Projeto de Implementação de Padrão
Único de Troca de Informações entre
Operadoras e Prestadores de Serviços de
Saúde
MISSÃO DA ANS
promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde, regulando
as operadoras setoriais, inclusive quanto
às suas relações com prestadores e
consumidores, contribuindo para o
desenvolvimento das ações de saúde no
País”.
“
ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANS
 registro e monitoramento do funcionamento das operadoras,
inclusive dos processos de intervenção e liquidação
 registro e monitoramento de produtos, inclusive de reajuste de
contratos individuais e familiares
 processo de fiscalização, tanto dos aspectos econômicos financeiros,
quanto dos aspectos médico-assistenciais, além do apoio ao
consumidor e articulação com os órgãos de defesa ao consumidor
 sistema de ressarcimento ao SUS e desenvolvimento de
instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da
competitividade do setor
 sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos,
suprimentos, informática e informação)
PROJETO TISS
O preenchimento de grande variedade de
formulários com informações diversas, utilizados
por cada operadora, acrescido aos demorados
mecanismos
de
troca
de
informações,
especialmente no que tange ao faturamento,
pagamento e glosas de despesas por ambos os
segmentos, além dos erros de preenchimento,
geram
altos
custos
administrativos
e
comprometem a eficiência e a agilidade do
atendimento
?
Dados do mercado de saúde suplementar
Quantidade
de Operadoras e Estabelecimentos de Saúde no Brasil (1) e no Estado de São Paulo Set/2004
Porte
Sem
Beneficiários
De 1 a 20.000
De 20.001 a
50.000
Acima de 50.001
Total
Qtde. Ops. Com
Beneficiários - Brasil
459
Qtde. Ops. Com
Beneficiários em SP
-
Qtde. Estabelecimentos no
Brasil
Qtde.
Estabelecimentos na
UF de SP
2.428
450
1.408
848
8.109
1.603
192
171
5.991
983
140
136
12.370
2.008
2.199
1.155
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS - Setembro/2004
Sistema de Registro de Produtos - RPS-ANS/MS-Out/2004
Nota: (1) Establecimentos de Saúde cadastrados na ANS pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde para atendimentos de seus beneficiários.
Projeto TISS (BID/ANS)
Estabelecimento de um padrão único para a troca de
informações entre operadoras e prestadores de serviços, na
área de informação e comunicação em saúde com os
objetivos de atingir a compatibilidade e a interoperabilidade
entre sistemas e dados independentes para fins de suporte
aos processos clínicos e administrativos, análise estatística
e epidemiológica, reduzindo redundâncias e duplicação de
esforços
•
• Esse padrão vai refletir os padrões já estabelecidos pelo
MS para identificação de usuário (SCNS), estabelecimento e
profissional (CNES), assim como os conjuntos de dados do
evento, possibilitando a interoperabilidade entre os sistemas
de saúde público e suplementar e a identificação unívoca
de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde,
viabilizando a integração nacional de informações em saúde
• Estabelecimento de um set de indicadores de saúde do
segmento saúde suplementar comparáveis entre si e
parametrizados com os do Sistema Único de Saúde
OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da
eficiência dos serviços de saúde
•
permitir análises estatísticas e epidemiológicas, para a elaboração
de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e
determinantes da saúde e sobre impacto das políticas do setor sobre
a saúde da população de beneficiários
•
planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos
serviços prestados
•
monitoramento das relações entre prestadores e operadoras de
plano de saúde
•
fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias
apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas
nacionais de saúde
Padrão de troca de informações na
assistência suplementar à saúde
As informações constantes no padrão foram integradas
•aos requisitos das normas legais da assistência suplementar à
saúde:
beneficiários
produtos
operadoras
contratos
•aos padrões do MS:
atributos comuns dos sistemas e bases de dados
identificação de usuário – CNS
identificação de estabelecimento e profissional – CNES
conjuntos de dados do evento - SIM, SINASC, SINAN, CIH
Integração com os Sistemas de Informação em Saúde
O padrão foi estruturado com foco nos dois segmentos:
Prestador
consultórios
serviços auxiliares de diagnóstico e terapia
internações hospitalares
odontologia
Integração com os sistemas públicos de informação em saúde
Operadora
Integração com os sistemas de informação da ANS
MS
CNES
ANS
Gestor
Operadora
CIH
SINAN
SINASC
CIH
SINAN
SINASC
CIH
SINAN
SIM
CNES
Prestador
SINASC
SIP
REDE
SIB
CNES
REDE
SIM
OPERADORA
A
CNES
OPERADORA
B
AUTORIZAÇÃO
AMBULATORIAL
OPERADORA
n
CONTAS
SADT
SIM
INTERNAÇÕES
Guias assistenciais e de faturamento
Onde o TISS
pode impactar?
