3º Imagem da Semana: Ultrassonografia
da Tireoide
Paciente 23 anos, sexo feminino, compareceu ao endocrinologista devido a histórico familiar de tireoidite
Hashimoto. Ao exame físico, palpou-se um nódulo pequeno, de superfície lisa e movimentação livre na
região da tireoide, sendo requisitados exames de dosagem de TSH e ultrassonografia. Os níveis de TSH
apresentaram-se normais.
Análise da imagem
À ultrassonografia, destaca-se a presença de nódulo predominantemente cístico, medindo 1,9 x 1,4 x 1,8
cm, com volume de 2,6 cm³, contendo pequenos focos de cristalização de substância coloide de permeio,
além de foco sólido ecogênico na parede anterior (seta verde). Tal nódulo demonstra ausência de fluxo
em seu interior e presença de fluxo perinodular com índices de resistência baixos (setas vermelhas).
Figura 2 e Figura 3 - Ultrassonografia da tireoide com doppler colorido
Figura 4: Punção-biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF), guiada por ultrassonografia.
Resultado anatomo-patológico da PAAF: Esfregaços de fundo amorfo mostram histiócitos e núcleos nus,
além de abundantes depósitos de coloide (cor roxa). Não foram identificados agrupamentos de células
foliculares ou elementos suspeitos de malignidade.
Figura 5 – Esfregaço da parte sólida do cisto.
Diagnóstico
A presença de um nódulo cístico palpável, sem vascularização central, evidenciada pela ultrassonografia,
associada à análise anatomopatológica da biópsia, sugere o diagnóstico de cisto tireoidiano.
A Doença de Graves é uma doença autoimune na qual ocorre ativação ininterrupta de secreção dos
hormônios tireoidianos. É a causa mais comum de hipertireoidismo. Os níveis de T3 e T4 apresentam-se
elevados, enquanto os de TSH estão diminuídos.
A Tireoidite de Hashimoto é a forma mais comum das tireoidites e é também uma doença autoimune.
Anticorpos anti-tireoide peroxidase e/ou tiroglobulina causam uma destruição gradual dos folículos
tireoidianos e levam ao hipotireoidismo. A tireoide apresenta-se endurecida ao exame físico. Exames de
sangue podem evidenciar queda nos níveis dos hormônios tireoidianos.
O carcinoma papilar da tireoide constitui 80% dos cânceres da tireoide, apresentando, no entanto,
bom prognóstico. A classificação do tumor é feita a partir da biópsia, que permite a identificação dé
núcleos claros (aspecto de vidro esmerilado). Formação de papilas no tecido neoplásico e presença de
corpos psamomatosos (agregações concêntricas de matéria calcificada) são frequentes.
Discussão do caso
Nódulos tireoidianos palpáveis são achados frequentes ao exame físico, presentes em até 5% da
população feminina e 1% da população masculina. Têm importância devido à possibilidade de estar
relacionada ao carcinoma tireoidiano, (5% dos casos), contribuindo para o diagnostico precoce,
importante para o orimo resultado do tratamento que apresenta elevado índice de cura quando
descoberto em fase inicial. Nódulos císticos contém líquido em seu interior e são, em sua maioria,
benignos. Sua origem está relacionada à “morte" de um conjunto de células da tireoide, criando uma área
desprovida de função que é rapidamente preenchida por líquido da circulação, assumindo forma esférica.
Os cistos podem, eventualmente, obstruir estruturas adjacentes, levando a um incômodo na deglutição e
à sensação de um “caroço” na base do pescoço. Ao exame físico, pode-se identificar uma massa palpável,
móvel à deglutição.
Apenas 2% dos cistos albergam tecido maligno no seu interior. A presença de vascularização (tabela 1)
predominantemente central, de microcalcificações e de margens irregulares apontam para a malignidade
do nódulo (tabela 2). Ela está mais presente em jovens do sexo masculino e tem pior prognóstico em
idosos. A história familiar tem pouca influência na conduta a ser tomada.
O diagnóstico dos nódulos é feito a partir da associação dos dados clínicos com exames de imagem e
biópsia, se necessário. A dosagem de hormônios tireoidianos é o passo inicial do algoritmo de
investigação. A ultrassonografia é a técnica mais comumente empregada na avaliação do nódulo,
permitindo sua identificação e classificação. Essa técnica pode ser associada, ainda, ao Doppler, que
permite a avaliação da vascularização do nódulo.
A punção-biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método mais preciso para diferenciar nódulos
malignos de benignos e consiste na retirada de material para posterior análise citológica. Ela é indicada
quando identificam-se nódulos sólidos maiores que 1 cm ou nódulos mistos maiores que 1,5 cm. Ela
permite a classificação dos nódulos e orienta o tipo de tratamento que será tomado (tabela 3).
Tabela
3
-
Sistema
Bethesda
para
Laudos
Citopatológicos
de
Tireóide
Para uma identificação com um grau maior de especificidade, pode-se, ainda, solicitar outros exames,
como o tireograma ou a cintilografia da tireoide. Na maioria dos casos, entretanto, a associação entre
exame
clínico,
ultrassonografia
e
PAAF
são
suficientes
para
um
bom
diagnóstico.
Cistos de natureza benigna podem ser aspirados pela mesma técnica da biópsia. Pode-se optar ainda por
uma abordagem mais conservadora, com controle do nódulo por US a cada 6 meses. Nódulos de natureza
maligna, por sua vez, são indicativos de tireoidectomia total, seguidos de tratamento com iodo radioativo.
O prognóstico em ambos os casos é bom. A cura em casos malignos atinge 95% dos casos tratados.
Aspectos Relevantes
- A maioria dos nódulos císticos são benignos.
- Acomete principalmente jovens do sexo masculino.
- O diagnóstico é feito a partir da associação dos dados clínicos com exames de imagem,
principalmente a ultrassonografia, e biópsia, se necessário.
- O tratamento consiste na punção aspirativa e/ou controle periódico do cisto.
Referências
-
Lopes,
Crile,
A.
G.
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Treatment
Tratado
of
de
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Clínica
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Médica,
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Responsável
Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 6º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: jgdjulio[arroba]gmail.com
Orientador
Prof. Josemar de Almeida Moura – professor do departamento de Clínica Médica da FM-UFMG..
Email: josemar[arroba]medicina.ufmg.br
Revisores
Fabiana Resende e Glauber Eliazar.