SEGURO DE RENDA DE EVENTOS ALEATÓRIOS - SEGURO INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
ITAÚ SEGUROS S.A.
I.
CONDIÇÕES GERAIS
1.
INFORMAÇÕES PRELIMINARES
1.1. A aceitação deste seguro estará sujeita à análise do risco.
1.2. O registro deste seguro na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a
sua comercialização.
1.3. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br,
por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
2.
APRESENTAÇÃO
2.1. Apresentamos a seguir as Condições Gerais do Seguro Internação Hospitalar, que estabelecem as
normas de funcionamento das coberturas contratadas.
2.2. Para os devidos fins e efeitos, serão consideradas em cada caso somente as condições correspondentes
às coberturas aqui previstas, contratadas e discriminadas na apólice de seguro, desprezando-se quaisquer
outras.
2.3. Mediante a contratação do seguro, o segurado aceita explicitamente as cláusulas limitativas que se
encontram no texto destas Condições Gerais .
2.4. Para os casos não previstos nestas Condições Gerais, serão aplicadas as leis que regulamentam os
seguros no Brasil.
3.
ESTRUTURA DESTE CONTRATO DE SEGURO
3.1. Este seguro apresenta-se em uma única parte, denominada Condições Gerais.
3.2. Condições Gerais é o conjunto de cláusulas que regem um mesmo plano de seguro, estabelecendo as
obrigações e direitos da sociedade seguradora, dos segurados, dos beneficiários e, quando couber, do
estipulante.
3.3. Condições Contratuais é o conjunto de disposições que regem a contratação, incluindo as constantes da
Proposta de Contratação, das Condições Gerais e da Apólice.
4.
GLOSSÁRIO
Para facilitar a compreensão dos termos utilizados, incluímos uma relação com os principais termos técnicos
empregados, a qual passa a fazer parte integrante das Condições Contratuais.
ACEITAÇÃO: Ato de aprovação, pela seguradora, da proposta a ela submetida para a contratação do
seguro.
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ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data e hora perfeitamente caracterizadas, exclusivo e diretamente
externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independente de toda e
qualquer outra causa, tenha como conseqüência direta a morte ou a invalidez permanente, total ou parcial do
Segurado, ou que torne necessário o seu tratamento médico, observando-se que:
a) Incluem-se, também, no conceito de acidente pessoal:
a.1) o suicídio, ou a sua tentativa, que será equiparado, para fins de indenização, a acidente pessoal,
observada legislação em vigor;
a.2) os acidentes decorrentes de ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a
elas o Segurado ficar sujeito em decorrência de Acidente Pessoal coberto;
a.3) os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
a.4) os acidentes decorrentes de seqüestros e tentativas de seqüestros; e
a.5) os acidentes decorrentes de alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem
traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações radiologicamente comprovadas.
b) EXCLUEM-SE DO CONCEITO DE ACIDENTE PESSOAL:
B.1) AS DOENÇAS (INCLUSIVE AS PROFISSIONAIS), QUAISQUER QUE SEJAM SUAS CAUSAS,
AINDA QUE PROVOCADAS, DESENCADEADAS OU AGRAVADAS, DIRETA OU INDIRETAMENTE
POR ACIDENTE PESSOAL, RESSALVADAS AS INFECÇÕES, OS ESTADOS SEPTICÊMICOS E
EMBOLIAS, RESULTANTES DE FERIMENTO VISÍVEL CAUSADO EM DECORRÊNCIA DE
ACIDENTE COBERTO;
B.2) AS INTERCORRÊNCIAS OU COMPLICAÇÕES CONSEQÜENTES DA REALIZAÇÃO DE EXAMES,
TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS, QUANDO NÃO DECORRENTES DE ACIDENTE
PESSOAL COBERTO;
B.3) AS LESÕES DECORRENTES, DEPENDENTES, PREDISPOSTAS OU FACILITADAS POR
ESFORÇOS REPETITIVOS OU MICROTRAUMAS CUMULATIVOS, OU QUE TENHAM RELAÇÃO DE
CAUSA E EFEITO COM OS MESMOS, ASSIM COMO AS LESÕES CLASSIFICADAS COMO: LESÃO
POR ESFORÇOS REPETITIVOS – LER, DOENÇAS OSTEOMOLECULARES RELACIONADAS AO
TRABALHO – DORT, LESÃO POR TRAUMA CONTINUADO OU CONTÍNUO – LTC, OU SIMILARES
QUE VENHAM A SER ACEITAS PELA CLASSE MÉDICO CIENTÍFICA, BEM COMO AS SUAS
CONSEQÜÊNCIAS PÓS-TRATAMENTOS, INCLUSIVE CIRÚRGICOS, EM QUALQUER TEMPO; E
B.4) AS SITUAÇÕES RECONHECIDAS POR INSTITUIÇÕES OFICIAIS DE PREVIDÊNCIA OU
ASSEMELHADAS, COMO “INVALIDEZ ACIDENTÁRIA”, NAS QUAIS O EVENTO CAUSADOR DA
LESÃO NÃO SE ENQUADRE INTEGRALMENTE NA CARACTERIZAÇÃO DE INVALIDEZ POR
ACIDENTE PESSOAL.
APÓLICE: é o documento emitido pela Seguradora que formaliza a aceitação da cobertura solicitada pelo
Estipulante.
AVISO DE SINISTRO: É a comunicação específica de um sinistro, que o segurado ou o beneficiário é
obrigado a fazer à seguradora, com a finalidade de dar conhecimento imediato a esta da ocorrência do
sinistro.
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BENEFICIÁRIO: é a pessoa física designada para receber o valor da indenização, na hipótese de ocorrência
do sinistro. Para fins deste seguro, o beneficiário será o próprio segurado. Caso ocorra sua morte durante a
hospitalização, sem a devida indenização, serão beneficiários aqueles indicados pelo próprio segurado ou
aqueles reconhecidos na forma da lei.
BOA FÉ: É o princípio básico de qualquer contrato, pois é indispensável que haja confiança mútua entre
todas as partes envolvidas. Este princípio obriga as partes a agirem com a máxima honestidade e em fiel
cumprimento às leis e ao contrato de seguro.
CAPITAL SEGURADO: é o valor máximo para cada cobertura contratada a ser pago pela Seguradora na
ocorrência de Sinistro. O valor do Capital Segurado estipulado para cada uma das coberturas contratadas
está indicado no Certificado Individual de Seguro.
CERTIFICADO INDIVIDUAL: é o documento destinado ao Segurado, emitido pela Seguradora, quando da
aceitação do proponente, da renovação do seguro ou da alteração dos valores do Capital Segurado ou do
prêmio.
COBERTURA: É a designação genérica utilizada para indicar as obrigações que a seguradora assume para
com o segurado quando da ocorrência de um evento coberto, desde que constantes no certificado individual.
CONDIÇÕES GERAIS: é o conjunto de cláusulas que regem um mesmo plano de seguro, estabelecendo as
obrigações e direitos da Seguradora, dos Segurados, dos Beneficiários e do Estipulante.
CONTRATO DE SEGURO: é o conjunto de instrumentos jurídicos composto pela Proposta de Contratação,
pelas Condições Gerais e Endossos firmados entre o Estipulante e a Seguradora.
CORRETOR: É a pessoa física ou jurídica legalmente autorizada a angariar e promover contratos de seguro
entre as seguradoras e as pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. O corretor de seguros responderá
civilmente perante os segurados e as seguradoras pelos prejuízos que causar por omissão, imperícia ou
negligência no exercício da profissão. O corretor é o responsável por dar ciência à estipulante/segurado de
qualquer informação relativa ao seguro e/ ou comunicação efetuada pela seguradora.