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Metodologia
• criação de grupo interno de trabalho;
•revisão da bibliografia
•estudos sobre os dados dos sistemas públicos de saúde (SIH, SINASC,
SIM, SINAN, etc);
•levantamento e análise das guias e formulários utilizados pelas
operadoras;
•cruzamentos entre as guias, sistemas públicos e sistemas da ANS;
•Levantamento de códigos e tabelas para parametrização e intercâmbio de
dados
•visitas a prestadores de serviços (hospitais, clínicas odontológicas e
serviços de apoio e diagnóstico) para maiores esclarecimentos sobre a
troca de informações com as operadoras.
•Peer review (DIPRO)
ORGANIZAÇÕES PRODUTORAS DE
PADRÕES
SUPRANACIONAIS
ISO/TC 215
(http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_e_informatics.pdf)
CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)
HL7 (ANSI) (www.hl7.org)
OpenEHR (www.openehr.org)
OUTRAS
ASTM (www.astm.org)
OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED)
(www.omg.org)
DICOM (http://medical.nema.org/)
AFEHCT (http://www.afehct.org)
SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA
Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)
Canada:(www.infoway-.inforoute.ca )
ALEMANHA (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm)
D2D
HIPAA (www.hipaa.org)
SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)
PADRÕES TISS
• Padrões de Vocabulário (CID)
• Padrões de Conteúdo e Estrutura (AIH, Guias do
TISS)
• Padrões de Comunicação (internet-XML)
• Padrões de Privacidade, Confidencialidade e
Segurança
PADRÕES UTILIZADOS
CONTEÚDO E ESTRUTURA
•Funções Específicas: DO, DN, CIH, SIA, SIH, SINAN
•RIPSA (indicadores)
•SCNS (conjunto essencial de dados)
•CNES
•ABRAMGE, GUIAS OPERADORAS
•SISTEMAS DA ANS (SIB, SIP.RPS)
VOCABULÁRIO
•Codificação (Tabelas de procedimentos , Materiais, Medicamentos, etc)
•BRASINDICE, SINPRO
PADRÕES PARA COMUNICAÇÃO ( TRANSAÇÃO ELETRÕNICA)
•iNTERNET
•XML
•PADRÕES DE PRIVACIDADE, CONFIDENCIALIDADE E SEGURANÇA
•CHAVES PÚBLICAS
•CRIPTOGRAFIA
•AUTENTICCÇÃO DE ORIGEM E DESTINO
Escopo do Projeto
Sistemas
Públicos
CNES, SIM,
SINASC, SINAN,
CIH
Cadastros
Autorização
Produção
Administração
Financeiro
Comercial
TISS
Cadastros
Atendimento
Faturamento
Administração
Financeiro
Prestadora
Operadora
SIP,SIB
Estudo de guias – Resultados:
As Guias e seus Campos
Objetivo das Informações Guias
•Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico,
epidemiológico ou administrativo)
• Conhecimento apurado da assistência e seus resultados –
orientar planejamento do setor
• Coletar as mesmas informações iguais já disponíveis em
outros sistemas assistenciais (SIH/SIA/SUS), com a finalidade
de compatibilizar os bancos
• Possibilitar a coleta de informações necessárias para outros
sistemas oficiais
• Permitir o cálculo dos indicadores já implantados pela ANS e
ainda a construção de indicadores a serem implantados (sócio
demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de
serviços, cobertura)
Campos Avaliados
•Em relação ao Tipo da Guia
• Internação
• Internação eletiva
• Internação eletiva ou de
urgência/emergência
• Urgência/emergência
• Consulta
• Exames complementares
• Atendimento ambulatorial
Matriz
OPERADORAS
1
Prestador
Nome
CPF/CNPJ
Beneficiário
Nome
Dependente
Plano/Operadora
Código plano
Empresa
Tipo de Guia
Internação
Consulta
Internação
Código
CID-Alta
Autorização
Ambulatório
Quant.
