A ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE EM
ÁREAS ENDÊMICAS PARA MALÁRIA
NA REGIÃO DA AMAZÔNIA LEGALBRASIL
Dissertação de Mestrado
Aluna: Ana Cristina Soares Ferreira
Orientadora:Dra. Mônica Rodrigues Campos
Co-orientadora: Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro
ABRIL, 2008
INTRODUÇÃO
AB na Amazônia Legal
 Atenção Básica em áreas endêmicas para malária
há a
ampliação da rede de Atenção Básica para auxiliar no
controle integrado da malária conforme sugere a SVS1 na
região?

Características da Atenção Básica
o que os usuários do
sistema de saúde portadores de malária informam em relação
a algumas dimensões essenciais da AB2 ?
Justificativa
Na região amazônica, além das necessidades comuns à AB,
há grande demanda por ações de constante vigilância
epidemiológica da malária e de assistência a grande número
de portadores desta endemia pelos serviços de saúde.
1- Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.. Situação Epidemiológica da Malária no Brasil. http : // 200
.214 .130 .38/ portal /arquivos /pdf/folder_ malaria_ 2007_web.pdf (acessado em 01/jul/2007).
2-Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco Brasil,
Ministério da Saúde; 2002.
A MALÁRIA

OMS: 350 milhões de novos casos da doença, quase 2 milhões
morte/ano (principalmente na África Subsaariana)3

A Amazônia Legal: 99% dos casos do Brasil4 . Em 2002 este
país era responsável por 53,6%; dos casos notificados nas
américas5

Maioria em áreas rurais, mas também periferias áreas urbanas

Vetor / parasito / diagnóstico / grupos de risco
3-World Heath Organization. The global malaria situation: current tools for prevention & control 2002. 55th. World Health
Assembly. Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis & Malaria, WHO document no. 55 Available at:
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ea55id6.pdf. (Acessado em 31/Ago/2006).
4-Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.. Situação Epidemiológica da Malária no Brasil. http : // 200 .214
.130 .38/ portal /arquivos /pdf/folder_ malaria_ 2007_web.pdf (acessado em 01/jul/2007).
5--Ministério da Saúde. Programa Nacional de Prevenção e Controle da Malária. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília:
2003.
AVALIAÇÃO DA AB

Tipos de avaliação: estudos de casos, grandes pesquisas
em vários municípios, serviço específico, análises
históricas

Poucas
pesquisas
relacionadas
com
avaliação
organizacional ou desempenho da Atenção Básica6

Avaliação das dimensões da AB: Almeida e Macinko6;
Ibañez7, Elias et al8.

Pacto de Indicadores da AB
6-Almeida C, Macinko J. Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do
desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) em nível local. Brasília: Organização
Pan-Americana de Saúde; 2006
7-Ibañez N, Rocha J S Y, Castro P C, et al. Avaliação do desempenho da atenção básica no Estado de São Paulo. Ciência e saúde coletiva 2006: vol.11 n.3
Elias P E, Ferreira C W, Alves M C G , Cohn A, Kishima V, Júnio A E, et al. Atenção Básica em Saúde: comparação entre PSF
e UBS por estrato de exclusão social no município de São Paulo. Ciência e saúde coletiva 2006;11: (3): 633-641.
9- Ministério da Saúde. Datasus. Indicadores do Pacto de Atenção Básica. http:// tabnet.datasus. gov.br
/cgi/deftohtm.exe?siab /pacto2006/ pacbr.def. (Acessado em 10 de Jun de 2006)
8-
DIMENSÕES DA AB (Starfield,2002)

Atributos da atenção primária (Starfield , 2002) - acesso
e porta de entrada – 1º contato c/ sistema

A lei 8080/90: princípio da universalidade de acesso e
conceito AB do MS - atenção voltada p/ a comunidade
“(...)ações de caráter individual e coletivo (...)”