DIÁRIA POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é a importância contratada pelo Segurado, dentro dos limites
máximos estabelecidos pela Seguradora, correspondente a cada dia de comprovada Hospitalização.
DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES: são as doenças ou lesões, inclusive as congênitas, contraídas
pelo Segurado anteriormente à data de sua adesão ao seguro, caracterizando-se pela existência de sinais,
sintomas e quaisquer alterações evidentes do seu estado de saúde e que eram de seu prévio conhecimento
na data da contratação do seguro e não declaradas na Proposta de Adesão.
ESTIPULANTE: é a pessoa física ou jurídica que propõe à Seguradora a contratação de seguro, perante a
qual fica investida dos poderes de representação dos Segurados.
EVENTO COBERTO: é o acontecimento futuro, possível e incerto, do qual pode advir para a Seguradora a
obrigação de efetuar o pagamento dos valores estipulados para as coberturas contratadas contempladas
nestas Condições Gerais.
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GRUPO SEGURADO: é o conjunto de pessoas físicas, integrantes do grupo segurável, cuja Proposta de
Adesão à Apólice foi aceita pela Seguradora.
GRUPO SEGURÁVEL: são as pessoas físicas vinculadas ao Estipulante que podem aderir a este Seguro.
HOSPITAL: é o estabelecimento legalmente constituído e licenciado devidamente instalado e equipado para
a prática de tratamentos médicos clínicos e/ou cirúrgicos a pessoas que deles necessitem.
NÃO SERÃO RECONHECIDAS COMO HOSPITALIZAÇÕES COBERTAS, AS INTERNAÇÕES
OCORRIDAS EM:
A) QUALQUER ESTABELECIMENTO QUE NÃO SE ENQUADRE NA DEFINIÇÃO DE HOSPITAL,
INCLUSIVE CLÍNICAS OU CONSULTÓRIOS MÉDICOS;
B) INSTITUIÇÕES PARA ATENDIMENTO DE DEFICIENTES MENTAIS E/OU DOENTES
PSIQUIÁTRICOS, INCLUSIVE O DEPARTAMENTO PSIQUIÁTRICO DE HOSPITAL;
C) CLÍNICAS OU LOCAIS DE ACOMODAÇÃO E/OU TRATAMENTO PARA IDOSOS, REPOUSO,
ASILOS E ASSEMELHADOS; CLÍNICAS OU LOCAIS DE ACOMODAÇÃO E/OU TRATAMENTO
PARA RECUPERAÇÃO DE VICIADOS EM ÁLCOOL E/OU DROGAS;
D) INSTITUIÇÃO DE SAÚDE HIDROTERÁPICA OU CLÍNICA DE MÉTODOS CURATIVOS
NATURAIS, CASA DE SAÚDE PARA CONVALESCENTES E/OU REABILITAÇÃO DE
QUAISQUER ESPÉCIES, CLÍNICAS DE EMAGRECIMENTO, REJUVENESCIMENTO OU SPAS;
E) SISTEMAS DE HOME CARE (HOSPITALIZAÇÃO DOMICILIAR).
HOSPITALIZAÇÃO: é a permanência por PERÍODO MÍNIMO DE 12 (DOZE) HORAS em Hospital, em
regime hospitalar ou ambulatorial, inclusive em pronto-socorro de unidade hospitalar, caracterizada pela
utilização de acomodação, qualquer que seja o tipo, para tratamento médico-hospitalar QUE NÃO POSSA
SER REALIZADO EM RESIDÊNCIA, CLÍNICA OU CONSULTÓRIO MÉDICO.
NÃO SERÁ GARANTIDA A HOSPITALIZAÇÃO RELACIONADA COM OS EVENTOS CONSIDERADOS
COMO RISCOS EXCLUÍDOS DESTAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS;
IGP-M: É o índice Geral de Preços do Mercado, publicado pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).
INDENIZAÇÃO: é o valor a ser pago pela seguradora ao segurado, ou a seu(s) beneficiário(s), quando da
ocorrência de um evento coberto, respeitadas as condições e os limites contratados.
IPCA: É o Índice de Preços ao Consumidor Amplo, publicado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE).
IPC: É o Índice de Preços ao Consumidor, publicado pela Fundação Instituto Pesquisas Econômicas da
Universidade de São Paulo (FIPE).
PERÍODO DE COBERTURA: é período durante o qual o segurado ou seus beneficiários, quando for o caso,
farão jus aos capitais segurados contratados.
PRÊMIO: é o valor correspondente a cada um dos pagamentos feitos pelo Segurado à Seguradora,
destinado ao custeio do seguro.
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PROPONENTE: É a pessoa física interessada em aderir ao contrato coletivo, que propõe sua adesão à
Apólice e que passará à condição de segurado somente após a sua aceitação pela Seguradora, com o
devido pagamento do prêmio correspondente.
PROPOSTA DE ADESÃO: é a manifestação de vontade com declaração dos elementos essenciais do risco
e do interesse a ser garantido, no qual o proponente, pessoa física, expressa seu interesse em aderir ao
contrato de seguro celebrado entre a Seguradora e o Estipulante.
PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO: é o documento com a declaração dos elementos essenciais do risco e do
interesse a ser garantido, pelo qual, o Proponente, pessoa jurídica, expressa seu interesse em contratar o
seguro, na qualidade de Estipulante da Apólice, manifestando pleno conhecimento das condições
contratuais.
REGIME FINANCEIRO DE REPARTIÇÃO SIMPLES: é a estrutura técnica em que os prêmios pagos por
todos os Segurados desse contrato, em determinado período, deverão ser suficientes para pagar os
Capitais Segurados decorrentes dos Sinistros cobertos nesse mesmo período. Nesse regime não há
constituição de provisão matemática de benefícios a conceder e provisão matemática de benefícios
concedidos, NÃO GERANDO, PORTANTO, DIREITO AO RESGATE OU DEVOLUÇÃO DE PRÊMIO POR
PARTE DA SEGURADORA AO SEGURADO OU SEU BENEFICIÁRIO.
REHOSPITALIZAÇÃO: é a nova Hospitalização que ocorrer dentro do mesmo período de vigência anual do
seguro.
RISCOS EXCLUÍDOS: São os riscos que não estão cobertos pelo certificado individual em vigor, conforme
previsto nas Condições Contratuais.
SEGURADO: É a pessoa física sobre a qual se procederá a avaliação do risco e se estabelecerá o seguro.
SEGURADORA: é a pessoa jurídica que garante os riscos cobertos pela Apólice, mediante recebimento do
respectivo prêmio.
SINISTRO: é a ocorrência de evento coberto durante a vigência da Apólice e do Certificado Individual.
VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL: é o período de tempo determinado indicado no Certificado
Individual durante o qual, ante a ocorrência do Sinistro, a Seguradora garantirá as coberturas contratadas,
DESDE QUE O PRÊMIO SEJA PAGO ATÉ A DATA DE SEU VENCIMENTO E OBSERVADAS AS
CONDIÇÕES CONTRATUAIS.
VIGÊNCIA DA APÓLICE COLETIVA: é o período de tempo determinado durante o qual a Apólice
contratada pelo Estipulante está em vigor.
5.
OBJETIVO DO SEGURO
5.1. Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma indenização ao próprio segurado ou ao(s)
seu(s) beneficiário(s), na ocorrência de um dos eventos cobertos pelas coberturas contratadas, exceto se
decorrentes de riscos excluídos, desde que respeitadas as Condições Contratuais.
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6.