Mat/Med
Autorização
2 3
4
5
6
7
8
9
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
Resultados
•Guias Assistenciais
•Consulta
•Serviço Profissional / Serviço Auxiliar
de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT)
•Solicitação de internação
•Tratamento odontológico
Resultados
•Guias do Faturamento
•Resumo de internação
•Honorário individual
•Outras despesas
•Demonstrativos
Campos das Guias - Assistência
•Guias assistenciais
•Identificação do beneficiário
•Nome, nº e validade do cartão, plano, nº do cartão
nacional de saúde, titular
•Dados do prestador
•Código na operadora, nome, nº no CNES,
município, UF
•Dados do solicitante
•Nome, conselho profissional, CBO (Classificação
Brasileira de Ocupações)
Campos das Guias -Assistência
•Dados do atendimento
•Quanto ao tipo
•Eletivo/Urg./Emer., consulta, remoção, SADT
internado, exames, procedimentos em série
•Quanto ao caso
•Indicação clínica, tipo da doença
(aguda/crônica), tempo de evolução,
hipóteses diagnósticas, CID, procedimentos e
exames, via de acesso, técnica utilizada
(tradicional ou vídeo), fator de redução ou
acréscimo (noturno, final de semana),
quantidade realizada, tipo da alta
•Quanto à autorização
•Data, senha, validade da senha, autorizado
por
Campos das Guias -Assistência
•Guia de Consulta
•Além dos campos de identificação
•Dados relativos ao código e descrição do
procedimento
•Hipóteses diagnósticas
•Tipo da Doença (aguda/crônica)
•Tempo da evolução da doença
•CID (até 4)
•Tipo da consulta: Primeira consulta,
seguimento, referência, pré-natal
•Tipo da saída: retorno, encaminhado para
sadt, referência hospital, alta
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Solicitação de Internação
•Além dos campos de identificação
beneficiários, prestador e
atendimento solicita informações
quanto:
•Caráter da internação
•Tipo da internação: clínica,
cirúrgica, obstétrica, UTI/ITSI,
UTI/UTSI neonatal, Pediatria,
Psiquiatria, Hospital dia, Domiciliar
•Autorização: número de dias
autorizados, senha, tipo de
acomodação, validade da senha
•Número da Guia Principal
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Serviço Profissional/ Serviço
Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico
•Utilizadas
para diversos tipos de
atendimento
•Remoção
•Consulta
não eletiva
•Pequena
cirurgia
•Exames
•Terapias
•Atendimento
domiciliar
•Procedimentos
•SADT
em série
internado
Campos das Guias - Assistência
•Guia de Serviço Profissional/ Serviço
Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico
•Assinatura do beneficiário/Responsávelvárias linhas se procedimentos em série, uma
única se procedimento simples
Campos das Guias - Assistência
•Tratamento Odontológico
•Além dos dados de identificação
•Plano de tratamento
•Observações
•Atos solicitados
•Dados da autorização
•Dados da realização do tratamento: código e
descrição do procedimento, dente/área/face, data
término, assinatura
Campos das Guias - Faturamento
•Guia de resumo da internação
•Quanto ao caráter da internação
eletiva/urg./emer.
