Avaliação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al.
Artigo Original
Avaliação por ressonância magnética
das massas pélvicas
Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza1, Salomão Faintuch1, Suzan Menasce Goldman2,
Maria Helena Louveira3, Sérgio Aron Ajzen4, Jacob Szejnfeld5
Resumo
Descritores:
Massas anexiais; Tumores ovarianos;
Ressonância magnética.
OBJETIVO: Demonstrar as manifestações imaginológicas das massas anexiais detectadas pela
ressonância magnética. MATERIAL E MÉTODO: Foi realizado estudo retrospectivo de 33 exames
de ressonância magnética da pelve em pacientes com suspeita diagnóstica de lesões anexiais. As
seqüências utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagital e axial e T1 SPIR axial pré e póscontraste. RESULTADOS: Dos 33 exames analisados, foram encontrados 17 casos de massas
ovarianas benignas, seis casos de massas ovarianas malignas, cinco casos de doenças tubárias,
dois casos de miomas subserosos, uma gravidez ectópica, um cisto embrionário e um caso de
cisto de úraco. CONCLUSÃO: A ressonância magnética tem como principal vantagem combinar a
análise multiplanar, permitindo uma melhor avaliação da extensão das lesões expansivas anexiais.
Sua excelente capacidade de contrastação e o comportamento dos achados nas suas diferentes
seqüências de aquisição de imagem permitiram uma maior precisão de diagnóstico, principalmente nos casos de teratomas císticos maduros, endometriomas e cistos com conteúdo hemático.
A ressonância magnética (RM) vem sendo cada vez mais utilizada e aceita como
Recebido para publicação em 29/11/2002. Aceito, após revisão, em 20/1/2003.
Trabalho realizado no Depar tamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São
Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM),
São Paulo, SP.
1
Médicos Residentes do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
2
Médica Contratada, Chefe do Setor de Genitourinário do Departamento de Diagnóstico por Imagem
da Unifesp/EPM.
3
Pós-Graduanda do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Unifesp/EPM.
4
Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico
por Imagem da Unifesp/EPM.
método de imagem eficaz no diagnóstico, localização e caracterização de massas anexiais não adequadamente avaliadas pela ultra-sonografia (US). A RM combina as vantagens da US, no que diz respeito à não utilização de radiação ionizante, com aquelas da tomografia computadorizada (TC) na avaliação espacial e anatômica[1,2].
O principal objetivo na caracterização de lesões anexiais é a diferenciação entre
lesão benigna e maligna[2,3], e segundo alguns autores, determinar a origem epitelial, primária ou secundária da lesão[2]. Alguns autores acreditam que a RM evita
uma conduta intervencionista desnecessária, ao se caracterizar a lesão como benigna, levando à redução significativa do custo total do tratamento. Outra utilidade recai
nas mulheres que querem preservar a fertilidade, no lugar da laparoscopia diagnóstica, que é um procedimento invasivo com risco de desenvolvimento de aderências
pélvicas. A diferenciação entre lesões malignas e benignas melhorou com a utilização do contraste paramagnético (gadolínio), com acurácia diagnóstica de 91% a 99%[4].
O contraste evidencia melhor a arquitetura interna de cistos e aumenta a detecção de
implantes peritoneais e omentais[1].
O objetivo deste trabalho é demonstrar as apresentações de diferentes massas
anexiais por meio da RM.
5
Livre-Docente, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM.
MATERIAL E MÉTODO
Correspondência: Dr. Luís Ronan Marquez Ferreira
de Souza. Rua Doutor Afonso Baccari, 71, apto. 12,
Vila Clementino. São Paulo, SP, 04026-030. E-mail:
[email protected]
Foi realizado estudo retrospectivo de 33 pacientes do sexo feminino submetidas
a exames de RM da pelve, com suspeita diagnóstica de lesões anexiais. Os exames
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foram realizados no Departamento de Diagnóstico por
Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina e na Clínica Cura, São Paulo, SP,
no período de janeiro de 1995 a agosto de 2002.
As seqüências utilizadas foram T1 TSE axial, T2 TSE
coronal, sagital e axial, e T1 TSE SPIR pré e pós-contraste (Gd-DTPA). A análise das imagens foi realizada por
dois examinadores em consenso, com extensa experiência em RM de abdome e pelve.
Todos casos tiveram confirmação anatomopatológica, cirúrgica ou por seguimento clínico.
RESULTADOS
Dos 33 exames analisados neste estudo, 17 eram de
massas ovarianas benignas, seis eram de massas ovaria-
nas malignas, cinco eram de doenças tubárias, seguidos
de dois casos de miomas subserosos, um de gravidez ectópica, um de cisto embrionário e um de cisto de úraco.
DISCUSSÃO
Nas doenças anexiais tubárias, a hidrossalpinge aparece, à RM, como uma estrutura serpiginosa ou com um
aspecto de roda denteada nas seqüências ponderadas em
T2 (Figs. 1A e 1B).
