NUTRIÇÃO PARENTERAL FreseniusKabi Compendio de Nutrição Parenteral Prefácio Este manual conciso e prático é projetado para fornecer aos profissionais de saúde, em especial aos médicos, uma visão geral básica da nutrição parenteral (NP), a fim de facilitar a sua utilização na rotina clínica diária. Esta publicação fornece informações sobre a relevância clínica e indicações para NP, bem como, necessidades de energia e nutrientes, aspectos práticos de manuseio, monitoramento e gerenciamento de complicações. Também resume as diretrizes para a NP em condições clínicas especiais, tais como em cuidados intensivos, oncologia e NP em domicílio. Sempre que possível, as recomendações são baseadas nas diretrizes mais atuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes (ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendações claras, opiniões de especialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos específicos da NP em recém-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo desta publicação. Em última instância, as decisões relativas à escolha adequada de suporte nutricional são de responsabilidade do médico. 2 Prefácio 3 Índice Estado nutricional 1 8–19 1.1 Incidência e relevância da desnutrição 10 1.2 Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes 12 1.3 Triagem do estado nutricional 1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002) 1.3.2 Avaliação Subjetiva Global(ASG) 1.4 Avaliação 13 3.4.2 Classificação de aminoácidos 43 3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral 44 3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina 3.5 Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral 3.5.1 Função biológica 47 16 3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral 47 17 3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso 48 Métodos de suporte nutricional 22 2.2 O que é nutrição parenteral? 24 2.3 Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrição parenteral 25 2.4 Indicações para a nutrição parenteral 26 2.5 Nutrição enteral versus parenteral 27 2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral 30 Exigências de energia e nutrientes na nutrição parenteral 3.1 Exigências de energia 3.1.2 Cálculo do gasto energético real 35 3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica 36 3.1.4 Consideração de metas nutricionais estabelecidas 37 38 3.2.1 Função biológica 38 3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral 39 3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral 40 3.3 Macronutrientes 42 3.4 Aminoácidos 43 3.4.1 Função biológica Índice 49 49 3.6.2 Nomenclatura dos ácidos graxos 50 3.6.3 Dosagem de lipídios na nutrição parenteral 51 3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral 52 tratamento nutricional parenteral - o "Poder de três macronutrientes" 3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos 53 54 3.7.1 Função biológica 54 3.7.2 Deficiência de micronutrientes 54 3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral 55 34 34 Fluidos e eletrólitos Lipídios 3.6.1 Função biológica 3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em 32–59 3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes 3.2 4 20–31 2.1 3 47 14 3.6 2 45 Glicose 43 Manuseio e administração da nutrição parenteral 4 4.1 Vias de acesso 60-85 62 4.1.1 Técnicas de infusão da nutrição parenteral 62 4.1.2 Acesso venoso central 63 4.1.3 Administração venosa periférica 67 4.2 Sistemas de Aplicação 72 4.2.1 Sistemas de frascos individuais 72 4.2.2 Sistemas All in One 73 4.2.3 Compatibilidade 77 4.3 Modo de fornecimento 78 4.4 Monitoramento 82 5 Gerenciamento de Complicações 5 5.1 Complicações a curto prazo 5.2 Estados de deficiência 91 5.3 Complicações metabólicas 92 90 5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral 92 5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia 93 5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia 95 5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos 96 5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas 98 5.4 Síndrome da realimentação Indicação para a nutrição específica 6 6.1 6 88–105 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral Índice 100 106–115 108 7 Estado nutricional Estado Nutricional Estado nutricional 1. 1.1. Incidência e relevância da desnutrição Hipócrates 400 bc A ingestão de alimentação e nutrição é fundamental para uma boa saúde e resistência à doenças.1 Desde os antigos tempos de Hipócrates, houve um aumento na conscientização de médicos e profissionais de saúde sobre a relação causal entre a desnutrição e o desfecho.2 Atualmente, a desnutrição hospitalar ainda é um problema comum n Em pacientes hospitalizados, a prevalência estimada de desnutrição varia de 30% na Europa3, 36% na China4, 40% nos EUA5 e até 50% na América Latina.6 n A maior prevalência de desnutrição hospitalar é observada em pacientes geriátricos, oncológicos e do foro gastrointestinal. Se não tratada, as consequências da desnutrição podem se tornar graves Além das consequências físicas e psicológicas adversas da desnutrição, as consequências econômicas também devem ser consideradas. O tempo de internação hospitalar tem sido relatado como significativamente prolongado em pacientes desnutridos, resultando em custos de tratamento mais elevados (Figura 1.1).7,9 n Uma revisão recente sobre o impacto econômico da desnutrição sugere que a desnutrição relacionada com a doença aumenta os custos hospitalares em 30-70%.11 n O custo anual estimado da desnutrição relacionada com a doença na Europa é de £ 170 x 10.9_12 Estado nutricional “Em todas as doenças, aqueles que estão bem nutridos se saem melhor. É ruim ser muito magro e enfraquecido.” Figura 1.1: Impacto prognóstico da desnutrição relacionada com doença: nA desnutrição provoca um declínio funcional acentuado e na saúde Desnutrição física e psicológica.8 (20 a 50% dos pacientes hospitalares) n Um enorme conjunto de evidências indica que a desnutrição afeta negativamente a recuperação da doença, trauma e cirurgia estando associada com o aumento da morbidade e mortalidade, em doenças agudas e crônicas.9 n Em combinação, a desnutrição e a gravidade da doença podem criar um círculo vicioso, que só pode ser superado com tratamento concomitantemente à doença subjacente e fornecimento de suporte nutricional adequado.10 Morbidade Cicatrização de feridas Infecções Mortalidade Tempo de internação no hospital Complicações Convalescência Custos Custos de tratamento Qualidade de vida Adaptado de Norman et al. 20089 10 Estado nutricional 11 Para combater a desnutrição e suas consequências danosas, a identificação do estado nutricional comprometido e o rápido início de tratamento eficaz são cruciais para os pacientes em grupos de risco nutricional. O bom cuidado nutricional é uma parte vital do gerenciamento do paciente e inclui: n Triagem e avaliação do estado nutricional n Decisão sobre a estratégia nutricional n Cálculo das necessidades de energia e nutrientes n Decisão sobre o método de administração n Monitoramento rígido do regime nutricional das complicações Triagem do estado nutricional Ensaios clínicos demonstraram de forma convincente que a nutrição clínica adequada melhora o resultado por meio de: A triagem do risco de desnutrição nos pacientes é o primeiro passo no tratamento da subnutrição n Melhoria da cicatrização de feridas16 n Em pacientes complexos, a n Aumento de sobrevivência13,16,18,21,22 desnutrição tende a ser reconhecida apenas em uma fase posterior do tratamento.10 n Apenas 50% dos pacientes desnutridos foram relatados como sendo reconhecidos pela prática clínica de rotina.23 A triagem nutricional é o primeiro passo no processo de gerenciamento nutricional complexo. Para evitar oa desnutrição desnecessária, todos os pacientes devem ser triados buscando nutricional potencial24,25 de acordo com a definição da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24 n Melhor qualidade de vida. Ferramentas de triagem n Redução da incidência de complicações 13-16 n Menos infecções 14-17 n Menor duração da ventilação mecânica 17,18 n Tempo reduzido de internação 13,19 hospitalar (aprox. 20%) n Mobilização e convalescença mais rápidas16 19 n Gerenciamento de competente 1.3 Várias ferramentas de triagem foram projetadas para detectar a desnutrição proteica e energética, e/ou para prever se a desnutrição está propensa a se desenvolver/piorar nas condições atuais e futuras do paciente. Estas incluem as ferramentas de triagem recomendadas pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN), Diretrizes para a Triagem de Nutrição para pacientes hospitalizados e da comunidade:26 n Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002) ambiente hospitalar Estado nutricional Nutrição Clínica - vantagens para os pacientes 1.2 n Ferramenta de Triagem Universal de Desnutrição (MUST) comunidade n Mini Avaliação Nutricional (MNA) idosos. Alternativamente, várias outras ferramentas de triagem, com base na avaliação do estado nutricional, estão disponíveis, por exemplo: n ASG (Avaliação Subjetiva Global) ambiente hospitalar n Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) pacientes com câncer. Estas ferramentas de triagem variam com relação aos aos critérios de avaliação subjacentes (perda de peso, sinais físicos de desnutrição, idade, gravidade da doença, etc.). Cada método foi validado e recomendado para diferentes populações de pacientes, ambientes de cuidados e grupos etários. Os critérios para a seleção da ferramenta adequada também incluem a validação e a confiabilidade do método, poder preditivo, a aceitabilidade pelos pacientes e profissionais da saúde e simplicidade de uso. Geralmente, os métodos mais comumente utilizados para prever ou identificar a desnutrição são os de triagem do estado nutricional utilizando NRS 2002 ou a ASG. 12 Nutritional status 13 necessário, ajustados para idade. No caso em que o resultado final é ≥3, o paciente é considerado nutricionalmente em risco e um plano de cuidados nutricionais deve ser iniciado. n Ferramenta de triagem recomendada de acordo com ESPEN26 para detectar a presença de subnutrição e o risco de desenvolvimento de subnutrição em ambiente hospitalar. n Contém os componentes da Ferramenta de Triagem Universal de Desnutrição (MUST) expandido para uma classificação da gravidade da doença, um ajuste para a idade (se ≥70 anos), projetado para incluir todas as categorias possíveis de pacientes em um hospital. No caso em que o resultado é <3, uma nova triagem semanal do paciente deve ser agendada. 