ISSN 2175-2338
www.eurp.edu.br
Volume 3 n. 2 – Abr/Jul 2011
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Editor Científico
Wellington de Paula Martins
Editor Executivo
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Amanda Aparecida Vieira Fernandes
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2011
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 2175-2338
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
Diretor Administrativo
Francisco Mauad Filho
Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
Presidente do Departamento Científico
Fernando Marum Mauad
Wellington de Paula Martins
Secretária Geral
Bibliotecária
Janete Cristina Parreira de Freitas
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Responsável pelo Setor Gráfico
Responsável pelo Setor de Multimídia
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Professores
Adilson Cunha Ferreira
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Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
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Daniela de Abreu Barra
Luiz Alberto Manetta
Fernando Marum Mauad
Luis Guilherme Carvalho Nicolau
Francisco Mauad Filho
Márcia Regina Ferreira Patton
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Wellington de Paula Martins
Jorge Renê Garcia Arévalo
SUMÁRIO
EURP v. 3, n. 2, p 38-66 – Abr/Jul 2011
ISSN 2175-2338
Higienização dos transdutores ultrassonográficos
38
Hygiene of the ultrasound probes
Carolina O Nastri, Wellington P Martins
O papel da ultrassonografia no câncer de pâncreas
41
The role of sonography in pancreatic cancer
Erika Vervloet, Wellington P Martins
Ecodopplercardiograma na cardiomiopatia hipertrófica
45
Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy
Flávio P Paes, Wellington P Martins
Aplicação da ultrassonografia no diagnóstico de endometriose
50
The role of ultrasound in the diagnosis of endometriosis
Ana Beatriz S de Abreu, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins
Aspectos diagnósticos da esteatose hepática não alcóolica
54
Diagnostic aspects of non alcoholic fatty liver disease
Cassiano Pozzati, Wellington P Martins
Considerações sobre a realização de PAAF em nódulos de tireóide
58
Criteria for conducting sonographic FNA in thyroid nodules
Filipe B G Freire, Wellington P Martins
Ultrassonografia pulmonar
64
Lung ultrasound
Rolando E M Oliveira, Wellington P Martins
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2011
Artigo de Revisão
Higienização dos transdutores ultrassonográficos
Hygiene of the ultrasound probes
Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2
Uma questão que vem sendo cada vez mais abordada na literatura mundial são os procedimentos usados para a
limpeza e desinfecção dos transdutores ultrassonográficos. Vários micro-organismos podem ser transmitidos de uma
pessoa para outra através do uso de transdutores não higienizados. Tanto as empresas fabricantes dos aparelhos,
como os órgãos regulamentadores da prática médica recomendam a limpeza dos transdutores entre cada exame. Os
protocolos de limpeza são variados e devem ser implementados considerando-se os tipos de exames realizados e a
disponibilidade de cada clínica. A utilização de capa protetora para os exames endocavitários não impede a
transmissão de bactérias e vírus patogênicos e deve ser acrescida da correta desinfecção dos transdutores. A
responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida cabendo a nós médicos, garantir uma
higienização adequada dos equipamentos sob nossa responsabilidade.
Palavras-chave: Higiene; Ultrassonografia; Serviço Hospitalar de Limpeza; Transmissão de Doença Infecciosa.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 15/06/2011, aceito para publicação em
22/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
An issue that is increasingly being addressed in the
literature is the procedures used for cleaning and
disinfection of ultrasound probes. Several microorganisms can be transmitted from one person to
another through the use unclean probes. Both the
manufacturers of devices and the regulators of
medical practice recommends cleaning the
transducers between each exam. The cleaning
protocols are varied and should be implemented
considering the types of examinations performed and
the availability in each clinic. The use of protective
cover for the endo-cavity exams does not prevent the
transmission of pathogenic bacteria and viruses and
must be followed by proper disinfection of
transducers. The medical responsibility is always
personal and cannot be assumed. It is up to us,
physicians, to ensure proper cleaning of equipment
under our responsibility.
Keywords:
Housekeeping,
Infectious.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Hygiene;
Ultrasonography;
Hospital; Disease Transmission,
EURP 2011; 3(2): 38-40
39
Nastri & Martins – Higienização dos transdutores
Introdução
A ultrassonografia é aplicada em nosso meio como
um método diagnóstico de primeira linha em razão do
seu fácil acesso e baixo custo. Os aparelhos são
utilizados continuamente em um grande número de
exames diários objetivando o aperfeiçoamento da
aplicação dos recursos médicos. Desta forma,
encontramos na prática diária dificuldade na
realização da manutenção destes aparelhos.
Uma questão que vem sendo cada vez mais
abordada na literatura mundial são os procedimentos
usados para a limpeza e desinfecção dos transdutores
ultrassonográficos. É alarmante a falta de treinamento
formal dos médicos ultrassonografistas neste aspecto.
Uma pesquisa realizada com residentes de ginecologia
e obstetrícia e pós-graduandos em medicina maternofetal e endocrinologia reprodutiva em um hospital na
cidade de Nova Iorque, Estados Unidos 1, mostrou que
83% destes nunca haviam recebido algum
treinamento formal para a higienização de aparelhos
de ultrassonografia. A maioria dos entrevistados não
sabia indicar a periodicidade ou as formas de limpeza
dos mesmos.
Fonte de contaminação
Vários micro-organismos podem ser transmitidos
de uma pessoa para outra através do uso de
transdutores não higienizados. Em um estudo 2onde
foram realizadas culturas com material colhido dos
transdutores
abdominais
após
exame
ultrassonográfico foram isoladas bactérias na grande
maioria das vezes (37 de 40). Entre as bactérias
encontradas: Staphylococcus aureus, Klebsiella e
Proteus.
Recomendações do Food and Drug Administration
- FDA
Transdutores usados em situações não críticas,
como em contato com a pele íntegra, devem limpos e
receber desinfecção leve entre cada paciente. A
desinfecção leve pode ser feita, por exemplo, com
água corrente e sabão ou aplicando-se um pano
embebido em solução degermante. Já os transdutores
usados em situações semi-críticas, como os
endocavitários, devem, além de serem limpos,
receberem no mínimo uma desinfecção de alto grau
(por exemplo, imersão em solução desinfetante). Para
esses trandutores endocavitários deve ser também
usada uma capa protetora descartável, além do
processo de higienização adequado 3.
Recomendação dos fabricantes
A GE Healthcare, fabricante de aparelhos de
ultrassonografia, recomenda que a limpeza e
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
desinfecção de qualquer transdutor que entre em
contato com a superfície corpórea seja feita entre
cada exame, para prevenir a transmissão de doenças.
No entanto, processos de higienização contendo calor
(estufa e autoclave), óxido etileno, qualquer tipo de
álcool ou cloro podem danificar os transdutores 4.
Para uma limpeza eficiente a GE e a Philips
recomendam, após a retirada do gel com um papel ou
pano seco, desconectar o transdutor do console e
então lavar com uma solução de água e sabão não
abrasivo. A seguir esfregar meticulosamente o
transdutor com uma escova macia para retirada de
todo o gel e resíduos orgânicos. Depois disso, é
recomendada a limpeza ou imersão (conforme grau
de contaminação) em uma solução desinfetante
apropriada para esse uso 4, 5.
Certamente o processo indicado por esse
fabricante demanda tempo e disponibilidade de mão
de obra e material para realizá-la, sendo difícil de ser
implementada no dia-a-dia da ultrassonografia. Ainda
dos 47 produtos recomendados pelos fabricantes, 40
contem substâncias nocivas à saúde (glutaraldeído),
ou cuja segurança em longo prazo não foi confirmada
(peróxido de hidrogênio, ácido para-acético e ortofitaldeído) 6.
Eficácia de alguns métodos para higienização
Na literatura podemos encontrar alguns trabalhos
avaliando a eficácia de métodos de higienização de
transdutores. O método mais simples testado é a
limpeza do transduror com papel toalha seco após a
realização de cada exame 7, 8. A limpeza deve ser feita
de forma meticulosa retirando todo traço visível de
gel ou material biológico. Quando realizado desta
forma, diminui a contagem de colônias de bactérias
patogênicas em 45% 8. Além dessa limpeza entre cada
exame recomenda-se uma limpeza mais abrangente
com, pelo menos, água e sabão ao final de cada dia,
pois a presença de resíduos de gel e material orgânico
ao longo de um tempo mais prolongado (durante a
noite) contribui para o aumento da flora patogênica
nos transdutores 7. Esse tipo de higienização é
considerado suficiente, mas, sem dúvida, não é o ideal
6
.
O segundo método mais eficiente seria a limpeza
com solução salina fisiológica entre cada exame,
reduzindo a flora patogênica em 76% 8. No entanto, a
melhor forma de limpeza é a lavagem com água e
sabão, reduzindo a flora patogênica em 98% 8.
A cobertura dos transdutores com capa (por
exemplo, preservativos) não é suficiente para impedir
a contaminação dos mesmos com agentes
patogênicos como, por exemplo, Vírus Epstein-Barr,
citomegalovírus e HPV, além de outras bactérias 9.
EURP 2011; 3(2): 38-40
40
Nastri & Martins – Higienização dos transdutores
Para a limpeza adequada dos transdutores endocavitários recomenda-se processos com uso de
degermantes ou radiação. Um método adequado é a
limpeza com papel-toalha embebido em solução
desinfetante seguida de um ciclo de 5 minutos em
uma câmera de radiação ultravioleta C 9. Já conforme
recomendações da sociedade
britânica de
ultrassonografia médica, os transdutores endocavitários devem ser inspecionados após o uso com
cobertura. Caso nenhum sinal de material biológico
seja encontrado ele deverá ser limpo com um papel
toalha seco e, em seguido, ser higienizado duas vezes
com papel toalha embebido em solução degermante
adequada. No caso de suspeita de contaminação com
material biológico, o transdutor deverá ser lavado
com água corrente e sabão e então submerso em
solução degermante por 5 minutos (ou conforme
orientação do fabricante do produto)6.
Recomendações da AIUM 10, 11
Luvas descartáveis devem ser utilizadas durante o
exame, ao se retirar o preservativo e também para
limpeza das sondas. Deve-se efetuar lavagem da mão
com água e sabão após o término dos exames. Em
exames vaginais deve ser feito sempre limpeza +
desinfecção, enquanto em exames abdominais, a
limpeza deve ser feita entre todos os exames,
enquanto a desinfecção pode ser apenas quando
observados contaminantes.
Por limpeza, define-se limpeza com água corrente
e sabão utilizando esponja ou compressa e considerar
o uso de escovas. Por desinfecção, define-se o uso de
soluções degermantes.
Em exames vaginais deve-se sempre usar capas
protetoras, dando-se preferência para preservativos
de látex (avaliar alergia).
Considerações finais
Conforme o Capítulo III, Artigo 1o do Código de
Ética Médica “é vedado ao médico causar dano ao
paciente, por ação ou omissão, caracterizável como
imperícia, imprudência ou negligência” e ainda que
“responsabilidade médica é sempre pessoal e não
pode ser presumida”. Levando em consideração as
evidências científicas existentes sobre a higienização
dos transdutores de ultrassonografia, seríamos então
imprudentes e negligentes e, consequentemente,
anti-éticos em não nos responsabilizar pela adequada
limpeza dos mesmos entre os exames realizados.
Cabe a nós médicos, garantir uma higienização
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
adequada
dos
responsabilidade.
equipamentos
sob
nossa
Referências
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lacking.
Available
at:
http://www.auntminnie.com/index.asp?sec=ser&sub=def&
pag=dis&ItemID=85322. Accessed 16/06/2011.
