NEWS artigos CETRUS
Ano III - Edição 19 - Maio/2011
Gynecologic Imagin Reporting
Data System (GI-RADS)
Dr. Ayrton Roberto Pastore
• Livre-Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP
• Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Ambulatório de Ginecologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
• Professor do CETRUS
E-mail: [email protected]
Gynecologic Imagin
Reporting Data System (GI-RADS)
A interação clínica-imaginológica é imprescindível para o diagnóstico
correto das enfermidades e ditar a melhor conduta terapêutica. Muitas vezes, o
examinador frente a uma alteração imaginológica sente dificuldade para
descrever e opinar sobre ela, dificultando a abordagem clínica ou cirúrgica.
O American College of Radiology (ACR) em 1993 procurou solucionar
esse tipo de dilema na mamografia introduzindo o Breast Imaging Reporting
and Data System (BI-RADS), que após quase duas décadas mostrou ser de
grande valor melhorando a compreensão e diálogo entre os especialistas e
imaginologistas dentro deste campo da medicina
1
. Vários consensos e
atualizações foram necessários para se alcançar o estágio
experiência
adquirida
com
a
Mamografia,
aplicou-se
atual. Com a
o
modelo
à
Ultrassonografia e mais recentemente à Ressonância Magnética dentro da
Mastologia. Todos possuem o seu léxico que vem sendo utilizado ao nível
mundial.pela maioria dos serviços diagnósticos
O exemplo, serviu de base para a tentativa de se introduzir um novo
léxico voltado para as massas anexiais, de forma especial, os tumores
ovarianos.
No início deste século foram publicados os primeiros trabalhos de um
grupo multicêntrico, denominado International Ovarian Tumor Analysis Group
(IOTA), visando padronizar a descrição de parâmetros texturais e vasculares
nas massas anexiais e correlacionando com os achados histopatológicos 2.
Vários parâmetros texturais, foram estudados como : bilateralidade, espessura
da parede, septações, projeções papilares, áreas sólidas, ecogenicidade, e
outros como ascite, dimensões e volume do tumor 2. Dentre os parâmetros
vasculares, destaca-se de forma especial o mapeamento em cores da massa.
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A presença de vasos, a sua localização, a quantidade, e o padrão de
pulsatilidade (o menor valor do índice de resistência (IR) e índice de
pulsatilidade (IP) encontrado na massa) podem ajudar na diferenciação entre
os tumores benignos e malignos, melhorando a sensibilidade e a acurácia
global da ultrassonografia.
Dentro da sistematização proposta para o estudo de qualquer massa
pélvica, o primeiro passo é a análise do padrão textural e a seguir a análise do
padrão vascular. Soma-se ainda dentro de um programa de rastreamento os
dados epidemiológicos, a idade da paciente, os antecedentes pessoais, os
antecedentes familiares, e a dosagem de marcadores tumorais para o câncer
ovariano, como o CA 125 e regressões logísticas 3.
A descrição dos padrões texturais segue a padronização da IOTA que
classificou as massas anexiais em: cisto unilocular, cisto unilocular com
componente sólido, cisto multilocular, cisto multilocular com componente sólido
e sólida 2
A relação do padrão ecotextural com taxas de malignidade foram
apresentadas pela IOTA em uma ampla revisão por meio de estudo
multicêntrico:Cisto unilocular (0,6%), Cisto unilocular com componente sólido
(33%),Cisto multilocular (10%),Cisto multilocular com componente sólido
(41%), Sólida(62%).
A presença de componente sólido na massa aumenta de forma
significativa o risco de malignidade. Portanto, o ultrassonografista deve ser
experiente e bem treinado ao dar essa informação.
Algumas regras simples podem ser aplicadas no momento do exame
para auxiliar a diferenciação entre as massas anexiais benignas e malignas
(IOTA, Timermann D et al ,2008) 4, que são apresentadas em dois quadros
abaixo:
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Quadro 1
Quadro 2 Essas 10 regras foram aplicadas em 1233 massas anexiais (330
malignas e 903 benignas) e os resultados foram bastante animadores com
taxas de sensibilidade de 95% e especificidade de 91%. Porém, a
aplicabilidade das regras não foi possível em 24% dos tumores anexiais 4
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Recentemente, Amor F el col em 2009.
5
classificaram as massas
anexiais, por meio do léxico Gynecologic Imagin Reporting Data System (GIRADS), baseada nos seguintes critérios (Quadro 3):
Quadro 3 – GI-RADS
GI-RADS 1: definitivamente benigno.
Ovários normais e ausência de massas anexiais (Figura 1)
GI-RADS 2: muito provavelmente benigno.
Cistos ovarianos funcionais (foliculares, corpo lúteo e hemorrágicos) (Figura 2)
GI-RADS 3: provavelmente benigno.
Massas anexiais supostamente benignas como endometriomas, teratomas,
cistos não funcionais uniloculares, hidrossalpíngeo, cisto para-ovariano, pseudo
cisto peritonial, mioma pediculado intraligamentar, e sinais sugestivos de
doença inflamatória pélvica (Figura 3).
