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Ano 2 - Edição 9 - Maio/2010
Massas Anexiais Complexas
Dr. Ayrton Roberto Pastore
• Mestrado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1984
• Doutorado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1989
• Livre-Docente pelo Departamento de Radiologia da FMUSP em 2004
• Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Ambulatório de Ginecologia
do Hospital das Clínicas da FMUSP
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Maio/2010
Massas Anexiais Complexas
Massas Anexiais Complexas
Dr.Ayrton Roberto Pastore
Massas anexias complexas compreendem um grupo de doenças ou tumores
que apresentam textura heterogênea, frequentemente mistas à ultrasonografia. Este aspecto da massa leva a situações de difícil interpretação
induzindo o examinador a erros diagnósticos, colocando-o em cheque frente ao
paciente e ao médico solicitante do exame.
A correlação clínica com os demais achados laboratoriais é fundamental
com o propósito de melhorar a sensibilidade diagnóstica da ultra-sonografia.
Assim, a utilização de outros métodos por imagem pode ser necessária em
algumas situações específicas.
O nosso objetivo é orientar da melhor forma possível o ecografista frente a
estes casos, e ao mesmo tempo mostrar os principais dilemas que envolvem
também o clínico ou cirurgião da paciente ao receber um relatório com o
diagnóstico de “massa complexa”.
DILEMAS PARA O CLÍNICO
A Massa Complexa é Benigna ou Maligna ?
O termo complexo pela própria semântica da palavra induz no primeiro
momento o clínico e a paciente a acreditarem que a massa possa ser maligna
ou de mau prognóstico. Não é da competência do ultra-sonografista dar essa
resposta, mas ele deve utilizar todas as ferramentas disponíveis e oferecidas
pelo
método
(USTV,
Doppler
colorido
e
pulsado,
angiossonografia
tridimensional, arquitetura tridimensional da massa) com o intuito de auxiliá-lo
da melhor forma possível.
Devo solicitar algum outro exame de imagem ?
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Massas Anexiais Complexas
Por exemplo: se a massa complexa é sugestiva de câncer ovariano, será
necessário a realização de outros métodos por imagem (tomografia
computadorizada, ressonância magnética, PET-CT) para melhor avaliar o
comprometimento linfonodal
1
. Outros exames não-imaginológicos também
serão muito importante neste caso como os marcadores tumorais (CA-125).
Outro exemplo são os teratomas ovarianos pequenos, que podem necessitar
da TC ou RM com a fase de supressão de gordura para o seu diagnóstico de
certeza.
Laparoscopia ou Cirurgia Clássica?
As cirurgias minimamente invasivas tem substituído as clássicas nos dias
atuais. Entretanto, o diagnóstico preciso, o melhor planejamento cirúrgico e
terapêutico são indispensáveis para este objetivo 2. O pré-operatório, o preparo
emocional da paciente, o prognóstico são baseados no diagnóstico prévio que
na maioria dos casos é feito quase de forma isolada com a US, no nosso meio.
Iniciar a cirurgia por videolaparoscopia e ter que mudar de repente para uma
cirurgia clássica ou laparoscopia de grande porte e complexidade, pode levar a
iatrogenismos, com aumento da morbilidade para a paciente.
IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO CLÍNICA E IMAGINOLÓGICA
O ecografista e o clínico devem falar a mesma linguagem
O trabalho em equipe auxilia muito na melhora da relação médico-paciente e
evita o choque de opiniões. O ecografista ao relatar massa complexa deve
primeiro conversar com o médico da paciente e evitar falar de forma precipitada
com a cliente. Muito menos ainda entrar no mérito da conduta que é de
competência e da hierarquia do clínico.
O bom relacionamento aumenta a confiança e favorece o bem estar nestas
situações de difícil manejo.
A relação com a paciente e médico solicitante deve obedecer os padrões que
norteam a ética e a moral.
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Massas Anexiais Complexas
O pedido do exame deve conter o provável diagnóstico e o resumo clínico
Infelizmente, a maioria dos pedidos dos exames de ultra-sonografia, mesmo
aqueles realizados em alguns centros de referência, não contém nenhum tipo
de informação a respeito do paciente. O clínico deve entender que é
fundamental para o examinador esta informação. Nem sempre o ecografista
possui uma bagagem clínica no campo da Ginecologia, embora ele
tecnicamente seja excelente e tenha condições de fazer o diagnóstico de
certeza, desde que possa ser bem orientado. Muitas vezes a paciente tem
familiares com câncer de ovário, portanto está no grupo de alto risco, tem CA125 elevado, que reforça esta possibilidade e a presença de massa complexa
ovariana pode ser interpretada de outra forma, ainda mais se a paciente é
jovem.
O imaginologista deve ser o mais objetivo possível ao opinar
O relatório deve conter de forma detalhada a descrição da massa, seu aspecto
textural, o padrão de vascularização, e a sua arquitetura e morfologia
tridimensional (quando realizada). Entretanto, no momento de opinar o
examinador deve com as suas próprias palavras e da forma mais objetiva
possível colocar a sua percepção (“feeling”) diagnóstica. As massas suspeitas
de malignidade são as que mais preocupam e o estudo histopatológico é
fundamental, sempre à critério clínico.
Controle evolutivo
Muitas vezes, o controle evolutivo da massa para o diagnóstico de certeza será
necessário. Um exemplo bastante comum desta situação é o diagnóstico
diferencial entre o cisto hemorrágico funcional (CHF) e o cisto endometriótico.
Após 3 a 4 semanas o CHF involui e o ovário apresenta-se com padrão textural
normal, enquanto o cisto endometriótico não se modifica.Portanto, nestes
casos o ecografista deve sugerir o controle evolutivo e justificar o motivo.
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Massas Anexiais Complexas
DEFINIÇÃO
A massa complexa pode ser definida à ultra-sonografia do seguinte modo:

Ecotextura heterogênea

Padrão textural misto, predominatemente cístico na maioria das massas
anexiais

Conteúdo denso, pode ser ecogênico

Sombra acústica posterior pode estar presente

Padrão de vascularização variável ao Doppler em cores: as massas
suspeitas
de
malignidade
apresentam-se
vascularizadas
(mais
frequente), enquanto nas benignas os vasos costumam estar ausentes.
A correlação clínica e laboratorial é indispensável, e neste tópico
abordaremos
os
principais
aspectos
das
seguintes
massas
anexiais
complexas:

Endometriose

Cisto hemorrágico funcional

Teratoma

Carcinoma ovariano

Leiomioma pediculado com degeneração cística

Abscesso tuboovariano

Massas não-ginecológicas
QUANDO CONSIDERAR ENDOMETRIOSE ?
Sinais Clínicos

Dismenorréia progressiva (78%)

Dispareunia profunda (endometriose do septo retovaginal) 39%

Dor pélvica crônica (32%) cíclica, difusa e intensidade variável

Infertilidade

Peso no baixo ventre (comprometimento dos ligamentos útero-sacros)
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
Tenesmo e dificuldade de evacuar (comprometimento intestinal)

Hematúria e disúria (comprometimento vesical)

Perfil da paciente mais propensa à endometriose: Instabilidade
emocional, estresse, raça branca, classe socio-econômica mais elevada,
profissionais liberais (a maioria) vivendo em grandes centros urbanos.
Sinais Ultra-sonográficos

Áreas hiperecogênicas, irregulares, muito pequenas, intra-ovarinas, de
distribuição desordenada, que podem também comprometer as tubas e
os ligamentos (focos de endometriose)

Cisto com material denso, floconoso, intensos debris (cisto achocolatado
ou endometrioma) é a forma mais comum
3
, descrita como imagem em
bosque coberto pela neve 4

Focos ou áreas ecogênicas irregulares e a variação de ecogenicidade,
são decorrentes de sangue fresco no interior do cisto (hemorragias de
repetição)

Cistos recentes e conteúdo mais fluído apresentam ecotextura
hipoecogênica

Cistos antigos com conteúdo denso apresentam ecotextura ecogênica

Cistos podem atingir grandes dimensões (15 a 20cm) com componente
sólido ou ecogenicidade mista ( nestes casos o DD com carcinoma do
ovário é muitas vezes difícil)

