OMBRO
Ombro
Ombro

O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de
movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os
planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é
uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo,
correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações

Os estabilizadores estáticos do ombro são:

Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos
glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem
anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo
subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do
bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior)
(Fernandes, 2006)
Ombro

Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor
no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2,
chegando a 21% na população.

A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral
dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes
atendidos.
Esta patologia, que é mais freqüente com o
envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou
esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição
de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do
braço.
(Fonseca, 2008)

Ombro
Ombro

Os estabilizadores dinâmicos são:


Músculos do manguito rotador e
escapuloumerais.
O balanço entre eles é responsável pela
estabilidade da articulação do ombro
(Fernandes, 2006)
Manguito Rotador
Síndrome do Impacto
Síndrome do Impacto


-
Articulação instável
Patologia Comum:
Bursite
Tendinite
Lesão do manguito
(Dangelo e Fattini, 2002)
Síndrome do Impacto

A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser
causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução
maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma
denominação geral de algumas lesões no ombro, como por
exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras.

A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de
dores no ombro em adultos.
Resulta de uma pressão na musculatura do ombro
(manguito rotador) exercida por parte da escápula
quando o braço é elevado, por diminuição do espaço
subacromial
(O´Sullivan, 2004)
Etiologia:

Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso

Osteófitos

Posicionamento
irregular do úmero

Fraqueza dos
depressores do úmero
(O´Sullivan, 2004)
Diagnóstico

Anamnese
ADM
HMA de trauma

Raio-X, US e RNM

Testes Especiais:
Jobe
Gerber
Queda de braço
Yergason
Poppye







Bursite: normal x patológico
Tendinite do Supra:
Síndrome do Impacto: Supra ?
Fatores de risco

A síndrome do impacto é comum tanto em
atletas jovens como em pessoas da meia
idade.

Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol

Também aqueles que utilizam
as mãos acima da cabeça e
em atividades repetitivas.
As diversas causas de dor no ombro do nadador
Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008
Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.





Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático,
encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas
com a mão acima do nível da cabeça.
Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da
articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os
grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos
rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.
Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a
apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às
atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta.
Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos
crônicos, contribuem para lesões por impacto, tanto subacromial como
póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal.
O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi
constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era
referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a
sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois
casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial
(28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto pósterosuperior.
Revista Radiologia Brasileira

Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11
nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo
que estes não têm maior incidência de lesões tendíneas
quando comparados com a população geral

Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes,
de um processo inflamatório que ocorre na bursa
subacromiodeltoideana

Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o
estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma
avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação,
como a bursa e os tendões, mas não tão bem das estruturas
profundas, como o lábio da glenóide vistos peo uma RN ou por
Artroscopia por exemplo.
(Cunha et al.2007)
Incidência:

Ambos os sexos 1:1

Esportes de arremesso

Formato do acrômio

Degeneração articular
de base
(Peterson, 2002)
Quem pode desenvolver ?

Atletas:

Sedentários:

Nadadores
Beisebol
Tênis
Vôlei
Basquete

Marceneiros
Metalúrgicos
Pintores
Faxineiras
Donas de casa
Domésticas









(Peterson, 2002)
Lesões músculo-esqueléticas no ombro do
atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico
e retorno à prática esportiva
BENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN
Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001







RESUMO
Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro,
dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76
(63,8%) competitivos.
O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos.
As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as
lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior
incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da
natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos
atletas foi de nove meses e seis dias.
A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas.
O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido
dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O
tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites,
com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos
(40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador,
com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).
O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas
retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu
desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.
Estágios da Síndrome

I - Tendinite:

O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos
de idade, principalmente esportistas que fazem
movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e
flexão do braço acima de 90º.

É caracterizado por
Edema
Hemorragia, hiperemia
Bursite
Dor à movimentação




Estágios da Síndrome

II- Tendinose e Tendinopatia:

O segundo estágio, que atinge
pessoas com 40-50 anos de
idade, é caracterizado por
tendinite e fibrose do manguito
rotador (principalmente do supraespinhoso) bursite subacromial
(esta quase sempre secundária
ao processo patológico dos
tendões)
Estágios da Síndrome






II: Dor ao
movimento e ao
repouso
Rubor, Calor
Perda da Função
Creptação
Diminuição ADM
Diminuição de FM
Estágios da Síndrome

III- Ruptura:

O terceiro estágio atinge indivíduos acima de
50 anos, é caracterizado pelo aparecimento
de osteófitos no acrômio, articulação
acrômio-clavicular e tubérculo maior do
úmero, bem como, por ruptura do manguito
rotador

Não sustenta o braço em movimento
Estágios da Síndrome

III- Rotura:
Exposição da
cartilagem e da
cabeça longa do
bíceps

Tratamento:

Tratamento Conservador:

Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos
e fisioterápicos. Passando depois para os
exercícios com fortalecimento muscular.