2. Triagem Final Situação nutricional comprometida Gravidade da doença (≈ aumento nas necessidades) Pontuação Pontuação Estado nutricional normal Ausente: 0 Necessidades nutricionais normais Necessidade Perda de peso >5% em 3 meses ou ingestão de alimentos abaixo leve: 1 de 50–75% da exigência normal na semana anterior. Leve: 1 Fratura no quadril, pacientes crônicos, em especial com complicações agudas da cirrose, DPOC. Hemodiálise crônica, diabetes, oncologia. Necessidade Perda de peso >5% em 2 meses moderada: 2 ou BMI 18,5–20,5 + condição Moderada: 2 Grande cirurgia abdominal, Ausente: 0 geral debilitada ou ingestão de alimentos de 25–60% da exigência normal na semana anterior. n Inclui quatro questões como uma Grave: 3 Necessidade Perda de peso >5% em 1 mês (>15% em 3 meses) ou BMI <18,5 grave: 3 pré-triagem para departamentos com poucos “pacientes em risco”. Se a resposta a qualquer pergunta durante a pré-triagem inicial for ‘Sim’, a triagem final deve ser realizada. + condição geral debilitada ou ingestão de alimentos de 0–25% da exigência normal na semana anterior. Pontuação (estado nutricional) Estado nutricional 1.3.1 A Triagem do Risco n Após a triagem final, a pontuação para o estado nutricional e a gravidade da Nutricional 2002 (NRS 2002) doença devem ser somados e, se acidente vascular cerebral, pneumonia grave, doenças hematológicas malignas. Traumatismo craniano, transplante de medula óssea, pacientes de terapia intensiva (APACHE >10). + pontuação (gravidade da doença) = pontuação total: Ajuste para a idade: se ≥70 anos: adicione 1 para a pontuação total acima Pontuação total ajustada por idade 3. Avaliação e ação Figura 1.2: NRS 202 para adultos de acordo com Kondrup 200327 Pontuação 0: Sem risco: 1. Triagem inicial Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo. n O BMI é <20,5 (BMI = peso/altura m2) SIM NÃO n O paciente perdeu peso dentro dos últimos 3 meses? SIM NÃO Pontuação 1–2: Risco aumentado: n O paciente reduziu a ingestão da dieta na semana passada? SIM NÃO n O paciente está gravemente doente? (por ex. na UTI) SIM NÃO Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo. Pontuação ≥3: Risco alto: Um plano de cuidados nutricionais é iniciado. Realizar triagem final 14 Estado nutricional Nova triagem em intervalos semanais 15 1.3.2 Avaliação Subjetiva Global(ASG) Como uma alternativa para a Triagem de Risco Nutricional, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um instrumento validado para identificar os pacientes em risco ou com desnutrição. Isso inclui a avaliação a beira do leito, que considera as alterações na composição corporal, bem como alterações na função fisiológica. Originalmente desenvolvido para avaliar pacientes cirúrgicos, muitos estudos têm demonstrado sua aplicabilidade a outras situações clínicas, como a avaliação de pacientes com insuficiência renal, câncer, doenças hepáticas, bem como pacientes idosos e infectados pelo HIV:28,29 n Avaliação do estado nutricional com base no histórico e no exame físico Fatores de risco para desnutrição e desequilíbrio eletrolítico Os parâmetros relevantes que deverão ser avaliados em detalhe incluem: n Focado na mudança de peso n Fatores de risco relacionados com o n Utilizado em numa ampla variedade de ambientes de cuidados de saúde Aqueles pacientes considerados nutricionalmente em risco de acordo com a triagem nutricional devem ser submetidos a uma avaliação mais detalhada e aprofundada das causas da desnutrição. n Especificidade e alta sensibilidade n Eficiente, de baixo custo e fácil de aprender n tratamento e com a doença n Fatores de risco sociais e psicosociais. n Fatores de risco relacionados com a nutrição. Os dados bioquímicos também são meios úteis, objetivos e prontamente disponíveis para avaliar o estado nutricional e o risco nutricional. No entanto, para este fim, a interpretação adequada dos dados é um prérequisito essencial (Tabela 1.1) Classificação baseada unicamente na classificação subjetiva do investigador a ser realizada por médicos treinados n Estado nutricional Avaliação 1.4 Não requer exames de sangue ou testes de laboratório. Tabela 1.1: Parâmetros Bioquímicos para a avaliação de desnutrição de proteína:31 Figura 1.3: A Avaliação Global Subjetiva (SGA):30 Perda de peso Sintomas Gastrontestinais (GI) Capacidade Funcional Sinais físicos de desnutrição (perda de gordura subcutânea, massa muscular, edema, ascite) Meia-vida Faixa de referência Interpretação Albumina Meia vida longa, 21 dias 3.5–5 g/dl Diminuição devido a desnutrição resultante da falta de nutrientes. Transferrina Bom indicador para o estado de proteína visceral quando utilizado com proteínas de plasma TTR e RBP. Meia vida média, 8 dias 200–350 mg/dl Diminuição de valores devido a desnutrição proteica e a falta de nutrientes. Meia vida curta, 2 dias 20–40 mg/dl Identificação de desnutrição em um estágio inicial, controle da terapia nutricional. Meia vida curta, 12 horas 3–6 mg/dl Identificação de desnutrição em um estágio inicial, controle da terapia nutricional. SGA A: Bem nutrido Ingestão da dieta Efeitos relacionados com a doença Sensibilidade Longo prazo, não é muito sensível na desnutrição, baixa em estresse agudo, infecções, cirurgia e politraumatismo. Classificação SGA SGA B: moderadamente desnutrido SGA C: gravemente desnutrido Pré-albumina Muito sensível (transtirretina) (TTR) Proteínas de ligação do retinol (RBP) Muito sensível Finalmente, a ingestão nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protocolo hídrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingestão seja reduzida. 16 Estado nutricional 17 1. NICE: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods evidence and guidance. London: 2006. 2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231. 3. Council of Europe. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition. 2002. 4. Prevalence of nutritional risk, nutritional support applications and the changes of nutritional risk during hospitalization: a comparison survey between Beijing and Baltimore. 2007. 5. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr. 1999;18:141-147. 6. Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003;19:823-825. 7. Pirlich M, Schutz T, Norman K et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr. 2006;25:563572. 8. Stratton RJ, Elia M. Who beneits from nutritional support: what is the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19:353-358. 9. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27:5-15. 10. Kruizenga HM, de Jonge P, Seidell JC et al. Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med. 2006;17:189-194. 11. Elia M. The economics of malnutrition. Nestle. Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2009;12:29-40. 12. Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition – a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24:368e70 13. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22:235-239. 14. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Zhu SN, Kondrup J. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26:1088-1093. 18 Estado nutricional 15. Kennedy JF, Nightingdale JM. Cost savings of an adult hospital nutrition support team. Nutrition. 2005;21:1127-1133. 26. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr. 2003;22:415-421. 16. Waitzberg DL. Eficacy of nutritional support: evidence-based nutrition and cost-effectiveness. Nestle. Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme. 2002;7:257-271. 27. Kondrup J, RASMUSSEN HH, HAMBERG O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22:321-336. 17. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2012;doi: 10.1016/ S0140-6736(12)61351-8. [ePub ahead of print]. 28. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Indications and limitations of the use of the subjective global assessment in clinical practice: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:264-269. 18. Alberda C, Gramlich L, Jones N et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicententer observational study. Int Care Med. 2009;35:1728-1737. 19. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004;170:197-204. Estado nutricional Referências 29. Keith JN. Bedside nutrition assessment past, present, and future: a review of the Subjective Global Assessment. Nutr Clin Pract. 2008;23:410-416. 30. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11:8-13. 31. Schutz Y. Assessment of Nutritional Status. In: Biesalski HK, Fürst P, Kasper H, Kluthe R, Pölert W, Puchstein C et al., editors. Nutritional Medicine. Stuttgart: Thieme, 2004: 19-27. 20. Ha L, Hauge T, Spenning AB, Iversen PO. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr. 2010;29:567-573. 21. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN. 2012;36:60-68. 22. Strack van Schijndel RJ, Weijs PJ, Koopmans RH, Sauerwein HP, Beishuizen A, Girbes AR. Optimal nutrition during the period of mechanical ventilation decreases mortality in critically ill, long-term acute female patients: a prospective, observational cohort study. Crit Care. 2009;13:R132 (doi:10.1186/cc7993). 23. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, van Bokhorst-De Van Der Schueren MA. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr. 2005;82:1082-1089. 24. Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L et al. Managing the patient journey through enteral nutritional care. Clin Nutr. 2006;25:187-195. 25. Mueller C, Compher C, Ellen DA. A.S.P.E.N. Clinical Guideline: nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN. 2011;35:16-24. 19 Conceitos Básicos na NP Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral Conceitos Básicos da Nutrição Parenteral 2. 