivas (Figura 6), sendo
sua indicação e sua eficácia terapêutica corroboradas
pela maioria dos estudos7,12. É feita empregando-se 3 mL
de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à
10 mg de dexametasona.
Alguns autores entendem que as injeções de corticoide
podem enfraquecer os tendões, levando às modificações
histológicas. Estas infiltrações não apresentam efeitos
colaterais indesejáveis12,13. Nos casos de pacientes portadores de ruptura total de tendões, sujeitos à tratamento
cirúrgico, não devem ser feitas mais que duas sessões de
infiltração intracapsular com corticoide, a fim de evitar o
177
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
Síndrome do impacto do ombro. Diagnóstico e tratamento
possível enfraquecimento dos tendões a serem reparados
cirurgicamente7. Uma provável contra-indicação relativa
é a diabetes mellitus, pois o corticóide pode elevar temporariamente a glicemia.
A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição da
dor, possibilitando a melhor aceitação das condutas de
fisioterapia. Deve ser feita preferencialmente por via
posterior e tem como melhor referência a borda posterior
do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo
da borda do osso (Figura 6). Quando mal conduzida, é o
principal fator responsável pela falta de bons resultados
da técnica e mesmo pela exacerbação da dor já préexistente, que quase sempre ocorre quando o bisel da
agulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões na
proximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero.
Inativação de pontos-gatilho: é muito comum, simultaneamente com a síndrome do impacto do ombro, a
presença de pontos-gatilho (Figura 5), produzindo síndromes miofasciais, principalmente nos músculos trapézio superior, supraespinal e infraespinal.
É de suma importância fazer o diagnóstico diferencial entre a dor causada pela síndrome do impacto do ombro e a
responsável pelas síndromes miofasciais regionais. A dor
da síndrome do impacto do ombro limita-se ao território
do trapézio superior, do ombro e da face látero-externa
do braço, nunca ultrapassando o cotovelo homólogo
(Figura 1). A dor causada pelas síndromes miofasciais
do supra-espinal e infra-espinal localiza-se no trapézio
superior, ombro e em toda a face látero-externa do braço
e antebraço homólogos (Figura 5). O exame neurológico
pode detectar, em muitos casos, hipoalgesia e hipoestesia nos dermátomos homólogos C5 e C6, imitando todos
os distúrbios sensitivos das cervicobraquialgias causadas pelas radiculopatias compressivas cervicais. Estas
são as razões por que estas síndromes miofasciais são
frequentemente confundidas com as radiculopatias cervicais pelos médicos menos experientes.
Diagnosticada uma síndrome miofascial associada, é
necessária a inativação do(s) ponto(s)-gatilho, feita pelo
agulhamento seco ou pela infiltração destes pontos
(Figura 6). Esta infiltração é feita com 2 a 3 mL de lidocaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associada a pequena dose de corticoide14,15. A negligência
em procurar, encontrar e inativar estes pontos-gatilho é a
principal causa pela persistência da dor.
A inativação destes pontos-gatilho merece consideração
especial, tal a sua frequência e a importância de sua inativação para abolir a dor. Em primeiro lugar, palpando
e comprimindo os músculos trapézio superior, supraespinal e infra-espinal, localiza(m)-se com precisão o(s)
178
ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s) com tinta indelével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referida no ombro, no braço e mesmo no antebraço homólogo.
Se a opção for pelo agulhamento seco, pode-se usar uma
agulha de acupuntura que é lentamente inserida, até que
sua ponta penetre no ponto-gatilho e desencadeie a dor
referida. Neste momento se faz repetidamente a rotação
da agulha no ponto. A rotação da agulha é o principal fator responsável pela inativação do ponto-gatilho.
A alternativa terapêutica mais eficiente consiste na inativação do ponto-gatilho com a injeção de 2 mL de lidocaína ou bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associados ou não à 10 mg de dexametasona, com agulha
descartável 30 x 7 (Figura 7). Aprofunda-se lentamente
a agulha, até que seu bisel penetre no ponto-gatilho,
quando é disparada a dor referida e injeta-se lentamente
a solução anestésica. Algumas vezes é necessário repetir
o procedimento poucos dias depois, a fim de inativar totalmente o ponto-gatilho.
Figura 7 - Inativação do ponto-gatilho pela infiltração de anestésico
local associado ou não a corticoide.
Fonte: arquivos do autor.
