I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
23/11/2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
COLELITIASE
x
COLECISTITE AGUDA
JoséAntonio C.O.D.Morano
TCBC
[email protected]
Anatomia
Anatomia
Definições
• Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula
biliar
• Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da
vesícula biliar
Produção e Secreção Normal de Bile
• Bile com produção diária entre 500 a 1000ml:
líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos
orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos biliares,
colesterol e fosfolipídios).
• Sais biliares:
– São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.
– Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado.
– São reabsorvidos nos intestinos , e meia grama por dia são
excretados constituindo assim a principal via de eliminação
do colesterol corporal.
Produção e Secreção Normal de Bile
• Pigmentos Biliares:
– Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é captada e
conjugada em bilirrubina direta e excretada na
bile.
– BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
– Maior parte da BD excretada é degradada pelas
bactérias no intestino grosso em
urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas
fezes.
Produção e Secreção Normal de Bile
• Colesterol:
– Proveniente dos alimentos ou síntese hepática
– O maior local de eliminação de colesterol do organismo é
pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre
• Fosfolipídeos:
– Mais de 90% são Lecitina
– Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos
sais biliares
Bile Litogênica
• Alteração: aumento de colesterol ou de
bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile
(bile supersaturada ou litogênica.
• Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada
– formação de micelas (agregados
polimoleculares) p/ solubilidade em água
• A solubilidade de colesterol na bile depende
da concentração relativa de colesterol, sais
biliares e fosfolipídios (lecitina)
Bile Litogênica
• Qtde. pequena de colesterol
>>> somente micelas >>> bile
não-litogênica
• Colesterol aumentado e/ou
sais biliares/lecitina
diminuídos >>> bile
hipersaturada em colesterol
(litogênica) >>> micelas +
vesículas/cristais de colesterol
Triangulo de Admirand e Small
Tipos de Cálculos Biliares
• Colesterol:
– 70-90% dos cálculos
biliares nos EUA,
Europa e América
Latina
– Variam em cor, forma
e número
– Puro ou misto
(maioria)
• Pigmentares:
– 10-30%
– Bilirrubinato de cálcio –
componente principal
– Podem ser:
• Negros/pretos: hemólise;
aumento de bilirrubina –
cirrose, anemia hemolítica,
NPT
• Castanhos/marrons: estase e
infecção bile; moldam os
ductos biliares
Incidência de Colelitíase
• Muito variável
• 10% da população americana e inglesa
• Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres
acima de 25 anos
• Número e tamanho dos cálculos: variável
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
Idade
Sexo feminino
Hormônios e gestação
Obesidade
Perda rápida de peso
Doença, ressecção ou
derivação ileal
• Vagotomia troncular
• Hemólise crônica
• Fator racial
•
•
•
•
•
•
•
Nutrição Parenteral Total
Cirrose Hepática
Diabetes Mellitus
Medicamentos
Dieta
Hiperlipidemia
Fibrose Cística do Pâncreas
(Mucoviscidose)
• Infecção Biliar
• Lesão da medula espinhal
Colecistite Crônica Litiásica
• Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>>
colecistite crônica
Processo inflamatório vigente ou recidivante
que acomete a vesícula biliar.
• Obstrução do ducto cístico por cálculos
• Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no
hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D,
escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição
rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e
eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
Colangiografia Intra-operatória
assegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempo e os custos de internação hospitalar
Diagnóstico por Imagem
• US abdome:
– Exame de escolha
– Avalia dilatação da via biliar
– Sensibilidade, especificidade: 95-99%
– Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica
distal à massa hiperecogênica; movimento da
massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
Diagnóstico por Imagem
• RX simples abdome: 10-15% dos cálculos
(colesterol é radiotransparente)
• TC abdome: 60-80%
• RM abdome: 90-95%
• Colecintilografia e colecistograma oral: pouco
usados
Colangiografia Intra-operatória
Fatores pré-operatórios
história de icterícia / pancreatite
enzimas hepáticas aumentadas
us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscópica retrograda
Fatores intra operatórios
dificuldade anatômica
ducto cístico dilatado / cálculo
conversão
Tratamento
• Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha
• Complicações: lesão de via biliar; conversão
• Litíase assintomática: tratamento controverso.