2.1 Métodos de suporte nutricional O objetivo global do suporte nutricional é garantir que a ingestão total de nutrientes forneça energia, proteínas, micronutrientes e fluidos suficientes para atender às necessidades do paciente.1 Figura 2.1: Métodos de suporte de nutrição Nutrição Enteral oral Nutrição Parenteral Conceitos Básicos na NP A nutrição é fundamental para a saúde e resistência às doenças. Na maioria dos pacientes, uma ingestão dietética adequada pode ser assegurada através do fornecimento de alimentação hospitalar normal e de boa qualidade. No caso em que exigências nutricionais não possam ser atendidas através de uma dieta hospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clínico envolvendo a suplementação oral, alimentação por sonda enteral e/ou nutrição parenteral torna-se indispensável (Figura 2.1).1 via sonda centralvenosa periférica venosa gástrica jejunal NP Suplmentar Administração oral (alimentos modificados, fortificados ou administração de suplementos nutricionais orais) Sempre que o paciente tiver o trato gastrointestinal (GI) funcional e puder engolir com segurança. 22 Conceitos Básicos na NP Alimentação por sonda enteral (acesso intragástrico ou alimentação jejunal via sondas transnasais ou percutâneas No caso onde o uso de suporte nutricional oral é limitado. Nutrição Parenteral (via acesso central ou periférico A fim de atender às necessidades nutricionais quando a alimentação oral/ enteral não é suficiente ou é contraindicada 23 2.2 O que é nutrição parenteral? A nutrição parenteral é a infusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação sistêmica, ultrapassando o trato gastrointestinal.¹ 2.3 Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrição parenteral Um extenso exame do paciente é necessário para decidir sobre as possíveis indicações e contraindicações para a NP e para calcular de forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2). Deve-se considerar terapias e doenças pré-existentes subjacentes, a condição do trato gastrointestinal, possibilidades para ingestão de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso venoso, estado nutricional e valores laboratoriais. Não Indicação* Sem NP, morte por inanição ou alto risco de complicações Conceitos Básicos na NP Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP: Nutrição oral ou enteral possível Sim 1. A NP pode ser iniciada? Avaliar o acesso IV Sim 2. Determinar ou medir a necessidade = dose alvo Garantir o fornecimento adequado de líquidos e eletrólitos Fornecer também os nutrientes críticos Avaliar a tolerância à NP. *As indicações podem incluir: vômitos intratáveis, íleo, diarreia refratária, isquemia gastrointestinal, intestino curto, etc. **As contraindicações podem incluir: choque, acidose, falência de órgãos descompensada, desequilíbrio hidroeletrolítico grave. Gráfico agrupado de acordo com Elia 20112 24 Conceitos Básicos na NP 25 Indicações para a nutrição parenteral 2.5 Nutrição enteral versus parenteral Geralmente, a NP é indicada para todos os pacientes que estão desnutridos ou com risco de desnutrição e:1,3 A administração da NP é geralmente reservada para situações em que nenhum outro método de fornecimento de nutrientes é possível. No entanto, há situações, como em doenças críticas ou durante os primeiros dias após uma grande cirurgia, quando os potenciais riscos e benefícios da nutrição enteral (NE) versus a NP devem ser cuidadosamente equilibrados antes de decidir qual via de administração deve ser utilizada. n … não podem pode ser alimentado de forma adequada e/ou de forma segura por via oral/enteral n … ter um trato gastrointestinal (GI) não funcional, inacessível ou perfurado As indicações específicas para a NP incluem: n Falência intestinal devido a: n íleo paralítico e mecânico (pós-operatório) n trauma n doença inflamatória intestinal n enterocolite (AIDS, quimioterapia/radioterapia) n ressecção intestinal (síndrome do intestino curto) n pancreatite n fístula de alto débito n lesão por queimaduras n câncer gastrointestinal n imaturidade (prematuros). n Alimentação por via oral/enteral insuficiente Benefícios da NE versus NP A NE fornece nutrientes e energia para as células das mucosas, estimulando o metabolismo das células epiteliais, fluxo de bílis e as secreções pancreáticas, assim como a liberação de hormônios gastrointestinais enterotróficos e o aumento do fluxo de sangue na mucosa.4 Com a preservação da integridade e da função do intestino, o risco de infecções derivadas do intestino e subsequente disfunção múltipla dos órgãos é reduzida5, melhorando assim o resultado.6,7 Se o intestino funciona, use-o! Conceitos Básicos na NP 2.4 Se o intestino não funciona, use a NP Em pacientes com o trato gastrointestinal em funcionamento, a NE precoce, de preferência começando dentro de 24 a 48 horas da internação na UTI, é geralmente preferida sobre a NP exclusiva.8-13 A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a alimentação por sonda enteral para evitar a desnutrição devido a NE ausente ou insuficiente. 1,14 26 Conceitos Básicos na NP 27 Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administração adequada para o suporte de nutrição pode ser determinada: Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administração no suporte nutricional: O fornecimento de energia otimizada através da NP suplementar deve ser considerado como uma estratégia para melhorar o resultado em pacientes da UTI para os quais a NE é insuficiente.15 Conceitos Básicos na NP Terapia de nutrição indicada Tabela 2.1: Orientações para iniciar a NP: Iniciação da NP – Diretrizes internacionais Nutrição Oral possível? Sim Alimentação normal + NOS n Todos os pacientes que não são capazes de tolerar a nutrição normal dentro de três Não Função gastrointestinal adequada? Não Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN): Nutrição Parenteral em Tratamento Intensivo:13 Sim Nutrição enteral Parcial dias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE é contraindicada ou se eles não podem tolerar a NE (Grau C). n Todos os pacientes que ainda não cumprem a sua meta enteral após 2 dias devem ser considerados para a NP suplementar (Grau C) Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):12 n Se houver evidência de desnutrição calórica proteica na admissão e a NE não for possível, o início da NP é adequado o mais rápido possível (Grau C). NTP NE + NP complementar NP: Nutrição parenteral; NE: Nutrição enteral; NPT: Nutrição parenteral total; NOS: Nutrição oral suplementar O suporte nutricional não se restringe à administração exclusiva da NE ou NP, mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP + alimentação enteral "trófica" mínima ou NE + nutrição parenteral complementar. A NP Complementar fornecida a pacientes com doenças críticas, que recebem menos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 após a admissão na UTI, resultou em uma redução do risco relativo a 30% para infecções hospitalares, menos dias de antibióticos e interrupção precoce da ventilação mecânica.15 28 Conceitos Básicos na NP 29 Referências 1. A situação macrohemodinâmica estável é um pré-requisito importante para a utilização de nutrientes. Por conseguinte, antes do início da NP, as funções vitais, isto é, a respiração, circulação e manutenção da função dos órgãos devem ser estabilizadas. As contraindicações absolutas para qualquer tipo de suporte nutricional por via enteral ou parenteral são: 16 n Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas após o trauma, cirurgia ou o aparecimento de uma infecção grave n Choque circulatório não resolvido n Lactato sérico> 3 mmol/l n Hipóxia (paO2 <50 mm Hg) n Acidose grave (pH <7,2). Geralmente, contraindicações específicas podem variar de acordo com o produto e fabricante. Além disso, a NP é contraindicada caso o paciente possa ser suficientemente alimentado por via oral ou enteral, por exemplo, através uma sonda nasogástrica ou PEG, respectivamente. No entanto, nestes pacientes, a NP complementar pode ainda ser indicada. Com base em considerações éticas e legais, a NP também deve ser retida caso o paciente recuse o consentimento informado, ou a recusa seja aparente a partir de um testamento previamente registrado.3 30 Conceitos Básicos na NP NICE: National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods evidence and guidance. London: 2006. 2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231. 3. Rothaermel S, Bischoff SC, Bockenheimer-Lucius G et al. Ethical and legal points of view in parenteral nutrition - guidelines on parenteral nutrition chapter 12. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc16. 4. Druml W. Clinical strategies for prevention of bacterial translocation. In: Herbert MK, editor. Problems of the gastrointestinal tract in anesthesia. Springer Verlag, 1999: 118-126. 5. Suchner U, Felbinger TW, Sachs M, Goetz AE, Peter K. Strategie der kombinierten minimalenteralen und parenteralen Ernährung des kritisch Kranken. Chir. Gastroenterol. 2000;16 (Suppl. 1):1-10. 6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, signiicantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int Care Med. 2009;35:2018-2027. 7. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29:2264-2270. 8. Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill patient: more harm than good? Proc Nutr Soc. 2000;59:457-466. 10. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-848. 11. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs. 2012;31:267-274. 12. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. Conceitos Básicos na NP 2.6 Contraindicações para a nutrição parenteral 13. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400. 14. Kreymann KG. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11:156-159. 15. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93. 16. AKE (Austrian Society of Clinical Nutrition). Recommendations for Enteral and Parenteral Nutrition in Adults. Version 2008-2010 ed. Vienna: 2008. 9. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN. 2003;27:355-373. 31 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 3.1 Necessidades energéticas O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1 Várias equações estão disponíveis para prever o gasto de energia. Na prática clínica, a mais utilizada é a equação de Harris e Benedict. O gasto energético basal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1: n o gasto energético real n a situação clínica do paciente n as metas nutricionais estabelecidas em relação ao estado nutricional 3.1.1 Medição dos gastos de energia predominantes O gasto de energia geralmente é medido através de calorimetria indireta. Na calorimetria indireta, a oxidação de carboidratos, proteínas e gordura é determinada com base nas medições de consumo de oxigênio (VO2) e produção de dióxido de carbono (VCO2), respectivamente. VO2 e VCO2 podem ser medidos na respiração espontânea e em pacientes intubados durante a ventilação mecânica em uma câmara respiratória, através de um exaustor ou de linhas especiais ligadas ao lado inspiratório e expiratório do ventilador, permitindo, respectivamente, a determinação exata da produção de energia em indivíduos sob condições controladas. 3.1.2 Cálculo do gasto energético real No entanto, em doenças críticas, nem sempre é possível determinar com precisão o gasto energético em repouso, assim como em pacientes sob ventilação mecânica com disfunção pulmonar ou drenagem pleural. Além disso, a calorimetria indireta não está disponível ou não é utilizada em muitas unidades. Nessas situações, as equações podem dar uma estimativa aproximada do gasto de energia dos pacientes.3 Figura 3.1: Estimativa do gasto energético em repouso usando a equação de Harris e Benedict: Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 3 655.1 1.8 x L 9.5 x G 4.7 x A 66.5 + 5.0 x L + 13.8 x G – 6.8 x A + + – = taxa em repouso (kcal/dia) = taxa em repouso (kcal/dia) Taxa metabólica em repouso <65 anos: aprox. 25 kcal por kg de kg de peso corporal por dia Taxa metabólica em repouso ≥65 anos: aprox. 20 kcal por kg de kg de peso corporal por dia L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anos De acordo com Westerterp 20112 As necessidades energéticas dos pacientes são determinadas através do cálculo do gasto de energia basal em estado de repouso (equação de Harris-Benedict) e multiplicadas por um fator de atividade ou trauma. 34 35 3.1.3 Ajuste de acordo com a situação clínica Fatores de atividade ou traumas devem, então, ser considerados responsáveis por um aumento da necessidade de energia, devido à atividade física e estresse metabólico relacionado com a doença subjacente (Figura 3.2). Figura 3.2: Cálculo das necessidades energéticas em ambiente hospitalar quando se considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendações AKE 2008:4 3.1.4 Consideração de metas n recuperação da reserva de energia muscular e energia nutricionais estabelecidas durante a convalescença Os objetivos da terapia nutricional estabelecidos devem ser considerados ao calcular as exigências energéticas do paciente, por exemplo:1 n fornecimento de energia para evitar a perda de massa corporal durante a doença aguda Necessidades totais de energia (kcal/dia) n recuperação do crescimento em crianças n estado nutricional/IMC em desnutrição grave, caquexia ou obesidade (IMC = peso corporal [kg]/ (altura do corpo [m] de altura x corpo [m]) (Figura 3.3). Fator de Trauma: n Fratura de um grande osso: Gasto energético em repouso (de acordo com Harris-Benedict) n Sepse/peritonite: 1.15–1.3 Calcular com base no peso real (Fator de o peso trauma x taxa metabólica em repouso) Aumento/ Aumentar as calorias por 10-20% ganho de peso Ajustar lentamente Reduzir/perder peso Diminuir as calorias por 10-20% 1.2–1.3 1.2–2.0 n Queimaduras: n Infecção/politraumatismo grave: 1.1–1.3 n Câncer: Manter/estabilizar Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Figura 3.3: Cálculo das necessidades energéticas - considerando as metas nutricionais:4 1.1–1.3 Ajustar lentamente Como alternativa, os valores de referência, tal como previsto pelas sociedades nutricionais, podem fornecer uma orientação para as necessidades energéticas em situações clínicas específicas (Tabela 3.1). Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energéticas totais aproximadas de acordo com a situação clínica: Exigências de energia (kcal/kg de peso corporal/dia) Paciente em tratamento intensivo que sofre de doença aguda3 Inicialmente 25, aumentando até a meta dentro de 2 a 3 dias. Pacientes em NP domiciliar5 20–35 (máx. 40) Paciente ambulatorial com câncer6 25–30 Necessidade normal de uma pessoa saudável4 30–35 Tratamento de prevenção decúbito4 Insuficiência renal crônica7 36 ≥30–35 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 37 3.2 Fluidos e eletrólitos A principal prioridade na nutrição é fornecer quantidades adequadas de fluidos e eletrólitos. Somente quando as necessidades de água e eletrólitos forem atendidas, os macro e micronutrientes podem ser administrados de acordo com as necessidades individuais. Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:8 Água corporal: 60% (42 l) Água extracelular: Água intracelular: 20% (14 l) 40% (28 l) 3.2.1 Função biológica As alterações na concentração de eletrólitos EC podem afetar diretamente o compartimento IC, resultando em graves distúrbios na função celular.8 Plasma: 3.5 l Fluido intersticial 11.5 l Volume intravascular: 5.5 l 3.2.2 Exigências de fluidos na nutrição parenteral É importante avaliar o balanço hídrico quando se considera a NP. Distúrbios de água e eletrólitos têm um efeito imediato mais profundo sobre a saúde do que os nutrientes. Neste contexto, os desequilíbrios facilmente resultam em desidratação ou sobrecarga hídrica. A composição de fluidos e eletrólitos no regime de NP também deve refletir as perdas de fluidos e as possíveis influências relacionadas à terapia medicamentosa.5 38 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Células do sangue 2 l Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral A água é quantitativamente o componente mais importante do corpo humano, representando de 50 a 60% do peso corporal. A água corporal é dividida entre dois compartimentos, o espaço extracelular (EC) e o intracelular (IC). Os compartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, são apresentados na Figura 3.4. Sob condições fisiológicas, o volume de sangue e a concentração de eletrólito EC são mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados por mecanismos neuro-hormonais e um círculo de regulação hemodinâmica que envolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. A integridade da função renal é um pré-requisito para um fluido equilibrado, e a homeostase de eletrólito. n Em adultos com seu estado de hidratação normal, a necessidade de fluidos de manutenção é de aproximadamente 35 ml/kg de peso corporal/dia.5 n Em pacientes de > 60 anos de idade, a necessidade de fluidos é de aproximadamente 30 ml/kg de peso corporal/dia.5 n Em caso de febre, deve ser adicionado 2-2,5 ml/kg/24 h para cada 1 °C de aumento de temperatura corporal acima de 37 °C.5 39 ingestão de líquidos em associação com o volume ou a terapia medicamentosa é frequentemente substancial, portanto, cuidados em particular devem ser tomados para evitar a sobrecarga de líquidos. Em comparação com os adultos, as necessidades de fluídos de crianças por kg de peso corporal são consideravelmente mais elevadas. As crianças têm maiores perdas insensíveis devido à maior área de superfície em relação ao peso corporal e uma capacidade de concentração renal menor, bem como as necessidades adicionais durante o crescimento para a síntese de tecidos e líquidos corporais. 3.2.3 Exigências de eletrólitos na nutrição parenteral Na NP, as necessidades básicas de eletrólitos são frequentemente incluídas nas soluções de nutrientes, industrializadas, como as de duas ou 3 câmaras. As necessidades adicionais podem ser adicionadas a partir de concentrados de eletrólitos para garantir a compatibilidade. Para a dosagem individual, todos os eletrólitos podem ser adicionados conforme exigido para produtos de NP livres de eletrólitos (ver capítulo 7). Os eletrólitos e as suas funções metabólicas estão listados na Tabela 3.2.9 Necessidades de eletrólitos padrão (Tabela 3.3) são adequados para pacientes com insuficiência hepática e função renal normal, sem perdas anormais, e concentrações normais de eletrólitos no sangue, conforme verificado por um monitoramento regular. Tabela 3.3: Necessidades padrões de eletrólitos na NP: Eletrólitos (mmol/kg de peso corporal) Adultos5 Sódio 1–1.5 Potássio 1–1.5 1–3 1–3 Magnésio 0.1–0.2 0.1 0.1 Fosfato 0.3–0.5 0.2 0.2 Cálcio 0.1–0.15 0.2 0.2 Crianças10 1–13 anos 14–18 anos 1–3 1–3 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral n Em pacientes internados na UTI, a Tabela 3.2: Funções metabólicas de eletrólitos adaptados de Sobotka 2011:9 Eletrólito Função Sódio Principal cation EC/agente osmótico mais importante Cloreto Ânion EC mais abundante/agente osmótico Potássio Cátion principal do fluido IC É importante observar que o fornecimento real de eletrólitos pode precisar ser ajustado de acordo com a situação clínica. O acompanhamento rigoroso da ingestão e ajustes de fluidos e eletrólitos são necessários em pacientes com risco de desequilíbrios de fluidos e eletrólitos. Equilibra as cargas de proteínas negativas dentro das células Magnésio Cofator essencial de muitas enzimas Exigido para estabilidade do potencial de membrana Fosfato Ânion mais abundante no corpo Localizado ou no esqueleto (ligado ao cálcio) ou distribuído no fluido de IC Exigido para o metabolismo energético, regulação da atividade enzimática e estabilidade da membrana Cálcio Cátion mais abundante no corpo 99% localizado no esqueleto (ligado ao fosfato). Papel vital na condutividade neural e contração muscular, na secreção da hormonal como um segundo mensageiro. 