Tanser e Starfield, Pandhi & Saultz, Nutting et al :
vínculo / continuidade interpessoal do cuidado

Calnan: fragmentação, problemas de comunicação e
cooperação / integração Atenção Primária e Atenção
Secundária; sistema de gatekeeping
-Lei no. 8080. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, e dá outras providências. Diário Oficial da União1990; 19 de set.
-Tanser, F. Methodology for optimising location of new primary health care facilities in rural communities: a case study in KwaZulu-Natal, South Africa. J
Epidemiol Community Health 2006; 60 (10):846-850.
-Pandhi N, Saultz JW. Patients’ Perceptions of Interpersonal Continuity of Care. J Am Board Fam Med 2006; 19: 390 –397.
-Nutting P A, Goodwin MA , Flocke SA, Zyzanski SJ, Stange KC. Continuity of Primary Care:To Whom Does It Matter and When? Annals of Family
Medicine 2003; 1(3):149-155
-Calnan M, Hutten J, Hrvoje T. The challenge of coordination: the hole of primary care professionals in promoting integration across the interface. In:
Saltman R; Rico A, Boerma WGW, editors. Primary Care in the Driver´s Seat. Organizational reform in European primary care, chapter five.
European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, 2005.
AB e Malária

Discussão reforma dos sistemas desde 1987

Grarcéz, 1985: A experiência da Costa Rica na Integração
Programas de Combate à Malária e Atenção Básica.
Integração desde o nível central.

Dias , 1986: doença de Chagas
-Organização Mundial da Saúde. Primary health care in practice. World Health Forum 1987; 8(1):56-66.
-Garcez J. Colaboraçäo entre os serviços primários de saúde e a campanha de erradicaçäo da malária de
Costa Rica.Rev. bras. malariol. doencas trop 1985; 37(supl):167-70.
-Dias, JCP. Integração das Ações de Controle das Endemias com Rede Básica de Saúde: Doença de Chagas.
Rev. bras. malariol. doenças trop 1986; 38:77-85
OBJETIVOS
Geral
Verificar características da Atenção Básica em municípios
de regiões endêmicas para a malária na perspectiva dos
usuários do sistema




Específicos
Identificar se os pacientes portadores de malária têm acesso
aos serviços da atenção básica utilizando a UBS como “porta
de entrada”.
Identificar se os pacientes da comunidade estão vinculados à
UBS e aos profissionais de saúde.
Identificar se há articulação entre os diferentes níveis de
complexidade.
Identificar se há ações dos profissionais de saúde voltadas
para a família e para a comunidade.
Materiais e Métodos

Projeto “Mafalda”

Inquérito transversal e pesquisa em banco de dados

Amostra

Municípios
“Modelo de Avaliação para Assistência Farmacêutica em Endemias Focais Na Amazônia Legal, Brasil:
Prescrição,Dispensação e Adesão ao tratamento de Malária não complicada por P. Vivax e P. Falciparum em
Municípios de alto risco” – projeto Mafalda,. CNPQ – processo Nº 402822/2005-6; 2006.
MANAUS E
PRESIDENTE
FIGUEIREDO
CRUZEIRO
DO SUL E
RODRIGUES
ALVES
PORTO
VELHO E
ARIQUEMES
INDICADORES
DIMENSÕES
INDICADORES
Proporção
Acesso
de pacientes que utiliza a UBS como "porta de entrada"
Proporção de pacientes que utiliza a UBS territorializada
Proporção da pacientes que refere ser coberta pelo PSF
Proporção da pacientes que obtém o tratamento medicamentoso completo
Proporção
Vínculo
Referência e
contrareferência
de pacientes que possui prontuário na UBS
Proporção de pacientes que é assistido pelo mesmos profissionais
Proporção de pacientes que teve consulta de retorno agendada
Proporção de pacientes que procurou a UBS por outro motivo diferente da malária no último ano
Proporção de pacientes que relata que durante a consulta na UBS há tempo para sanar dúvidas
•Proporção
de pacientes que informa que o profissional fez anotações em prontuário médico
•Proporção de pacientes que é encaminhado ao especialista pela UBS com relatório médico
Proporção de pacientes que consulta com especialista e retorna à UBS com relatório médico sobre
sua doença
Proporção
Abordagem
comunitária
de pacientes que recebe visita domiciliar
Proporção de pacientes que relata que durante a consulta os profissionais perguntam sobre as
condições de vida
Proporção de pacientes que acha que os profissionais sabem sobre problemas de saúde mais
importantes da comunidade
Proporção de pacientes que acha que os profissionais da UBS trabalham com outras organizações
da comunidade
Proporção de pacientes que participou de alguma atividade educativa sobre prevenção da malária
ESTUDO PILOTO

Tucuruí-PA.

Dificuldade de localização de endereços e de encontrar
os pacientes no domicílio

Antes do piloto: treinamento de entrevistadores e
aprovação do CEP
DELIMITAÇÕES DO ESTUDO

Não abrangeu áreas de distância maior que 50km

Pacientes portadores de malária

Excluídas gestantes e pacientes abaixo de 15 anos

Não incluído inquérito gestores e profissionais da AB.