Cistos de origem não ginecológica, como os cistos do
úraco (Fig. 2), podem demonstrar sinal aumentado nas
seqüências ponderadas em T1, devido ao seu componente
protéico, porém geralmente apresentam comportamento de sinal típico de cisto simples (Fig. 3) (sinal caracteristicamente diminuído em T1 e aumentado em T2, com
A
B
Fig. 1 – Hidro-hematossalpinge. (A) RM axial T1. O componente hemático no interior da tuba forma volumosa massa cística anexial, que
apresenta sinal baixo na seqüência axial ponderada em T2 (B).
A
B
Fig. 2 – Cisto de úraco. Imagem cística cuja etiologia foi determinada pela topografia no plano sagital, com comportamento de imagem
típico de um cisto simples (diminuído em T1 e aumentado em T2).
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grau de contrastação variável, geralmente parietal): lesão única; paredes finas; septações menores que 3 mm.
Lesões que apresentam sinal aumentado em T1 com
sinal baixo em T2 geralmente possuem um componente
de degradação hemática, como é o caso dos endometriomas, cistos hemorrágicos e hematomas (Fig. 4)[5]. A seqüência T1 com supressão de gordura é bastante eficiente
nos casos de lesões com sinal aumentado em T1, pois di-
ferencia estruturas que perdem o sinal nesta seqüência,
caracterizando um componente gorduroso, como o cisto dermóide (Fig. 5) e a gordura pélvica perivesical, das
imagens que mantêm o sinal aumentado, que são as hemorrágicas. A diferenciação entre endometriomas e cistos hemorrágicos pode ser difícil, porém a presença de
espessamento endometrial associado a multiplicidade da
lesão e adesões fibrosas nas paredes dos cistos são mais
A
B
Fig. 3 – Cisto embrionário. As massas anexiais predominantemente císticas, que apresentam critérios de benignidade como lesão única,
paredes finas e septações menores que 3 mm, geralmente apresentam sinal caracteristicamente diminuído em T1 (A) e aumentado em T2
(B), com grau de contrastação variável, geralmente parietal.
A
B
Fig. 4 – Endometriose tubária. Lesões que apresentam sinal aumentado em T1 (A), com sinal baixo em T2 (B), geralmente possuem um
componente de degradação hemática, podendo apresentar nível, como neste caso, no interior da tuba direita.
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A
Fig. 5 – Teratoma maduro ou dermóide. (A) RM em T1, cisto dermóide. Nódulo hiperintenso em T1. (B) RM em T2. Aspecto hiperintenso do nódulo se mantém. (C) RM em T1 com saturação de
gordura. Esta seqüência define o conteúdo lipídico do nódulo, notando-se perda do sinal que caracteriza o componente gorduroso da
lesão.
B
C
Fig. 6 – Cisto hemorrágico.
(A) RM de pelve axial T1 com
contraste. (B) RM de pelve
sagital T2. Observa-se o comportamento, no estudo de
RM, do cisto descrito em A,
tendo o padrão característico de sinal de média intensidade em T1 e alta intensidade em T2. Ao estudo com
contrastação paramagnética
apresentou realce parietal.
A
B
característicos de endometriomas. Sinais descritos que
podem estar associados aos cistos hemorrágicos são o
borramento e a discreta diminuição do sinal em T2 (processo crônico) e níveis líquidos[6] (Fig. 6).
No caso de lesões sólidas, os leiomiomas geralmente
mostram comportamento característico à RM, com sinal
baixo em todas as seqüências. Em T2, podem se apresen-
8
tar com algum grau de heterogeneidade, dependendo
da quantidade de degeneração gordurosa ou fibróide
presente (Fig. 7).
Os tumores sólidos ovarianos (Fig. 8) também apresentam sinal baixo e homogêneo em T1 e T2, porém em
T1 seu sinal é mais baixo, até mesmo que o dos miomas.
Este sinal de baixa intensidade decorre da abundante
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Fig. 7 – Lipoleiomioma. Apresenta comportamento característico
à RM, com sinal baixo em todas
as seqüências. Em T2 (A), pode
se apresentar com algum grau de
heterogeneidade, dependendo
da quantidade de degeneração
gordurosa ou fibróide presente.
A perda do sinal na seqüência
com saturação de gordura orientou o diagnóstico (B).
A
B
Fig. 8 – Tumores sólidos. Apresentam sinal baixo e homogêneo
em T1 (A) e T2 (B), porém em
T1 seu sinal é mais baixo, até
mesmo que o dos miomas. Este
sinal de baixa intensidade decorre da abundante quantidade de
colágeno que compõe essas lesões,
que também determina uma baixa capacidade de realce com a
injeção de contraste.
A
quantidade de colágeno que compõe essas lesões, que
também leva a uma baixa impregnação por contraste. A
presença de pequenas imagens com sinal aumentado ao
redor do tumor sólido (folículos) ajuda a diferenciar as
lesões ovarianas sólidas de lesões de origem uterina, como
miomas pedunculados.