40 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 41 Macronutrientes 3.4 A nutrição parenteral total (NPT) implica que todas exigências de macronutrientes sejam cumpridas (Tabela 3.4). O primeiro passo para a determinar o regime de NP é geralmente calcular as necessidades proteicas. Geralmente, as recomendações são baseadas no peso corporal real, no caso de pacientes com excesso de peso ou obesos o peso corporal ideal deve ser utilizado. 3.4.1 Função biológica Table 3.4: Macronutrientes: Nutriente Fornecimento com NP Proteína aminoácidos, dipéptidos Lipídios Óleo de soja, azeite de oliva, TCM, óleo de peixe Carboidratos Glicose TCL (triglicerídeos de cadeia longa); TCM (triglicerídeos de cadeia média) Aminoácidos Aminoácidos As proteínas consistem de cadeias longas de aminoácidos. Sob condições fisiológicas, estas cadeias são quebradas por hidrólise durante a digestão e a absorção no trato gastrointestinal. Em caso de alimentação parentérica, as proteínas devem ser administradas sob a forma de aminoácidos livres ou, para fins específicos, na forma de dipéptidos. A média diária de proteína para adultos em um estado saudável corresponde a 0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Um fornecimento adequado de proteína é essencial para manter a integridade e a função celular.12,13 Funções importantes de proteína no corpo incluem: n Componente estrutural e funcional de todos os tecidos corporais n Proteínas estruturais: queratina, colágeno, elastina Glicose n Proteínas contráteis do músculo: actina, miosina n Proteínas da membrana celular: glicoproteínas n Exigido para todos os processos essenciais do corpo, tais como equilíbrio da água, nutrientes e transporte de oxigênio (hemoglobina, transferrina, albumina sérica..) n Os aminoácidos atuam como precursores de coenzimas, hormônios ácidos nucleicos e transmissores n Fonte de energia (4 kcal/g) n Produção de glicose (aminoácidos glucogênicos) e gordura (aminoácidos cetogênicos). Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 3.3 3.4.2 Classificação de aminoácidos Proteínas de mamíferos são compostas por 20 diferentes aminoácidos. Enquanto o organismo é capaz de produzir a maior parte dos aminoácidos para a construção de proteína endógena, existem oito aminoácidos essenciais (de acordo com a definição clássica de W. Rose) que não podem ser sintetizados no corpo e devem ser fornecidos através da dieta. Aminoácidos essenciais n Isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina n Enzimas Lipídios n Tranportadores de membrana n Hormônios (hormônios peptídicos) n Moléculas imunitárias (anticorpos) n Transportadores de oxigênio: hemoglobina, mioglobina 42 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Para outros aminoácidos, a síntese endógena é possível ainda não em quantidades suficientes, estes são classificados como: Aminoácidos semi-essenciais n Arginina, histidina 43 Aminoácidos condicionalmente essenciais n Cisteína Indivíduos com doença hepática (capacidade diminuída para transsulfuração) n Glutamina Episódios de infecção, inflamação, outros tipos de estresse catabólico Desnutrição n Taurina Durante o estresse catabólico e uremia (potente antioxidante) Prematuros e recém-nascidos a termo 3.4.3 Recomendações de dosagem de aminoácidos na nutrição parenteral Em muitas doenças agudas e crônicas associadas ao estresse catabólico, a degradação de proteína corporal é acelerada para fornecer aminoácidos e para cobrir as necessidades de gliconeogênese, síntese de proteínas de fase aguda, cicatrização de feridas e fornecimento de glutamina. Os aminoácidos devem sempre ser coadministrados com glicose para evitar desperdício de aminoácidos para a produção de glicose endógena.39 n Tirosina Insuficiência renal crônica Prematuros e recém-nascidos a termo Tabela 3.5: Recomendações de dosagem diária de aminoácidos: Pacientes em nutrição clínica (geral) 14 1.0–1.5 g/kg peso corporal Oncologia não cirúrgica 1.0/1.2–2.0 g/kg peso corporal Cirurgia 6,15 16 1.5 g/kg peso corporal Hepatologia Transplante de fígado e cirurgia17,18 1.2–1.5 g/kg peso corporal Insuficiência renal 0.55–0.6 g/kg peso corporal Insuficiência renal crônica (TFG * <70 ml/min)19,7 n Com hemodiálise19,7 1.2–1.4 g/kg peso corporal 19,7 Tratamento intensivo Pediatria Insuficiência renal aguda (sem terapia de reposição) 0.6–0.8/1 g/kg peso corporal n Com terapia de reposição19,7 1.0–1.5 g/kg peso corporal Geral 3 1.3–1.5 g/kg peso corporal Pancreatite aguda grave20 1.2–1.5 g/kg peso corporal Pacientes obesos internados na UTI: IMC 30-4021 ≥2.0 g/kg ideal peso corporal BMI ≥4021 ≥2.5 g/kg ideal peso corporal Crianças de 3 a 18 anos10 1–2 g/kg peso corporal Crianças criticamente doentes de 3 a 12 anos10 ≤3 g/kg peso corporal *TGF = taxa de filtração glomerular 3.4.4 Um aminoácido específico na nutrição parenteral: glutamina Características e função metabólica: 22-24 n Aminoácido mais abundante no corpo n Constitui aproximadamente 60% do conjunto de aminoácidos livres do corpo n Importante combustível metabólico e precursor para a proteína, nucleotídeos e síntese de ácidos nucleicos n Regulador específico do metabolismo e da função celular. humano 44 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 45 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Além disso, vários aminoácidos, que pode normalmente ser sintetizados no organismo humano, podem se tornar parte essencial em condições específicas, e são geralmente referidos como "aminoácidos condicionalmente essenciais".10,13 3.5 A diminuição da Glutamina em todo o organismo durante a doença critica é uma situação comum que se reflete em níveis significantemente reduzidos de Glutamina nos músculos, células imunológicas e no sangue.25-27 Esta deficiência pode ser prejudicial ao limitar as principais funções celulares em particular a do sistema imunológico e dos mecanismos celulares da resposta ao estresse.28-30 De forma importante, a depleção de glutamina tem sido demonstrada como um indicador independente de mortalidade de 6 meses e aumenta a probabilidade de morte. Os efeitos benéficos da suplementação de glutamina parenteral Considerado um aminoácido "condicionalmente essencial", a glutamina deve ser fornecida com a NP. No entanto, as preparações de aminoácidos convencionais não contêm glutamina, visto que a glutamina livre é pouco solúvel e instável. Como alternativa, os dipéptidos contendo glutamina, por exemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), têm sido desenvolvidos para a sua utilização bem sucedida na rotina clínica. Os efeitos benéficos da suplementação de glutamina parenteral/Ala-Gln tem sido provados e confirmados em diversos ensaios clínicos e meta-análises indicando que ao corrigir a deficiência de glutamina, é possível melhorar o resultado.32-35 Além disso, em 2012, uma avaliação fármaco-econômica baseada nos dados de 200 UTIs, mostrou uma redução de custos de € 752 por paciente sob a suplementação de NPT com Ala-Gln vs NPT padrão.36 A NPT suplementada com glutamina é mais custo-efetiva que a NPT padrão, estando associada a um custo médio inferior por paciente com alta.36 De acordo com as diretrizes atuais (ESPEN, A.S.P.E.N.), a suplementação da NP com glutamina é altamente recomendada. Tabela 3.6: Diretrizes oficiais da NP apoiando o uso de glutamina parenteral: Dosagem recomendada Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Tratamento Intensivo: Grau A3 0.2-0.4 g/kg BW/d Gln Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Pâncreas: Grau B20 >0.3 g/kg BW/d Ala-Gln ESPEN Guidelines on PN: Non-surgical Oncology: 0.6 g/kg BW/d Gln Grade B in hematopoietic stem cell transplantation (0.9 g/kg BW/d Ala-Gln) (HSCT) patients (0.3–0.6 g/kg BW/d Ala-Gln) 3.5.1 Função biológica No corpo humano, a glicose é o principal combustível em circulação, prontamente disponível como um componente chave da NP.38 3.5.2 Dosagem de glicose na nutrição parenteral A glicose representa a única fonte de carboidratos na NP e deve sempre ser infundida com a NP: 39 As funções metabólicas mais importantes da glicose incluem:38 n Requisitos mínimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3 n Combustível principal (4 kcal/g) n Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39 para todas as células do corpo humano; células vermelhas do sangue e células tubulares dependem de glicose para a produção de energia n Fonte de energia preferida do cérebro Armazenados como glicogênio no fígado e músculo esquelético. n Dosagem máxima: <5 g/kg de peso corporal/dia.3 Outras fontes de carboidratos, tais como frutose, sorbitol e xilitol, produzem efeitos colaterais negativos sem qualquer vantagem em relação à glicose nas misturas da NP.38 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Metabolismo de glutamina em doença crítica Glicose As reservas hepáticas de glicogênio são suficientes para atender as necessidades de glicose por até 24 horas de jejum. Após o esgotamento, a glicose é sintetizada endogenamente, principalmente, a partir de aminoácidos através da gluconeogênese hepática. A capacidade máxima das quantidades produção de glicose hepática é 3,6-4,3 g/ kg de peso corporal/dia em adultos saudáveis e pode ser aumentada durante doenças agudas. Assim, um fornecimento adequado de glicose é fundamental para evitar o desperdício de aminoácidos, como substratos para a gliconeogênese e, assim, preservar a proteína corporal e a massa muscular.39 6 A.S.P.E.N. Guidelines: Critically ill adults: Grade C21 0.5 g/kg BW/d Gln (0.75 g/kg BW/d Ala-Gln) 46 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 47 Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condições: Pacientes em nutrição clínica (geral)5 3–6 g/kg de peso corporal/dia Oncologia6 Gordura: relação de glicose = 1:1 Cirurgia16 50-70% da energia não-proteica Hepatologia Insuficiência aguda do fígado17 Cirrose hepática (pacientes 2–3 g/kg de peso corporal/dia hiperglicêmicos)17 Esteatohepatite alcoólica 17 Insuficiência renal Insuficiência renal Tratamento intensivo Pediatria aguda7 Geral3 Crianças com doenças graves 3.5.3 Problemas causados pela administração de glicose em excesso A capacidade máxima para a oxidação de glicose no corpo humano é limitada. Em adultos saudáveis, a capacidade metabólica da glicose é de 0,25 g/ kg/h. n O excesso de glicose é convertido em ácidos graxos e armazenados no tecido adiposo ou no fígado, levando finalmente a infiltração de gordura no fígado. n Além disso, a oxidação da glicose está associada a uma elevada produção de CO2, que deve ser eliminado pelos pulmões. Isso resulta em um aumento do estresse respiratório, particularmente prejudicial em pacientes com disfunção respiratória obstrutiva e restritiva.38,40 48 n Precursores de mediadores bioativos Com uma densidade energética de aprox. 