PROTOCOLOS DA A.M.A.
PARA RETORNO AO
TRABALHO
Willes de Oliveira e Souza
02/04/2008
CONSIDERAÇÕES
 Esta é uma apresentação baseada no livro
“The Physician’s Guide to Return to Work” da
AMA – American Medical Association e não
representa a opinião do apresentador.
 Dadas as diferenças dos sistemas de saúde
do Brasil e dos EUA, os protocolos não
devem ser tomados como automaticamente
aplicáveis no nosso país.
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CONSIDERAÇÕES
 No Brasil há uma tendência das
empresas e médicos de afastar os
empregados com limitações e
restrições.
 Muitos empregados também preferem
ser afastados.
 Com o advento do FAP, essa realidade
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pode mudar.
“Without work all life goes
rotten”.
(Albert Camus)
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Conceitos dos
protocolos
 RISCO: chance de causar danos para si
ou terceiros.
 CAPACIDADE: refere-se a conceitos de
força, flexibilidade e resistência. É mais
objetiva.
 São baseados em conhecimentos
científicos
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Conceitos dos
protocolos
 TOLERÂNCIA: conceito psicossocial, é
a capacidade de tolerar o trabalho ou
atividade em determinado nível.
 Depende unicamente do paciente e não é
cientificamente verificável.
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Conceitos dos
protocolos
 RESTRIÇÕES: ligadas ao conceito de
risco, são atos que o paciente pode
fazer, mas não deveria.
 LIMITAÇÕES: ligadas ao conceito de
capacidade, são atos que o paciente não
tem como fazer, dados seus problemas
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físicos.
Conceitos dos protocolos
Fatores preditivos para o retorno ao trabalho:
Quanto ao indivíduo:
Quanto ao trabalho:
• Idade
• Satisfação
• Sexo
• Autonomia
• Fatores
psicossociais
• Ambiência
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Categorias das atividades
 Trabalho sedentário
 Exercer força de até 4,5 kg ocasionalmente
E/OU pouca força frequentemente para
levantar, carregar ou mover objetos. Inclui a
posição sentada na maior parte do tempo,
mas pode envolver caminhar ou ficar de pé
por curtos períodos de tempo.
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Categorias das atividades
 Trabalho leve
 Exercer força de até 9,0 kg ocasionalmente E/OU
até 4,5 kg frequentemente E/OU pequena força
constantemente para mover objetos;
 Se sentado, envolve puxar ou empurrar controles
com os braços ou pernas;
 Exige caminhadas ou ficar de pé, sigificativamente;
 Em linhas de produção, exige empurrar ou puxar
materiais, mesmo que o peso seja pequeno.
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Categorias das atividades
 Trabalho moderado
 Exercer força de 9,0 a 23,0 kg
ocasionalmente E/OU 4,5 a 11,0 kg
frequentemente E/OU de até 4,5 kg de
modo constante para mover objetos
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Categorias das atividades
 Trabalho pesado
 Exercer força de 23,0 a 45,0 kg
ocasionalmente E/OU 11,0 a 23,0 kg
frequentemente E/OU de 4,5 a 9,0 kg de
modo constante para mover objetos
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Categorias das atividades
 Trabalho muito pesado
 Exercer força de mais de 45,0 kg
ocasionalmente E/OU mais de 23,0 kg
frequentemente E/OU mais de 9,0 kg de
modo constante para mover objetos.
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Elementos a considerar
 A lesão ou doença
 O paciente
 O trabalho
 Duração diária da jornada
 Freqüência - Ocasional: 0% a 33% da jornada
- Freqüente: 34% a 66% da jornada
- Constante: 67% a 100% da jornada
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Hérnia discal com radiculopatia
 RISCO – cabem restrições?
 Historicamente, levantamentos de 9 a 23 kg
– nova herniação ocorre em 5% a 12% dos
casos
 Estudos recentes mostram que, após uma
primeira cirurgia, os pacientes podem
retornar às atividade normais.
 Estudos biomecânicos e epidemiológicos
atuais confirmam que mais importante que a
carga são as posturas estáticas, flexões
repetidas, torção e vibração de corpo inteiro.
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Hérnia discal com radiculopatia
 CAPACIDADE
 Pode ser aumentada com exercícios que
devem ser aumentados lenta e
progressivamente no tratamento
fisioterápico.
 O retorno às atividades laborais também
deve ser progressivo, até o pleno
desempenho das funções.
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Hérnia discal com radiculopatia
 TOLERÂNCIA
 Na falta de sinais objetivos, prepondera a
tolerância do paciente aos exercícios e ao
trabalho.
 Pode-se buscar o consenso de dias de
afastamento, de acordo com a classificação
do trabalho.
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Hérnia discal com radiculopatia
Classifica
Duração em dias
ção
Mínimo
Ideal
Máximo
Sedentário
1
7
14
Leve
1
14
21
Moderado
1
21
42
Pesado
1
56
91
Muito
pesado
1
91
168
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Lombalgia não específica
 RISCO – cabem restrições?
 Poucos estudos científicos;
 O maior risco é para aqueles que já tiveram
lombalgia no passado;
 Fatores psicossociais interferem lombalgia e, por
isso, o modelo biomédico não é suficiente para
explicar o problema;
 O médico deve prescrever exercícios fisioterápicos
que simulem a atividade laboral, estimulando o
retorno ao trabalho.