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Transducers. Guidance for Industry and FDA Staff 2008;5759.
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Available
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http://www.gehealthcare.com/usen/ultrasound/products/
probe_care.html. Accessed 16/06/2011.
5. N.V. KPE. Transducer Cleaning, Disinfecting, and
Sterilizing.
Available
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http://www.healthcare.philips.com/main/products/ultraso
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6. Backhouse S. Establishing a Protocol for the Cleaning
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The British Medical Ultrasound Society Bulletin
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9. Kac G, Podglajen I, Si-Mohamed A, Rodi A, Grataloup C,
Meyer G. Evaluation of ultraviolet C for disinfection of
endocavitary
ultrasound
transducers
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contaminated despite probe covers. Infect Control Hosp
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10. AIUM. Guidelines for Cleaning and Preparing
Endocavitary Ultrasound Transducers Between Patients.
Available
at:
http://www.aium.org/publications/statements.aspx.
Accessed 16/06/2011.
11. AIUM. Recommendations for Cleaning Transabdominal
Transducers.
Available
at:
http://www.aium.org/publications/statements.aspx.
Accessed 16/06/2011.
EURP 2011; 3(2): 38-40
Artigo de Revisão
O papel da ultrassonografia no câncer de pâncreas
The role of sonography in pancreatic cancer
Erika Vervloet 1, Wellington P Martins 1, 2
Este trabalho visa enumerar e brevemente discutir o papel e a importância de alguns métodos de
ultrassonografia no diagnóstico e seguimento de pacientes com câncer de pâncreas. Após breve introdução sobre a
patologia discutida e uma explanação resumida sobre cada método, poderemos concluir que com os avanços
tecnológicos no campo da ultrassonografia, esta desempenha um papel cada vez mais importante não somente no
diagnóstico como também em procedimentos intervencionistas para auxiliar nos procedimentos curativos e
paliativos relacionados ao câncer de pâncreas.
Palavras-chave: Neoplasias Pancreáticas; Ultrassonografia; Endossonografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 31/05/2011, aceito para publicação em
10/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Abstract
This work aims to list and briefly discuss the role
and importance of some methods of ultrasonography
in the diagnosis and monitoring of patients with
pancreatic cancer. After a brief introduction about the
pathology and a short explanation about each
method, we may conclude that with the technological
advances in the field of ultrasound, it plays an
increasingly important role not only in diagnosis but
also in interventional procedures to assist in curative
and palliative procedures related to pancreatic cancer.
Keywords:
Pancreatic
Ultrasonography; Endosonography.
Neoplasms;
EURP 2011; 3(2): 41-44
42
Vervloet & Martins – Câncer de pâncreas
Introdução
Enquanto radiografias simples ou estudos
baritados do abdome superior pouco contribuem para
o diagnóstico das neoplasias pancreáticas, a
ultrassonografia (USG) trans-abdominal e via
endoscópica, a tomografia (TC) e a ressonância
magnética (RM) possibilitam uma avaliação global e
mais profunda do parênquima pancreático e das
estruturas vizinhas 1.
A ultrassonografia é um método muito utilizado
pelo seu baixo custo e fácil acesso. O exame é
operador dependente e paciente dependente,
podendo ser prejudicado pela interposição gasosa e
obesidade 1.
TC de cortes finos contrastada é considerado o
exame padrão ouro para o estudo de tumores
pancreáticos sólidos e seu estadiamento, enquanto
que a colangiopancreatografia retrograda juntamente
com a RM, são melhores para massas císticas e para
visualização do sistema ductal. Para o diagnóstico
definitivo, a punção por agulha fina ou biopsia guiada
são necessárias 2.
Neoplasias pancreáticas
A neoplasia de pâncreas compreende cerca de 2%
do número de casos de câncer e cerca de 5% das
mortes por câncer 3. A neoplasia mais comum do
pâncreas é o adenocarcinoma e, em cerca de 75% dos
casos encontra-se localizado na cabeça do pâncreas e
25% no corpo e cauda. Os tumores neuroendócrinos
são responsáveis por 1-2% das neoplasias
pancreáticas e podem ser funcionais ou não
funcionais 3. As neoplasias císticas são responsáveis
por somente 1% dos pacientes com câncer de
pâncreas, mas são importantes por serem
confundidas com pseudocistos com certa freqüência.
Devem ser suspeitadas quando uma lesão cística for
encontrada no pâncreas na ausência de historia de
pancreatite. Cerca de 15% dos cistos pancreáticos são
neoplasias 3.
São considerados fatores de risco idade avançada,
obesidade, tabagismo, etilismo, pancreatite crônica,
radiação abdominal e historia familiar posiiva. Cerca
de 7 a 8% dos pacientes diagnosticados com câncer de
pâncreas possuem historia de familiar de 1º grau com
o mesmo diagnóstico3. O câncer de pâncreas também
pode acorrer como parte de algumas síndromes
familiares, como na síndrome do câncer de mama
familiar (portadoras do gene BRCA-2 tem risco de 7%
de desenvolver câncer de pâncreas) 3.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Classificação
A classificação recentemente proposta pela OMS
visa estabelecer prognóstico, além de graduar e
estadiar. São classificadas de acordo com o
comportamento benigno (adenomas) e maligno
(adenocarcinoma). Existe também uma nova categoria
chamada de “tumores de potencial maligno incerto”.
Estão incluídas neste grupo algumas neoplasias
císticas mucinosas, neoplasias mucinosas intraductais
e a maioria das neoplasias sólido-cisticas. Estas
definidas pelo grau de displasia e o potencial de se
tornarem malignas 4.
Modalidades de ultrassonografia
Doppler
A sensibilidade do ultrassom Doppler tem
aumentado significativamente, contribuindo para o
diagnóstico e estadiamento das doenças pancreáticas.
O estudo com Doppler é uma parte integrada do
exame ultrassonográfico do pâncreas, avaliando a
vascularização peripancreática, como veia porta,
artéria e veia esplâncnica, artéria e veia mesentérica
superior, aorta e veia cava inferior. Também faz parte
do exame a visualização dos vasos menores peri e
intrapancreáticos 5.
O carcinoma pancreático tem sido descrito como
uma massa hipovascularizada, quando comparada
com o restante do parênquima, e as massas
inflamatórias são hipervascularizadas 6. A ausência de
sinais dentro de uma massa suspeita no exame
Doppler tem uma sensibilidade de 93% e
especificidade de 77%, com uma acuracia de 88% no
diagnóstico do câncer de pâncreas. Se houver
circulação colateral estes números sobem para 97% e
92% respectivamente com acuracia de 95% 6.
Ultrassonografia contrastada
A ultrassonografia convencional representa o
primeiro método diagnóstico para o estudo dos
tumores de pâncreas. A ultrassonografia contrastada
melhorou significantemente a acuracia na primeira
linha de investigação e influência na escolha da
segunda linha de investigação 2. A USG contrastada
proporciona uma melhor avaliação da perfusão
sanguínea do tecido pancreático dentro do tumor,
facilitando a diferenciação entre pancreatite crônica e
carcinoma pancreático.
Os critérios diagnósticos usados para câncer de
pâncreas são: nenhuma vascularização detectada
usando o us Doppler convencional, aparecimento
irregular das artérias usando técnica contrastada e
ausência de sistema venoso dentro da lesão 6. Há um
aumento na sensibilidade de 73,2% para 91,1% da
EUS convencional para a contrastada e um aumento
EURP 2011; 3(2): 41-44
Vervloet & Martins – Câncer de pâncreas
da
especificidade
respectivamente.
de
83,3%
para
93,3%
Ultrassom endoscópico (EUS)
O EUS foi introduzido em meados dos anos 80,
numa
tentativa
de
melhorar
a
imagem
ultrassonográfica do pâncreas. Também tem sido
usado para exames do trato gastrointestinal, sistemas
portal e hepatobiliar; diagnóstico e estadiamento de
tumores pancreatobiliares, gástricos e esofágicos e
avaliação de linfonodos mediastinais. Apesar de suas
limitações e de ser operador dependente, possui
muitas aplicações intervencionistas e terapêuticas 7,
sendo ainda considerado o melhor método de
imagem no estudo de imagens suspeitas clinicamente
6
.
43
A grande vantagem do EUS é o alto valor preditivo
negativo, que se aproxima de 100%, ou seja, a
ausência de massa no EUS praticamente exclui a
presença de câncer pancreático. Entretanto, um
estudo recente apontou um pequeno número de
casos de neoplasias com EUS negativo, portanto, na
presença de um quadro clínico sugestivo, é
conveniente repetir a investigação em 2 a 3 meses 6.
A EUS contrastada é uma nova técnica ainda pouco
testada. É usada para caracterizar a microcirculação
em
doenças
pancreáticas
–
massas
hipervascularizadas
como
os
tumores
neuroendócrinos ou hipovascularizadas como os
adenocarcinomas – e para melhor visualizar áreas
necróticas na pancreatite aguda e a vascularização de
nódulos e septos em cistos 7.
Tabela 1. Classificação dos tumores pancreáticos adaptada da OMS.
Tumores epiteliais
Tumores exócrinos
Tumores endócrinos
Tumores não- epiteliais
Outros
Classificação
Adenocarcinoma ductal
Anaplasico
Adenoescamoso
Mucinoso não cístico
Células claras
Ciliado
Ductal misto
Outras neoplasias de origem ductal Cística mucinosa
Cística serosa
Carcinomas de células acinares
Cistoadenocarcinoma de células acinares
Misto acinar-endócrino
Tumores de origem incerta
Neoplasias sólido-císticas
Células gigantes
Pancreatoblastoma
Funcionantes de cels. de ilhota (insulinoma, gastrinoma, vipoma, glucagoma)
Não funcionantes de células de ilhotas
Linfoma primário
De partes moles benignos e malignos (hemangioma, sarcoma, etc)
Metástases
Linfomas secundários
Pseudotumor
Pancreatite crônica
Pâncreas divisum, anular
Ultrassom
abdominal
versus
ultrassom
endoscópico
A USG abdominal é geralmente usada na avaliação
inicial do paciente, mas o seu papel no diagnóstico do
câncer de pâncreas é pequeno. Sua sensibilidade para
o diagnóstico de neoplasia pancreática é baixa, em
torno de 67%, e a especificidade é em torno de 40%,
baixa em comparação com a tomografia
computadorizada (77% e 53%, respectivamente) e
com o EUS (99% e 100%) 6. Como todo exame de
ultrassonografia é operador dependente e alguns
estudo mostram diferenças importantes mesmo entre
operadores experientes. Ainda assim, por ser um
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
exame muito disponível e baratoem nosso meio, é
freqüentemente a primeira linha de diagnóstico de
imagem abdominal.
A USG com Doppler contrastado tem sido usada no
diagnóstico de massas abdominais. Estudos
prospectivos usando as novas técnicas de contraste
não foram realizados para comparar a eficácia deste
com a TC ou EUS.
Achados ultrassonográficos mais comuns
Sinais diretos
O sinal direto mais comum é a presença de massa
hipoecogênica, homogênea ou heterogênea, de
EURP 2011; 3(2): 41-44
44
Vervloet & Martins – Câncer de pâncreas
contornos irregulares, localizada no pâncreas ou na
loja pancreática. A massa pode ser restrita a glândula
ou comprimir estruturas veizinhas. Algumas vezes a
massa pode ser isoecoica, o que torna a avaliação dos
contornos e dimensões do pâncreas importante.
Sinais de necrose, como a área cística central é um
achado infreqüente. Pode ser diferenciada de outras
lesões císticas pelo seus contornos irregulares,
paredes espessas e seu conteúdo complexo.