•Quanto ao tipo da internação
•clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI, UTI
neonatal, pediátrica, psiquiátrica, hospital
dia, domiciliar
•Quanto à acomodação
•Apartamento, berçário, enfermaria,quarto,
UTI, outros
•Quanto ao diagnóstico e motivo de
saída
•CID, alta curado, melhorado, a pedido,
administrativa, etc
Campos das Guias - Faturamento
•Guia de resumo da internação (continuação)
•Se internação obstétrica
•Em gestação, aborto, número de nascidos vivos
prematuros/a termo, baixo peso, parto cesáreo,
número da declaração de nascidos vivos
•Se óbito em mulher
•Grávida no momento do óbito, até 12 meses após o
término da gestacao, até 42 dias após o termino da
gestacao
•Quanto às informações administrativas
•Data admissão, data da intervenção, data da alta, se
faturamento final ou parcial
•Valor: serviço, diárias, taxas, materiais,
medicamentos, gases, total
Campos das Guias -Faturamento
•Honorário Individual
•Além dos dados de identificação
•Acomodação: apartamento, berçário,
enfermaria, Quarto, UTI, Outros
•Código e descrição do procedimento, via
de acesso, técnica utilizada (se vídeo ou
tradicional), se redução ou acréscimo,valor
unitário, valor total
•Data da internação, data da intervenção,
dias de permanência, número da guia
principal
Campos das Guias -Faturamento
•Outras despesas
•Informações complementares, se
necessária maior quantidade de
campos para a finalização do
faturamento
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Finalidade
•Apresentar ao prestador informações sobre
as guias faturadas
•Informar os valores pagos por cada serviço
executado no prestador
•Relacionar os valores glosados com suas
respectivas justificativas, através de código
identificador de glosa
•Retorna os valores dos diversos tipos de
guias abaixo listadas
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativos de Pagamento
•São dois formulários
•Demonstrativo de pagamento
•Demonstrativo de Pagamento –Resumo
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Dados de identificação
•Operadora
•Prestador
•Guia (número da guia)
•Beneficiário
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Atendimento (código, descrição e quantidade
dos procedimentos)
•Valor
•Processado
•Glosa
•Liberado
•Ocorrência e descrição da glosa
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Valor total do Protocolo diferente do valor
total
•Quantidade de guias informada no protocolo
diferente das cadastradas
•Código do prestador inválido
•Tipo de guia inválido
•Protocolo é de reapresentação
•Protocolo não é de reapresentação
•Número do Cartão Inválido
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Número do Cartão Nacional de Saúde
Inválido
•CBO Saúde inválido
•Código do tipo da guia incompatível com o
número da guia
•Não existe o número da guia principal
informado
•Atendimento anterior à inclusão do
credenciado
•Atendimento após o desligamento do
credenciado
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de Pagamento
•Descrição da Glosa
•Atendimento anterior a inclusão do
Beneficiário
•Atendimento após o desligamento do
Beneficiário
•Invalido o campo Tipo de doença
•Tempo de evolução da doença inválido
•Indicador de Acidente Inválido
•Tipo de consulta inválido
Campos das Guias -Faturamento
•Demonstrativo de pagamento -Resumo
•Além dos campos de identificação
operadora e prestador
•Dados relativos à conta bancária
•Valores
•Informado
•Processado
•Liberado
•Valor de imposto de renda
Estratégia de Implantação
•
REALIZAÇÃO DE OFICINAS REGIONAIS COM REPRESENTANTES DOS
DIVERSOS ATORES DO SETOR PARA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA,
COMO INCENTIVO ÀS OPERADORAS PARA ADOÇÃO DOS
INSTRUMENTOS PROPOSTOS E PARA APOIAR OS PRESTADORES DE
SERVIÇOS VINCULADOS ÀS OPERADORAS
•
CRIAÇÃO DE GRUPOS PERMANENTES DE TRABALHO COM AS
OPERADORAS PARA O INTERCÂMBIO DE EXPERIÊNCIAS REALIZADAS
NO BRASIL E EM OUTROS PAÍSES
•
DISTRIBUIÇÃO DO SOFTWARE APLICATIVO ÀS EMPRESAS
(OPERADORAS) E ÓRGÃOS DO GOVERNO INTERESSADOS,
TREINAMENTO PARA A SUA UTILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SUA
IMPLANTAÇÃO
Aplicativo TISS
Localização no site
DIDES
www.ans.gov.br
OBRIGADA!
Jussara Macedo Rotzsch
email: [email protected]