9 kcal/g, os lipídios são substratos energéticos importantes e a principal forma de armazenamento de energia no corpo humano. n Reguladores de expressão gênica e 50-60% de energia não-proteica 3–5 (máx. 7) g/kg de peso corporal/dia n Componentes importantes de 50-70% da energia total 10 3.6.1 Função biológica Os lipídios possuem diversas propriedades funcionais e metabólicas importantes:10,43-46 2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina ≥2 g/kg de peso corporal/dia Pancreatite grave20 Lipídios 7.2 g/kg de peso corporal/dia todos os fosfolipídios da membrana celular influenciando a fluidez da membrana e funções essenciais, como a atividade das enzimas, a transdução de sinal e funções dos receptores n Veículos para vitaminas lipossolúveis Doenças críticas n Fonte de ácidos graxos essenciais Durante doença crítica e trauma, a "hiperglicemia induzida por estresse" é um achado comum e está relacionado com a gravidade e evolução da doença. ω-6 e essenciais ω-3 (ingestão mínima de ácido linoleico: 0,25 g/kg de peso corporal por dia em prematuros, 0,1 g/ kg de peso corporal por dia em crianças nascidas a termo e crianças mais velhas, e 2,5% da energia em adultos) 47 Durante o estresse metabólico, hormônios, citoquinas e sinais neurológicos aumentam a produção de glicose hepática e induzem a resistência à insulina periférica. Consequentemente, o excesso de administração de glicose pode ser prejudicial nestas situações, promovendo a hiperglicemia e consequentemente o aumento de morbidade e mortalidade.42 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral importantes (por exemplo: eicosanoides, esteroides, hormônios) moduladores de apoptose n Diminuição da osmolalidade da misturas da NP, especialmente para infusões periféricas n Importante fonte de energia, particularmente em pacientes com restrição de líquidos tolerando apenas pequenos volumes de NP Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 3.6 n Veículo para atender às necessidades de energia dos pacientes sem a carga metabólica imposta pela infusão de glicose de alto nível em situações de desconforto respiratório e insensibilidade à insulina. 49 3.6.2 Nomenclatura de ácidos graxos 3.6.3 Dosagem de lipídio na nutrição parenteral Os ácidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura bioquímica, comprimento da cadeia, posição e número de ligações duplas e/ou Tabela 3.9: Dosagem de lipídeo diariamente recomendada: Tabela 3.8: Nomenclatura dos ácidos graxos: Comprimento da cadeia Curta cadeia de ácidos graxos (SCFA) Cadeia média de ácidos graxos / triglicerídeos (MCFA/MCT) Cadeia longa de ácidos graxos / triglicerídeos (LCFA/LCT) Números de ligações duplas Essencialidade 6–12 C 14 C Ácidos graxos saturados (SFA) Não há ligações duplas Ácidos graxos monoinsaturados (MUFA) 1 ligação dupla Ácidos graxos poli-insaturados (PUFA) Posição da primeira ligação dupla 4 C (átomos de carbono) 2 ligações duplas Família Omega-9 (ω-9/n-9) por exemplo, ácidos oleicos Família Omega-6 (ω-6/n-6) por exemplo ácido linoleico (LA) Família Omega-3 (ω-3/n-3) por exemplo ácidos alfa-linolênicos (ALA) Ácidos graxos essenciais (FA)75 LA e ALA Ácidos graxos condicionalmente essenciais (FA) 76 Ácido eicosapentaenóico (EPA) Pacientes em nutrição clínica (geral)43 0,7-1,3 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal Oncologia 6 Até 50% da energia não-proteica Cirurgia16 30-50% da energia não-proteica Hepatologia Insuficiência renal Falha aguda hepática17 0,8-1,2 g/kg de peso corporal Esteatohepatite alcoólica17 40-50% de energia não-proteica Insuficiência renal aguda 7 0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg de peso corporal Insuficiência renal crônica sem 0.8–1.2 g/kg BW Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral essencialidade para o organismo humano. tratamento de substituição renal (RRT)7 Tratamento intensivo Geral3 0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas Pediatria10 Bebês deve ser limitada a um máximo de 3-4 g/kg de peso corporal Crianças mais velhas deve ser limitada a um máximo de 2-3 g/kg de peso corporal Na doença aguda80, a infusão de lipídios deve ser administrada por pelo menos 12 horas/dia. Na doença crítica80, as taxas de infusão mais lentas, como infusão contínua durante 24 horas são recomendadas. Os tempos de infusão mais curtos podem ser escolhidos entre os pacientes estáveis, particularmente em longo prazo ou nutrição parenteral domiciliar.43 Ácido docosahexaenóico (DHA) Em pacientes que recebem lipídios parenterais, as concentrações séricas de triglicerídeos devem ser monitoradas em uma base regular e, se necessário, as taxas de infusão ajustadas para evitar hipertrigliceridemia (risco de pancreatite aguda) e síndrome de sobrecarga lipídica. 50 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 51 3.6.4 Fontes de lipídios na nutrição parenteral As emulsões de lipídeos para uso parenteral são feitas de glóbulos que simulam a estrutura de quilomicrons, isto é, lipoproteínas que transportam os ácidos graxos da dieta no sangue circulante. Em todo o mundo, o óleo de soja tem sido tradicionalmente utilizado como uma importante fonte lipídica em PN. Hoje, há uma escolha de produtos alternativos com base não apenas no óleo de soja, mas também contendo novas fontes de lipídios alternativos, como o óleo de oliva, triglicerídeos de cadeia média (MCT) e/ou óleo de peixe (Tabela 3.10). 3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulsões lipídicas em tratamento nutricional parenteral - o "Poder dos três macronutrientes" Diretrizes clínicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam o fornecimento de lipídios em uma base regular.3,6,10,17,20,43 A relação de energia não-proteica fornecida a partir da glicose e lipídios deve ser de aproximadamente 50-70% de glicose e de 30-50% de lípidos.16,5 Tabela 3.10: Fontes de lipídios na nutrição parenteral: Óleo de oliva46 Rico em ácidos graxos poli-insaturados ω-6 (PUFA), fornecendo grandes quantidades de ácido linoléico de ácidos graxos75 essenciais (LA, C18: 2 ω-6) e quantidades moderadas de ácido linolénico-α (ALA, C18: 3 ω-3) Rico em ácido oleico LCMUFA ω-9 (C18: 1 ω-9) Derivado do coco ou óleo de palma cota reduzida de PUFA fornecida com lipídio intravenoso Altamente solúvel relação de ácido graxo ω-6: ω3 ~ 7: 1 Alongamento e dessaturação de LA produz o ácido araquidônico PUFA ω-6 (AA) que pode ser metabolizado para mediadores eicosanóides pró-inflamatórios. No entanto, a conversão de LA e ALA em AA e EPA/ DHA em humanos é muito baixa. O ácido oleico tem apenas uma ligação dupla (posição ω-9), em comparação com duas em LA e três em ALA e, portanto, é menos propenso à peroxidação do que PUFA. Mais imunologicamente neutro do que ricas emulsões de LCT em ω-6 PUFA (menor efeito pró-inflamatório, reduzindo o teor de teor de ácido graxo ω-6 na emulsão) MCT51,52 Eliminado mais rápido da corrente sanguínea do que LCT - energia rapidamente disponível Parcialmente independente da carnitina para o transporte mitocondrial, não suscetível à peroxidação lipídica Sem acúmulo hepático Não servem como precursores para a produção de radicais livres de oxigénio Óleo de peixe48,53-58 Os ingredientes ativos no óleo de peixe são uma longa cadeia condicionalmente essencial76 de ácido eicosapentaenóico de ácidos graxos ω-3 (EPA, C20: 5 ω-3) e ácido docosahexaenóico (DHA, C22:6 ω-3) Em recém-nascidos e bebês, DHA e AA são considerados essenciais para o crescimento e desenvolvimento53 EPA e DHA diminui a produção de citocinas e eicosanóides próinflamatórios e assim, mantêm uma resposta imune normal, que pode ser benéfica em pacientes em risco de sepse e hiperinflamação Um tratamento NP completo inclui uma combinação ideal de glicose, lipídios e aminoácidos, em conjunto com a adição de micronutrientes60 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Óleo de soja46,48-50 Vantagens do conceito "Poder de três" incluem: n evitar hiperglicemia n reduzir o estresse respiratório e metabólico61 n garantir o fornecimento de ácidos graxos essenciais e aminoácidos essenciais 44 n reduzir o risco para hipofosfatemia64 n facilitar a infusão periférica devido à baixa osmolaridade65 n transmitir efeito favorável sobre a função das células do fígado e integridade com nova geração de emulsões lipídicas.62,63 Substituindo uma parte do LCT pelo MCT em uma emulsão lipídica diminui o fornecimento de PUFA requisitos antioxidantes reduzidos 52 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 53 3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos 3.7.2 Deficiência de micronutrientes Os micronutrientes são necessários na nutrição clínica para prevenir ou corrigir os estados de deficiência e manter o metabolismo normal e estado do antioxidante para: 14 Geralmente, o estado do micronutriente não é conhecido no início do apoio nutricional. Os micronutrientes são necessários para o uso eficaz de macronutrientes. Eles devem ser fornecidos a partir do início de qualquer forma de apoio nutricional considerando também os elevados requisitos relacionados com a doença.66 n promover a cicatrização de feridas71,77,78 n aumentar a capacidade anti-oxidativa71 n apoiar o sistema imunológico71 n agir como co-fatores e coenzimas essenciais envolvidos no metabolismo dos macronutrientes 79 Existem 13 vitaminas e 9 oligoelementos essenciais que devem ser fornecidos com NP. Sempre que a nutrição artificial é indicada, os micronutrientes, ou seja, vitaminas e