Pseudocistos podem ser encontrados a montante do
tumor 1.
A neoplasia difusamente infiltrativa pode ser
confundida com a pancreatite aguda. A história
clinica, o aspecto lobulado e a ausência de inflamação
em estruturas vizinhas ajudam na diferenciação 1.
Sinais indiretos
Dilatação do ducto pancreático
Na presença de obstruções neoplásicas o ducto
dilata mais de 2 a 3 cm e assume forma biconvexa,
com trajeto tortuoso e afilamento abrupto. A
diferenciação entre pancreatite e doença neoplásica é
difícil. No caso de o diâmetro do ducto principal
ultrapassar a metade da espessura do parênquima
pancreático, a etiologia mais provável é a neoplásica 1.
Na pancreatite há uma dilatação em toda a extensão
do ducto, enquanto nas neoplasias o ducto dilata
somente a montante da lesão, o chamado “sinal do
ducto interrompido” 1.
Dilatação das vias biliares
O montante de dilatação varia de acordo com o
local da obstrução, porém a dilatação do ducto biliar
comum é geralmente maior que 7 mm 6. A redução
abrupta do calibre do ducto biliar é fortemente
sugestiva de malignidade, nas lesões benignas o
afilamento é gradual. A combinação de dilatação do
ducto biliar e do pancreático muitas vezes pode ser o
único achado ultrassonográfico 1.
Desproporção das dimensões
A atrofia corpo-caudal decorrente de lesão
tumoral obstrutiva na região cefálica determina
alteração da ecogenicidade do parênquima
pancreático, podendo ser hipo ou hipercogenica 1.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Intervenção
Atualmente, o ultrassom endoscópico pode ser
utilizado em uma série de procedimentos
intervencionistas, visando diagnóstico, tratamento e
no tratamento paliativo do câncer de pâncreas. Como
exemplo podemos citar: neurólise do plexo celíaco,
colocação de guia para radioterapia, guiar
braquioterapia, guiar drenagem do ducto biliar, guiar
aplicação local de quimioterápicos e ajuda no
desenvolvimento de técnicas de ablação.
Considerações finais
Apesar de a tomografia ser o exame padrão ouro
no diagnóstico e estadiamento de pacientes com
câncer de pâncreas, os novos avanços na
ultrassonografia tem aumentado cada vez mais seu
papel no diagnóstico, auxilio ao tratamento e
acompanhamento destes pacientes, principalmente
através da ultrassonografia endoscópica.
Referências
1. Cerri GG. Ultra-sonografia Abdominal. 2 ed. Rio de Janeiro:
Revinter; 2009.
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EURP 2011; 3(2): 41-44
Artigo de Revisão
Ecodopplercardiograma na cardiomiopatia hipertrófica
Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy
Flávio P Paes 1, Wellington P Martins 1, 2
A cardiomiopatia hipertrófica é o distúrbio cardíaco geneticamente herdado mais prevalente, sendo responsável
por boa parte dos casos de morte súbita. Sua principal característica é a hipertrofia do ventrículo esquerdo, quase
sempre assimétrica, e sem relação com outras doenças. A ecocardiografia desempenha papel fundamental nesta
moléstia, seja no diagnóstico ou no acompanhamento e orientação da terapêutica dada a sua facilidade de acesso e
custo relativamente baixo. Novas modalidades em desenvolvimento proporcionam um diagnóstico cada vez mais
precoce e até mesmo em fase subclínica da doença.
Palavras-chave: Cardiomiopatia hipertrófica; Ecocardiografía; Morte súbita.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 07/06/2011, aceito para publicação em
10/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Hypertrophic cardiomyopathy is the most
prevalent genetically inherited cardiac disorder;
accounting for the majority of sudden death’s cases.
Its main feature is the left ventricular hypertrophy,
often asymmetrical and unrelated to other diseases.
Echocardiography plays a key role in this disease,
either in diagnosis as in monitoring and guidance of
therapy because of its accessibility and relatively low
cost. Developing new tools provide an increasingly
early diagnosis that may be done even in subclinical
stage.
Keywords:
Cardiomyopathy,
Echocardiography; Death, Sudden.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Hypertrophic;
EURP 2011; 3(2): 45-49
46
Paes & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
Introdução
A cardiomiopatia hipertrófica (CH) é uma doença
genética autossômica dominante em cerca de 50%
dos casos. Possui baixa prevalência, acometendo
cerca de 0,2% da população geral e 0,5% de pacientes
não selecionados encaminhados para estudo
ecocardiográfico. Provavelmente é o mais comum
distúrbio genético cardíaco herdado 1. Foi descrita em
meados do século XIX por patologistas franceses,
porém sua descrição moderna foi feita por Teare e
Brock em 1958 na Inglaterra 2. Caracteriza-se por
presença de hipertrofia ventricular esquerda sem
causa aparente, como hipertensão arterial (HAS) ou
estenose valvar aórtica 3. Ocorrem mutações das
proteínas sarcoméricas, determinando fibrose
intersticial, desarranjo das fibras musculares e da
arquitetura miocárdica e comprometimento do
desempenho do ventrículo esquerdo 4. A
ecocardiografia é sem dúvida a mais importante
ferramenta para a investigação, acompanhamento e
direcionamento da terapia da CH. É um exame não
invasivo, confiável, de custo não tão elevado e fácil
realização. Suas diversas modalidades são capazes de
determinar a localização e o grau da hipertrofia, a
presença de movimento sistólico anterior do folheto
mitral (MSA) e da obstrução subaórtica, a gravidade
da regurgitação aórtica, dentre outros achados 2, 5, 6.
Novas técnicas tentam realizar o diagnóstico precoce
e demonstrar o prognóstico da doença em relação ao
risco de morte súbita 7.
Ecocardiografia e cardiomiopatia hipertrófica
Usada desde seus primórdios no auxílio
diagnóstico da cardiomiopatia hipertrófica, o
ecocardiograma oferece a possibilidade de uma
completa e abrangente avaliação estrutural e
funcional do coração 8. Apesar de caracteristicamente
a hipertrofia do septo ser assimétrica, pode haver
envolvimento de virtualmente todos os segmentos do
miocárdio 6. Em razão dessas peculiaridades, foram
criados critérios ao ecocardiograma bidimensional
para auxiliar o diagnóstico da doença 3:
• Espessura máxima de 15 mm em qualquer
segmento, sem causa justificável, ou;
• Relação espessura septal/parede posterior
>1,3 mm em pacientes normotensos, ou;
• Relação espessura septal/parede posterior
>1,5 mm em pacientes hipertensos.
Além da hipertrofia, durante a avaliação
ecocardiográfica da CH deve-se observar tamanho e
volume dos átrios e ventrículos; o padrão da
hipertrofia do ventrículo esquerdo; a fração de ejeção
ventricular; o relaxamento do VE e suas pressões de
enchimento; a pressão sistólica da artéria pulmonar; a
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
presença e localização de obstrução dinâmica da VSVE
e de ventrículo direito; presença de MSA; magnitude
do gradiente da VSVE em repouso e em manobra de
Valsalva; presença e gravidade de regurgitação mitral
e se há doenças coexistentes a CH 8.
A hipertrofia do VE, com consequente redução do
volume da cavidade ventricular pode levar a
obstrução dinâmica, gerando gradiente de pressão
intracavitário durante a sístole, com pico máximo ao
final da sístole. Valores de gradiente > 30 mmHg estão
relacionados com risco aumentado de morte súbita
cardíaca e progressão para insuficiência cardíaca 3, 4.
Essa alteração hemodinâmica pode ocasionar o
movimento sistólico anterior da válvula mitral (MSA),
que apesar de não ser patognomônico da CH, possui
especificidade de 98% quando encontrado 4. O folheto
anterior da válvula mitral vai de encontro ao septo
interventricular durante a sístole, promovendo
redução da VSVE. Este movimento anômalo pode
levar a falha na coaptação dos folhetos da válvula
mitral, com conseqüente regurgitação mitral. Tal
fenômeno pode ser conseqüente ao efeito de
”arrasto”, ocasionado pela alta velocidade do fluxo
sistólico, ou pelo chamado efeito Venturi, onde
segundo o princípio da conservação da energia, o
aumento na energia cinética acompanha-se por uma
diminuição no potencial energético e da pressão local
levando ao movimento anterior da válvula 5, 8. O
ecocardiograma transesofágico desempenha um
papel auxiliar na definição do MSA e no tipo de
obstrução do ventrículo esquerdo 2.
A função sistólica do VE na cardiomiopatia
hipertrófica encontra-se preservada ou até mesmo
aumentada nas fases iniciais da doença, ocorrendo
comprometimento apenas na fase terminal, onde
ocorre um adelgaçamento das paredes do VE,
dilatação da cavidade e fibrose. Essas alterações
elevam a mortalidade anual em até 11%, assim como
o risco de morte súbita. De um modo geral, usa-se a
fração de encurtamento ou a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) para avaliar a função
sistólica, porém pode ocorrer FEVE normal e
disfunção sistólica 3. O uso de técnicas relativamente
recentes como a velocidade sistólica miocárdica e a
taxa de deformação miocárdica podem detectar esse
padrão 8.
Em relação à disfunção diastólica, observamos que
a diminuição da complacência pelo aumento da massa
do VE e a sua rigidez pela fibrose miocárdica, são os
principais responsáveis por este achado na CH 4.
Entretanto,
os
parâmetros
ecocardiográficos
convencionais não são fidedignos para essa
mensuração. O Doppler transmitral pode não detectar
anormalidades na função diastólica, pois seus valores
EURP 2011; 3(2): 45-49
47
Paes & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
podem estar subestimados em virtude das pressões
de enchimento elevadas. Nesse contexto, o Doppler
tecidual do anel mitral, com relação E/E’ demonstra
com mais acurácia esta alteração 9.
A disfunção diastólica, bem como outros fatores
como o grau de regurgitação mitral e hipertrofia do
VE e a presença de obstrução na VSVE, pode levar a
aumento do átrio esquerdo, que é considerado
importante fator de risco no prognóstico desses
pacientes, por aumento da morbidade e mortalidade.
Está relacionado a uma maior incidência de fibrilação
atrial e fenômenos tromboembólicos, sobrevivência
pós-miectomia e falência cardíaca 4, 9. A avaliação é
feita pela medida bidimensional da área-comprimento
do átrio direito, obtida em corte apical de duas e
quatro câmaras, ao fim da sístole ventricular e
indexada pela área de superfície corporal 9. A
estimativa da função miocárdica pelo ecocardiograma
é ferramenta importante para determinar o arsenal
medicamentoso a ser utilizado nas diversas fases da
CH 2.
A forma apical, que representa cerca de 9% dos
casos de CH, pode ser de difícil diagnóstico quando o
exame não é realizado por profissionais experientes, e
mesmo por eles, quando há ocorrência de artefatos
prejudicando a obtenção de uma janela
ecocardiográfica adequada para a análise dessa
região. Nesses casos, quando há alta suspeição clínica,
a angiografia ventricular ou a ressonância nuclear
magnética eram os exames de escolha para a
elucidação 2, 10. Em 2001, Soman et al. descreveram
pela primeira vez uma nova técnica, que se baseava
no uso de contraste para ecocardiografia
(microesferas de albumina humana com perflutreno),
com o intuito de aumentar a definição da visualização
do endocárdio. Os achados destes pesquisadores
foram semelhantes aos encontrados com os estudos
angiográficos, com a grande vantagem de ser um
exame não invasivo e que pode ser realizado
rapidamente à beira do leito. O contraste também
pode ser usado para avaliar a perfusão miocárdica no
tratamento da CH com ablação alcoólica septal, onde
após a cateterização do ramo septal desejado, é
infundido contraste com o intuito de avaliar se a
artéria selecionada irriga outras áreas indesejadas 11.