COBERTURAS
6.1. O seguro cobrirá as seguintes coberturas, CONTRATADAS EM CONJUNTO, observado os demais
termos destas Condições Gerais:
6.2. Diária de Internação Hospitalar - DIH
6.2.1. Garante ao Segurado o pagamento de uma importância segurada contratada por dia de internação
hospitalar, decorrente de doença ou acidente pessoal, OBSERVADO O NÚMERO MÁXIMO DE 365
(TREZENTOS E SESSENTA E CINCO) DIÁRIAS POR EVENTO, DESDE QUE RESPEITADAS AS DEMAIS
CLÁUSULAS DESTAS CONDIÇÕES GERAIS. O valor da diária por internação hospitalar será indicado no
Certificado Individual do Seguro e NÃO TERÁ RELAÇÃO COM AS DESPESAS EFETUADAS PELO
SEGURADO AO HOSPITAL.
6.2.2. A QUANTIDADE DE DIÁRIAS INDENIZÁVEIS CORRESPONDE AO NÚMERO DE PERNOITES QUE
O SEGURADO PERMANECER INTERNADO, RESPEITADA A PERMANÊNCIA MÍNIMA DE 12 (DOZE)
HORAS. O Segurado terá direito a uma diária sem que tenha havido pernoite, exclusivamente, quando
a Hospitalização for superior a 12 (doze) horas.
6.2.3. A cobertura inicia-se no 1º (primeiro) dia da caracterização do evento Hospitalização e termina no dia
da alta médica hospitalar do Segurado, RESPEITANDO O LIMITE MÁXIMO DE 365 (TREZENTOS E
SESSENTA E CINCO) DIÁRIAS POR EVENTO. SOMENTE HAVERÁ COBERTURA SE A
HOSPITALIZAÇÃO INICIAR-SE DENTRO DA VIGÊNCIA DA COBERTURA INDIVIDUAL.
6.2.4. AS DIÁRIAS NÃO UTILIZADAS NA VIGÊNCIA DO CERTIFICADO INDIVIDUAL NÃO SERÃO
APROVEITADAS NA HIPÓTESE DE EVENTUAL RENOVAÇÃO PARA NOVO PERÍODO.
6.3. Auxílio-Medicamento
6.3.1. Garante ao Segurado o pagamento de indenização correspondente ao valor de 1 (uma) diária por
internação hospitalar contratada para Hospitalização, EXCLUSIVAMENTE NOS CASOS DE INTERNAÇÕES
POR PERÍODOS SUPERIORES A 4 (QUATRO) DIÁRIAS E OCORRIDA NA VIGÊNCIA DO CERTIFICADO
INDIVIDUAL. Tal cobertura tem o objetivo de auxiliar a compra de medicamentos eventualmente prescritos
pelo médico assistente após a alta hospitalar, no caso de ocorrência de Evento Coberto. Não há necessidade
de comprovação dessas despesas. O VALOR SERÁ LIMITADO A 1(UMA) DIÁRIA.
6.3.2. No caso de rehospitalização, o valor de 1(uma) diária será pago novamente DESDE QUE O
SEGURADO FIQUE INTERNADO POR, NO MÍNIMO, 4 (QUATRO) DIÁRIAS.
7.
RISCOS COBERTOS
7.1. Este seguro oferece cobertura para os riscos definidos como cobertos nas Condições Gerais.
8.
RISCOS EXCLUÍDOS
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8.1. ESTE SEGURO NÃO COBRE E A SEGURADORA NÃO PAGARÁ O CAPITAL SEGURADO, SE A
HOSPITALIZAÇÃO OCORRER , DIRETA OU INDIRETAMENTE, DE:
A) FURACÕES, CICLONES, TERREMOTOS, MAREMOTOS, ERUPÇÕES VULCÂNICAS E OUTRAS
CONVULSÕES DA NATUREZA;
B) EVENTOS DECORRENTES DE USO DE MATERIAL NUCLEAR, PARA QUAISQUER FINS,
INCLUINDO A EXPLOSÃO NUCLEAR, PROVOCADA OU NÃO, BEM COMO A CONTAMINAÇÃO
RADIOATIVA OU A EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES NUCLEARES OU IONIZANTES;
C) EVENTOS DECORRENTES DE ATOS OU OPERAÇÕES DE GUERRA, DECLARADA OU NÃO, DE
GUERRA QUÍMICA OU BACTERIOLÓGICA, DE GUERRA CIVIL, DE GUERRILHA, DE REVOLUÇÃO,
AGITAÇÃO, MOTIM, REVOLTA, SEDIÇÃO, SUBLEVAÇÃO OU QUAISQUER OUTRAS
PERTURBAÇÕES DA ORDEM PÚBLICA E DELAS DECORRENTES, SALVO SE O SEGURADO
ESTIVER PRESTANDO SERVIÇO MILITAR OU ATOS DE HUMANIDADE EM AUXÍLIO DE OUTREM;
D) ATO TERRORISTA, CABENDO À SEGURADORA COMPROVÁ-LO COM DOCUMENTAÇÃO HÁBIL,
ACOMPANHADA DE LAUDO CIRCUNSTANCIADO QUE CARACTERIZE A NATUREZA DO
ATENTADO, INDEPENDENTE DE SEU PROPÓSITO, E DESDE QUE ESTE TENHA SIDO
DEVIDAMENTE RECONHECIDO COMO ATENTATÓRIO À ORDEM PÚBLICA PELA AUTORIDADE
PÚBLICA COMPETENTE;
E) DIREÇÃO DE VEÍCULOS AUTOMOTORES E AERONAVES SEM A DEVIDA HABILITAÇÃO LEGAL;
F)
ATOS ILÍCITOS DOLOSOS OU CULPA GRAVE EQUIPARÁVEL AO DOLO CONTRÁRIOS À LEI
PRATICADOS PELO SEGURADO, POR SEU BENEFICIÁRIO OU PELO REPRESENTANTE LEGAL,
DE UM OU DE OUTRO;
G) DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES À CONTRATAÇÃO DO SEGURO E DE CONHECIMENTO
DO SEGURADO, NÃO DECLARADAS NA PROPOSTA DE ADESÃO, DESDE QUE
DIAGNOSTICADAS EM DATA ANTERIOR À DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO;
H) CONVALESCENÇA, SENILIDADE, GERIATRIA, REPOUSO;
I)
EPIDEMIAS E PANDEMIAS DECLARADAS POR ÓRGÃO COMPETENTE;
J)
ATO RECONHECIDAMENTE PERIGOSO QUE NÃO SEJA MOTIVADO POR NECESSIDADE
JUSTIFICADA, EXCETO SE O EVENTO FOR DECORRENTE DA UTILIZAÇÃO DE MEIO DE
TRANSPORTE MAIS ARRISCADO, DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO MILITAR, DA PRÁTICA DE
ESPORTES OU DE ATOS DE HUMANIDADE EM AUXÍLIO DE OUTREM;
K) FERIMENTOS AUTO-INFLIGIDOS OCASIONADOS POR SUICÍDIO OU TENTATIVA DE SUICÍDIO
NOS PRIMEIROS 2 (DOIS) ANOS DE VIGÊNCIA INICIAL DO CONTRATO, OU DE SUA
RECONDUÇÃO DEPOIS DE SUSPENSO;
L)
CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE FIMOSE;
M) PROCEDIMENTOS MÉDICOS E/OU CIRÚRGICOS NÃO PREVISTOS NO CÓDIGO BRASILEIRO DE
ÉTICA MÉDICA, VIGENTE NA OCASIÃO DO EVENTO OU CONSUMO DE MEDICAMENTOS NÃO
RECONHECIDOS PELO SERVIÇO NACIONAL DE FISCALIZAÇÃO DE MEDICINA E FARMÁCIA,
NÃO ÉTICOS OU ILEGAIS;
N) TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE QUAISQUER ESPÉCIES E SUAS CONSEQÜÊNCIAS;
O) TRATAMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS EXPERIMENTAIS;
P) CIRURGIAS PLÁSTICAS DE QUAISQUER NATUREZA, EXCETO EM CASOS ACIDENTAIS E PÓSACIDENTAIS, OCORRIDOS DURANTE A VIGÊNCIA DO SEGURO; TRATAMENTO DE
REJUVENESCIMENTO OU EMAGRECIMENTO, NAS SUAS VÁRIAS MODALIDADES INCLUSIVE
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GASTROPLASTIA REDUTORA, TRATAMENTO ESTÉTICO, BEM COMO CIRURGIA(S) E
PERÍODO(S) DE CONVALESCENÇA A ELE RELACIONADOS;
Q) REALIZAÇÃO DE EXAMES ROTINEIROS DE QUALQUER NATUREZA PARA FINS DE AVALIAÇÃO
DO ESTADO DE SAÚDE (CHECK-UP);
R) TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS (MENTAIS, DO HUMOR E METABÓLICOS),
INCLUSIVE 0S QUE EXIJAM PSICANÁLISE, SONOTERAPIA OU PSICOTERAPIA, STRESS,
INDEPENDENTEMENTE DE SUAS CAUSAS, INCLUSIVE DEPRESSÃO;
S) EVENTO EM QUE O SEGURADO NÃO SEJA MANTIDO SOB CUIDADOS DE MÉDICOS
LEGALMENTE HABILITADOS NO PERÍODO DA HOSPITALIZAÇÃO.
