Colecistite Aguda: Manejo em
Fevereiro de 2007
Serviço de Cirurgia Geral – Hospital Geral de Jacarepaguá
Rio de Janeiro-RJ
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
• Ausência de critérios baseados em evidência sobre
diagnóstico, gravidade, tratamento;
• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;
– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +
Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine
+ Japan Biliary Association + Japanese Society of
Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
– Categorias de evidência e grau de recomendações.
Definição:
• Infecção Biliar Aguda:
– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer
um pronto tratamento e possui significante taxa de
mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
• Colecistite Aguda:
– Doença inflamatória da vesícula biliar.
– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor
abdominal aguda;
• <50 anos = 6,3 %
>50 anos = 20,9 %
Etiologia:
• 90 a 95 %: Colecistolitíase:
– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
• 5 a 10%: Acalculosa
Alguns Fatores de Risco:
•
AIDS:
– Colangiopatia da AIDS;
– Colecistite Alitiásica:
•
•
•
•
•
•
+ novos,
Distúrbios pós prandiais;
Dor em QSD;
Aumento de F. alc e Bb;
Associação com CMV e Criptosporidium.
Drogas
(associação com colelitíase):
– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,
imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina)
•
•
Ascaris
Gravidez
– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.
•
4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
Fisiopatologia:
Obstrução do Ducto Cístico
Aumento da pressão intra- vesicular
Obstrução/Duração
CÓLICA BILIAR
COLECISTITE AGUDA
Estágios:
• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):
– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada =
HISTOLOGIA: Edema na subserosa
• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):
– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo =
HISTOLOGIA: Trombose e oclusão vascular
• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):
– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da
fibrose. =
HISTOLOGIA: abscessos intramurais.
• 4º Estágio: Colecistite Crônica:
– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
Formas Específicas:
•
•
•
•
Colecistite Acalculosa
Colecistite Xantulogranulomatosa
Colecistite Enfisematosa
Torção da Vesícula Biliar
Complicações:
•
•
•
•
Perfuração;
Peritonite biliar;
Abscesso pericolecístico;
Fístula Biliar.
Prognóstico:
• Mortalidade: 0 a 10 %
• Mortalidade na Colecistite aguda pósoperatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
• Recorrência:
– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
Quadro Clínico:
• Dor abdominal epigástrica ou em
hipocôndrio direito,
• Náuseas, vômitos,
• Febre,
• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
• Vesícula palpável,
• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
Suspeita de Infecção Biliar Aguda
Anamnese, exame físico
ex. sangue, imagens
Critérios Diagnósticos
Colangite Aguda
Colecistite Aguda
Outras Doenças
Critérios Diagnósticos:
• A: Sinais locais de inflamação:
– 1: Sinal de Murphy;
– 2: massa / dor / tensão no QSD;
• B: Sinais sistêmicos de inflamação:
– 1: Febre
– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl
– 3: leucocitose
• C: Achados de imagens:
• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B
C confirma o diagnóstico se suspeição
Imagens:
•
Ultrassonografia:
– Sinal de Murphy;
– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou
ascite ou ICC;
– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)
– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;
– Imagens intramurais.
•
TC e RNM:
–
–
–
–
•
Parede espessada;
Vesícula aumentada;
Coleção de fluido pericolecístico;
Espessamento de gordura pericolecística.
Cintigrafia:
– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;
– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
Colecistite Aguda Diagnosticada
Definir Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
Definição da Gravidade:
•
Colecistite Aguda Leve – Grau I:
– Sem disfunção orgânica;
– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
•
Colecistite Aguda Moderada – Grau II:
– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a
colecistectomia.
– Critérios:
• Leucocitose > 18000;
• Massa palpável em QSD;
• Sintomas > 72 horas
• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
•
Colecistite Aguda Grave – Grau III:
– Associação com disfunção orgânica:
• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
• Neurológico: queda nível consciência
• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
• Renal: oligúria, Cr > 2
• Hepática: INR> 1,5
• Hematológicas: plaquetas <100000
Definição da Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
CVL
Drenagem da Vesícula
Drenagem da vesícula
Observar
Colecistectomia
Colecistectomia
Observar
TRATAMENTO
Antibioticoterapia:
• Hemocultura e cultura da bile REC B
• Antibiótico profilático nos casos leves (se operou) REC A
• Em Cólica Biliar = AINES REC A
– Previne colecistite aguda
• Fatores importantes na escolha da droga:
–
–
–
–
Antibiograma;
Gravidade da colecistite;
Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;
Passado de administração do ATB.
• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é
importante ou não?
ATB recomendada:
• Grau I – Leve:
–
–
–
–
Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:
– 1ª opção / moderado:
• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam;
Piperacilina/Tazobactam)
• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem;
Flomoxef)
– 1ª opção / grave:
• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)
• Monobactâmicos (Aztreonam)
• Um dos de cima + Metronidazol
– 2ª opção / grave:
• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)
• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;
Panipenem/betamipron)
Drenagem da Vesícula Biliar:
• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:
–
–
–
–
Preferido,
Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger
Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;
Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
• Aspiração percutânea da vesícula:
– Vantagem: < restrição das atividades;
– Desvantagem: parece ser menos efetivo
• Drenagem endoscópica da vesícula:
– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;
– Pouco usado
– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
vesícula biliar.
Cirurgia:
• Colecistectomia precoce:
–
–
–
–
Método de escolha;
Seguro;
Custo-efetivo;
Retorno rápido às atividades.
Questões...
Quando é o melhor tempo para a
colecistectomia na Colecistite
Aguda?
• Precocemente, após a admissão REC A.
• Porque
< perda de sangue,
< tempo operatório,
< taxa de complicações,
< tempo de internação
< custo
Qual tipo de Colecistectomia:
Convencional ou VL?
• Por Videolaparoscopia;
• Porque
– < custo;
– < hospitalização;
– Recuperação mais rápida.
– OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia
difícil”
– OBS2: Se muito difícil – drenagem
(colecistostomia ou drenagem percutânea)
Qual o tto preferido para Colecistite
Aguda segundo a Gravidade?
• Grau I – LEVE:
– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
• Grau II – MODERADA:
– Colecistectomia precocemente
– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm,
leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
• Grau III – GRAVE:
– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)
– Colecistectomia
Quanto tempo após a drenagem se
deve fazer a Colecistectomia?
• Precocemente, ainda durante a mesma
internação; REC B
• Assim que houver melhora da inflamação.
• São necessários estudos
Quando realizar CVL após a CPRE
ter extraído cálculo da VBP?
• Precocemente, na mesma internação.
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br