O comprometimento do septo retovaginal ocorre na endometriose extragenital (profunda), sendo o diagnóstico mais bem realizado por meio da
ultra-sonografia transvaginal com preparo intestinal (USTVPI) 5

Discretos pontos ecogênicos brilhantes no peritônio que reveste a
gônada e na superfície ovariana são sugestivos de endometriose
superficial, mas podem ser evidenciados em processos fibróticos pósoperatório, seqüelas de doença inflamatória pélvica e depósitos de
hemossiderina 6
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Massas Anexiais Complexas

Sinais
sugestivos
de
processos
aderênciais
(inespecíficos):
retroversoflexão (RVF) uterina fixa, limites imprecisos dos órgãos,
hiperrefringência pélvica difusa, ovários medianizados.

Líquido livre no fundo de saco de Douglas é achado inespecífico, mas
ocorre em 30% dos casos.

Espessamento focal da parede vesical (endometriose vesical é rara)
Doppler

Ausência de fluxo no interior do cisto, exceto quando há septações.

Fluxo discreto e disperso na periferia do ovário pode ser observado em
69% dos endometriomas 7

Os IR variam de alto (valor médio de 0,75) 4, sendo o intermediário o
mais comum (valor médio de 0,59 e IP de 0,95) , até baixo (usualmente
acima de 0,45) 7 .

IR baixo com fluxo diastólico elevado parece estar presente quando
existe hemorragia, durante a fase menstrual do ciclo. Assim,
preferentemente o exame deve ser realizado na fase folicular tardia do
ciclo 8.
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos

Formações císticas com muitos debris
 Aspecto floconoso, denso e relativamente homogêneo
(Fig.1)
 Indica hemorragia antiga
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Massas Anexiais Complexas
Figura 1 – Cisto endometriótico do tipo “chocolate”. Observar que o conteúdo
do cisto é denso, de aspecto floconoso, semelhante à bosque nevado.
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos

Áreas com aumento da ecogenicidade no parênquima sem sombra
acústica posterior, heterogênea  massa (Fig. 2)

Debris - aspecto denso

Indica hemorragia antiga e/ou de repetição
Figura 2 A
Figura 2 B
Figura 2 – Cisto endometriótico. A) O conteúdo do cisto é denso com a
presença de debris. As áreas de maior ecogenicidade indicam hemorragia de
repetição. B) O Doppler colorido de amplitude mostra padrão de vascularização
com poucos vasos na periferia, mais comum nos cistos endometrióticos.
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Massas Anexiais Complexas
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos

Áreas ecogênicas (maior intensidade) discretas dispersas na parede do
cisto, que não formam sombra acústica posterior (Fig. 3)

Presença de debris (densidade variável)

Indica processo cicatricial, implantes superficiais
Figura 3 – Cisto endometriótico. Presença de focos ecogênicos (setas) no
estroma ovariano. Observar que maior deles brilha, padrão este mais
associado aos implantes superficias da endometriose, enquanto que o branco
nacarado (que não brilha) é mais sugestivo de zona de fibrose ou cicatricial.
QUANDO CONSIDERAR CISTO HEMORRÁGICO FUNCIONAL?
Sinais Clínicos

Dor no meio do ciclo (mittelchmerz) devido a irritação peritonial 9

Amenorréia pode ocorrer no caso da paciente engravidar
Sinais Ultra-sonográficos
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Massas Anexiais Complexas

Cistos que raramente são anecogênicos, mas com freqüência exibem
ecos internos de baixo nível e que se encontram dentro do parênquima
ovariano 4

Cisto de paredes levemente espessadas e irregulares

Massa
complexa,
heterogênea,
predominantemente
ecogênica
(hemorragia aguda)

Cisto complexo com algumas septações significa que a hemorragia
ocorreu há algum tempo e está em fase de resolução 4
Doppler

Anel vascular ou halo de fogo
por meio do Doppler colorido de
amplitude (sinal típico dos cistos funcionais) 4