T)
OS CHAMADOS PARTOS A TERMO (37 A 41 SEMANAS DE GESTAÇÃO), PARTOS PREMATUROS,
CESÁREAS, ABORTO E SUAS CONSEQÜENCIAS, QUANDO NÃO FOREM DIRETAMENTE
DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL COBERTO;
U) ESTADOS DE CONVALESCENÇA (APÓS A ALTA MÉDICA);
V) TRATAMENTOS PARA ESTERILIZAÇÃO, FERTILIZAÇÃO E MUDANÇA DE SEXO;
W) LASERTERAPIA, ESCLEROTERAPIA E MICROCIRURGIA DE VARIZES EM MEMBROS
INFERIORES E SUPERIORES (OU EM QUALQUER OUTRA REGIÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL)
POR QUALQUER TÉCNICA, BEM COMO FULGURAÇÃO DE TELEANGECTASIAS;
X) CERATOTOMIA (CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MIOPIA);
9.
ÂMBITO GEOGRÁFICO DA COBERTURA
9.1. A cobertura deste seguro abrange os sinistros ocorridos no Brasil e no Exterior.
10. DOCUMENTOS DO SEGURO
10.1. São documentos do presente seguro a apólice, a proposta de contratação, a proposta de adesão e o
certificado individual.
10.2. Qualquer alteração nesses documentos deverá ser realizada por aditivo à apólice, com a
concordância expressa e escrita do segurado ou de seu representante, ratificada pelo correspondente
endosso, observando que qualquer modificação da apólice que implique em ônus ou dever para os
segurados ou a redução de seus direitos dependerá da anuência expressa de segurados que
representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.
10.3. A seguradora deverá fornecer, obrigatoriamente, o protocolo que identifique a proposta de adesão por
ela recepcionada, com indicação da data e hora de seu recebimento.
10.4. Não é válida a presunção de que a seguradora tenha conhecimento de circunstâncias que não constem
dos documentos citados nesta cláusula, e daquelas que não lhe tenham sido comunicadas posteriormente na
forma estabelecida nas Condições Contratuais.
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11. CARÊNCIA E FRANQUIA
11.1. Este Seguro terá carências de 45 (quarenta e cinco) dias para Diária de Internação Hopitaliar em
caso de doença.
11.2. Em caso de tentativa de suicídio, há carência de dois anos, contados a partir da vigência do
certificado individual, ou de sua recondução depois de suspensa.
11.3. NESTE CASO, O SEGURADO NÃO TERÁ DIREITO À DEVOLUÇÃO DO PRÊMIO PAGO OU A
QUALQUER RESERVA, NOS TERMOS DESTAS CONDIÇÕES GERAIS.
11.4. Não há franquia no caso de cobertura de Diária de Internação Hopitaliar ou Auxílio-Medicamento.
12. CONTRATAÇÃO
12.1. A apólice será emitida com base nas declarações prestadas pelo estipulante na proposta do seguro.
Essas declarações determinam a aceitação do risco pela seguradora e o cálculo do prêmio correspondente.
12.2. Se os dados da apólice estiverem diferentes dos informados na Proposta de Contratação, o estipulante
deverá solicitar à seguradora que corrija a divergência existente.
12.3. O preço e as condições deste seguro são estabelecidos com base em premissas atuariais que levam
em conta a idade de ingresso do segurado de 18 até 65 anos.
12.4. Para que o proponente seja elegível à contratação do seguro deverá estar em plena atividade de suas
funções e perfeitas condições de saúde na data da respectiva contratação do seguro.
12.5. No ato da contratação será obrigatório o preenchimento e a assinatura, pelo proponente, da Proposta
de Adesão ao seguro, que será encaminhada à seguradora para análise de sua aceitação.
12.6. As Condições Gerais do seguro estarão à disposição do proponente previamente à assinatura da
respectiva Proposta de Adesão, devendo o proponente, seu representante ou seu corretor de seguros
assinar declaração, que poderá constar da própria proposta, de que tomou ciência das Condições Gerais.
13. ACEITAÇÃO DO SEGURO
13.1. A seguradora disporá do prazo de 15 (quinze) dias corridos para aceitar ou recusar o risco, contados da
data do recebimento da Proposta de Adesão, seja para seguros novos ou para alterações que impliquem
modificações dos riscos originalmente aceitos ou ainda para as renovações. Caberá à Seguradora fornecer
ao proponente, obrigatoriamente, o protocolo que identifique a Proposta de Adesão por ela recepcionada,
com indicação da data e hora de seu recebimento.
13.2. Caso a seguradora solicite documentos complementares para análise do risco, o que poderá ser
feito apenas uma vez, este prazo ficará suspenso, voltando a correr a partir do primeiro dia útil após a
data em que se der a entrega desses documentos.
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13.3. A ausência de comunicação da seguradora, por escrito, no prazo previsto, caracterizará a aceitação
tácita da proposta.
13.4. Caso o seguro venha a ser recusado, dentro do prazo estipulado, a seguradora enviará uma
correspondência ao segurado ou ao seu corretor, especificando e justificando os motivos da recusa. Na
hipótese em que já tenha havido pagamento do prêmio, os valores pagos sujeitam-se a atualização
monetária pela variação positiva do Índice de Preço ao Consumidor Ampliado (IPCA) divulgado pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a partir da formalização da recusa até a data efetiva da
restituição pela seguradora, devendo ser restituído ao proponente, no prazo máximo de 10 (dez) dias
corridos, integralmente ou deduzido da parcela “pro rata temporis” correspondente ao período em que tiver
prevalecido a cobertura.
13.5. Observe-se que tendo havido adiantamento de prêmio, o proponente estará coberto pelo seguro
no período compreendido entre a data de recebimento da proposta pela Seguradora e a data de
formalização da recusa.
13.6. A aceitação do risco implicará na emissão, pela seguradora, do Certificado do Seguro, o qual será
entregue ao segurado contendo, no mínimo, as datas de início e término de vigência do seguro, os capitais
segurados de cada cobertura contratada e o prêmio total.
13.7. O pagamento da primeira parcela do seguro, assim como o preenchimento e assinatura da Proposta de
Adesão, caracteriza a ciência, aceitação e concordância, pelo segurado, das Condições Gerais deste seguro.