Novas técnicas ecocardiográficas
Ecocardiografia tridimensional (3D)
A introdução da ecocardiografia 3D proporcionou a
aquisição de imagens com melhor definição
anatômica das estruturas cardíacas e melhor definição
das relações espaciais em anomalias complexas 12.
Com ele, pode-se definir a mecânica do MSA e a
geometria de deformação da via de saída do VE, bem
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
como definir a sua área antes e após a miectomia ou
ablação, de modo não invasivo 4, 12, 13. Um novo índice,
chamado índice derivado de massa de dispersão, que
equivale à média dos desvios-padrão dos volumes de
massa segmentar foi criado para tentar diferenciar a
CH das outras formas de hipertrofia do VE, baseado
no fato de a maioria dos casos de CH promover
hipertrofia assimétrica 14. Atualmente desenvolvem-se
novos softwares que possibilitam imagens em tempo
real, que melhoram ainda mais o imageamento e a
reprodutibilidade, mas ainda há escassez de dados
que corroborem sua real aplicação na CH 11.
Doppler tecidual
O Doppler tecidual (DT), técnica relativamente
recente, também possui aplicação na CH. Ela é capaz
de detectar sinais de grande amplitude e baixa
velocidade do tecido miocárdico, quantificando sua
função longitudinal ou axial em tempo real 4. Nagueh
et al., em um estudo que envolvia pacientes com
genótipo positivo com ou sem hipertrofia e indivíduos
normais, conseguiu demonstrar que a velocidade
sistólica tecidual e a velocidade diastólica inicial são
significantemente reduzidas no anel mitral. O mesmo
estudo mostrou que há alta sensibilidade e
especificidade no método, podendo predizer inclusive
sobre a presença de CH antes mesmo do surgimento
de alterações fenotípicas 15. A velocidade de pico
sistólico no anel mitral mostra-se preservada em
hipertrofias não-correlacionadas a CH, enquanto que
na CH a velocidade de pico é heterogênea, tornando o
Doppler tecidual útil também para ajudar a distinguir
a hipertrofia da CH da hipertrofia com origem em
outros estados patológicos ou fisiológicos, com
precisão de até 92% 16. Velocidades de pico sistólico
<4 cm/s na parede lateral do anel mitral tem valor
prognóstico
e
preditor
independente
de
hospitalização e morte por falência cardíaca 17. Suas
limitações envolvem a necessidade de boa angulação
do feixe de ultrassom. Por esse motivo, sua utilização
se restringe a janela apical 4.
Strain e Strain rate
Embora o DT tenha enriquecido o estudo do
miocárdio, essa técnica estuda apenas a função
regional através da velocidade, mas não é capaz de
discernir entre a contração miocárdica e a
movimentação
passiva. Em
virtude
dessas
características, desenvolveram-se novas formas de
avaliação baseadas no DT, como o strain e o strain
rate. Strain seria a medida instantânea local da
compressão ou expansão miocárdica, independente
do movimento de translação cardíaca. É capaz de
quantificar a velocidade de movimentação de um
EURP 2011; 3(2): 45-49
48
Paes & Martins – Cardiomiopatia hipertrófica
ponto do miocárdio em relação a outro ponto
adjacente, localizado a dada distância do primeiro.
Strain rate por sua vez é a integral do strain, ou seja,
enquanto o strain mede a velocidade de deformação,
o strain rate expressa essa deformação em
porcentagem. Entretanto, uma vez que essas medidas
são derivadas do DT, ainda sofrem influência da
angulação do Doppler 4.
Speckle tracking
O speckle tracking surgiu para eliminar
definitivamente o viés da angulação. Essa modalidade
ecocardiográfica explora as mesmas informações
(velocidade de movimentação do músculo,
deformação, deslocamento e tempo de ativação
ventricular), baseado num software que identifica
cada ponto do miocárdio e é capaz de segui-lo para
sua nova posição têmporo-espacial, usando dados do
eco bidimensional e não do Doppler. Seu uso
independe do ângulo de insonação, podendo avaliar
áreas não-paralelas ao feixe de Doppler e foi validada
comparando-a com as técnicas de ressonância nuclear
magnética e sonomicrometria, mostrando melhor
aplicabilidade 4.
Papel da ecocardiografia no diagnóstico
diferencial
O diagnóstico diferencial para a CH se faz
principalmente com quatro entidades principais:
coração de atleta, doença de Fabry, doença de Danon
e amiloidose.
Um dos maiores desafios diagnósticos é o de CH
associado ao chamado coração do atleta. Pacientes
que praticam esportes competitivos geralmente
apresentam espessura de parede superior a 12 mm, o
que não impede de terem CH concomitante. Nesses
casos, uma pista que auxilia a diferenciação é a
presença de um VE não dilatado, pois geralmente a
CH não cursa com dilatação do VE (atletas geralmente
tem cavidade ventricular >55 mm), a não ser em casos
de progressão da doença e disfunção sistólica 11.
Outro dado importante é a análise da função sistólica
e diastólica ao Doppler tecidual, que se encontra
prejudicada na CH, enquanto que no coração de atleta
ela se encontra normal ou supranormal 3. A
importância do diagnóstico em pacientes com esse
perfil é a grande propensão a morte súbita quando se
realizam esportes competitivos ou outras atividades
físicas intensas na presença de CH 11.
A doença de Anderson-Fabry é uma causa
relativamente freqüente de hipertrofia idiopática do
VE (4-6% dos casos de HVE). É uma doença de
armazenamento causada por uma mutação na αgalactosidase e caracteriza-se por uma grande
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
variedade de sinais e sintomas. Entre os achados
cardíacos observamos hipertrofia do VE (simétrico na
maioria dos casos), disfunção diastólica leve e função
sistólica preservada. Não se observa obstrução ao
fluxo na via de saída de VE. Os sintomas também são
mais presentes em homens, enquanto que em
mulheres portadoras apresentam pouco ou nenhum
sintoma. Na prática é muito difícil distinguir a doença
de Fabry da CH baseado na ecocardiografia, e
portanto deve ser suspeitada quando ocorre em
pacientes do sexo masculino sem história familiar de
HCM, além do aparecimento de outros sinais
sistêmicos 3, 11.
Na doença de Danon, por sua vez, ocorre por uma
mutação de proteínas não-sarcoméricas ou no gene
que codifica a subunidade g2 regulatória da proteína
cinase AMP-ativada ou o gene codificador da proteína
de membrana 2 associada ao lisossomo. Os pacientes
acometidos por essa doença desenvolvem hipertrofia
ventricular importante e pré-excitação ventricular. É
uma doença ligada ao cromossomo X, e portanto é de
importância clínica em homens jovens 11.
A amiloidose cardíaca é mais comum em homens e
raramente ocorre antes dos 40 anos de idade. O
ecocardiograma caracteriza-se na maioria dos casos
por HVE simétrica, dilatação atrial com espessamento
de suas paredes, bem como dos folhetos valvares,
além de derrame pericárdico 11. Em alguns casos, o
grau e a distribuição da hipertrofia pode se
assemelhar a CH, mas quando há HVE e baixa
voltagem
ao
eletrocardiograma,
diagnóstico
diferencial com derrame pericárdico e CH deve ser
feito 11.
Considerações finais
Apesar do grande avanço das novas tecnologias
diagnósticas, a ecocardiografia ainda é considerado o
exame complementar de escolha para o diagnóstico
da cardiomiopatia hipertrófica. As informações que o
método nos traz, o fato de não ser invasivo, a
facilidade de realização, reprodutibilidade e seu custo
contribuem para tal afirmação. O desenvolvimento de
novas modalidades ecocardiográficas como o strain,
strain rate e speckle tracking tem se mostrado
promissores no diagnóstico sub-clínico, oferecendo
oportunidade de tomar-se decisões terapêuticas e
estratificar riscos de forma precoce, proporcionando
melhoria na qualidade de vida dos pacientes.
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EURP 2011; 3(2): 45-49
Artigo de Revisão
Aplicação da ultrassonografia no diagnóstico de endometriose
The role of ultrasound in the diagnosis of endometriosis
Ana Beatriz S de Abreu 1, Francisco Mauad Filho1,2, Wellington P Martins 1, 2
A endometriose é uma patologia que tem diversas manifestações e atinge um grande número de mulheres,
podendo ainda ser responsável por diversas consequências clínicas. Os métodos diagnósticos mais usados
atualmente para o diagnóstico de endometriose são invasivos e oferecem riscos à paciente. Este trabalho faz uma
revisão bibliográfica sobre a utilização da ultrassonografia nesse diagnóstico, relevante visto ser este um exame mais
simples, que oferece menos riscos.
Palavras-chave: Endometriose; Ultrassonografia; Diagnóstico.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 17/04/2011, aceito para publicação em
01/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Abstract
Endometriosis is a disease that has many
manifestations, affecting a large number of women; it
is also responsible for many clinical consequences.
The diagnostic methods currently used for
endometriosis’ diagnosis are invasive and pose risks to
the patient. This paper reviews the literature on the
use of ultrasound in diagnosis, which relevance lies on
being is a simple procedure that offers less risks.
Keywords:
Diagnosis.
Endometriosis;
Ultrasonography;
EURP 2011; 3(2): 50-53
51
De Abreu et al – Endometriose
Introdução
Endometriose é definida como crescimento e
proliferação de um tecido endometrial fora da
cavidade uterina, frequentemente localizada nos
órgãos pélvicos como ovários, útero, trompas e reto,
pode estar presente na parede abdominal, intestino,
pulmão e trato urinário. É uma das causas mais
comuns de esterilidade feminina. Trata-se de um
relevante problema para a saúde, uma vez que é
grande o número de mulheres atingidas por essa
doença, assim como as taxas de morbidade associadas
a essa patologia 1.
O diagnóstico de endometriose tem sido realizado
tradicionalmente através de laparoscopia ou
laparotomia. A laparoscopia apresenta riscos variados
à paciente, podendo haver complicações simples
como náuseas, vômitos e dores ou até mesmo riscos
sérios como de perfuração do intestino 2.
Assim sendo, o estudo de métodos menos
invasivos de investigação diagnóstica torna-se
relevante na medida em que diminui os riscos aos
pacientes. O principal destes métodos é a
ultrassonografia.
Epidemiologia
A endometriose afeta de 5 a 15% das mulheres no
período reprodutivo 3, alguns estudos sugerem que a
prevalência de endometriose varia de 0,5 a 5% em
mulheres férteis e de 25 a 40% das mulheres inférteis
4
. Segundo Murphy 1, na investigação clínica de
mulheres que apresentam dor pélvica, encontra-se
uma taxa que varia de 40 a 60% de pacientes com
endometriose, proporção que varia de acordo com a
população estudada.
Ainda estão sendo pesquisados os fatores de risco
e proteção para o aparecimento de endometriose,
assim como a melhor caracterização da população
acometida por essa enfermidade. Como se trata de
uma doença dependente do estrogênio tem-se a
hipótese de que condições que aumentam a
exposição da mulher a este hormônio aumentem o
risco de aparecimento da patologia. Portanto, a
endometriose poderia ser mais frequente em
mulheres com menarca precoce, gravidez tardia e
grande diferença de tempo entre menarca e primeira
gestação. Porém em mulheres que apresentam
obesidade, as quais também tendem a apresentar
uma maior quantidade de estrogênio cieculante, a
endometriose é menos frequente, talvez por estas
mulheres apresentarem com maior frequência
anovulação crônica e irregularidade menstrua 5.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Fisiopatologia
A endometriose é definida pelo implante de
estroma e/ou epitélio glandular endometrial de
localização fora do útero, causando fibrose por toda a
pelve, podendo comprometer diversos órgãos, como
os ovários, peritônio, ligamentos úterossacros, região
retro-cervical, septo reto-vaginal, reto/sigmoide, íleo
terminal, apêndice, bexiga e uretere.5.