IR de baixa resistência (média 0,46) mas nunca inferior a 0,40.
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos

Retináculo - hemorragia recente

Traves laminares finas - hemorragia recente

Imagens ecogênicas (sólidas) na parede são coágulos (Fig. 4)

Doppler colorido: anel vascular (Fig. 5)

Doppler pulsado: fluxo de baixa impedância
Fase aguda: traves ecogênicas formam um retináculo
Fase de resolução : traves ecogênicas não formar um retináculo
Figura 4
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Figura 5
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Figura 4 – Cisto hemorrágico funcional. Presença de coágulo retrátil na parede
do cisto que lhe confere o aspecto de massa “”complexa”. O controle evolutivo
em 3 a 4 semanas é importante para o diagnóstico diferencial com o cisto
endometriótico.
Figura 5 – Cisto do corpo lúteo. O Doppler de amplitude mostra o anel vascular
(halo de fogo) característico dos cistos funcionais.
QUANDO CONSIDERAR TERATOMA ?
Sinais Clínicos

Assintomáticos, o seu achado costuma ser ocasional (cirurgia, parto,
exame ultra-sonográfico, exame ginecológico de rotina)

Massa anexial unilateral em 88% dos casos de consistência amolecida
com áreas sólidas, lisa, anterior ao útero, indolor ao toque.

Irregularidade menstrual é raro

Dor abdominal aguda de intensidade variável pode aparecer se houver
rotura ou torção do cisto dermóide (CD)
Sinais Ultra-sonográficos

A sua ecotextura é bem variada devido à heterogeneidade e quantidade
dos seus componentes.

Massas císticas, ou mistas (mais freqüente) A maior parte dos CD tem
um conteúdo líquido mais ou menos ecogênico com componentes
sólidos.

Cuidado!! erro freqüente à US é classificá-las como massas sólidas
porque apresentam ecos de elevada amplitude, hiperecogênicas com
atenuação importante ou mesmo não propagação do feixe sonoro que
são confundidos com gás intestinal 4, 10
Primeiro estágio (achado causal, paciente assintomática) 4
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
Ovário de volume normal contendo uma imagem regular, arredondada,
totalmente sólida que representa gordura (sebo), homogênea e
hiperecogênica (Fig. 6)
Segundo estágio (paciente freqüentemente sintomática) 4

Massa mista, contornos regulares, com conteúdo líquido
levemente ecogênico ao redor da massa sólida, e estruturas
sólidas em um dos seus pólos de alta ecogenicidade, ou
seja, muito refrativas (Fig. 7)
Quando uma porção desta massa produz sombra acústica,
certamente nesse setor são encontradas partes ósseas, dentes
ou pêlos

Tampões dermóides ou papilas de Rokitansky são focos
internos
únicos
ou
múltiplos,
ecogênicos
com
sombra
acústica associada formados por pêlos, dentes, osso ou
cartilagem

Sinal da ponta do iceberg é a expressão usada quando os
pêlos que flutuam na parte superior do material graxo geram
ecos de alta amplitude que produzem forte sombra acústica
posterior que obscurece a parede posterior do cisto

O aspecto da estrutura sólida no interior do cisto mostra uma das suas
bordas cortadas de forma reta (aspecto de um pacote de manteiga
que começou a derreter, onde o pacote de manteiga representa a
estrutura sólida, e a que está derretida o conteúdo líquido ou sebo 4 .
Figura 6
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Figura 7
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Figura 6 – Cisto dermóide. Presença de nódulo ecogênico, sólido, homogêneo
e regular que representa gordura.
Figura 7 - Cisto dermóide. Massa mista com a presença de pequena coleção
num dos pólos do nódulo ecogênico (gordura), que se assemelha a tablete de
manteiga que começa a derreter na frigideira.
Doppler

Ausência de vasos sangüíneos no interior da massa

Vasos sangüíneos podem ser encontrados na periferia do cisto

O padrão espectral e a morfologia destes vasos encontrados na periferia
do cisto são compatíveis com benignidade
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos

Pacientes jovens, gestantes

Níveis com densidades diferentes (sólido /cístico)

Áreas ecogênicas - material espesso e heterogêneo (gordura,
pêlos)

Doppler colorido: vasos ausentes nas áreas sólidas suspeitas
QUANDO CONSIDERAR CÂNCER DO OVÁRIO ?
Sinais Clínicos
 Dor abdominal ou pélvica – 50,8% (compressão ou infiltração
tumoral das vísceras, tecidos adjacentes e nervos)
 Aumento do volume e desconforto abdominal em mulheres na pósmenopausada (6a década de vida é o pico de incidência) - 49,5%
 Queixas gastrointestinais – 21,6% (síndrome da indigestão da meiaidade: dispepsia, flatulência e má digestão; obstipação – 5,8%)
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 Hemorragia genital – 17,1% (hiperestimulação endometrial pela produção
de hormônios pelo tumor e associação com carcinoma endometrial)
 Queixas urinárias– 16,4% (polaciúria pela compressão vesical, não
confundir com incontinência urinária de esforço)
 Perda de peso – 7,5% : aparece nas fases avançadas da doença
 Sensação de peso na pelve – 5%
 Alterações endócrinas : sintomas de masculinização pela produção de
androgênios nos tumores masculinizantes
 Associação
com
câncer
primário
do
trato
digestivo
(tumor
de
Krukemberg) 11
 Ascite 12
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
Padrão ecotextural sugestivo de malignidade (Critério da IOTAInternational Ovarian Tumor Analysis) 13
5 regras simples para predizer um tumor maligno

Tumor sólido irregular

Presença de ascite

Tumor sólido irregular multilocular com maior diâmetro ≥ 100mm

Papilas (mais de quatro) (Fig. 8A)

Fluxo sangüíneo muito intenso (score 4): vasos centrais e
periféricos (Fig. 8B)

Cuidado !!!: com as massas pélvicas não-ginecológicas e os
leiomiomas pediculados intraligamentares
que apresentam
textura sólida com degeneração cística e simulam tumor
ovariano.
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Massas Anexiais Complexas
Figura 8 - Carcinoma do Ovário. Reconstrução multiplanar por meio da US 3D.
Observar a presença de várias partes sólidas (papilas) no interior do cisto que
confere a massa um padrão textural complexo.
Figura 8 - Carcinoma do Ovário. O Doppler de amplitude mostra vários vasos
irregulares no interior das áreas sólidas, que indica um padrão vascular
sugestivo de malignidade.
Considerar como não provável
Sinais Ultra-sonográficos
Padrão ecotextural sugestivo de benignidade (Critério da IOTAInternational Ovarian Tumor Analysis) 13
5 regras simples para predizer um tumor benigno

Unilocular (Fig. 9)

Presença de componentes sólidos com maior diâmetro < 7mm

Presença de sombras acústicas

Tumor regular multilocular com maior diâmetro < 100 mm

Fluxo sangüíneo ausente (score 1) (Fig. 10)
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Massas Anexiais Complexas
Figura 9
Figura 10
Figura 9 - Cisto unilocular. Observar o aspecto regular, superfície lisa do cisto
que se enquadra nos critérios de benignidade da IOTA.
Figura 10 - Massa anexial mista que não possui vasos no seu interior ou na
periferia ao mapeamento em cores com o Doppler de amplitude. Padrão
vascular de benignidade (IOTA).
QUANDO CONSIDERAR LEIOMIOMA INTRALIGAMENTAR PEDICULADO ?
Os leiomiomas pediculados sofrem com freqüência degeneração cística por
necrose devido à torção do seu pedículo, podendo a paciente apresentar dor
no baixo ventre de forte intensidade ou mesmo quadro de abdome agudo.
Nestes casos a sintomatologia peculiar às torções é menos evidente que nos
casos de torção anexial ou cisto ovariano
A cirurgia de urgência é realizada e o diagnóstico de certeza é possível.
Entretanto, o seu achado pode ocorrer de forma acidental durante o exame
ultra-sonográfico de rotina, induzindo o ecografista a erros diagnósticos, de
forma especial com o câncer de ovário.
A
necrose
tumoral
pode
ocorrer
nos
miomas
não-pediculados
e
independentemente da torção do pedículo pela precariedade da irrigação
sangüínea
Sinais Clínicos

