SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
Enfª. Marina Sanchez
Enfª. Ir. Liliane Pereira
CONCEITO
Sistematização da Assistência
de Enfermagem (SAE):----------------------É a dinâmica das ações sistematizadas
e inter-relacionadas, visando a assistência
de melhor qualidade ao ser humano.
SAE
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Decreto 94.406/87
Resolução 272/2002 do Conselho Federal de
Enfermagem (COFEN) que determina a SAE
nas instituições de saúde brasileiras.
A negligência da SAE é uma das principais
razões da desorganização e falta de confiança
das atividades de enfermagem.
ETAPAS
Para Horta (1979), o Histórico de
Enfermagem é denominado por levantamento,
avaliação e investigação que, constitui a
primeira fase do processo de enfermagem. Tem
a finalidade de conhecer os hábitos individuais
e biopsicosociais visando a adaptação do
paciente a unidade e ao tratamento, assim
como a
identificação
de problemas
(Campedelli et al., 1989).
O Exame físico é composto por um exame
detalhado das condições físicas do paciente.
Realizado no sentido céfalo-caudal, através da
análise da acuidade auditiva/ visual, dificuldade
respiratória, batimentos cardíacos, distúrbios
gastro- intestinais, eliminações fisiológicas,
deambulação, presença de cicatriz e outras
situações peculiares que no momento da
entrevista se observa.
No Brasil, o Diagnóstico de Enfermagem
foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta, na
década de 60. É a identificação das
necessidades do paciente e a determinação,
pelo enfermeiro, do grau de dependência deste
atendimento em natureza e extensão.
O enfermeiro após ter analisado os dados
no histórico e exame físico, identificará os
problemas de Enfermagem.
A Prescrição de Enfermagem é o
conjunto
de
medidas
decididas
pelo
Enfermeiro, que direciona e coordena a
Assistência de Enfermagem ao paciente de
forma
individualizada
objetivando
a
e
contínua,
prevenção,
promoção,
proteção, recuperação e manutenção da
saúde.
Para Horta (1979), a Evolução de
enfermagem é o relato diário ou
periódico das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto
estiver sob assistência profissional, ou
seja, uma avaliação global do plano de
cuidados.
A Evolução deve abranger:
Nível de consciência (sonolento, confuso);
Locomoção (acamado, deambulando);
Aceitação da dieta;
Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se sim,
porque?);
Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não,
porque?);
Incisão cirúrgica (dreno e cateter);
Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da
secreção drenada);
Aspectos das feridas;
Sondas (fechada ou aberta);
Cateteres venosos;
Eliminações urinárias e fecais (ausente,
presente, quantos dias);
Queixas (náuseas, dor, etc.)
Exames realizados ou em haver.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
É um instrumento valorativo de grande
significado na assistência de enfermagem e na
sua continuidade, tornando-se, indispensável
na aplicação do processo de enfermagem, pois
está presente em todas as fases do processo.
A quantidade e principalmente a qualidade
das anotações de enfermagem, desperta em
outros
profissionais
da
equipe
multiprofissional o interesse e necessidade de
consultá-las, pois fornecem bases para
direcionar a terapêutica, os cuidados, a
realização
de
novos
diagnósticos.
Dicas para Anotação de
Enfermagem
Preencher com data e hora as anotações do
turno/ diariamente.
Anotar informações completas, de forma
objetiva, para evitar a possibilidade de dupla
interpretação;
Não usar termos que dêem conotação de valor
(bem, mal, muito, bastante, entre outros);
Utilizar frases curtas e exprimir cada
observação em uma frase;
Não rasurar a anotação por ter essa valor legal;
no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas;
Não utilizar termo "o paciente", já que a folha
de anotação é individual;
Cuidar as abreviaturas;
Assinar após o final da última frase. Não
deixar espaço entre a anotação e a assinatura.
Deve abranger todos os cuidados prestados
como:
Verificação dos sinais vitais;
Administração das medicações prescritas;
Dor, náuseas ou vômitos;
Banho (leito ou aspersão, c/ ou s/ auxílio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou
fechado);
Aceitação da dieta;
Intercorrências.
Considerações Finais
Ao realizar as evoluções e as anotações de
enfermagem,
a
equipe
adquire
um
conhecimento individual de cada paciente,
interfere de maneira positiva em seu
tratamento, pois muitas considerações descritas
podem dispensar exames desnecessários, além
de outros benefícios, como o respaldo de seu
trabalho, valorização do serviço, contribuição
com o trabalho da Equipe de saúde e
principalmente com o tratamento do paciente.
O instrumento padronizado para que os
enfermeiros realizem as evoluções de seus
pacientes, deve ser visto como uma conquista da
enfermagem
e
uma
maneira
de
tornar
reconhecida formalmente a importância de seus
registros, já que tal documento será anexado ao
prontuário do paciente, como parte de sua
internação na instituição.