Reconhe-se a existência de três tipos de
endometriose: a superficial, a lesão tipo
endometrioma ovariano e a endometriose profunda
4
.As lesões superficiais acometem pricipalmente o
peritônio pélvico, os endometriomas são mais comum
nos ovários. A endometriose profunda é tida como
aquelas lesões que infiltram o peritônio mais que
5mm e geralmente acometem ligamento uterossacro,
vagina, bexiga, ureter e intestino 6.
A fibrose causada pela endometriose por vezes
envolve os ovários, impossibilitando, portanto, a
liberação de óvulos. Também constantemente obstrui
as trompas de Falópio, tanto nas terminações
fimbriadas quanto em outras parte de sua estrutura 5.
Sintomatologia
Algumas pacientes portadoras de endometriose
são assintomáticas, porém a maioria apresenta
sintomas, de diferentes intensidades. São comuns os
seguintes sintomas: dismenorreia, dor pélvica crônica
(fora do período menstrual), infertilidade, dispareunia
de profundidade, sintomas intestinais e urinários
cíclicos, como dor ou sangramento ao evacuar/urinar
durante o período menstrual. Como esses síntomas
não são muito específicos, muitas vezes os
diagnóstico de endometriose é feito tardiamente. As
dificuldades encontradas na utilização dos métodos
diagnósticos que são utilizados para essa enfermidade
também pode ser um fator que contribua para essa
demora 2, 5.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico de endometriose é feito
primeiramente através da sintomatologia e do exame
físico da paciente. Alguns métodos de imagem tem
sido t utilizados no auxílio ao diagnóstico da
endometriose profunda, entre eles a ultrassonografia
transvaginal e transretal, a endoscopia sonográfica
retal, a sonovaginografia e a ressonância magnética 6.
Ultrassonografia
Transvaginal
(TVUS)
no
diagnóstico de endometriose
A ultrassonografia é um método de baixa
sensibilidade para detecção de implantes focais,
porém, mostra-se um excelente exame para
EURP 2011; 3(2): 50-53
52
De Abreu et al – Endometriose
diagnóstico de cistos endometriais, com índice de
sensibilidade de 83% e de especificidade de 98%. A
TVUS é um método recomendado para diagnostico de
endometriose ovariana e pélvica, assim como de
bexiga. É também tão eficiente quanto à ressonância
magnética nuclear para o diagnóstico de
endometriose pélvica anterior e ovariana 6.
A TVUS apresenta-se eficaz na diferenciação de
endometrioma de outras massas anexiais. Este exame
apresenta uma taxa de especificidade de 90% e de
sensibilidade de 75%. Porém o resultado positivo para
o diagnóstico de endometrioma não exclui a
necessidade de pesquisas mais específicas para sua
utilização em outras formas de endometriose 2. Este é
ainda um excelente método para o diagnóstico de
lesões vesicais, sendo no entanto ruim para a
visualização de endometriose pélvica posterior, pois
não avalia com precisão a infiltração das camadas da
parede retal 2.
Ultrassonografia anorretal tridimensional (US 3D)
no diagnóstico de endometriose profunda
A laparoscopia é o exame mais usado para o
diagnóstico e avaliação da endometriose peritoneal.
(SAGAE et al, 2009). Porém, existe ainda uma
dificuldade de avaliação das lesões. Em poucos casos
há o acometimento da mucosa, portanto, os métodos
via anorretais de diagnóstico que são mais usados
nem sempre tem uma boa resolutividade. (SAGAE et
al, 2009)
Já a ultrassonografia anorretal tridimensional é
eficaz para detectar, nos casos de endometriose
pélvica profunda e posterior, infiltração da parede
retal e áreas comprometidas, como o septo
retovaginal. Assim, é um método importante para a
escolha de qual técnica será utilizada na cirurgia, uma
vez que permitem medir a distância do foco
endometriótico ao aparelho esfincteriano, bem como
seu tamanho, grau de infiltração na parede retal e sua
distância aos esfíncteres anais (MURAD-REGADAS &
REGADAS, 2006)
Como já colocado anteriormente, é um método
não-invasivo e que tem tido bons resultados em
diversas pesquisas, com porcentagem de 87,5% de
sensibilidade e 97% de especificidade para o
diagnóstico de infiltração da parede retal por focos
endometrióticos. (SAGAE et al, 2009).
Comparação entre a ultrassonografia e a
ressonância magnética (RM) nos casos de
endometriose.
Com relação à endometriose profunda, a
ultrassonografia pode ser utilizada como um método
para o diagnóstico assim como a ressonância
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
magnética. Como já colocado anteriormente, o estudo
de Cardoso et al (2006) aponta que a TVUS detecta
melhor a endometriose na junção retossigmóide e no
reto, porém no caso das lesões na pelve sua eficiência
é menor do que a da RM. Em outra pesquisa
publicada também se encontra um resultado positivo
para o uso de ultrassonografia no caso de
endometriose profunda; este, entretanto analisa a
precisão da ultrassonografia endoretal em
comparação com a RM para detecção do
envolvimento do reto nesses casos, em casos que a
endometriose já havia sido histologicamente
comprovada. A ultrassonografia mostrou-se mais
eficaz. No caso de exames pré-operatórios, este
exame pode ser essencial para a técnica utilizada,
para o caso de haver um envolvimento intestinal.
Além dessa importância, o uso da ultrassonografia
pode também apontar para a profundidade das lesões
da endometriose na parede retal. As limitações desse
método são na detecção da parte distal do intestino
(reto e parede reto-sigmóide). A importância da RM
na endometriose se dá, pois esse método ainda é
mais eficaz para um acompanhamento da bacia em
geral, incluindo a parte anterior (quem pode ser
investigada através da TVUS), mas também da parte
posterior. (CHAPRON et al, 2004).
Considerações finais
Pode-se concluir que ainda precisam ser realizados
mais estudos com relação ao uso da ultrassonografia
para o diagnóstico de endometriose, assim como
avaliação de sua extensão e profundidade. Das
publicações encontradas, todas concordam com o
fato de que este método deve sim ser utilizado por ser
menos invasivo, mais barato e de mais fácil acesso.
Em alguns casos, como os de endometriose profunda,
nem sempre apenas a ultrassonografia é o suficiente,
e outros exames são indicados. Porém esse método é
importante para a indicação de tratamento e de
técnica utilizada em caso da necessidade de uma
intervenção cirúrgica.
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EURP 2011; 3(2): 50-53
Artigo de Revisão
Aspectos diagnósticos da esteatose hepática não alcóolica
Diagnostic aspects of non alcoholic fatty liver disease
Cassiano Pozzati 1, Wellington P Martins 1, 2
A esteatose hepática não alcoólica é o resultado do acumulo de gordura no fígado. Existem várias teorias que
tentam explicar sua ocorrência, porém o mecanismo ainda não está bem esclarecido. O diagnóstico é feito com a
exclusão de outras causas de esteatose e baseia-se na história clínica, exames laboratoriais e exames de imagem
como a ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Este trabalho tem como objetivo
discutir alguns aspectos desta patologia e do seu diagnóstico.
Palavras-chave: Fígado gorduroso; Ultrassonografia.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 26/05/2011, aceito para publicação em
01/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Abstract
The non alcoholic fatty liver disease is the result of
the accumulation of fat in the liver. There are several
theories that attempt to explain its occurrence, but
the mechanism remains poorly understood. The
diagnosis is made by excluding other causes of
steatosis and is based on clinical history, laboratory
tests and imaging tests such as ultrasound, computed
tomography and magnetic resonance imaging. This
paper aims to discuss some aspects of this disease and
its diagnosis.
Keywords: Fatty Liver; Ultrasonography.
EURP 2011; 3(2): 54-57
55
Pozzati & Martins – Esteatose hepática não alcóolica
Introdução
O fígado gorduroso é uma doença que afeta
populações do mundo todo. De acordo com os
relatórios da verificação anual de saúde japonesa, 9 a
30% dos japoneses adultos demonstram evidências de
fígado gorduroso a ultrassonografia 1, 2. Uma vez que
se sabe que aproximadamente 10 a 20% dos
indivíduos com doença hepática gordurosa não
alcoólica tem esteatohepatite não alcoólica, a
prevalência de esteatohepatite não alcoólica na
população adulta Japonesa esta estimada em 1 a 3%.
Considera-se
que
estas
estimativas
sejam
semelhantes na população de países asiáticos e
ocidentais 3.
De acordo com os exames anuais de saúde
japoneses, a incidência e taxas de remissão da doença
hepática gordurosa não alcoólica eram de 10 a 16%
por tempo médio de 1,1 anos 4. Comparando
indivíduos da população geral da mesma idade e sexo,
aqueles com doença hepática gordurosa não alcoólica
tiveram uma menor sobrevida do que a esperada, em
razão da mortalidade padronizada de 1,34 – 1,69 de
acordo com estudos americanos e suecos 4-6. Estes
estudos também revelaram que a simples esteatose
tem um curso clínico benigno, sem excesso de
mortalidade e que só a sobrevivência de pacientes
com esteatohepatite não alcoólica foi reduzida. As
causas mais comuns de morte relacionadas à doença
hepática gordurosa não alcoólica e esteatohepatite
não alcoólica foram doença arterial coronariana
seguida de mortes relacionadas com o fígado 7.
Fisiopatologia do fígado gorduroso
A fisiopatologia envolve o acúmulo de gordura
(esteatose), inflamação e variavelmente a fibrose. A
esteatose surge como resultado da acumulação de
triglicerídeos hepáticos. Os possíveis mecanismos
incluem redução da síntese de lipoproteínas de muito
baixa densidade (VLDL) e aumento da síntese hepática
de triglicérides (possivelmente devido à diminuição da
oxidação de ácidos graxos ou aumento de ácidos
graxos livres que estão sendo entregues para o
fígado). A inflamação pode resultar de danos às
membranas celulares causados pela peroxidação
lipídica. Estas alterações podem estimular células
estreladas hepáticas, resultando em fibrose. Se
avançada a fígado gorduroso não alcoólica pode
causar cirrose e hipertensão portal 8.
Acredita-se que a resitência à insulina, estresse
oxidativo e a cascata inflamatória desempenhem um
papel essencial na patogênese e na progressão da
fígado gorduroso não alcoólico. A hipotese “multi-hit”
tem sido usada para descrever a patogenia do fígado
gorduroso 8, 9. A resistência à insulina resulta no
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
aumento da produção de ácidos graxos livres (AGL)
que são absorvidos pelo fígado promovendo a
esteatose - “primeiro hit”. Sobrepostas em cima deste
fundo gorduroso há uma série de interações
complexas (vários hits - “segundo hit”) entre os
hepatócitos, as células estreladas, células adiposas,
células de Kupffer, mediadores inflamatórios e
espécies reativas ao oxigênio resultando em
inflamação (EHNA) ou cirrose 10.
Em estados de resistência a insulina as células
adiposas e musculares tem preferência por oxidar
lipídios, resultando na liberação de AGL que pode
então ser tomado pelo fígado resultando em
esteatose. Ainda não esta claro por que alguns
pacientes evoluem da fase de esteatose e
desenvolvem inflamação e fibrose 10.