13.8. Caso o proponente desista da contratação após a aceitação da proposta de adesão, ele terá até 30
(trinta) dias corridos, contados da data da emissão do seguro, para solicitar, por escrito, o cancelamento e a
devolução do valor referente à(s) parcela(s) do(s) prêmio(s) pago(s).
14. VIGÊNCIA DO SEGURO
14.2. As apólices, os certificados e os endossos terão seu inicio e término de vigência às 24 (vinte e quatro)
horas das datas para tal fim neles indicadas.
14.3. A vigência da apólice é de 1 (um) ano.
14.3. O início de vigência do certificado se dará às 24 (vinte e quatro) horas da data da aceitação da proposta
de adesão, quando não houver pagamento de prêmio. No caso de haver o pagamento de prêmio, o início de
vigência será às 24 (vinte e quatro) horas da data do pagamento do prêmio, ou em outro dia se solicitado
expressamente pelo proponente.
15. RENOVAÇAO
15.1. A apólice é emitida pelo prazo determinado nas Condições e poderá ser renovada automaticamente,
por igual período, uma única vez, caso não haja expressa desistência do estipulante ou da seguradora
até 60 (sessenta) dias antes do término da vigência. As renovações posteriores ocorrerão somente
mediante expressa solicitação do estipulante e desde que não implique em ônus ou dever para os
segurados, ou redução de seus direitos.
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15.2. No final do prazo de vigência da apólice, se esta não for renovada, a cobertura de cada segurado
cessará automaticamente, respeitado o período correspondente ao prêmio integralmente pago para os riscos
em curso, observando-se que a caducidade do seguro se dará automaticamente, sem restituição dos prêmios
pagos.
15.3. Na renovação da apólice será emitido pela seguradora o Certificado do Seguro, contendo, no mínimo,
as datas de início e término de vigência do seguro, os capitais segurados de cada cobertura contratada e o
prêmio total.
15.4. Caso haja, na renovação, alteração da apólice que implique em ônus aos segurados, deverá haver
anuência prévia e expressa de pelo menos três quartos do grupo segurado.
15.5. Anualmente será verificado o equilíbrio técnico-atuarial da apólice, podendo gerar reavaliação das
taxas. Caso haja reavaliação das taxas, esta deverá ser realizada por endosso à apólice, e a modificação da
apólice na data da renovação dependerá da anuência prévia e expressa de segurados que representem, no
mínimo, três quartos do grupo.
15.6. Este seguro é por prazo determinado, tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data
do vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
16. CAPITAL SEGURADO
16.1. O capital segurado contratado para cada cobertura constará no Certificado Individual e é o valor
máximo para a cobertura contratada a ser pago pela seguradora, no caso de ocorrência de sinistro coberto,
vigente na data do evento, e será expresso em moeda corrente nacional.
16.2. Para todas as coberturas deste seguro, o pagamento da indenização será realizado sob a forma de
pagamento único.
17. ATUALIZAÇÃO DE CAPITAL SEGURADO E PRÊMIO
17.1. Os Capitais Segurados individuais e seus respectivos prêmios serão atualizados monetariamente a
cada 12 (doze) meses de vigência do Certificado Individual do seguro.
17.2. Nas hipóteses previstas nestas Condições Gerais, os valores serão atualizados monetariamente com
base na variação acumulada do índice IPCA/IBGE.
17.4. No caso de extinção do IPC-A, será utilizado o IPC-FIPE. No caso de extinção do IPC-FIPE, será
utilizado o índice previamente submetido à SUSEP e por ela autorizado.
18. REENQUADRAMENTO POR FAIXA ETÁRIA
18.1. Será adotado o reenquadramento por faixa etária, na hipótese de o Segurado atingir nova idade.
O prêmio mensal será automaticamente reenquandrado para o custo correspondente à sua idade, conforme
a seguinte tabela:
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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19. PAGAMENTO DO PRÊMIO
19.1. O pagamento do prêmio será feito mensalmente apenas pelo Segurado.
19.2. O pagamento da parcela de prêmio em seu vencimento garante cobertura aos Sinistros ocorridos até o
dia anterior à data do vencimento da parcela subseqüente.
19.3. Caso a data de vencimento de qualquer prêmio do seguro ocorra em feriado bancário ou fim de
semana, o pagamento poderá dar-se no primeiro dia útil subseqüente.
19.4. COMO O SEGURO É ESTRUTURADO EM REGIME FINANCEIRO DE REPARTIÇÃO SIMPLES, NÃO
HAVERÁ A DEVOLUÇÃO OU RESGATE DE PRÊMIOS AO SEGURADO, AO BENEFICIÁRIO OU AO
ESTIPULANTE, NEM MESMO NA HIPÓTESE EM QUE O SEGURADO COMETER SUICÍDIO DENTRO DO
PERÍODO DE CARÊNCIA.
19.5. O NÃO PAGAMENTO DA PARCELA DO PRÊMIO DO SEGURO NA DATA DE SEU VENCIMENTO
implicará na concessão de um prazo de tolerância de 30 (trinta) dias para que o Segurado efetue o acerto da
parcela em atraso.
19.6. Os sinistros ocorridos dentro do prazo de tolerância serão cobertos e os prêmios devidos serão abatidos
da indenização devida.
19.7. HAVENDO O PAGAMENTO DA PARCELA EM ATRASO NO PRAZO DE TOLERÂNCIA, A
COBERTURA RETROAGIRÁ À DATA DO INADIMPLEMENTO.
19.8. DECORRIDO O PRAZO DE 30 DIAS, E NÃO OCORRENDO O PAGAMENTO DO PRÊMIO, O
SEGURO ESTARÁ AUTOMATICAMENTE E DE PLENO DIREITO CANCELADO E A COBERTURA NÃO
PODERÁ SER REATIVADA. CASO O SEGURADO TENHA INTERESSE PELO PRODUTO, DEVERÁ SER
REALIZADA UMA NOVA CONTRATAÇÃO, SEM VÍNCULO COM O SEGURO ANTERIORMENTE
CANCELADO POR FALTA DE PAGAMENTO.
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20. CANCELAMENTO DO SEGURO
20.1. A apólice poderá ser cancelada a qualquer tempo, mediante acordo entre a seguradora e o
estipulante, respeitando o período de vigência correspondente ao prêmio pago, e com anuência
prévia e expressa de segurados que representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.
20.1.1 Neste caso a seguradora reterá do prêmio recebido, além dos emolumentos, a parte
proporcional ao tempo decorrido, na base “pro-rata-temporis”.
20.1.2. Neste caso, o prêmio a ser devolvido será corrigido pelo índice IPCA/IBGE, a partir da data de
recebimento da solicitação de cancelamento, se o mesmo ocorrer por iniciativa do segurado, ou a
partir da data do efetivo cancelamento, se o mesmo ocorrer por iniciativa da seguradora.