Acupuntura – Trata-se de uma técnica complementar,
adjuvante, indicada por vários autores. É feita geralmente em três sessões semanais pelo período de três semanas. Alguns pacientes, imediatamente após as sessões
de acupuntura, foram encaminhados à Medicina física
e submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando,
quase todos eles, melhor aceitação destas técnicas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está situado no ápice da escada de tratamento e somente
casos selecionados exigem o procedimento cirúrgico. Se
o paciente não obtém resultado positivo e permanente à
fisioterapia e à infiltração intracapsular descritas depois
Castro
de três meses de tratamento conservador, deverá ser encaminhado à avaliação cirúrgica7. São duas as indicações básicas para a cirurgia: quando falha o tratamento
conservador ou quando existe uma ruptura completa de
tendões do manguito rotatório11.
A maioria das publicações recentes indica a descompressão subacromial por artroscopia como a técnica
mais indicada para o tratamento cirúrgico, permitindo o
retorno da maioria dos pacientes as atividades laborativas e a vida diária. Vários autores7,14 afirmam que 80%
a 94% dos pacientes submetidos à esta técnica cirúrgica
obtiveram excelentes resultados e que 75% são capazes
de voltar às atividades esportivas, sendo que o tempo de
restabelecimento é de 3 a 4 meses.
CONCLUSÃO
Qualquer distúrbio local que dificulta ou impede a livre
passagem dos tendões dos músculos do manguito rotatório supraespinal, infraespinal, redondo menor, subescapular e tendão da cabeça longa do bíceps em seu
trajeto dentro do arco coracoacromial pode desencadear
a síndrome do impacto do ombro. Os mais comuns são a
bursite subacromial/subdeltoidea com ou sem depósitos
calcáreos, as tendinites e as rupturas parciais ou totais
dos tendões do manguito rotatório e do tendão da cabeça
longa do bíceps braquial. Trata-se de uma entidade dolorosa muito comum, só sendo suplantada, do ponto de
vista epidemiológico, pelas cefaléias em geral e pelas
dores de coluna. Seu diagnóstico é obtido através da
anamnese, do exame físico e dos exames de imagens
representados pela radiografia, pela ultrassonografia e
pela artro-ressonância magnética. A grande maioria dos
casos é totalmente resolvida pelo tratamento conservador que inclui os AINES, a fisioterapia e a infiltração
intracapsular com anestésico local e corticoide. Poucos casos necessitam do tratamento cirúrgico, só sendo
submetidos à cirurgia aqueles não resolvidos pelo tratamento clínico e aqueles que apresentam ruptura total dos
tendões do manguito rotatório.
REFERÊNCIAS
1. Neer CS2nd. Anterior acromioplasty for the chronic
impingement syndrome in the shoulder: a preliminary
report. J Bone Joint Surg Am, 1972;54:41-50.
2. Henrichs J, Stone D. Shoulder impingement syn-
Rev Dor, 2009; 10: 2: 174-179
drome. Prim Care, 2004;31:789-805.
3. Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulder
pain: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. Am
J Orthop, 2005;34(Suppl12):5-9
4. Neer CS2nd. Impingement lesions. Clin Orthop,
1983;173:70-77.
5. Paternostro-Sluga T, Zöch C. Conservative treatment
and rehabilitation of shoulder problems. Radiologe,
2004;44:597-603.
6. Ecklund KJ, Lee TQ, Tibone J, et al. Rotator cuff tear
arthropathy. J Am Acad Orthop Surg, 2007;15:340-349.
7. Codsi MJ. The painful shoulder: when to inject and
when to refer. Cleve Clin J Med, 2007;74::473-488.
8. Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, et al. The
subacromial impingement syndrome of the shoulder
treated by conventional physiotherapy, self-training, and
a shoulder brace: results of a prospective, randomized
study. J Shoulder Elbow Surg, 2004;13:417-423.
9. Ludewig PM, Borstad JD. Effects of at home exercise
programme on shoulder pain and functional status in
construction workers. Occup Environ Med, 2003;60:841849.
10. Desmeules F, Côté CH, Frémont P. Therapeutic
exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sport Med,
2003;13:176-182.
11. Koester MC, George MS, Kuhn JE. Shoulder impingement syndrome. Am J Med, 2005;118:452-455.
12. Akgün K, Birtane M, Akarirmak U. Is local subacromial corticosteroid injection beneficial in subacromial
impingement syndrome? Clin Rheumatol, 2004;23:496500.
13. Esenyel CZ, Esenyel M, Yesiltepe R, et al. The correlation between the accuracy of steroid injections and
subsequent shoulder pain and function in subacromial
impingement syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc,
2003;37:41-45.
14. Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-based
soft tissue rheumatology. Part 1: subacromial impingement syndrome. J Clin Rheumatol 2003;9:193-199.
15. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder region. Am Fam Physician
2003;67:1271-B
Apresentado em 05 de março de 2009.
Aceito para publicação em 28 de maio de 2009.
179