Avaliar: histórial natural da litíase assintomática,
custo e complicações da colecistectomia, idade,
doenças associadas (condição clínica), risco de CA
de vesícula biliar
Colangiografia Intra-operatória
COLECISTITE AGUDA
• Infecção Biliar Aguda:
– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer
um pronto tratamento e possui significante taxa de
mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
• Colecistite Aguda:
– Doença inflamatória da vesícula biliar.
– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor
abdominal aguda;
• <50 anos = 6,3 %
>50 anos = 20,9 %
Etiologia:
• 90 a 95 %: Colecistolitíase:
– Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
• 5 a 10%: Acalculosa
Alguns Fatores de Risco:
•
AIDS:
– Colangiopatia da AIDS;
– Colecistite Alitiásica:
•
•
•
•
•
•
+ novos,
Distúrbios pós prandiais;
Dor em QSD;
Aumento de F. alc e Bb;
Associação com CMV e Criptosporidium.
Drogas
(associação com colelitíase):
– Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,
imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina)
•
•
Ascaris
Gravidez
– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.
•
4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
Fisiopatologia:
Obstrução do Ducto Cístico
Aumento da pressão intra- vesicular
Obstrução/Duração
CÓLICA BILIAR
COLECISTITE AGUDA
Estágios:
• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias):
– Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA:
Edema na subserosa
• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias):
– Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA:
Trombose e oclusão vascular
• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias):
– Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. =
HISTOLOGIA: abscessos intramurais.
• 4º Estágio: Colecistite Crônica:
– Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
Formas Específicas:
•
•
•
•
Colecistite Acalculosa
Colecistite Xantulogranulomatosa
Colecistite Enfisematosa
Torção da Vesícula Biliar
Complicações:
•
•
•
•
Perfuração;
Peritonite biliar;
Abscesso pericolecístico;
Fístula Biliar.
Prognóstico:
• Mortalidade: 0 a 10 %
• Mortalidade na Colecistite aguda pósoperatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
• Recorrência:
– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
Quadro Clínico:
• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio
direito,
• Náuseas, vômitos,
• Febre,
• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
• Vesícula palpável,
• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
• Dor dura mais de 6 horas
• Náusea/vômito, afebril ou febre baixa
• Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
• Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação
profunda do hipocôndrio D)
• Icterícia (20% pacientes)
• Laboratorial:
– Leucocitose discreta
– Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
• Tratamento:
– Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em
potenciais complicações
– Jejum e analgesia
– ATB. Podem ser prolongados no pós-op
• Complicações:
– Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás
– Gangrena, perfuração, empiema
– Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo
– Fístula biliar
– Íleo biliar
– CA vesícula
Suspeita de Infecção Biliar Aguda
Anamnese, exame físico
ex. sangue, imagens
Critérios Diagnósticos
Colangite Aguda
Colecistite Aguda
Outras Doenças
Critérios Diagnósticos:
• A: Sinais locais de inflamação:
– 1: Sinal de Murphy;
– 2: massa / dor / tensão no QSD;
• B: Sinais sistêmicos de inflamação:
– 1: Febre
– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl
– 3: leucocitose
• C: Achados de imagens:
• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B
C confirma o diagnóstico se suspeição
Imagens:
•
Ultrassonografia:
– Sinal de Murphy;
– Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou
ICC;
– Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm)
– Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico;
– Imagens intramurais.
•
TC e RNM:
–
–
–
–
•
Parede espessada;
Vesícula aumentada;
Coleção de fluido pericolecístico;
Espessamento de gordura pericolecística.