20.2. A cobertura de qualquer certificado termina:
a) No final do prazo de vigência da apólice, se esta não for renovada, respeitado o período
correspondente ao prêmio integralmente pago para os riscos em curso, observando-se que a
caducidade do seguro se dará automaticamente, sem restituição dos prêmios pagos;
b) Em caso de cancelamento da apólice, segundo as regras estabelecidas nestas Condições
Contratuais;
c) Quando o segurado, mediante solicitação por escrito à Seguradora, requerer o cancelamento
do seguro, considerando que:
I – para seguros com pagamento de prêmio parcelado, haverá devolução da parcela paga,
quando solicitado em até 30 (trinta) dias corridos da emissão da apólice. Após esta data, o
segurado deverá solicitar o cancelamento até 30 (trinta) dias antes da próxima data de
vencimento, para suspender as próximas cobranças;
II – para seguros com pagamento de prêmio integral à vista, haverá devolução do prêmio pago
quando solicitado em até 30 (trinta) dias corridos da emissão da apólice. Após essa data, a
Seguradora reterá do prêmio recebido, além dos emolumentos, a parte proporcional ao tempo
decorrido, na base “pro-rata-temporis”, e o prêmio a ser devolvido será corrigido pelo índice
IPCA a partir da data de recebimento da solicitação de cancelamento;
d) Com a cessação do vínculo entre o segurado e o estipulante, respeitando o período de
vigência correspondente ao prêmio pago;
20.3. Além das hipóteses previstas acima, o Certificado Individual será cancelado e as coberturas do seguro
cessarão automaticamente se:
a) OCORRER A MORTE DO SEGURADO;
b)
A SEGURADORA, COMUNICADA DO AGRAVAMENTO DO RISCO, OPTAR POR CANCELAR O
CERTIFICADO INDIVIDUAL DOS SEGURADOS;
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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21. PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO
21.1. Ocorrendo um evento coberto, ele deverá ser comunicado imediatamente pelo estipulante, segurado,
beneficiário ou seu representante, conforme especificado nas Condições Contratuais.
21.2. Para agilizar o atendimento e resguardar o cumprimento das obrigações do presente contrato de
seguro, recomendamos ao segurado e beneficiários a observação da relação de documentos básicos a
serem entregues para a seguradora em caso de sinistro:
•
•
•
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•
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•
•
•
Formulário Aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado pelo segurado ou reclamante;
Formulário Autorização para Crédito em Conta preenchido e assinado pelo segurado;
Formulário Relatório Médico preenchido e assinado pelo médico assistente do segurado
Cópia do Documento de identidade, CPF e comprovante de endereço residencial do segurado (água,
luz, gás, telefone fixo);
Cópia do Boletim de Ocorrência Policial (quando houver registro);
Cópia da Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT, em caso de acidente de trabalho;
Exames e seus respectivos laudos (datados e assinados) que comprovem o diagnóstico
(radiografias, tomografias, ressonâncias, ultrassonografias, eletroneuromiografias,etc – obs.exames
que tenham fotos ou raio x deverão ser encaminhados os originais, sendo posteriormente
devolvidos);
Cópia do Prontuário Médico ou Declaração do Hospital contendo: nome do segurado / data da
internação e da alta / especificação de período em UTI / diagnóstico detalhado / descrição do
tratamento ou cirurgias realizadas / identificação do(s) médico (s) assistente(s);
Cópia do Certificado do Seguro, se tiver.
Em caso de acidente automobilístico, caso o segurado seja o condutor do veículo envolvido no acidente,
além dos documentos citados, enviar:
• Cópia da Carteira Nacional de Habilitação - CNH;
• Cópia do Laudo do Exame de Corpo de Delito expedido pelo IML, se realizado;
• Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e Toxicológico, se realizados;
• Cópia do Laudo da Perícia Técnica emitida por Autoridade Policial.
22. LIQUIDAÇÃO DO SINISTRO
22.1. A liquidação dos sinistros considerará o valor da diária por internação hospitalar vigente na data do
Sinistro. Considera-se data do Sinistro a data da Hospitalização.
22.2. Todos os valores do presente contrato de seguro serão expressos em moeda corrente nacional.
22.3. Todas as despesas com a comprovação do sinistro correm por conta do segurado, com exceção dos
exames solicitados pela seguradora, salvo aquelas realizadas diretamente pela sociedade seguradora, com a
finalidade de esclarecer circunstâncias do sinistro. As providências que a sociedade seguradora tomar,
visando esclarecer as circunstâncias do sinistro, não constituem ato de reconhecimento da obrigação de
pagamento do capital segurado.
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22.4. Se houver necessidade de tradução de documentos relacionados à liquidação de sinistros, os encargos
serão custeados pela Seguradora.
22.5. O prazo para o pagamento das indenizações será de 30 (trinta) dias, contados a partir da data em que
tiverem sido entregues todos os documentos básicos previstos nestas condições gerais. No caso de
solicitação de documentos e/ou informações complementares, mediante dúvida fundada e justificável, este
prazo será suspenso, e a contagem do prazo voltará a correr a partir do primeiro dia útil subsequente àquele
em que foram completamente atendidas as exigências.
22.6. Os valores das indenizações de sinistros ficam sujeitos a atualização monetária pela variação positiva
do índice IPCA/IBGE, a partir da data de ocorrência do evento até a data do efetivo pagamento, somente
quando a seguradora não cumprir o prazo de 30 (trinta) dias fixado para pagamento da indenização.
23. JUNTA MÉDICA
23.1. Se existirem divergências sobre a causa, natureza e extensão das lesões, doenças, bem como a
avaliação da incapacidade e período indicado de hospitalização relacionadas ao segurado, será proposta
pela seguradora, por meio de correspondência escrita, dentro do prazo de 15 (quinze) dias a contar da data
da contestação, a constituição de uma junta médica, constituída de três membros, sendo um nomeado pela
seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.
23.2. Cada uma das partes pagará os honorários do médico que tiver designado; os do terceiro serão pagos,
em partes iguais, pelo segurado e pela seguradora.
23.3. O prazo para constituição da junta médica será de, no máximo, 15 (quinze) dias a contar da data da
indicação do membro nomeado pelo segurado.
24. PERÍCIA DA SEGURADORA
24.1. O segurado, ao propor sua adesão ao seguro e assinar a Declaração de Saúde e Atividade, autoriza a
perícia médica da seguradora a ter acesso a todos os seus dados clínicos e cirúrgicos, empreender visita
domiciliar ou hospitalar e requerer e proceder exames. O assunto será tratado como de natureza confidencial
e os resultados apurados, incluindo-se laudos dos exames, estarão disponíveis apenas para o segurado, seu
médico e a seguradora.
24.2. Comprovado algum tipo de fraude, a seguradora suspenderá o pagamento da indenização, e iniciará os
procedimentos legais objetivando o ressarcimento de eventuais despesas incorridas e indenizações pagas,
sem prejuízo das ações cíveis e criminais cabíveis
25. PAGAMENTO DE ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS
25.1. O pagamento de valores relativos à atualização monetária e juros moratórios será feito
independentemente de notificação ou interpelação judicial, de uma só vez, juntamente com os demais
valores do contrato.
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25.2. As atualizações serão efetuadas com base na variação apurada entre o último índice publicado antes
da data de exigibilidade da obrigação pecuniária e aquele imediatamente anterior à data de sua efetiva
liquidação.
25.3. No caso de extinção ou vedação do índice de atualização de valores, a seguradora definirá índice
substituto dentre os possíveis.
25.4. Em caso de alteração dos critérios de atualização monetária estabelecidos pela SUSEP
(Superintendência de Seguros Privados) em função de legislação superveniente, fica acordado que as
condições previstas neste item serão imediatamente enquadradas às novas disposições.
26. PERDA DO DIREITOS
26.1. O segurado perderá o direito a qualquer indenização decorrente do presente contrato quando:
a) deixar de cumprir as obrigações convencionadas neste contrato;
b) agravar intencionalmente o risco segurado;
c) por qualquer meio ilícito, fraude ou simulação na contratação do seguro, durante sua vigência, ou ainda
para obter ou majorar a indenização, o segurado, seus propostos ou seus beneficiários, seus sócios
controladores, dirigentes e administradores legais, e aos seus representante legal procurar obter
benefícios do presente contrato;
d) fizer declarações inexatas, por si ou por seu representante, ou seu corretor de seguros, ou omitir
circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficando prejudicado o
direito à indenização, além de estar obrigado ao pagamento prêmio vencido. Se a inexatidão ou a
omissão nas declarações não resultar de má-fé do segurado, a seguradora poderá:
I – na hipótese de não ocorrência do sinistro: cancelar o seguro, retendo, do prêmio originalmente pactuado,
a parcela proporcional ao tempo decorrido, ou permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de
prêmio cabível.