Ùtero miomatoso (freqüentemente) e tumoração parauterina com
repercussão da movimentação uterotumoral
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Massas Anexiais Complexas

Dor abdominal pélvica aguda

Dor abdominal intermitente por torção e distorção do nódulo, Náuseas e
vômitos (necrose tumoral pela isquemia)

Febre que não ultrapassa 38o C ocasionada pela necrose tumora,l mas
se houver infecção associada (mais comum no tipo submucoso) pode
ser mais elevada com risco latente de septicemia.
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos

Identificação do ovário homolateral

Massa parauterina de dimensões variadas (freqüentemente a
torção ocorre nos nódulos maiores), contornos regulares e
eventualmente bocelados, homogênea com a mesma textura do
miométrio quando não ocorre a degeneração cística por
necrose.

Ecotextura heterogênea, com áreas císticas no interior da massa
associada à necrose pelo comprometimento da sua irrigação
sangüínea (induz o examinador a pensar em câncer do ovário)
(Figura 11)

Leiomiomatose uterina costuma estar presente na maioria
destas pacientes

Líquido livre na região do fundo de saco pode ocorrer
Doppler

padrão vascular sugestivo de benignidade (vasos na periferia
com fluxo de alta impedância vascular, presença de vasos no
pedículo que se comunicam com o miométrio adjacente.

Nas torções o fluxo sanguíneo pode estar ausente.
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Massas Anexiais Complexas
Figura 11 - Leiomioma pediculado com degeneração cística por necrose. O
padrão textural misto, do tipo complexo pode induzir a erro de interpretação
com o câncer de ovário.
QUANDO CONSIDERAR ABSCESSO TUBOOVARIANO ?
A doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) é uma das enfermidades mais
freqüentes
do
aparelho
reprodutor
feminino
decorrente
das
doenças
bacterianas sexualmente transmissíveis.As suas seqüelas mais comuns são a
esterilidade feminina por obstrução tubária (12 a 50% das mulheres com DIPA)
e o principal fator etiológico das gestações ectópicas (12 a 15% mais freqüente
nas mulheres que tiveram DIPA) 14 .
O
espectro
da
doença
inclui
endometrites,
salpingites,
abscessos
tubovarianos, peritonites fora do ciclo grávido-puerperal.
Os agentes etiológicos mais comuns são a Chlamydia trachomatis e a
Neisseria gonorhoreae . Bactérias anaeróbias representam grupo importante,
além de outros agentes isolados em DIPA como micoplasmas, ureaplasmas e
coliformes fecais.
Sinais Clínicos

15
Dor abdominal de aparecimento recente, intensa (freqüentemente
associada à rotura de abscessos, peri-hepatite-síndrome de Fitz-HughCurtis com dor no hipocôndrio direito que piora com a movimentação)

Peritonismo (localizado ou generalizado quando há rotura)
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Massas Anexiais Complexas

Pelvi-peritonite

Abdome agudo

Corrimento vaginal purulento

Sangramento genital irregular (endometrite aguda)

Tumor pélvico com característica de abscesso

Sinais de septicemia: febre 38o C, náuseas, vômitos, toxemia
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos

Espessamento da parede tubária (> 5mm) com o envolvimento do
ovário,
que
forma
uma
massa
de
limites
imprecisos,
textura
heterogênea, de aspecto misto (abscesso tubovariano) (Figura 12)

Presença de fluído espesso (pús) no interior da tuba

Presença de líquido livre na região perianexial e fundo de saco de
Douglas ou coleções na pelve (após a rotura do abscesso tubovariano)

Endométrio espessado, ecogênico, e a presença de líquido espessado
(pús) na cavidade uterina são sugestivos de endometrite (aparece nas
formas mais leves da DIPA associado a salpingite)
Doppler