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Lombalgia não específica
 CAPACIDADE
 Exames de imagem não ajudam muito;
 As limitações podem ser feitas, mas o
tratamento fisioterápico deve ter como
objetivo o condicionamento para o trabalho.
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Lombalgia não específica
 TOLERÂNCIA
 As queixas, por si só, não devem ser tomadas
como base para restrições ou limitações ao
trabalho.
 Conclusão: a lombalgia é compatível com o
retorno ao trabalho e, eventualmente, à
maioria das funções normais.
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Lombalgia não específica
Classifica
Duração em dias
ção
Mínimo
Ideal
Máximo
Sedentário
1
3
7
Leve
1
7
14
Moderado
3
14
28
Pesado
7
21
42
Muito
pesado
7
28
56
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Síndrome do Manguito Rotator
 RISCO
Fator
Epidem. +++
Repetição
Ombro
++
Vibração
-
X
Força
Postura
+/0
X
X
X
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Síndrome do Manguito Rotator
CAPACIDADE
 Objetiva limitação para trabalho com
mãos acima da cabeça.
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Síndrome do Manguito Rotator
TOLERÂNCIA
 O período com limitação deve ser usado para
reforço muscular do ombro.
 A tolerância é influenciada pela idade,
ocupação, dominância do ombro afetado,
aderência ao tratamento.
 O retorno ao trabalho é, antes de tudo,
influenciado pela tolerância
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Epicondilite
Fator
RISCO:
Não há
risco
significa
tivo
Cotovelo
Epidem. +++
++
Repetição
-
X
Força
X
Postura
Combinação
+/0
X
X
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Epicondilite
CAPACIDADE:
O paciente pode usar o membro superior,
mas evita fazê-lo porque dói.
Objetivamente, não há incapacidade.
27
Epicondilite
TOLERÂNCIA:
Como a queixa é de dor, deve ser feita
modificação temporária no trabalho, enquanto
o paciente é tratado.
A questão de retornar ao trabalho é,
basicamente, dependente da tolerância.
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Síndrome do Túnel do Carpo
 A literatura sobre as causas da STC é
pouco consistente;
 Cinqüenta e nove doenças ou lesões são
associadas à STC;
 É impossível, baseado na literatura,
garantir que uma atividade teve
participação no aparecimento da STC.
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Síndrome do Túnel do Carpo
RISCO
Estudos
mostram
que o
“teclado”
não
causa
STC
Fator
STC
Epidem. +++
++
Repetição
X
Força
X
Postura
-
X
Vibração
Combinação
+/0
X
X
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Síndrome do Túnel do Carpo
RISCO
Se há evidente piora do quadro com a
atividade e melhora com o repouso ou
restrições, pode-se concluir que a atividade
é um risco para o nervo mediano.
As principais restrições são a postura de flexão
ou extensão maior que 30º, os movimentos
repetitivos e a compressão mecânica do
punho.
31
Síndrome do Túnel do Carpo
CAPACIDADE
Os “deficits” são suficientes provocar
limitações no trabalho.
A força de preensão não diminui, mas a dor
pode limitá-la.
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Síndrome do Túnel do Carpo
TOLERÂNCIA
Os principais fatores de intolerância são a dor
e dormência.
Nos estágios iniciais, as atividades são
limitadas pela intolerância à dor e à
dormência, mas, mais tarde a capacidade é
limitada pela perda da função neural.
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Doença Coronariana
RISCO
Como há poucos estudos sobre o retorno
ao trabalho nos casos de doença
cardíaca, deve-se fazer um paralelo com
os riscos de complicações
cardiovasculares em atletas.
Recomendam-se os preceitos da 26th
Bethesda Conference (J Am Coll Cardiol.
1994; 24:888-947)
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Doença Coronariana
CAPACIDADE
Deve ser baseada em testes cardiológicos.
Se a capacidade de fazer o exercício é
menor do que a demanda da atividade,
então há limitação para o trabalho.
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Doença Coronariana
TOLERÂNCIA
Mesmo havendo capacidade física para o
trabalho, fatores como nível
socioeconômico baixo, baixo suporte
social, grandes estressores psicossocial,
trabalho em turno, insatisfação no
trabalho, rancor, hostilidade e fadiga
excessiva contribuem para recusa de
retorno ao trabalho.
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Doença Hipertensiva
RISCO
O comprometimento de órgãos-alvo são
fatores de risco independentes dos
níveis pressóricos, que podem estar
normais.
O tratamento da HAS permite o trabalho e
atividades físicas.
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Doença Hipertensiva
CAPACIDADE
Se o indivíduo tem um teste ergométrico
aceitável quanto à capacidade física,
então o trabalho deve ser recomendável.
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Doença Hipertensiva
TOLERÂNCIA
Raramente a HAS causa sintomas, o que a
torna bem tolerada no trabalho.
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Epilepsia
RISCO
Restrições clássicas:
 Não dirigir
 Não trabalhar em altura elevada
 Não trabalhar com máquinas em movimento
A sonolência causada pelos medicamentos
pode ser um risco a mais.
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Epilepsia
CAPACIDADE
A capacidade não está afetada.
TOLERÂNCIA
O medo de convulsão nos locais de
trabalho pode ser um fator de pouca
tolerabilidade ao trabalho.
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MUITO OBRIGADO
[email protected]
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