GI-RADS 4: provavelmente maligno.
Massas anexiais que não poderiam ser incluídas nos grupos acima e com 1 a
2 achados sugestivos de malignidade (projeções papilares, septações
espessas, áreas sólidas, vascularização central, ascite e IR < 0,50 (Figura 4)
GI-RADS 5: muito provavelmente maligno.
Massas anexiais com 3 ou mais achados sugestivos de malignidade listados
acima (Figura 5).
Figura 1 – GI-RADS 1. Ovários normais e ausência de massas anexiais.
OV – ovário, I artéria ilíaca interna com a sua divisão anterior (a) e posterior (p).
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Figura 2 – GI-RADS 2. Massa anexial muito provavelmente benigna. Cisto
hemorrágico do corpo lúteo
2 A) Padrão heterogêneo no modo B 2 B) Doppler de amplitude evidencia o anel Simulando massa complexa. Vascular característico dos cistos funcionais. Figura 3 – GI-RADS 3. Massa anexial provavelmente benigna.
A) Teratoma NEWS artigos CETRUS
B) Endometrioma Maio/2011
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Figura 4 – GI-RADS 4. Massa anexial provavelmente maligna.Tumor borderline
Figura 5 – GI-RADS 5. Massa anexial muito provavelmente maligna.Tumor de
Krukemberg.
Amor et col (2009) correlacionaram o GI-RADS de 183 massas anexiais com
os achados histopatológicos A taxa de malignidade foi 13,4% (25 tumores
malignos em 21 pacientes). A reprodutibilidade entre 2 observadores com mais
de 20 anos de experiência em ultrassonografia ginecológica foi alta (95%). A
performance diagnóstica do GI-RADS é apresentada na Tabela 1
Tabela 1 – Performance diagnóstica do GI-RADS (Amor F et aL, 2009) 5
_______________________________________
GI-RADS
Benigno
Maligno
_______________________________________
1-4
157
2
5
5
23
________________________________________
Sensibiliddae (92%), Especificidade (97%), VPP (85%), VPN (99%), Taxa de
probabilidade positiva (+ LR 29,8) e Taxa de probabilidade negativa (- LR 0,08).
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Na casuística os autores acima tiveram 2 casos de falso negativo (1 teratoma
imaturo estádio inicial I e 1 tumor de baixo potencial de malignidade) e 5 casos
de falso positivo (1 cistoadenfibroma, 1 fibroma ovariano, 1 struma ovarii , 2
endometriomas) 4.
Na impossibilidade de se fazer uma análise satisfatória da massa, com
importante sombra acústica ou atenuação a classificação do GIRADS é 0,
sendo necessário haver a complementação com outro método por imagem,
semelhante ao BI-RADS.
Ajustes deverão ocorrer com a utilização desse léxico com a introdução de
sub-categorias de forma especial no GI-RADS 4 ou ainda uma nova categoria
(GI-RADS 6), para o seguimento dos tumores malignos operados.
A grande vantagem é possibilitar que vários especialistas de diversas áreas
possam se entender de forma adequada e possibilitar a melhor conduta para a
paciente.
O papel relevante da ultrassonografia no diagnóstico das massas anexiais é
indiscutível, mas fica o alerta que por maior que seja a experiência de quem faz
o exame, por melhor que seja a tecnologia empregada, o diagnóstico de
certeza se há sinais de malignidade na massa é de responsabilidade exclusiva
do patologista 6.
O relatório deve ser feito com muita atenção, exige um treinamento a parte, a
colocação dos termos, ou palavras de muito impacto negativo, exigem cuidado
especial, mas o mais importante que o examinar escreva o seu “feeling”
6
.A
introdução do léxico GI-RADS de certo irá ajudar aos médicos opinarem de
forma mais uniforme, as massas anexiais suspeitas de malignidade.
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Prof. Dr. Ayrton Roberto Pastore
Livre-Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da
USP
Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Ambulatório de Ginecologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Professor do CETRUS
Referências Bibliográficas
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Roentgenol 1993; 28:204-30.
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International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.Terms, definitions
and measurements to describe the sonographic features of adnexal
tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor
Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 ;16:500-5.
3. Van Holsbeke C, Van Calster B, Testa AC, Domali E, Lu C, Van Huffel S,
Valentin L, Timmerman D.Prospective internal validation of mathematical
models to predict malignancy in adnexal masses: results from the
international ovarian tumor analysis study.Clin Cancer Res. 2009
;15:684-91.
4. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke
C, Paladini D, Van Calster B, Vergote I, Van Huffel S, Valentin L. Simple
ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer.Ultrasound
Obstet Gynecol. 2008;31:681-90.
5. Amor F, Vaccaro H, Alcázar JL, León M, Craig JM, Martinez
J.Gynecologic imaging reporting and data system: a new proposal for
classifying adnexal masses on the basis of sonographic findings. J
Ultrasound Med. 2009 Mar;28(3):285-91.
6. Pastore AR. Massas anexiais complexas. In Pastore AR & Cerri GG,
Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia, 2ª ed.Editora RevinterRJ, 2010, p.1053-59.
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