Não foram abordadas todas as dimensões da AB.
RESULTADOS
INDICADORES DO PACTO DA
ATENÇÃO BÁSICA


Indicadores que regulam relações
PACTO e Governo Federal – PAB
variável
Série histórica 2001 a 2006
INDICADORES DO PACTO DA ATENÇÃO BÁSICA
TABELA 1: INDICADORES DO PACTO NOS MUNICÍOS DO ESTUDO. Brasil,2006
Indicadores
Razão entre
exames
citopatológicos
cérvico-vaginais
em mulheres de
25 a 59 anos e a
população
feminina nesta
faixa etária
Média anual de
consultas médicas
por habitante nas
especialidades
básicas
Proporção de
nascidos
vivos de mães
com 4 ou
mais
consultas de
pré-natal
2001
0,93
29,89
-
70,6
2002
0,83
24,42
0,20
69,4
2003
0,63
52,40
0,09
67,5
2004
0,80
48,15
0,24
58,6
2005
0,76
68,84
0,13
61,4
2006
0,54
-
0,13
59,8
2001
0,78
11,6
-
33,2
2002
0,82
21,0
0,24
32,8
2003
0,89
23,8
0,11
37,3
2004
1,02
25,0
0,22
39,0
2005
0,95
27,3
0,19
48,5
2006
0,09
-
0,14
48,4
2001
1,46
83,2
-
21,2
2002
1,46
84,0
0,24
40,1
Série Histórica
/Tendência
Muncípio
Proporção da
população coberta
pelo Programa de
Saúde da Família
Tendência esperada
Cruzeiro do Sul-AC
Rodrigues Alves-AC
Manaus-AM
INDICADORES DO PACTO DA ATENÇÃO BÁSICA
TABELA 1: INDICADORES DO PACTO NOS MUNICÍOS DO ESTUDO. Brasil,2006 (CONT.)
Indicadores
Série Histórica
/Tendência
Muncípio
Razão entre exames
citopatológicos
cérvico-vaginais em
mulheres de 25 a 59
anos e a população
feminina nesta faixa
etária
Média anual de
consultas médicas por
habitante nas
especialidades
básicas
Proporção de
nascidos vivos
de mães com 4
ou mais
consultas de prénatal
1,80
60,6
-
27,6
2,70
63,6
0,23
37,6
2,14
76,5
0,18
46,4
1,57
78,4
0,14
48,6
1,79
81,0
0,24
57,4
1,95
-
0,17
63,9
0,99
77,9
-
9,0
0,82
78,0
0,18
11,0
0,80
79,5
0,14
10,4
0,86
76,8
0,11
8,5
0,58
73,3
0,11
10,4
0,92
-
0,14
14,8
1,26
72,9
-
17,7
1,26
73,8
0,17
18,7
1,47
75,8
0,07
20,4
Proporção da
população coberta
pelo Programa de
Saúde da Família
Tendência esperada
2001
2002
2003
Pres. Figueiredo-AM
2004
2005
2006
2001
2002
2003
Porto Velho-RO
2004
2005
2006
2001
2002
2003
RESULTADO INDICADORES DO PACTO
DA ATENÇÃO BÁSICA MUNICÍPIOS DO
ESTUDO