oligoelementos, devem ser dados a partir do primeiro dia de apoio nutricional artificial.66,67 Todas as prescrições de NP deverão incluir uma dose diária de multivitaminas (incluindo a Vitamina K) e oligoelementos (Grau C).3 Os sintomas de deficiência de micronutrientes podem ocorrer devido a:68 n administração inadequada da alimentação artificial 3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrição parenteral As preparações comerciais dos oligoelementos e vitaminas para uso em NP geralmente fornecem doses padrão de vitaminas e oligoelementos com quantidades superiores aos requisitos basais conforme eles também são destinados a pacientes ou já nutricionalmente esgotados ou com o aumento das perdas.5 Na maioria dos pacientes que necessitam de NP, os requisitos de micronutrientes são atendidos com os preparativos padrão disponíveis. O fornecimento padrão recomendado para adultos pode ser derivado das diretrizes pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica (ESPEN) em casa NP.5 É importante observar que essas diretrizes devem ser consideradas como uma aproximação dos requisitos e o monitoramento é recomendado.5 Uma provisão adequada de micronutrientes é de particular importância em pacientes com desnutrição grave iniciando em NP, a fim de evitar o desenvolvimento de complicações metabólicas conhecidas como "síndrome de realimentação". Como um exemplo, a infusão muito rápida de carboidratos pode resultar em um rápido esgotamento de tiamina (vitamina B1), um cofator essencial do metabolismo da glicose (reação de piruvato desidrogenase), levando à cardiomiopatia e/ou encefalopatia de Wernicke. Consequentemente, quando ao realimentar pacientes desnutridos, os carboidratos devem ser sempre fornecidos em combinação com quantidades suficientes de tiamina (200-300 mg antes da alimentação e, em seguida, diariamente para os três primeiros dias69,70). Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral 3.7.1 Função biológica Em crianças, um fornecimento adequado de vitaminas é essencial para o crescimento e desenvolvimento. A complementação do oligoelemento em crianças deve ser reservada para NP de longo prazo e monitorada em uma base regular.10 n requisitos elevados ou alterados n e/ou um aumento das perdas. 54 Necessidades energéticas e de nutrientes na Nutrição Parenteral Os pacientes criticamente doentes e hipermetabólicos aumentaram os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as vitaminas C, E, zinco, cobre e selênio.71-74 55 Referências 29. Biolo G, Zorat F, Antonione R, Ciocchi B. Muscle glutamine depletion in the intensive care unit. 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Tabela 4.1: Indicações de NP venosa central de acordo com a ESPEN: Manuseio e administração da nutrição parenteral n Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 mês) Figura 4.1: Técnicas de infusão da NP: n Pacientes com veias periféricas pobres n Necessidade de soluções hiperosmolares (osmolaridade >850 mosmol/l) n Concentração de glicose > 125 g/l1 n Necessidades de nutrientes altas aplicação venosa central n Restrição grave de líquidos n Administração de soluções com pH <5 ou pH >9 n Necessidade de multipolos acessos venosos aplicação venosa periférica 62 Manuseio e administração da nutrição parenteral 63 Colocação e escolha de cateteres centrais Os cateteres centrais (Tabela 4.2) são geralmente inseridos em uma veia central, com a ponta do cateter estando localizada no terço inferior da veia cava superior ou no átrio superior direito.2 Suporte de ultrassom2 ou controle de posição por radiografia de tórax3,5 têm sido fortemente recomendados com a colocação de um cateter central, visto que a colocação cirúrgica deve ser evitada devido a menor custo efetividade e maior risco de infecções e trombose.2 Linhas centrais tunelizadas são recomendadas, particularmente com uso de longo prazo e uso permanente (> 1 mês).1,2 Tabela 4.2: Vantagens dos diferentes tipos de cateter para uso na NP venosa central:1,2,4 Cateter Broviac-Hickman® n cateter tunelizado de longo prazo com adaptador não desconectável, de borracha de silicone (Ver a figura 4.2) n Inserção: primeiramente deve ser tunelizado, e então é introduzido na veia subclávia n Barreira antibiótica para sepse de cateter: cuff da Dacron (barreira física) e cuff antimicrobiano (barreira química) Cateter Groshong Figura 4.2: Cateter Broviac-Hickman® n Cateter central com cuff tunelizado com adaptador desconectável n Inserção: primeiramente deve ser introduzido na veia e então tunelizado n Cateter Groshong de três vias sensível à pressão na extremidade distal elimina a necessidade de lavagem de rotina com heparina Reduz o risco de coagulação, embolia gasosa e o refluxo de sangue A desconexão dos segmentos de cateter extracorporal não é necessária (como é o caso do cateter Broviac-Hickman). n O sistema de cateter de longo prazo implantável para aplicação de Manuseio e administração da nutrição parenteral Sistema de portas medicamento vascular, peridural ou raqui, bem como a NP: reduz o efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetáveis por diluição em um grande volume de sangue permite o acesso venoso seguro permanente, permitindo, assim, o atendimento ambulatorial do paciente reduz os custos devido à colocação de cateter único por curto período de tempo no paciente mais confortável para os pacientes e para os profissionais de saúde. Cateter central de inserção periférica (PICC) n Cateter de poliuretano ou borracha de silicone de pequeno diâmetro inserido através de uma veia periférica, enquanto a ponta do cateter encontra-se nos vasos mais largos Menor risco de complicações Maior facilidade de inserção e relação custo-benefício em comparação com o cateterismo subclávio ou jugular direto Recomendado para a NP excedendo períodos de 6 dias e são adequados para a NP prolongada (até 3 meses), tanto no ambiente hospitalar quanto em NP domiciliar. 64 Manuseio e administração da nutrição parenteral 65 NP domiciliar de longo prazo exige um cateter central tunelizado (Cateter Broviac-Hickman®/Cateter Groshong) ou um sistema de cateter totalmente implantável de longo prazo (Sistema Porta)1.2, ver a Figura 4.3. Figura 4.3: Cateter Broviac-Hickman®/Cateter Groshong (A) e Sistemas Portas (B) (Fresenius Kabi Ambix Intraport®): A 4.1.3 Administração venosa periférica Osmolaridade e osmose - definições A osmolaridade da solução parenteral, referindo-se a carga osmoticamente ativa, ou seja, número de partículas de ligação de água por 1 litro de solução aquosa, é um dos fatores importantes que determinam a viabilidade da NP periférica. B A osmose é o movimento das moléculas, por exemplo, da água através de uma membrana semipermeável (permeável ao solvente ou seja, moléculas de água, mas não a soluto, por exemplo, glicose, aminoácidos e eletrólitos) para uma região de maior concentração de soluto, para igualar as concentrações de soluto nos dois lados. Incisão abaixo do acrômio V. cephalica V. axillaris Local da entrada V. brachialis V. basilica cuff Figura 4.4: Efeitos do ambiente hipertônico, hipotônico e isotônico em hemácias: Cuidados com o cateter Para evitar infecções relacionadas ao cateter, cuidados apropriados e higiênicos no local tem sido considerada uma das medidas mais importantes. Uma higiene das mãos rigorosa e antiséptica da pele durante o manuseio e a colocação, bem como um acompanhamento regular do local de saída são pré-requisitos para minimizar a colonização microbiana. A lavagem mantém a permeabilidade do cateter e reduz a formação de fibrina ou trombo. Além disso, doses muito baixas (1 mg/dia) de varfarina podem proteger contra a trombose em pacientes com acesso venoso central de longo prazo.6 66 Hipertônico Isotônico encolhimento celular estado normal Hipotônico Manuseio e administração da nutrição parenteral Local da saída 1. Use 2% da preparação à base de clorexidina para a lavagem e limpeza da pele antes do acesso. Pomadas antimicrobianas não devem ser usadas. 2. Os dois tipos de curativos mais comumente utilizados são curativos transparentes e gaze. Troque a gaze a cada 2 dias, curativos transparentes a cada 7 dias. 3. A liberação sustentada do curativo de gluconato de clorexidina está disponível para a colocação em torno da inserção do cateter ou no local de saída. Manuseio e administração da nutrição parenteral H 2O A solução hipertônica é uma solução concentrada com uma concentração de água inferior e um maior teor de substâncias osmoticamente ativas (glicose, eletrólitos, aminoácidos) que a do fluido intracelular. Se expostas a um ambiente hipertônico, as células perdem água devido a osmose, resultando no encolhimento da célula. H 2O inchaço celular H 2O Quando uma solução de NP com uma osmolaridade elevada é introduzida em uma veia pequena com um fluxo sanguíneo reduzido, a mistura torna-se hipertônica e o fluido a partir dos movimentos circundantes ao tecido se move para dentro da veia devido a osmose (Figura 4.4). A inflamação local pode induzir a trombose. 