II – na hipótese de ocorrência de sinistro, sem indenização integral: cancelar o seguro, após o pagamento da
indenização, retendo, do prêmio originalmente pactuado, acrescido da diferença cabível, a parcela calculada
proporcionalmente ao tempo decorrido, ou permitir a continuidade do seguro, cobrando a diferença de prêmio
cabível ou deduzindo-a do valor a ser indenizado.
III - na hipótese de ocorrência de sinistro com indenização integral: cancelar o seguro, após o pagamento da
indenização, deduzindo, do valor a ser indenizado, a diferença de prêmio cabível;
e) o sinistro decorrer de dolo, ato ilícito, má-fé, fraude e/ou simulação do segurado.
26.2. O segurado é obrigado a comunicar à seguradora, logo que saiba, qualquer fato suscetível de agravar o
risco coberto, sob pena de perder o direito à cobertura, se ficar comprovado que silenciou de má-fé.
A seguradora, desde que o faça nos 15 (quinze) dias seguintes ao recebimento do aviso de agravação do
risco, poderá dar-lhe ciência, por escrito, de sua decisão de cancelar o seguro ou, mediante acordo entre as
partes, restringir a cobertura contratada.
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O cancelamento do seguro só será eficaz 30 (trinta) dias após a notificação, devendo ser restituída a
diferença de prêmio, calculada proporcionalmente ao período a decorrer. Após esta data, o segurado deverá
solicitar o cancelamento até 30 (trinta) dias antes da próxima data de vencimento, para suspender as
próximas cobranças
27. OBRIGAÇÕES DO ESTIPULANTE
27.1. Além das obrigações previstas nestas Condições, constituem, ainda, obrigações do Estipulante:
a)
fornecer à seguradora todas as informações necessárias para a análise e aceitação do risco,
previamente estabelecidas pela seguradora, incluindo dados cadastrais;
b)
manter a seguradora informada a respeito dos segurados, seus dados cadastrais, alterações na
natureza do risco coberto, bem como quaisquer eventos que possam, no futuro, acarretar-lhe
responsabilidade, de acordo com o definido contratualmente;
c)
fornecer ao segurado, sempre que solicitado, quaisquer informações relativas ao contrato de seguro;
d)
discriminar o valor do prêmio do seguro no instrumento de cobrança, quando este for de sua
responsabilidade;
e)
repassar os prêmios à seguradora, nos prazos estabelecidos contratualmente;
f)
repassar aos segurados todas as comunicações ou avisos inerentes à apólice, quando for diretamente
responsável pela sua administração;
g)
discriminar o nome da seguradora responsável pelo risco, nos documentos e comunicações referentes
ao seguro emitidos para o segurado;
h)
comunicar de imediato à seguradora, tão logo tome conhecimento, a ocorrência de qualquer sinistro ou
expectativa de sinistro referente ao grupo que representa, quando esta comunicação estiver sob sua
responsabilidade;
i)
dar ciência aos segurados dos procedimentos e prazos estipulados para a liquidação de sinistros;
j)
comunicar, de imediato, à SUSEP, quaisquer procedimentos que considerar irregulares quanto ao
seguro contratado;
k)
fornecer à SUSEP quaisquer informações solicitadas, dentro do prazo por ela especificado;
l)
informar a razão social e, se for o caso, o nome fantasia da seguradora, bem como o percentual de
participação no risco, no caso de cosseguro, em qualquer material de promoção ou propaganda do
seguro, em caracter tipográfico maior ou igual ao do estipulante.
27.2. É expressamente vedado ao estipulante e ao sub-estipulante, nos seguros contributários:
a) cobrar, dos segurados, quaisquer valores relativos ao seguro, além dos especificados pela
seguradora;
b)
rescindir o contrato sem anuência prévia e expressa de um número de segurados que represente,
no mínimo, três quartos do grupo segurado;
c)
efetuar propaganda e promoção do seguro sem prévia anuência da seguradora, e sem respeitar a
fidedignidade das informações quanto ao seguro que será contratado; e
vincular a contratação de seguros a qualquer de seus produtos, ressalvada a hipótese em que tal
contratação sirva de garantia direta a estes produtos.
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Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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d)
28. CLÁUSULA BENEFICIÁRIA
28.1. Para fins deste seguro, o Beneficiário será o próprio o Segurado.
28.2. No caso de morte do Segurado durante a Hospitalização, os Capitais Segurados decorrentes das
coberturas contratadas, que não tenham sido recebidos pelo Segurado em vida e DESDE QUE COBERTOS
PELO SEGURO, serão efetuados pela Seguradora diretamente aos Beneficiários.
28.3. A falta de indicação expressa de beneficiário ou, se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita,
serão beneficiários aqueles indicados por lei:
a) Para segurado casado ou em união estável, 50% ao cônjuge ou companheiro(a) devidamente
reconhecido(a) na forma da lei, se houver, e 50% aos herdeiros legais, obedecida a ordem de
vocação hereditária;
b) Na falta dos herdeiros legais, será pago 100% da indenização ao cônjuge ou companheiro(a)
devidamente reconhecido(a) na forma da lei;
c) Na falta do cônjuge ou companheiro(a), devidamente reconhecido(a) na forma da lei, será pago
100% da indenização aos herdeiros legais do segurado, obedecida a ordem de vocação hereditária;
d) Na falta de cônjuge, companheiro(a) devidamente reconhecido(a) na forma da lei, e de herdeiros
legais, respeitada a ordem de vocação hereditária, serão beneficiários os que provarem que a morte
do segurado os privou dos meios necessários à subsistência.
29. ALTERAÇÃO DO SEGURO
29.1. Alteração da apólice
29.1.1. Nenhuma alteração na apólice do seguro será válida se não for feita por escrito, mediante proposta
assinada pelo estipulante, ou por corretor de seguros habilitado, e receber concordância de ambas as partes
contratantes.
29.1.2. Qualquer modificação da apólice em vigor que implique em ônus ou dever para os segurados,
ou a redução de seus direitos, dependerá da anuência prévia e expressa de segurados que
representem, no mínimo, três quartos do grupo segurado.
29.1.3 Não é válida a presunção de que a seguradora tenha conhecimento de circunstâncias que não
constem dos documentos citados nestas condições gerais, e daquelas que não lhe tenham sido comunicadas
posteriormente na forma estabelecida nestas condições.
29.2. Alteração do Plano
29.2.1. O Segurado poderá alterar o plano mediante solicitação dirigida ao Estipulante. A ALTERAÇÃO DO
PLANO ESTARÁ SUJEITA À APROVAÇÃO PRÉVIA A EXCLUSIVO CRITÉRIO DA SEGURADORA E
VIGORARÁ A PARTIR DO PRIMEIRO PAGAMENTO MENSAL DA FATURA CONSTANDO O NOVO VALOR
DO PRÊMIO E SERÁ RATIFICADA POR MEIO DO ENVIO DO NOVO CERTIFICADO INDIVIDUAL DE
SEGURO AO SEGURADO.
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29.2.3. Para a elevação da diária por internação hospitalar, sujeita à análise da Seguradora, o
Segurado deverá declarar eventuais doenças, OBSERVADOS OS RISCOS EXCLUÍDOS.
30. COMUNICAÇÕES
30.1. As comunicações do segurado ou estipulante somente serão válidas quando feitas por escrito e
devidamente protocoladas em qualquer filial da seguradora ou via Central de Atendimento. As comunicações
da Seguradora se consideram válidas quando dirigidas ao endereço de correspondência que figure na
Apólice.