Tratamento Cirúrgico:

As cirurgias são feitas por via artroscópica o que
gera menor esgotamento de forças pós-operatória
e a recuperação tende a ser mais rápida, para
sutura muscular
Acromioplastia,
Bursectomia
Sutura de manguito




E aberta para substituição da articulação por
prótese- Artroplastia
Cuidados nos Exercícios

Elevação de ombro

Rotação externa
Rotação Interna


Alongamentos em
adução pura

Alongamentos acima
do ombro
Alongamentos

Cintura Escapular

Cervical

Peitoral Maior e Menor

Bíceps Braquial

Exercícios Pendulares
(O´Sullivan, 2004)
Fortalecimento: solo

Estabilizadores Primários:


Rotadores
Bíceps Braquial

Estabilizadores Secundários:

Deltóide
Fortalecimento: água

Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para o
manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado
com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos

Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes
para introduzir a ação do manguito

Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência
à rotação interna e externa, a medida que a força
aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada
gradualmente para fornecer um desafio adicional contra
o vetor Força
Fortalecimento: água

Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado
ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do
manguito em um padrão funcional de movimento

Esses padrões podem ser executados em posição
sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou
apenas com a mão fechada através da resistência da
água

Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da
água
(McNamara, 2000)
Instabilidade Gleno Umeral
Instabilidade Gleno Umeral
A instabilidade do ombro é definida
como o escorregamento da cabeça
umeral para fora da cavidade glenoidal
durante atividades, causando
sintomas, podendo variar desde
subluxação até luxação (45%).

(Fernandes, 2006)
Incidência:
Esta ocorre em cerca de 2% da população,
sendo a maioria homens (85-90%), com menos
de 20 anos (88-95%), durante eventos
esportivos (75%)


Aproximadamente 25% dos pacientes relatam
história familiar de frouxidão ligamentar ou
incongruencia articular e alguns estudos
demonstraram que a taxa de recorrência da
lesão é alta
(Fernandes, 2006)
Classificação:
Direção:
 Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional
Grau:
 Subluxação, luxação e microtrauma
Freqüência:
 Aguda, recorrente e crônica
Classificação:
Etiologia:

Traumática, atraumática - voluntária ou
involuntária, congênita e neuromuscularfrouxidão ligamentar
Anamnese



Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita
de instabilidade recorrente é um desafio.
Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão
ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro
contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e
articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar
e pés planos.
A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada
posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir
descritos
(LECH, 2005)
Sinais de Frouxidão

Sulco


Gaveta
Apreensão para o
deslocamento
Lesões Associadas



Bankart: lesão da porção ântero-inferior do
lábio glenoidal
Hill-Sachs : fratura por impactação da
borda póstero-superior da cabeça umeral
Outras lesões associadas descritas são:
ruptura do manguito (13%), corpos livres
(14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e
lesão do lábio glenoidal posterior (10%).
Fortalecimento: solo

Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico, recentemente
tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de
doenças degenerativas tendíneas.

O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de
tendão muscular.

Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como
reduções estatisticamente significativas no espessamento do
tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de
treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito
de colágeno.
(Fonseca, 2008)

Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler,
evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na
resposta ao exercício excêntrico.
Exercícios Excêntricos

O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata
vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com
rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou
com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do
cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do
m. bíceps braquial.

A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início
progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e
respeitando o limite do indivíduo

Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de
tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.
(Fonseca, 2008)
Fortalecimento: água

Fortalecimento dos estabilizadores escapulares
(suporte da gleno umeral)
(Ruoti, 2000)

Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado
usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da
água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos.
Kabat de ombro !

Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade,
CCA e CCF
Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água,
Kabat de MMSS contra resistência.

Capsulite Adesiva
Capsulite Adesiva

Ombro Congelado, ocorre na cápsula
articular da glenoide, de forma
espessa, inelástica e friável,
ocasionando a perda dos movimentos
ativos e passivos na articulação
glenoumeral
(Prentice 2002;Leck, 1993)
Artrografia: rx com contraste
Incidência

O acometimento desta patologia no ombro aparece
com certa freqüência, atingindo de 5% da população
em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do
sexo feminino

Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta
década de vida

Quanto ao lado acometido podemos encontrar
bilateralmente
(Checcia, et al 2006)
Etiologia

Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite Adesiva do
ombro é desconhecida.

Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição
gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá
causar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez
dolorosa.

Entre as causas mais comuns podemos citar as
afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do
impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite
pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro e
diabetes.
Etiologia

É conhecida a incidência de CA em 10% a 20% de
diabéticos, proporção que aumenta para 36% nos
insulino dependentes.

Bunker e Anthony(1995) referem que 42% dos seus
pacientes com CA bilateral eram diabéticos


Alguns consideram o aumento de triglicérides e as
hiperlipidemias, presentes na diabetes, associação
das alterações vasculares, neurológicas periféricas
e metabólicas, explique não só o desencadear da
doença, mas também a maior gravidade da CA
nesses casos (Ferreira 2005)
Quadro Clínico





Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo,
geralmente sem qualquer história de trauma
A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e a
noite sua intensidade costuma diminuir em algumas
semanas
A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as
direções (elevação, rotação interna, rotação externa e
abdução)
Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa.
O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de
quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido.
(Severo, 2003)
Diminuição de ADM
Classificação

Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectada
artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento

Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinovite
proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos
articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor
contínua, 3 -6 meses de duração

Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: há
regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor
deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração

Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estão
maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero
em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente,
tempo indefinido, reação espontanea.
Capsulite Adesiva
Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136
pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva
tratados no período de junho de 1994 a fevereiro
de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do
nervo supra escapular. Foram obtidos resultados
satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em
132 ombros.
 Foi observado que a técnica dos bloqueios
seriados no nervo supra escapular promoveu
rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a
instituição de exercícios para a recuperação de a
mobilidade articular.

Capsulite Adesiva


Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura direciona
a reabilitação a crioterapia duas vezes ao dia, exercícios
pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia
Os exercícios de Codman são realizados para a mobilidade articular
do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do
uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele
ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e
II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido
sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se
introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação
articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o
individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no
sentido horário, anti-horário, látero- lateral e antero - posterior. A
musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o
paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes
(Jacobs, 2005).
Exercícios:





Exercícios passivos, autopassivos
Calor local durante 30 minutos para
relaxamento muscular
Alongamento cintura escapular
Terapia Manual
Exercícios subaquáticos em piscina
aquecida são úteis e, quando
possível, são indicados como
coadjuvantes do tratamento
Paralisia Braquial Obstétrica
PBO
PBO

Paralisia de parte ou de toda a
extremidade superior

Lesão por tração ou compressão do
plexo braquial

Manobras de parto
PBO

Separação forçada
entre a cabeça e o
ombro

Parto de nádegas
PBO
PBO
Plexo Braquial:

Fascículo Medial:
ulnar e mediano

Fascículo Posterior:
radial e axilar

Fascículo Lateral:
músculo cutâneo e
mediano
PBO
PBO
Quadro Clínico:

Localização anatômica e tipo de ruptura

Neuropraxia: interrupção temporária da
condução nervosa
Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de
axônio e mielina
Neurotmese: rotura completa do nervo


PBO

Fibras superiores são mais acometidas por
neurotmese

Sofrem avulção

RN grande e mãe pequena

Parto prolongado e crânio volumoso
PBO
Tipos:
Erb-Duchenne:

Paralisia alta C5/C6

Mais comum 75%

Areflexia biciptal
PBO
PBO
Klumpke:

Paralisia baixa,
C8/T1

Mão

Menos comum

Flexão cotovelo C7
lesão triciptal
Tratamento e Atividades
Específicas
Conservador:

RN: enfaixamento toracobraquial contra o
padrão de deformidade – 10 dias

Promove menor deformidade e redução de
edema

Estimulação precoce-DNPM
Tratamento e Atividades
Específicas
Cirúrgico:

Resultados clínicos indesejados até 3º mês

Casos tardios de deformidades

Reconstrução do plexo braquial

Server
Tratamento e Atividades
Específicas
Reconstrução do Plexo:

Neurorrafia
Server L´episcopo:

Transferência do
redondo maior e
grande dorsal

Recuperar a
capacidade funcional
Enxerto
Server:


Tenotomia do peitoral
maior e subescapular

Melhorar a abdução e
rotação externa
Tratamento e Atividades
Específicas
Objetivos:

Exercícios ativos para
membro superior

Respeitar musculatura
preservada

Ganhar FM e ADM
Tratamento e Atividades
Específicas

Treino
proprioceptivo

Descarga de peso

Alongamentos
OBRIGADA !!!