Cintigrafia:
– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade;
– Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
Colecistite Aguda Diagnosticada
Definir Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
Definição da Gravidade:
•
Colecistite Aguda Leve – Grau I:
– Sem disfunção orgânica;
– Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
•
Colecistite Aguda Moderada – Grau II:
– Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.
– Critérios:
• Leucocitose > 18000;
• Massa palpável em QSD;
• Sintomas > 72 horas
• Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
•
Colecistite Aguda Grave – Grau III:
– Associação com disfunção orgânica:
• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
• Neurológico: queda nível consciência
• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
• Renal: oligúria, Cr > 2
• Hepática: INR> 1,5
• Hematológicas: plaquetas <100000
Definição da Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
CVL
Drenagem da Vesícula
Drenagem da vesícula
Observar
Colecistectomia
Colecistectomia
Observar
TRATAMENTO
Tratamento da Colecistite
• Ausência de critérios baseados em evidência sobre
diagnóstico, gravidade, tratamento;
• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007;
– Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +
Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine +
Japan Biliary Association + Japanese Society of HepatoBiliary-Pancreatic- Surgery;
– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
– Categorias de evidência e grau de recomendações.
Antibioticoterapia:
• Hemocultura e cultura da bile
• Antibiótico profilático nos casos leves (se operou)
• Em Cólica Biliar = AINES
– Previne colecistite aguda
• Fatores importantes na escolha da droga:
–
–
–
–
Antibiograma;
Gravidade da colecistite;
Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;
Passado de administração do ATB.
• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é
importante ou não?
ATB recomendada:
• Grau I – Leve:
–
–
–
–
Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:
– 1ª opção / moderado:
• Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam;
Piperacilina/Tazobactam)
• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem;
Flomoxef)
– 1ª opção / grave:
• Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)
• Monobactâmicos (Aztreonam)
• Um dos de cima + Metronidazol
– 2ª opção / grave:
• Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)
• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin;
Panipenem/betamipron)
Drenagem da Vesícula Biliar:
• Drenagem transhepática percutânea da vesícula:
–
–
–
–
Preferido,
Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger
Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura;
Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
• Aspiração percutânea da vesícula:
– Vantagem: < restrição das atividades;
– Desvantagem: parece ser menos efetivo
• Drenagem endoscópica da vesícula:
– Usado em muito graves, especialmente em cirróticos;
– Pouco usado
– Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
vesícula biliar.
Cirurgia:
• Colecistectomia precoce:
– Método de escolha;
– Seguro;
– Custo-efetivo;
– Retorno rápido às atividades.
Coledocolitíase
• Tratamento:
– CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada
Endoscópica
– Exploração colédoco (aberta ou
laparoscópica)
Colangite Aguda
• Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos
• Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de
estase
• Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal
• Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal,
obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica
• Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar
Questões...
Quando é o melhor tempo para a
colecistectomia na Colecistite Aguda?
• Precocemente, após a admissão .
• Porque
< perda de sangue,
< tempo operatório,
< taxa de complicações,
< tempo de internação
< custo
Qual tipo de Colecistectomia: Convencional
ou VL?
• Por Videolaparoscopia;
• Porque
– < custo;
– < hospitalização;
– Recuperação mais rápida.
–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia
difícil”
–OBS2: Se muito difícil – drenagem
(colecistostomia ou drenagem percutânea)
Qual o tto preferido para Colecistite Aguda
segundo a Gravidade?
• Grau I – LEVE:
– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
• Grau II – MODERADA:
– Colecistectomia precocemente
– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm,
leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
• Grau III – GRAVE:
– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)
– Colecistectomia
Quanto tempo após a drenagem se deve
fazer a Colecistectomia?
• Precocemente, ainda durante a mesma
internação; REC B
• Assim que houver melhora da inflamação.
• São necessários estudos
Quando realizar CVL após a CPRE ter
extraído cálculo da VBP?
• Precocemente, na mesma internação.