30.2. As comunicações feitas à seguradora por um corretor de seguros, em nome do segurado ou
estipulante, surtirão os mesmos efeitos que se realizadas por este, exceto expressa indicação em contrário
da parte do estipulante.
31. PRESCRIÇÃO
31.1. Os prazos prescricionais incidentes sobre direitos e obrigações decorrentes do contrato de seguro
são os determinados em lei.
32. OUVIDORIA
32.1. A seguradora dispõe de um canal diferenciado de comunicação direto denominado OUVIDORIA. A
Ouvidoria da Itaú Seguros funciona como um mediador entre o cliente e a Seguradora. Seu objetivo principal
é a defesa dos direitos do cliente perante a Seguradora de forma imparcial e justa, e ainda informar e
esclarecer o cliente sobre seus direitos e obrigações de acordo com as Condições Gerais e normas atinentes
a matéria, prevenindo e evitando conflitos e demandas.
32.2. Podem dirigir suas reclamações e/ou pedidos à Ouvidoria Itaú Seguros todos os clientes (segurados,
participantes e seus beneficiários) que não concordem com a decisão adotada pela Itaú Seguros e/ou não
obtiveram sucesso em seus pleitos junto a Itaú Seguros, e desde que tenham esgotado outros canais de
acesso disponíveis (área responsável e SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente - Itaú Fale Conosco Itaú) e
não tenham recorrido à esfera judicial.
32.3. As reclamações/pedidos à Ouvidoria devem ser efetuadas por escrito, contendo no mínimo: o nome do
segurado; CPF/CNPJ, ramo do seguro e/ou nome do produto; número da apólice; número do sinistro (se
houver); telefone e e-mail para contato.
32.4. As reclamações deverão ser endereçadas à:
Itaú Seguros
Ouvidoria Corporativa Itaú
Caixa Postal 67.600 - São Paulo – SP
CEP: 03162-971
Ou pelo e-mail [email protected]
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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33. FORO
33.1. Fica eleito o foro do domicílio do segurado ou do beneficiário para dirimir quaisquer dúvidas oriundas
do presente contrato.
33.2.. Na hipótese de inexistência de relação de hipossuficiência entre as partes contratantes, será válida a
eleição de foro diverso.
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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REGULAMENTO DA ASSISTÊNCIA
ATENDIMENTO DOMICILIAR EM CASO DE ACIDENTE
Caso você sofra um acidente, essa assistência oferece a prestação de serviço de atenção à sua
saúde , em seu domicílio, por equipe multidisciplinar formada por fisioterapeutas, nutricionistas, enfermeiros,
psicólogos, e/ou fonoaudiólogos.
Estes profissionais serão enviados para o atendimento domiciliar a você por até 4 visitas,
dependendo da avaliação inicial de suas necessidades feitas por telefone por uma enfermeira no momento
que este serviço de assistência for acionado.
A partir da avaliação de necessidade de cuidados, a enfermeira indicará a especialidade profissional
que fará orientação a você, aos seus familiares ou aos seus cuidados (a depender da condição de sua
saúde).
Estas orientações tem como objetivos:
a) dar atenção personalizada a você após um acidente pessoal;
b) treinar os seus familiares quanto aos cuidados específicos a serem ministrados por conta do acidente;
c) confortar você no caso de situações de adaptações circunstanciais ocasionadas pelo acidente pessoal;
d) diminuir a possibilidade de re-internação na medida da adequação dos cuidados necessários para sua
recuperação.
Estes serviços serão sempre vinculados ao reconhecimento do acidente pessoal coberto pelo seguro
contratado, e compreenderão atividades de orientações e/ou treinamentos sobre:
a) princípios gerais em hábitos saudáveis - orientações básicas para um estilo de vida saudável, como
alimentação e atividade física adequada;
b) princípios de higiene – orientação com a higiene pessoal, banhos, massagem de conforto para o segurado
de mais idade;
c) cuidados com as prescrições médicas – orientações para seguir corretamente horários, doses e tempo das
medicações prescritas;
d) higienização de feridas e incisões cirúrgicas – orientação para a limpeza das feridas existentes;
e) cuidados e orientação ao manuseio de bolsa coletora de resíduos (fezes e urina); (sugerimos definir os
dois termos)
f) cuidados com fixadores ortopédicos externos – orientações na limpeza diária e na forma correta para se
fazer os curativos;
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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g) manipulação de gastrostomias / sonda naso enteral – manuseio na utilização da sonda para a infusão de
dietas, medicações e hidratação, bem como a limpeza e curativo;
h) cuidados com cânulas metálicas de traqueostomias – orientação sobre o correto manuseio e limpeza do
tubo de traqueostomia;
i) técnica limpa em sondagem de alívio - cateterismo intermitente – orientações para o cuidador na sondagem
e na técnica;
j) suplementação nutricional e adequação sobre aporte calórico – orientações da nutricionista em casos de
obesidade ou desnutrição;
k) alimentação saudável e pirâmide alimentar – orientação quanto à alimentação balanceada de acordo com
o estado de saúde, faixa etária e outras variáveis;
l) dietas específicas, obstipantes, laxantes, hiposódicas etc. – orientações da nutricionista quanto à
alimentação adequada para casos de alterações gastrointestinais, pós-cirugia, hipertensão, etc.;
m) posicionamento no leito e mudança de posição – orientação quanto ao manuseio e quanto a importância
na mudança de posição para a prevenção de lesão corporal caso você fique acamado; (sugerimos definir)
n) exercícios metabólicos para redução de edemas – exercícios de drenagem para melhorar a circulação
periférica e diminuição de inchaços;
o) exercícios ativos e passivos segundo patologias específicas e treino da marcha – orientação específica do
profissional fisioterapeuta para atividade de determinados grupos musculares e readaptação de movimentos;
p) uso de oxigenioterapia domiciliar e/ou inalação – orientação ao manuseio do oxigênio e preparo da
inalação para utilização em casa;
q) cuidados durante a ingestão alimentar, seu tempo e relações com o estado de alerta – orientações
adequadas de como alimentar você dentro de suas limitações (sonolência, agitação e em estado de coma);
r) outras atividades e/ou processos que contribuam à melhoria do seu quadro clínico e que não
comprometam princípios emanados pelos conselhos de classe ou tragam riscos cíveis em sua execução –
terapias ocupacionais, aconselhamentos, orientações gerais sobre cuidados com a saúde.
Os serviços são oferecidos nas regiões metropolitanas das cidades de Belo Horizonte, Curitiba,
Florianópolis, Vitoria, Fortaleza, além das demais cidades onde possuímos filiais (São Paulo,
Campinas, Santos, São José dos Campos, Rio de Janeiro, Campo de Goytacazes, Brasília, Salvador
e Porto Alegre).
Não serão oferecidas visitas em casos graves e/ou de urgência em nenhuma hipótese, e também
visitas a pacientes de alto risco, emergências pré-hospitalares e descompensações súbitas da
estabilidade clínica, casos de doença ou qualquer situação que não esteja atrelada a um acidente.
Em caso de necessidade de utilização de qualquer material, equipamento ou medicamentos entre
outros recursos (como oxigênio, inaladores, aspiradores, bem como materiais e insumos entre
Processo SUSEP nº.: 15414.001568/2012-03 - Versão Maio/2012
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outros), as despesas e fornecimento destes materiais, equipamentos e/ou medicamentos serão por
conta do segurado.
Para solicitar o atendimento é necessário entrar em contato com a Central de Assistência no telefone 0800
770 51 61.
Assistência prestada pela empresa: USS Soluções Gerenciadas Ltda, CNPJ: 01.979.936/0001-78.
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