Tendência crescente cobertura PSF, exceto Cruzeiro do Sul –
capacidade de gestão / desafios locais
Heterogeneidade nas médias anuais de consultas médicas /
hab. nas especialidades básicas, muitas vezes tendência
decrescente – carência e rotatividade de médicos
% de nascidos vivos de mães com 4 ou + consultas de prénatal: tendência crescente maioria municípios – sucesso
políticas
Razão entre exames citopatológico cérvico-vaginais em
mulheres entre 25 e 59 anos e a população feminina nessa
faixa etária: tendência decrescente – aumento da cobertura e
prevenção
PREVALÊNICA DE MALÁRIA NA
REGIÃO NORTE
Tabela 2: Prevalência de malária na região Norte no ano 2007
(por mil hab.).
UF
Pop.
AC
703.432
48.245
68,6
AM
3.389.072
197.798
58,4
Gráfico 1: Prevalência de malária por UF da região Norte- 2007 (por mil hab.)
hab)
Prevalência
(IPA) por mil
hab
Total
Positivos
80
69
636.654
16.795
26,4
PA
7.249.160
73.561
10,1
60
RO
1.590.001
73.484
46,2
RR
415.281
13.437
32,4
TO
1.358.922
49
0,0
NORTE
15.342.522
423.369
27,6
Fonte: SIVEP-Malaria, 2008
Prevalência (por mil)
AP
.
58
46
40
32
28
26
20
10
• MAIOR PREVALÊNCIA
ACRE, AMAZONAS E
RONDÔNIA
•MÉDIA REGIÃO NORTE = 28
CASOS POR MIL HAB
0
0
AC
AM
Fonte: SIVEP-Malaria, 2008
AP
PA
RO
RR
TO
Reg NO
PREVALÊNCIA DE MALÁRIA
NOS MUNICÍPIOS DO ESTUDO
Tabela 3: Prevalência de malária nos municípios do estudo- 2007
(por mil hab.)
Município
População
Total
Positivos
GRÁFICO 3: Prevalência de malária por município do estudo,2007
(por mil hab.)
Prevalência
(IPA) por mil
hab.
800
88.799
3615
41
700
P. VELHO
371448
33022
89
600
CRUZ. SUL
89095
28322
318
R. ALVEZ
10181
7707
757
PRES.FIGU.
TOTAL
1731993
49833
29
25912
4311
166
2317428
126810
233
Fonte: SIVEP-Malaria, 2008
• A PREVALÊNCIA DE MALÁRIA EM
RODRIGUES ALVES-AC FOI A MAIS
ELEVADA = 757 POR MIL HABITANTES
• MANAUS E PORTO VELHO (CAPITAIS)
APRESENTARAM AS MENORES
PREVALÊNCIAS DENTRE MUNICÍPIOS DO
ESTUDO
Prevalência (por mil)
MANAUS
a
ARIQUEME
S
757
500
400
318
300
166
200
89
100
41
29
0
ARIQUEMES
P. VELHO
Fonte: SISMAL, 2008.
CRUZ. SUL
R. ALVEZ
MANAUS
PRES.FIGU.
COBERTURA PSF REGIÃO NORTE
Gráfico 2: Proporção da população coberta pelo Programa de
Saúde da Família na região Norte (% Pop Cober PSF) - Brasil
2006
78,5
80
• MÉDIA DA
REGIÃO (48,55)
ACIMA DA MÉDIA
NACIONAL
70,1
70
60
50
• MAIORES
COBERTURAS NO
TOCANTINS,
RORAIMA, ACRE,
AMAZONAS
•MENOR
COBERTURA
PARÁ (27%)
%
48,5
51,5
44,0
41,1
40,9
40
27,0
30
30,6
20
10
0
Brasil
Norte
Fonte: DATASUS/SIAB, 2008
AC
AM
AP
PA
RO
RR
TO
• PRESIDENTE
FIGUEIREDO-AM
APRESENTOU A
MAIOR
COBERTURA
(63,8%)
• MÉDIA DA
REGIÃO N
(45,1%) PRÓXIMA
À NACIONAL
80
63,8
59,8
60
51,7
48,5
48,8
44,0
%
• AS CAPITAIS
MANAUS E
PORTO VELHO
APRESENTARAM
AS MENORES
COBERTURAS
Gráfico 4: Proporção da população coberta pelo
Programa de Saúde da Família nos municípios do estudo
(% pop cober PSF) - Brasil 2006
40
32
20
14,8
0
A
BR
SIL
AC
M
- RO
-AM
-RO
-AC
ULRTE
HO
ES
DO
S-A
L
S
E
O
U
M
VES
E
R
N
A
E
O
I
L
V
U
N
E
D
A
O
.
IQ
MA
R.
IG U
RT
UZ
AR
P.F
PO
CR
Fonte: DATASUS/SIAB, 2008
Gráfico 05: Proporção da população coberta pelo Programa de Saúde
da Família ou PACS referida pelos pacientes (% pop cober PSF) - 2007
•A
COBERTURA
REFERIDA
PELOS
PACIENTES
TAMBÉM FOI
MENOR NAS
CAPITAIS
MANAUS E
PORTO VELHO
• E MAIS
ELEVADA EM
PRESIDENTE
FIGUEIREDO
100
91,3
80
60
50,0
%
50,0
39,1
40
20
28,2
9,4
0
-A
- AM
do
us
e
a
r
i
n
ue
Ma
Fig
.
s
Pr e
M
rt
Po
o
elh
V
o
-RO
Fonte: Projeto MAFALDA,2007
q
Ari
RO
esm
ue
C
uloS
d
o
e ir
ruz
AC
R
es
gu
i
r
od
C
s-A
e
v
Al
Proporção dos locais onde a população procura atendimento quando adoece nos municípios