Ultrassonografia do fígado gorduroso
A aparência ultrassonográfica da degeneração
gordurosa pode variar dependendo da quantidade de
gordura presente e se a distribuição dos depósitos é
difusa ou focal 5:
•Leve: Aumento mínimo e difuso da
ecogenicidade hepática; visualização normal do
diafragma e das bordas dos vasos intra-hepáticos.
•Moderada: Aumento moderado e difuso da
ecogenicidade hepática; visualização dos vasos intrahepáticos e do diafragma discretamente dificultada.
•Grave: Aumento acentuado da ecogenicidade;
pouca penetração no segmento posterior do lobo
direito e dificuldade em visualizar ou ausência de
visualização dos vasos hepáticos e do diafragma.
A esteatose focal ou ausência focal de esteatose
pode mimetizar neoplasia. Na infiltração gordurosa
focal existem regiões com ecogenicidade aumentada
de permeio ao parênquima hepático normal. Por
outro lado, ilhas de parênquima normal podem
aparecer como massas hipoecóicas em um fígado,
com infiltração gordurosa densa 5. As características
da degeneração gordurosa focal incluem:
Ausência focal de acometimento e degeneração
gordurosa focal :
•Ambas afetam mais frequentemente a região
periportal e o segmento medial do lobo esquerdo
(segmento IV).
•A ausência focal de acometimento também
ocorre frequentemente na fossa da vesícula biliar e ao
longo das margens do fígado.
•Os pacientes diabéticos que recebem insulina na
diálise peritoneal podem apresentar depósito
subcapsular de gorduras.
EURP 2011; 3(2): 54-57
56
Pozzati & Martins – Esteatose hepática não alcóolica
Ausência de efeito de massa.
•De maneira geral, os vasos hepáticos não estão
deslocados. Entretanto, um relato recente
demonstrou a presença de vasos sanguíneos
atravessando metástases.
Margens geométricas
• Presentes, apesar de a infiltração focal poder ser
redonda, nodular ou intercalada com tecido normal.
Mudanças rápidas
•Pode haver resolução da esteatose até mesmo
em seis dias.
•A TC do fígado mostrará regiões correspondentes
de baixa atenuação
Diagnóstico da esteatose hepática não alcóolica
O objetivo dos procedimentos diagnósticos é a
identificação de pacientes com esteatose antes da
ocorrência de fibrose significativa. A biópsia hepática
mostra diretamente o grau de infiltração gordurosa e
fibrose, no entanto, é pouco representativa de todo o
parênquima hepático (representa apenas 1/50.000 do
fígado) sendo desta forma sujeita a grandes erros de
interpretação 11. Além disto, constitui um
procedimento invasivos com riscos inerentes,
tornando a investigação não invasiva uma intensa
área de pesquisa.
O diagnóstico é essencialmente feito pela exclusão
de outras patologias que também poderiam levar à
infiltração gordurosa do fígado. A principal delas é o
consumo de álcool. A quantidade de ingestão de
álcool para a exclusão de esteatose secundária a seu
uso é controversa na literatura. Em geral, considera-se
para a exclusão, a ingestão semanal de menos de 100
g 12, 13; ou 10g/dia de álcool para mulheres e 20g/dia
para homens 11. Deve ser feita também a exclusão
adequada de outras doenças hepáticas como hepatite
viral, hepatite auto imune, doença hepática induzida
por drogas, doença biliar primária, colangite
esclerosante primária, obstrução biliar e doenças
metabólicas tais como doença de Wilson e
hemocromatose12.
Estudos de imagem
Ultrassonografia (US)
A técnica de imagem mais comum e menos
invasiva usada para esse diagnóstico é a US, sendo
considerada uma técnica de primeira linha, nesta
situação. A US permite avaliar a presença de
esteatose, mostrando um parênquima hepático
hiperecogênico, conhecido como “fígado brilhante”.
Esse aumento da ecogenicidade é difuso e fácil de ser
avaliado, bastando a comparação com outros órgãos
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
como os rins ou baço 12. Contudo, essa avaliação é
subjetiva; alguns índices estão sendo estudados, mas
a aplicação ainda é limitada 14.
A sensibilidade em da US em detectar a esteatose
varia entre 60 e 94% 13, dependendo também da
severidade da infiltração gordurosa, sendo muito
baixa quando menos de 30% do fígado está infiltrado
15
. Outra limitação da US é que a diferenciação entre
esteatose e esteatohepatite é impossível, pois as
alterações inflamatórias não podem ser vistas à US 12.
Outra dificuldade da US é a diferenciação entre
esteastose e fibrose hepática, pois a aparência
sonográfica é semelhante 12.
Papel da CT e RM para a detecção de fígado
gorduroso
A tecnologia da tomografia computadorizada (TC),
tem sido utilizada na avaliação da arquitetura
hepática. Em um estudo realizado por Park et al. 16
utilizaram a TC para detectar esteatose em 154
indivíduos que passaram por biópsia hepática e
usaram a relação da atenuação entre baço e fígado,
baseando-se na diferença de atenuação para detectar
a esteatose maior a 30%. Eles relataram
especificidade de 100%, mas sensibilidade variou de
73 a 82%. Em outro estudo com 703 candidatos
doadores vivos de fígado, Lee et al. 17 estudaram a
atenuação do fígado, baço para classificação visual na
TC e comparar estes valores com achados na biópsia
hepática. Ambas as medidas foram precisas para o
diagnóstico de esteatose maior a 30%. Parece que a
TC sem contraste pode ser mais útil na detecção de
esteatose do que varreduras realçadas por contraste
18
.
A ressonância magnética (RM) se mostrou
confiável para detectar fígado gorduroso. Mudanças
de gorduras são avaliadas pelo diferencial de
deslocamentos químicos entre gordura e água.
Fishbein et al. 19 relataram uma boa correlação entre
RM, US e histologia em pacientes com doença
hepática gordurosa não alcoólica. A RM, no entanto
demonstrou detectar com maior precisão níveis
inferiores de esteatose do que os detectados pela
ultrassonografia e tomografia computadorizada, como
ilustrado por um estudo de Fishbein et al. 19 que
mostrou que a RM foi capaz de detectar esteatose de
3%.
Considerações finais
A esteatose hepática não alcoólica é uma doença
considerada de difícil diagnóstico em fases iniciais,
pois tanto a US quanto a tomografia computadorizada
apresentam baixa sensibilidade para a detecção de
esteatose grau leve (<30% de infiltração). Já a RM
EURP 2011; 3(2): 54-57
57
Pozzati & Martins – Esteatose hepática não alcóolica
mostrou-se superior ao detectar com maior precisão
graus mais leves de esteatose do que os detectados
pela US e CT. Porém, devido elevado custo da RM,
esta torna-se um método menos accessível e
indicados para casos selecionados. Já a
ultrassonografia por ser um método de baixo custo,
não invasivo, com resultados superiores aos da CT
(exceto em pacientes obesos) torna-se o método de
primeira escolha no rastreamento da esteatose
hepática.
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EURP 2011; 3(2): 54-57
Artigo de Revisão
Considerações sobre a realização de PAAF em nódulos de tireóide
Criteria for conducting sonographic FNA in thyroid nodules
Filipe B G Freire 1, Wellington P Martins 1, 2
O achado de nódulos na tireóide é relativamente freqüente na população. Com a popularização da
ultrassonografia nota-se um aumento no diagnóstico de nódulos tireoidianos, surgindo então a necessidade de
meios para a exclusão de malignidade. A PAAF (punção aspirativa de agulha fina) constitui um dos principais
métodos empregados com este objetivo. É considerado um método minimamente invasivo e com elevada acurácia,
devendo ser indicado apenas em casos suspeitos. Assim, além das características encontradas ao exame físico
devem ser identificados padrões estruturais no exame ultrassonográfico que auxiliem na suspeita de malignidade,
contribuindo para a precisa indicação de PAAF na complementação diagnóstica.
Palavras-chave: Neoplasias da Glândula Tireóide; Ultrassonografia, Biópsia por Agulha.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 20/05/2011, aceito para publicação em
01/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The finding of thyroid nodules is relatively frequent
in the population. With the popularization of
ultrasound there was an increase in the diagnosis of
thyroid nodules, creating the need for tools to exclude
malignancy. FNA (fine needle aspiration) is one of the
main methods used for this purpose. It is considered
minimally invasive and very accurate, and should be
indicated only in suspicious cases. Thus, in addition to
features found on physical examination should be
identified structural patterns in ultrasound to aid in
the suspicion of malignancy, contributing to the
accurate indication of FNA in the diagnostic workup.
Keywords: Thyroid Neoplasms; Ultrasonography;
Biopsy, Needle.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2011; 3(2): 58-63
59
Freire & Martins – PAAF em nódulos de tireóide
Introdução
A maioria dos nódulos tireoidianos é encontrada
de forma acidental, principalmente através de
estudos de imagem não direcionados para a
investigação de doenças tireoidianas, em pacientes na
sua maioria assintomáticos. Esses nódulos são
denominados incidentalomas. Na sua maioria são
benignos e menores que 2 cm 1. Dentre os exames de
imagem que identificam nódulos acidentais
destacamos a tomografia computadorizada, a
ressonância magnética e a ultrassonografia, sendo o
último, o método de imagem mais sensível para
identificação de nódulo de tireóide. Além disso,
podem também ser identificados através do exame
físico da região cervical durante a investigação de
outras queixas clinicas.
Nódulos de tireóide são achados freqüentes na
população com prevalência de 5-8% de nódulos
palpáveis ao exame físico, porém, o número de
nódulos que não são evidenciados à palpação durante
exame clínico é muito maior. Durante a realização de
autópsias foi identificada uma prevalência de 50% de
nódulos incidentais de tireóide. Com o crescimento da
utilização da ultrassonografia e do avanço tecnológico
que a acompanha foi identificada uma prevalência de
60-70% de nódulos tireoidianos maiores que 3 mm na
população 2.
Diante da alta prevalência dos nódulos tireoidianos
na população é importante notar que apenas 5-9%
deles são malignos. Eles representam cerca de 1% de
todos os tipos de câncer 3-5. Todavia, está entre os
cânceres que mais crescem em incidência nos Estados
Unidos ficando atrás apenas do melanoma 1. Assim, o
estudo ultrassonográfico tem sido considerado o
melhor método para identificação e caracterização
dos nódulos tireoidianos e também auxilia na
indicação de realização de PAAF (punção aspirativa de
agulha fina) que é considerado o método diagnóstico
pré-operatório mais preciso para a identificação de
um nódulo maligno na tireóide 5. A PAAF embora seja
um método considerado minimamente invasivo,
representa causa de ansiedade e desconforto para os
pacientes e eleva os custos na investigação
diagnóstica. Deste modo, torna-se extremamente
importante melhorar a seleção dos pacientes para
realização deste procedimento.
Importância do método ultrassonográfico na
avaliação de nódulos tireoidianos
O achado de um nódulo tireoidiano ou
incidentaloma faz com que se torne imprescindível a
investigação no sentido de caracterizar o seu grau de
malignidade. Muito embora ao exame físico possam
ser identificadas características que apontem para
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
malignidade a ferramenta mais utilizada para apontar
e discriminar com maior precisão critérios de
malignidade em nódulos tireoidianos é a
ultrassonografia. Nota-se, entretanto, que apesar de
apresentar alta prevalência os nódulos tireoidianos
são malignos em apenas 5% dos casos 3-5. Assim,
mesmo com a utilização deste método a chance de
falsos positivos e a indicação de métodos diagnósticos
invasivos têm aumentado. Dentre os nódulos
tireoidianos malignos o principal câncer de tireóide é
o carcinoma papilífero de tireóide (75%-80%). Outros
tipos histológicos de câncer de tireóide incluem
folicular (10%-20%), medular (3%-5%), anaplásico (1%2%) 5.