Aumento da vascularização anexial (hiperemia)

Aumento da vascularização nas paredes e septações devido a
hiperemia e inflamação das tubas

Diminuição da impedância vascular nos vasos tubários (IP 0,84 ± 0,04)
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Massas Anexiais Complexas
Figura 12 - Abscesso tuboovariano. Massa com padrão textural
complexo, com a presença de material espesso, denso (pus) no interior
da tuba que envolve o ovário não sendo possível diferenciá-los.
QUANDO CONSIDERAR MASSA PÉLVICA NÃO-GINECOLÓGICA ?
As massa pélvicas não-ginecológicas podem ser achados incidentais
do exame ultra-sonográfico de rotina.
A sintomatologia pode ser bastante variável dependendo da sua
etiologia.
Os cistos para-ovarianos (Fig. 13) e hidátides de Morgagni apresentam
textura cística, homogênea, e portanto não se enquadram neste tópico.
A gestação ectópica pode em alguns casos ter o aspecto de massa
anexial complexa.
Figura 13 - Cisto paraovariano. Observar que o cisto está junto ao bordo medial
do ovário, mas não faz parte do mesmo. A presença de componente sólido
(seta) na parede não é um achado comum e confere ao cisto para ovariano
padrão textural heterogêneo e complexo.
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Massas Anexiais Complexas
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos

Identificação do ovário homolateral

Não há conexão da massa com o miométrio

Padrão ecotextural sólido (Fig. 14), cístico de aspecto complexo,
misto (Fig. 15)

Doppler: padrão vascular variável, dependendo da etiologia da
massa
Cuidado!!!:
realizar
estudo
detalhado
de
todo
o
abdome,
complementado com as demais provas laboratoriais
Figura 14 - Neurofibroma. Massa
sólida na região anexial junto a parede
pélvica direita. A identificação do ovário homolateral é fundamental para afastar
a possibilidade de tumor sólido ovariano.
Figura 15 A
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Figura 15 B
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Massas Anexiais Complexas
Figura 15 C
Figura 15 D
Figura 15B - Hamartoma da região pré-sacra. RM nas sequências T1, T2 e
pós-contraste com gadolíneo confirma a presença de massa não-ginecológica
na região pré-sacral.
LEMBRETES E SUGESTÕES

A palavra “complexa” utilizada com freqüência nos relatórios
para indicar a característica textural da massa anexial, pode
causar preocupação e ansiedade para a paciente e o seu
médico. Procurar na descrição utilizar outro termo, heterogêneo,
misto, predominantemente sólido ou cístico e ao opinar escrever
,por exemplo, cisto ovariano sugestivo de teratoma, ou sugestivo
de cisto endometriótico ou hemorrágico funcional (no caso de
componente hemorrágico)

Correlação clínica e laboratorial é indispensável

Controle evolutivo em 3 a 4 semanas pode ser necessário para
o diagnóstico diferencial entre cisto hemorrágico funcional e
cisto endometriótico

Utilizar as ferramentas disponíveis na ultra-sonografia, como o
Doppler colorido e pulsado, angiossonografia 3D e US 3D para
aumentar a sensibilidade diagnóstica na diferenciação das
massas benignas das malignas

Outros métodos por imagem (RM, TC) poderão ser necessários,
de forma especial na suspeita de tumores malignos com invasão
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Massas Anexiais Complexas
linfonodal, confirmar a presença de gordura nos teratomas,
sangue antigo nos cistos endometrióticos.

No relatório, escrever com as suas próprias palavras, a sua
percepção do caso. Por exemplo, se o examinador tem o
“feeling” que a massa complexa diagnosticada é um câncer de
ovário, poderá escrever cisto ovariano que apresenta padrão
textural e vascular (quando o Doppler é realizado) sugestivo de
malignidade.

Não escrever de forma absoluta o diagnóstico histopatológico
que é da competência do patologista

A conversa direta com o médico da paciente facilita expressar a
opinião final (“feeling”) nestes casos, além de fortalecer o
relacionamento
profissional,
e
ajudar
no
planejamento
terapêutico.
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