do estudo, 2007.
2,6%
8,6%
0,0%
1,1%
Trata-se em casa
23,5%
UBS
Hospital público
24,3%
Plano saúde
Pago próprio bolso
39,9%
Farmácia
Outros
• A maioria procura a UBS
•Em seguida o hospital e tratam-se em casa
• Nenhum paciente informou pagar do próprio bolso
•1,1% informou plano de saúde
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
Tabela 09: Tempo gasto entre o deslocamento da
residência à unidade de saúde para atendimento de
saúde (em minutos) nos municípios do estudo, 2007.
Quanto tempo gasta da residência à Unidade de
Saúde (em minutos)
Médi
a
Mediana
Desv.Padr.
Mínim
o
• Parâmetro 30 min.
(Forrest e Starfield, 1996)
Máximo
29
15
45,1
1
360
Quantos dias se passam entre sentir-se mal e a
primeira consulta (em dias)
Média
Median
a
Desv. Padr.
Mínimo
Máxi
mo
2,3
2
2,4
0
18
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
Gráfico 7: Motivos da procura por atendimento em saúde no último ano,
exceto por malária, nos municípios do estudo, 2007.
5%
23%
11%
• Maior procura por
exames e Controle Ca
uterino
•Menor procura por
Pré-natal parto e
puerpério
14%
39%
15%
%
Hipertensão/diabetes
Exames
Imunização
Acidentes
Controle Ca uterino
Pré-natal/parto/puerpério
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007
Gráfico 08: Proporção da população que recebeu
prescrição médica na consulta nos municípios do estudo,
2007.
17,4%
82,6%
Recebeu prescrição
Não recebeu prescrição
Gráfico 09: Proporção da população que recebeu
todos os medicamentos prescritos na unidade nos
municípios do estudo, 2007.
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
37,6%
62,4%
Obteve todos medicamentos na UBS
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
Não obteve todos medicamentos na UBS
Dimensão Vínculo entre profissionais de saúde e os pacientes dos
municípios do estudo, 2007.
Foi agendado retorno
34%
É consultado pelo mesmo médico
35%
É consultado pelo mesmo enfermeiro
34%
Pelo mesmo aux. de enfermagem
• Os mesmos
profissionais próximo
à 30%
• 50% recebe visita
domiciliar
31%
56%
Há tempo p/ sanar dúvidas
Gráfico 11: Proporção dos pacientes
que relata ser cadastrados no PSF ou
PACS que recebe visita domiciliar nos
municípios do estudo, 2007.
50%
Recebe visita domiciliar
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
85,8
• Houve diferença
significativa entre
cadastrados ou
não PSF/PACS
para visita
domiciliar a nível
de 10%. (Único
indicador c/ dif.
sig.)
76,5
90
75
60
%
45
30
23,5
14,2
15
0
Cadastrado no PSF ou PACS
Recebe visita domiciliar
Não cadastrado no PSF ou PACS
Não recebe visita domiciliar
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
Gráfico 12 : Sistema de referência e contra-referência
(coordenação) para atendimento especializado nos municípios
do estudo, 2007.
Profissional anotou em prontuário
Foi encaminhado ao especialista
Recebeu relatório p/ o especialista
66,5%
13,1%
41,2%
Consultou com o especialista
Recebeu relatório p/ o médico US
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
58,8%
31,6%
Gráfico 13: Abordagem comunitária da saúde pelos profissionais da atenção básica
nos municípios do estudo, 2007.
Perguntam condições
vida
29,4%
Sabem problemas
comunidade
Trabalham
organiz.comunidade
45,7%
23,2%
Soube atividade
prevenção malária
Participou atividade
prev. malária
31,0%
21,8%
Fonte: Projeto MAFALDA, 2007.
78,2% dos pacientes portadores de malária nunca assistiu a
atividade educativa sobre prevenção de malária na
comunidade.
CONCLUSÕES



Fragmentação das ações e falta de
integração PNAB e PNCM
PSF em expansão
Necessidade de qualificação da AB