A ultrassonografia é o exame de imagem com
maior relevância no manuseio de pacientes com
doença nodular tireoidiana, sendo um método de alta
sensibilidade para o diagnóstico de nódulo
tireoidiano, avaliando suas características, seu grau de
comprometimento com estruturas adjacentes, e
também monitoriza a evolução dos nódulos
tireoidianos, auxiliando na identificação de
características
que
apontem
malignidade
contribuindo para indicação de realização de PAAF. A
ultrassonografia pode identificar com boa acurácia
nódulos de até 2 mm 2. Permite avaliar com precisão o
volume dos mesmos, a caracterização dos nódulos
como sólidos, mistos ou císticos, a identificação de
micro calcificações associadas e a detecção de
nódulos não-palpáveis, de pequenas dimensões ou
posteriores. Auxilia na observação clínica de longo
prazo e no diagnóstico de linfonodomegalia cervical,
bem como no segmento da avaliação volumétrica dos
nódulos 6.
Embora não possa determinar com precisão o
diagnóstico de câncer de tireóide, a ultrassonografia
pode avaliar o potencial de malignidade dos nódulos
tireoidianos 2. A literatura procura correlacionar
características ultrassonográficas nos nódulos
tireoidianos que possam estratificar o risco de
malignidade utilizando-se aspectos morfológicos e de
vascularização para se aumentar o diagnóstico de
nódulos malignos e evitar biópsia desnecessária 4, 7, 8.
Características ultrassonográficas de malignidade
de nódulos tireoidianos
Dentre os principais critérios de avaliação
ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos destacamse as dimensões do nódulo, sua ecogenicidade,
textura, regularidade de seu contorno, presença de
halo, presença de micro calcificações e seu padrão
vascular, que serão mais bem definidos de forma
individualizada. Na avaliação ultrassonográfica dos
EURP 2011; 3(2): 58-63
60
Freire & Martins – PAAF em nódulos de tireóide
nódulos da tiróide, os principais parâmetros utilizados
são:
Número de nódulos
Quando
avaliamos
glândulas
tireoidianas
identificamos de forma geral aquelas que apresentam
nódulos em seu interior como tendo um padrão
multinodular ou com nódulos solitários. Revisões de
estudos recentes têm sinalizado que não há diferença
para o risco de malignidade quando se compara
glândulas multinodulares com glândula com nódulos
únicos 2. Todavia, um nódulo solitário tem maior
probabilidade de ser maligno, sendo que a melhor
conduta numa glândula multinodular seria estudar
cada nódulo, merecendo melhor investigação aqueles
com características suspeitas.
Dimensões
Ao ser considerado a dimensão de um nódulo
tireoidiano destaca-se que quanto maior o nódulo,
maior o risco de ser maligno. Entretanto, alguns
estudos descrevem que o tamanho do nódulo não
altera o risco de malignidade. Assim sendo, estudos
recentes concluem que mais importante que o valor
absoluto das dimensões é a presença do de lesões
nodulares que são maiores no plano ântero-posterior
em comparação com o plano transverso, pois, este
achado evidencia maior potencial de malignidade para
este nódulo demonstrando alta especificidade e baixa
sensibilidade para câncer de tireóide 2. Alguns autores
preconizam que mesmo nódulos menores que 1,0 cm,
com características suspeitas, sejam investigados e
aqueles sem características suspeitas podem ser
apenas acompanhados 6.
Ecogenicidade
Geralmente quando um nódulo tireoidiano é
identificado ao estudo ultrassonográfico a descrição
de sua ecogenicidade constitui um dos relevantes
critérios que apontam malignidade, visto que, quando
o nódulo é isoecogenico ou hipoecogenico possui um
menor risco de malignidade quando comparado com
o achado de nódulos hipoecogenicos. Estudos
apontam que cerca de 75% dos nódulos malignos são
hipoecogenicos, 20%são isoecogenicos e 1 a 5% são
hiperecogenicos 9.
Textura
Estudos demonstram que lesões tireoidianas com
textura puramente císticas encerram baixo risco de
malignidade 10. No entanto, lesões de padrões mistos,
quando são predominantemente císticas e com
vegetações nas suas paredes apresentam risco
aumentado de malignidade na medida em que
aumentam seu componente sólido. Demonstra-se
também que lesões císticas com aspecto de favo-demel ou com aspecto de esponja com múltiplos cistos
separados com septações estão associados a baixo
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
risco de malignidade 2. A maioria dos nódulos
malignos identificados à ultrassonografia apresenta
padrão sólido 10.
Halo
Na avaliação do nódulo tireoidiano nota-se a
presença de halo em aproximadamente 60 a 80% dos
nódulos benignos e em 15% dos malignos. Os estudos
mostram relação significativa entre benignidade e
presença de halo, sendo esse geralmente fino (até 2
mm) e completo. Todavia, a identificação de nódulo
tireoidiano com halo incompleto e espesso (maior que
2 mm) evidencia maior risco de malignidade 10
Contornos
Nódulos benignos tendem a ser regulares e bem
definidos, diferentemente dos malignos que tendem a
ser irregulares e mal definidos 10. Assim, nódulos
tireoidianos com bordas mal definidas ou lobuladas
são fatores de risco independentes para malignidade
com moderada especificidade e baixa sensibilidade 2.
Calcificações
A presença de microcalcificações apresenta alta
especificidade e baixa especificidade para malignidade
de nódulos tireoidianos. As microcalcificações podem
ser confundidas com cristais de colóide o que quando
evidentes falam a favor de nódulo colóide que
apresenta um baixo risco de malignidade 2.
Geralmente, as microcalcificações (pequenos pontos
hiperecogênicos, alguns com sombra acústica
posterior) centrais são consideradas um sinal
altamente sugestivo de malignidade, sendo descritas
em até 60% dos nódulos malignos 10. As calcificações
grosseiras estão geralmente relacionadas a nódulos
benignos.
Doppler
Freqüentemente encontramos na literatura a
evidencia de um risco aumentado de malignidade nos
nódulos com predomínio de vascularização central, ao
passo que a ausência de fluxo central está relacionada
à presença de nódulos benignos. Neste caso a
sensibilidade e a especificidade são apenas
moderadas, e o valor preditivo negativo é alto.
Todavia, há relatos na literatura de nódulos malignos
pouco vascularizados, assim como de nódulos
benignos hipervascularizados, sendo que uma
proporção significativa de carcinomas papilares
apresentou ausência de fluxo central 9, 11.
É importante destacar que como a ultrassonografia
é um método essencialmente examinador
dependente a subjetividade da classificação dos
nódulos bem como as diferentes sensibilidades dos
aparelhos de Doppler podem ser um obstáculo para a
padronização e comparação dos resultados dos
estudos na literatura. Atualmente a classificação dos
aspectos ultrassonográficos dos nódulos tireoidianos
EURP 2011; 3(2): 58-63
61
Freire & Martins – PAAF em nódulos de tireóide
proposta por Chammas et al 5 apresenta maior
acurácia para detecção de nódulos malignos. Esta
classificação separa os nódulos em cinco padrões:
Padrão I – ausência de vascularização
Padrão II - apenas vascularização periférica
Padrão III – vascularização periférica maior ou igual à
central
Padrão IV – vascularização central maior que a
periférica
Padrão V – apenas vascularização central
Verifica-se que quando o nódulo tireoidiano
encontra-se na classificação de Chammas IV e V a
chance de malignidade é maior que 60% 12. Evidenciase que o Doppler colorido não deve substituir a PAAF
e o estudo citopatológico no diagnóstico dos nódulos
malignos da tireóide, mas pode auxiliar na escolha dos
nódulos que devem ser biopsiados 12).
Quadro 1. Recomendações gerais para a realização de punção aspirativa com agulha fina em nódulos de tireóide
detectados pela ultrassonografia. Adaptado de Frates, 2005 7.
Nódulo solitário
Considerar fortemente a realização de PAAF:
(a) um nódulo de 1,0 cm ou mais no seu maior diâmetro se microcalcificações estão presentes
(b) um nódulo de 1,5 cm ou mais em seu maior diâmetro se qualquer das seguintes alterações o acompanharem
(i) nódulo sólido ou quase inteiramente sólido, ou
(ii) existência de calcificações grosseiras dentro do nódulo.
(c) um nódulo 2,0 cm ou mais em seu maior diâmetro se qualquer das seguintes alterações o acompanharem:
(i) nódulo misto sólido e cístico, ou
(ii) o nódulo é quase inteiramente cístico com um componente sólido mural;
(d) o nódulo tem mostrado crescimento substancial durante o seguimento
Múltiplos nódulos
• Considerar PAAF para um ou mais nódulos, com seleção priorizada com base nas condições prévias e critérios
listados acima.
• PAAF é comumente desnecessária nas glândulas difusamente aumentadas com múltiplos nódulos de aparência
ultrassonográfica similar sem intervir no parênquima normal.
• Note que essas recomendações não são absolutas ou inflexíveis e que cada caso deve ser avaliado de forma
individual.
• A presença de linfonodos anormais prevalece sobre os critérios característicos ultrassonográficos e devem indicar
biopsia de linfonodos e/ou de um nódulo tireoidiano ipsilateal.
Ultrassonografia e PAAF como métodos no
rastreamento de câncer de tireóide
Diante da evidencia de critérios ultrassonográficos
que apontem para risco aumentado de malignização
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
de um nódulo tireoidiano um dos principais recursos
para confirmação do diagnóstico de malignidade é a
realização de PAAF (punção aspirativa de agulha fina).
A PAAF é um procedimento considerado
EURP 2011; 3(2): 58-63
62
Freire & Martins – PAAF em nódulos de tireóide
minimamente invasivo que possui uma alta
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
câncer. Por ser um método que aumenta o custo da
investigação diagnóstica e, acima de tudo, por gerar
ansiedade para os pacientes e médicos deve ser
corretamente indicada. A realização de PAAF guiada
por ultrassom diminui a razão de aspirados não
diagnósticos de 20 para 1-10% 2. Existem algumas
recomendações para pacientes adultos que tem um
nódulo de tireóide detectado pela ultrassonografia.
Essas recomendações podem não ser aplicadas para
todos os pacientes, incluindo aqueles que têm
história, exame físico, ou qualquer outro fator que
sugere que eles tenham aumento de risco para
câncer.
Recomendações gerais para nódulos com 1,0 cm
ou mais no maior diâmetro 7 são descritas no Quadro
1. Podemos observar que essas recomendações não
são absolutas ou inflexíveis e que cada caso deve ser
avaliado de forma individual.
Dilemas na avaliação de nódulos assintomáticos
Com o crescimento das diversas opções de
métodos de imagem como a tomografia
computadorizada, a ressonância magnética, a
ultrassonografia, a cintilografia dentre outros, e seu
acentuado grau de sofisticação, tanto no que
corresponde a avanços de software como de
hardware que tem contribuído para melhoria da
qualidade de processamento e nitidez do estudo de
imagens, bem como, da maior realização destes
exames para auxilio na investigação diagnóstica na
medicina moderna, observa-se um aumento
considerável da identificação de nódulos de tireóide
de forma acidental. Acrescido a este fator tem-se o
fato de que os pacientes estão cada vez mais bem
informados tornando a conduta diante deste achado
um desafio.
Diante desta situação muitos médicos têm
recorrido ao exame ultrassonográfico como
ferramenta que auxilia na avaliação de malignidade
para nódulos tireoidianos, visto que, este método
possui um custo relativamente baixo e também
constitui um procedimento não invasivo, sendo ao
mesmo tempo capaz de evidenciar características dos
nódulos que indicam maior ou menor grau de
malignidade.