A gravidez ectópica (Fig. 9) geralmente é acompanhada de história bem característica, apresentando sinal
heterogêneo em ambas as seqüências, sendo que, quando rota, a hemorragia irá apresentar sinal característico
de componente sanguíneo ao redor de uma massa heterogênea.
A distinção entre os principais tipos de tumores de
origem epitelial ovarianos pode ser feita, em alguns casos, pela somação de características morfológicas com os
dados da história clínica[7]. Os cistoadenomas mucinosos (Fig. 10) geralmente são estruturas císticas mais voRev Imagem 2003;25(1):5–11
B
lumosas que os serosos, são mais comumente unilaterais
e multiloculados e apresentam sinal discretamente mais
hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente
protéico.
Doença metastática para o ovário geralmente mantém a forma arredondada ovariana e é composta de cistos intratumorais bem delimitados, com forte realce periférico após a injeção do meio de contraste paramagnético, podendo apresentar áreas císticas ou com necrose.
As metástases são geralmente decorrentes de tumores do
trato gastrointestinal, porém mama, pulmões e pâncreas
também já foram relatados.
Outro ponto importante em relação à doença ovariana de origem secundária é que o achado de acometimento bilateral não é útil na diferenciação das lesões
primárias, pois 59% a 75% dos tumores ovarianos são
bilaterais[2].
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A
Fig. 9 – Gravidez ectópica. Geralmente é acompanhada de história bem característica, apresentando sinal heterogêneo e baixo em ambas
as seqüências.
Fig. 10 – Cistoadenoma mucinoso. (A) RM de pelve sagital T2. (B) RM de pelve axial T2.
Os cistoadenomas mucinosos geralmente são estruturas císticas mais volumosas que os
serosos, são mais comumente unilaterais e multiloculados e apresentam sinal discretamente mais hiperintenso em T1, devido ao seu componente altamente protéico.
processo anexial. O excelente contraste entre os tecidos
e o comportamento de sinal nas diferentes seqüências
permitem maior precisão diagnóstica, especialmente nos
teratomas maduros, endometriose e lesões com conteúdo hemático.
CONCLUSÃO
As características que indicam malignidade (Figs. 11
e 12) em uma massa anexial à RM são:
– áreas de necrose em um tumor sólido;
– presença de vegetações em uma lesão cística, que
realçam intensamente com o meio de contraste;
– projeções papilares, espessura de septo maior que
3 mm e componentes sólidos;
– tamanho maior que 4 cm com áreas de necrose[8,9].
A RM provou ser superior à TC, pelo aumento da
especificidade nos diagnósticos de lesões malignas identificadas por US.
A RM tem como principal vantagem a análise multiplanar, levando a uma melhor avaliação da extensão do
A
B
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B
C
Fig. 11 – Características de malignidade. (A) Cistoadenocarcinoma ovariano. RM de pelve sagital T2. Massa cística volumosa que comprime
inferiormente a bexiga e posteriormente o útero, com formação heterogênea em sua parede. (B,C) Carcinoma ovariano com conteúdo
espesso. (B) RM de pelve axial T2 demonstrando claramente o componente sólido desse tumor ovariano e diferenciando-o do conteúdo
hemático intracístico, que se apresenta com sinal aumentado nesta seqüência. (C) RM de pelve axial T1 com gadolínio. A projeção papilar
se apresenta com realce após a injeção do meio de contraste, comportamento este altamente suspeito de malignidade.
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Avaliação por ressonância magnética das massas pélvicas / Souza LRMF et al.
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Fig. 12 – Massa sólido-cística complexa (adenocarcinoma). Presença de vegetações em lesão cística, que realçam intensamente com o
meio de contraste, de projeções papilares e septos com espessura
maior que 3 mm.
5. Hamm B, Kubik-Huch RA, Fleige B. MR imaging and CT of
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Rev Imagem 2003;25(1):5–11
Abstract. Evaluation of pelvic masses using magnetic resonance imaging.
PURPOSE: To demonstrate the main magnetic resonance imaging
findings in patients with adnexal masses. MATERIALS AND METHODS: We reviewed the images of 33 patients submitted to magnetic resonance scans of the pelvis due to suspicion of adnexal
masses. Images were obtained using the following magnetic resonance imaging sequences: T1 TSE axial, T2 TSE coronal, sagittal
and axial, and T1 SPIR axial pre- and post-gadolinium injection.
RESULTS: Among the 33 patients studied, 17 had benign ovarian
masses, five had tubarian dysfunction, two had subserous miomas,
one had an ectopic pregnancy, one had an embrionary cyst and one
had a urachal cyst. CONCLUSION: One of the advantages of magnetic resonance imaging is multiplanar analysis that allows evaluation of the extension of the expansive adnexal lesions. The excellent contrast between structures as well as the different characteristics of the lesions in each sequence allow diagnostic precision, particularly in patients with mature cystic teratomas, endometriomas and hemorrhagic cysts.
Key words: Adnexal masses; Ovarian tumors; Magnetic resonance
imaging.
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