Entretanto,
os
achados
ultrassonográficos para malignidade possuem baixa
especificidade e baixo valor preditivo positivo 1. Os
achados com maior sensibilidade para a detecção de
câncer apresentam valor preditivo positivo de 15 a
27%. Por essa razão, uma grande proporção das
lesões encontradas pode acabar gerando biopsias em
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
excesso, e até mesmo tireoidectomias desnecessárias
1
.
Temos, também, a questão da relevância clínica
diante do diagnóstico de micro-carcinoma papilar de
tireóide. Muito embora existam variantes altamente
agressivas que necessitam de tratamento cirúrgico, a
grande maioria se apresenta como carcinoma de
tireóide clássico e de evolução indolente, e assim, é
difícil determinar se intervenções precoces alteram a
sobrevida ou os resultados específicos da doença.
Estudos demonstraram que apenas em 1,2% deste
tipo de tumores foram identificadas metástase para
linfonodos que puderam ser detectadas clinicamente.
Deste modo, concluíram que a maioria dos
carcinomas papilares menores pode ser monitorizada,
e a intervenção em estágios avançados não
apresentou impacto negativo nos eventuais
resultados 1.
Todavia, um grande problema com a conduta
conservadora nesta situação é que poucos médicos e
pacientes aceitam uma conduta expectante diante de
um câncer de tireóide confirmado, o que é agravado
diante das implicações médico-legais existentes em
tais situações, e que são mais evidentes em países
desenvolvidos 1.
Assim, somando-se a dificuldade e limitação para
realização de estudos nesta área, com a ausência de
consensos que direcionem a melhor conduta com
base científica para esses casos. a decisão do manejo
e conduta tem sido tomada de forma individualizada
pelos diversos serviços de saúde considerando o
conhecimento até então disponível 1.
Considerações finais
A ultrassonografia tem se demonstrado como um
método eficaz na identificação de nódulos de tireóide,
bem como, na sua classificação de risco de
malignidade. Associada ao exame físico constitui
ferramenta muito importante para indicação de
realização de PAAF em nódulos suspeitos de
malignidade através da determinação de critérios
ultrassonográficos objetivos. Tais critérios visam
melhorar a correta indicação de PAAF, minimizar as
chances de falsos negativos, diminuição de custos e
amenizar ansiedade de pacientes e médicos. Diante
da prevalência de nódulos tireoidianos na população
mundial e do desenvolvimento de novas tecnologias
aplicadas aos aparelhos ultrassonográficos é inevitável
que novos estudos venham acrescentar critérios cada
vez mais específicos na determinação de nódulos
malignos melhorando ainda mais a acurácia deste
exame considerado de baixo custo.
EURP 2011; 3(2): 58-63
63
Freire & Martins – PAAF em nódulos de tireóide
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Artigo de Revisão
Ultrassonografia pulmonar
Lung ultrasound
Rolando E M Oliveira 1, Wellington P Martins 1, 2
O estudo ultrassonográfico dos pulmões vem ganhando reconhecimento como um método de imagem
diagnóstico e de monitoramento. O seu uso já é bem reconhecido no trauma, para a identificação de pneumotórax,
e está sendo ampliado para as unidades de tratamento intensivo, onde permite a rápida diferenciação entre várias
causas de dispnéia. Esse método é capaz de diagnosticar e acompanhar a evolução de diversas patologias pleurais e
pulmonares como: efusão pleural, consolidações alveolares, síndromes insterticiais, pneumotórax. Além disso, é
capar de auxiliar na realização de procedimentos guiados, como toracocentese e biopsias.
Palavras-chave: Pulmão; Ultrassonografia; Cuidados Críticos.
1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de
Ribeirão Preto (EURP)
2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP-USP)
Recebido em 26/05/2011, aceito para publicação em
06/06/2011.
Correspondências para Wellington P Martins.
Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Ultrasound study of the lungs is gaining recognition
as a diagnostic and monitoring imaging method. Its
use is already well recognized in trauma, to identify
pneumothorax, and is being expanded to the
intensive care unit, where it allows the rapid
differentiation between various causes of dyspnea.
This method is able to diagnose and monitor the
progress of various pleural and lung pathologies such
as: pleural effusion, alveolar consolidation,
insterticiais syndromes, pneumothorax. Furthermore,
it is used to assist in performing guided procedures
such as thoracentesis and biopsies.
Keywords: Lung; Ultrasonography; Critical Care.
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
EURP 2011; 3(2): 64-66
65
Oliveira & Martins – Ultrassonografia pulmonar
Introdução
A ultrassonografia pulmonar foi pouco valorizada
por muito tempo, em razão dos aparentes obstáculos
que ela apresentava: pequena área de acesso e a
intensa produção de artefatos pela reflexão do som
no ar contido nos pulmões dificutando a adequada
pneração do feixe produção de uma imagem
satisfatória. A evolução da ultrassonografia pulmonar
iniciou-se com o estudo destes artefatos, e não na
avaliação das estruturas pulmonares, permitindo a
diferenciação entre várias condições fisiológicas e
patológicas 1.
Nos pacientes prostrados com dispnéia, a
auscultação e a radiografia de tórax no leito do
paciente, tem mostrado pouca acurácia para
identificação a etiologia. Um terço das radiografias de
tórax não é considerado inadequado para a avaliação
pulmonar 2. Radiografias de tórax apresentam grande
divergência quando comparado com a tomografia de
tórax que é considerado o padrão ouro 3. No entanto
a realização da tomografia nem sempre é disponível
ou possível, em razão das condições clínicas do
paciente.
Nesse cenário, a ultrassonografia pulmonar vem
ganhando espaço no diagnóstico e seguimento da
evolução de certas condições 3 sendo capaz de
rapidamente distinguir entre várias causas de dispnéia
aguda em pacientes com doenças graves 1.
Vantagens
A ecografia pulmonar possui características
próprias. A diferença da tomografia computadorizada,
a ultrassonografia pulmonar pode ser realizada no
leito, diminuindo o desconforto do paciente. Outra
vantagem da ecografia pulmonar sobre a radiografia
de tórax, é que esta, pode chegar a um diagnóstico
mais rápido, proporcionando um oportuno
tratamento. Outras características são: baixo custo,
boa reprodutividade e não usar radiação ionizante 1.
Equipamento e transdutores
Os transdutores mais usados são os convexos (2,53,5 MHz), microconvexos (3,5-7,0 MHz) e os lineares
(5,0-10,0 MHz). E os equipamentos recomendados são
todos aqueles que possuam modo B, dando
preferência aos portáteis já que eles podem ser
levados até o leito do paciente 2. Na ultrassonografia
pulmonar não é aplicado o estudo Doppler ou o uso
de harmônica.
Posição do paciente
A avaliação do tórax poderá ser feito em posição
supina, sentado ou semi-sentado dependendo da
condição clínica do paciente. O tórax poderá ser
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
dividido em 4 zonas: zona anterior direita, zona lateral
direita, zona anterior esquerda e zona lateral
esquerda 4. Ou poderão ser dividido em 8 zonas,
quatro à direita e quatro à esquerda, sendo: zona para
esternal, zona médio clavicular, zona axilar anterior e
zona axilar média 5
Tabela 1. Sensibilidade e especificidade da
ultrassonografia pulmonar para o diagnóstico de
patologias pulmonares em unidade de tratamento
intensivo 4.
Achado
Sensibilidade
Especificidade
Efusão pleural
92%
93%
Consolidação alveolar
90%
98%
Síndrome intersticial
93%
93%
100%
96%
79%
100%
Pneumotórax
completo
Pneumotórax rádiooculto
Tabela 2. Sensibilidade da ultrassonografia pulmonar
para identificar sinais de pneumonia comparado com
radiografia 6.
Consolidação pulmonar
Casos identificados
Radiografia
100%
Ultrassonografia
92%
Sensibilidade e especificidade
Ultrassonografia transpulmonar apresenta boa
sensibilidade e especificidade para detectar efusão
pleural, consolidação alveolar, síndrome instersticial,
pneumotórax completo e pneumotórax oculto em
pacientes em unidade de cuidados intensivos (Tabela
1) 4. Comparando a ultrassonografia pulmonar com a
radiografia de tórax, a ultrassonografia pulmonar
evidenciou boa acurácia para diagnosticar pneumonia
comunitária (Tabela 2) 6.
Sinais ecográficos
A avaliação pulmonar compreende o estudo dos
espaços intercostais desde o segundo até o décimo
quarto espaço intercostal do hemitórax direito e
desde o segundo até o décimo quinto espaço
intercostal hemitórax esquerdo 5. Através do estudo
longitudinal do espaço intercostal, poderemos
observar o sinal “do morcego”, o qual é produzido
pela sombra de ambas costelas (asas do morcego) e a
pleura (corpo do morcego) 4.
EURP 2011; 3(2): 64-66
66
Oliveira & Martins – Ultrassonografia pulmonar
Em condições normais, a única estrutura pulmonar
demonstrada é a pleura. Visualizada como uma linha
hiperecóica horizontal, a qual se movimenta
simultaneamente com a respiração. As linhas
hiperecoicas paralelas a linha hiperecogênica
horizontal são chamadas de linhas A. O deslizamento
pulmonar habitual no modo M é conhecido como
imagem “do litoral”, no qual as estruturas superficiais
criam linhas horizontais (ondas do mar) e a
movimentação da pleura e pulmão criam uma
imagem granulada (areia) 4.
As efusões pleurais são evidenciadas através de
imagens anecoicas delimitadas pela pleura, bordas
costais e borde pulmonar; podendo ser confirmadas
através do modo M, o qual demonstrará um padrão
sinusoidal de ondas criadas pela inspiração e
espiração 4.
Ultrassonografia pulmonar, junta ou não com
peptídeo natriurético do sangue (BNP), pode
diferenciar entre falha cardíaca (edema agudo de
pulmão) e doença pulmonar obstrutiva crônica/asma
7
. O diagnóstico de síndrome instersticial é realizado
através da avaliação das linhas B, que são imagens
hiperecóicas que parecem rabos de cometa, que vão
desde a pleura até o final da tela. Quando aparecem
várias linhas B, numa única aquisição, que apagam as
linhas A, é um claro sinal para síndrome insterticial 1.
Nos síndromes intersticiais (como no edema
pulmonar agudo) existe líquido extravascular, que cria
espessamento do septo interlobular. Nessas
condições, o feixe de som bate nos septos espessados
e cria um artefato chamado linhas B. O diagnóstico
deste síndrome é realizada através da avaliação das
linhas B, que são imagens hiperecóicas que parecem
rabos de cometa, que vão desde a pleura até o final
da tela 4. Quando aparecem várias linhas B, numa
única aquisição, que conseguem apagar as linhas A, é
evidenciado um claro sinal da síndrome insterticial 1.
A presença deslizamento pulmonar, nega a
presença de pneumotórax 8, isto pode ser visualizado
através do modo M, que muda de uma imagem
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
parecida ao litoral (linhas verticais e granulado)
evidenciando movimentação pleural normal a outra
parecida ao de uma estratosfera (exclusivamente
linhas verticais) 4. Os broncogramas aéreos são
visualizados como pontos de linhas hiperecoicas
localizados em um segmento pulmonar; conhecido
como sinal do farrapo 2.
Considerações finais
Devido aos bons resultados encontrados nos
estudos aliado à simplicidade da técnica, a
ultrassonografia pulmonar está se tornando uma
ferramenta diagnóstica importante, ganhando espaço
na cardiologa, na medicina de urgência e nas unidades
de terapia intensivas.
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