67 Geralmente, soluções de NP com uma osmolaridade >850 mosmol/l são administradas em veias centrais com fluxo arterial elevado, uma vez que a infusão periférica resultaria provavelmente em tromboflebite, caracterizado por vermelhidão, sensação de queimação e trombose rápida (Figura 4.5).2,4 Figura 4.5: Tromboflebites: Osmolaridade Veia A NPP é geralmente adequada para soluções com uma osmolaridade de até 850 mosmol/l.2 Os benefícios da NPP comparados com a nutrição parenteral fornecida através de cateteres venosos centrais incluem:4 n simplicidade e rapidez n há necessidade de inserção venosa central Coágulo de sangue Amino ácidos Glicose n nenhuma radiografia de tórax necessária n nenhum risco de sepse relacionada ao cateter As limitações da NPP incluem:2 n restrições relativas à duração da NP n não é adequada em caso de necessidades calóricas elevadas n risco de tromboflebite n disponibilidade de veias periféricas. n menor risco de complicações. Lipids Lipídeos De acordo com a ESPEN, a prevenção de tromboflebite venosa periférica é baseada em várias intervenções:2 Manuseio e administração da nutrição parenteral Cateter na veia causando rubor e a inflamação Tabela 4.3: Prevenção da tromboflebite da veia periférica de acordo com a ESPEN:2 Inflamação e coágulo devido a trauma na veia n cuidados e técnicas assépticas durante a colocação do cateter Osmolaridade n escolha do menor calibre possível n uso de cateteres de poliuretano e silicone Indicações para a nutrição parenteral periférica (NPP) A NPP oferece, se manuseada adequadamente, um método seguro e fácil de usar para a alimentação de pacientes na necessidade de uma NP por um período limitado de 7 a 10 dias. A NPP também é indicada em pacientes com estado de desnutrição moderada, com falta de acesso venoso central e quando a NP venosa central não se justifica devido a uma relação de risco-benefício negativo (sepse de cateter ou bacteriemia). É importante observar que as emulsões lipídicas são isotônicas com o sangue e exercem pouco impacto sobre as veias. Portanto, as misturas de NP contendo emulsões lipídicas são menos hipertônicas que as emulsões com base unicamente em glicose como fonte de energia, e, consequentemente, mais adequada para a NPP (NICE 2006).1 68 Manuseio e administração da nutrição parenteral n uso de soluções a base de lipídios n osmolaridade apropriada da solução n a administração de soluções com pH entre 5 e 9 n fixação adequada (membranas adesivas transparentes ou dispositivos de fixação sem sutura). 69 Sistemas de cateter para o uso na NPP Os cateteres disponíveis para administração periférica incluem (Figura 4.6): n cateteres de curto prazo (cânulas), por exemplo, Butterfly® n cateteres venosos permanentes (PVC) É de extrema importância que o acesso periférico seja cuidado por profissional competente e especificamente treinado2 de acordo com os seguintes critérios (Tabela 4.4): Tabela 4.4: Recomendações da ESPEN para reduzir o risco de infecções relacionadas ao cateter: n uso de cateteres de lúmen único n cateteres de linha mediana. PVCs são usados principalmente para nutrição venosa periférica. Se a duração da NP exceder um período de 6 dias, cateteres centrais inseridos perifericamente (PICCs) ou por linha mediana são recomendados.2 n escolha apropriada do local de inserção n uso de clorexidina a 2% como a antisséptico para pele n desinfecção dos adaptadores, drenos e conectores sem agulha n troca regular dos conjuntos de administração. Figura 4.6: Cateteres para administração periférica: Fresenius Kabi Vasofix® Safety (A) e Venodrop® (B): B Manuseio e administração da nutrição parenteral A 70 Colocação e manutenção de cateteres periféricos O conhecimento atual indica que o risco de tromboflebite não aumenta com a duração de cateterismo. A técnica asséptica durante a colocação do cateter e os cuidados com o cateter são cruciais na prevenção de tromboflebite. Um estudo observacional concluiu que o uso das veias da fossa cubital é vantajoso em comparação com as veias dorsais da mão.7 A remoção dos cateteres é indicada apenas no caso de existirem sinais de inflamação no local da inserção; o cateter deve ser removido imediatamente com o início dos sintomas.3 Manuseio e administração da nutrição parenteral 71 4.2 Sistemas de Aplicação Visto que as misturas de NP contêm uma ampla gama de componentes em diferentes quantidades e combinações, é obrigatório avaliar todas as misturas para compatibilidade e estabilidade antes da administração! 4.2.1 Sistemas de frasco único Em sistemas de frascos individuais, aminoácidos, glicose, eletrólitos e gordura são administrados em paralelo a partir de frascos separados, através da combinação de vários conectores de entrega em um único cateter IV. As vitaminas e os oligoelementos são geralmente adicionados a um regime de NP de preparações concentradas (compatibilidade deve ser avaliada inicialmente) (Figura 4.7). Devido à alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente ajustadas para adequar-se rapidamente as necessidades dos pacientes. No entanto, se manuseado corretamente, os sistemas de frascos individuais oferecem alta flexibilidade em relação a dosagem e permitem regimes de NP altamente específicos. 4.2.2 Sistemas All-in-One Os sistemas All-in-One (AiO) incluem todos os componentes da NP, macronutrientes, água, eletrólitos e vitaminas, individualmente misturados em um recipiente e administrados através de uma única linha de infusão. As vantagens clínicas das misturas de AiO incluem: n Fornecimento simultâneo de todos os nutrientes10-12 melhora a utilização e o balanço de nitrogênio Figura 4.7: Sistema de frasco único: n Manuseio e administração da nutrição parenteral menos complicações metabólicas menos manipulações redução do risco de infecções12,13 4.2.2.1 Nutrição parenteral manipulada Figura 4.8: Manipulação na NP: O sistema de frasco individualizado está associado a várias desvantagens tornando seu uso inadequado na prática clínica, tais como: 72 n precisa de um conector e vários conjuntos de administração n exige trocas frequentes de frasco n necessidade de configurar diferentes taxas de fluxo irregulares e fazer muitas adições n aumento da probabilidade de erros na administração n é demorado. Manuseio e administração da nutrição parenteral 73 Bolsas manipuladas são assepticamente fabricadas a partir de vários componentes estéreis, geralmente em farmácias hospitalares e são projetadas para administração intravenosa imediata sem a necessidade de adição ou mistura dos demais ingredientes necessários. Devido à instabilidade físico-química, as bolsas manipuladas exigem a produção de curto prazo usando rigorosas técnicas assépticas, por peritos farmacêuticos e armazenadas a 2°-8°C.8,9 O uso de bolsas manipuladas possuem, no entanto, várias limitações: n gasto elevado de tempo, material e instalações n altos custos de pessoal n maior risco de erros de prescrição em relação a bolsas multi-câmara14 n mais infecções excluir em relação a bolsas multi-câmara15 n maior custo em relação a bolsas multi-câmara16 Nutrição individualizada é muitas vezes desnecessária em pacientes sem co-morbidade grave.17 74 Situações em que o suporte nutricional padronizado não pode ser aplicado e, portanto, exigem o uso de nutrição individualizada incluem:17 4.2.2.2 Combinação automatizada Hoje em dia, em grandes centros hospitalares, a combinação de NP é frequentemente realizada com o uso de dispositivos automatizados de combinação. Desse modo, o risco de erro humano pode ser reduzido e a precisão da combinação melhorada, enquanto reduz o tempo do pessoal em comparação com a fabricação manual. 18,19 As orientações sobre o uso seguro de dispositivos automatizados de combinação foram publicadas pela Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (ASHP) para o uso de combinadores automatizados na preparação da NP.20 4.2.2.3 Bolsas multi-câmara Bolsas de duas câmaras (2CBs): As bolsas de duas câmaras são fabricadas industrialmente, bolsas padrões All-in-One (AiO) com duas câmaras contendo glicose e aminoácidos para serem misturados imediatamente antes da infusão intravenosa, rompendo os selos de separação entre as câmaras da bolsa. A emulsão lipídica é misturada com um conjunto de transferência imediatamente antes da administração. Micronutrientes e eletrólitos adicionais são geralmente adicionados ao 2CB, no entanto, vitaminas podem ser adicionadas à emulsão lipídica administrada separadamente. Enquanto não misturadas, estas bolsas têm uma vida útil de 12 a 24 meses.8 Manuseio e administração da nutrição parenteral A manipulação (Figura 4.8) permite o fornecimento de misturas específicas para o paciente, prontas para uso, adaptadas individualmente de acordo com as necessidades de energia, volume e substrato. Misturas personalizadas são muitas vezes obrigatórias em pacientes com alteração rápida das exigências metabólicas (por exemplo, recém-nascidos, cuidados intensivos e pacientes com distúrbios metabólicos ou restrição de líquidos). A administração simultânea de todos os substratos reduz o risco de complicações metabólicas.8,9 n pacientes com insuficiência cardíaca (necessidade de NP de baixo volume/mais concentrado) n pacientes com insuficiência renal Figura 4.9: Bolsa de duas câmaras (Aminomix®, Fresenius Kabi): crônica e oligúria ( exige um regime de NP Na/K-restrito de volume baixo) n pacientes com insuficiência hepática ( benefícios da NP enriquecida por aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) n pacientes com falência intestinal ou alta produção fístulas ( aumento nos requisitos para eletrólitos, vitaminas e oligoelementos). Manuseio e administração da nutrição parenteral 75 Este sistema de AiO melhorado permite o fornecimento de macronutrientes e eletrólitos, que são fornecidos em três compartimentos separados por selos de separação que podem ser facilmente abertos antes da administração da bolsa (Figura 4.10). Micronutrientes (vitaminas e oligoelementos) podem ser adicionados à mistura reconstituída se necessário. Em comparação com outros sistemas de aplicação, as 3CBs possuem diversas vantagens importantes: n conveniência na NP sustentada n oferece esquemas flexíveis e adaptáveis que cobrem as necessidades da maioria (80%) dos pacientes21 n economiza tempo e custos21–23 n aumenta a segurança de misturas excluir com relação à estabilidade e esterilidade, bem como segurança e eficácia do tratamento10,11,24–27 Figura 4.10: Bolsa de três câmaras (Kabiven®, Fresenius Kabi): 4.2.3 Compatibilidade Misturas para NP são muito complexas com relação à compatibilidade física e química, pois elas contêm uma ampla gama de componentes em diversas quantidades e numerosas combinações. Não é necessariamente seguro simplesmente misturar todos os componentes como prescrito para uma prescrição nutricional adequada. A mistura também deve ser avaliada quanto à compatibilidade e estabilidade. Portanto, a recomendação é de "misturar todos os componentes (...) só dentro dos limites, com base nas informações confiáveis dos fabricantes, testes analíticos específicos e/ou a literatura revisada por pares" e, além disso, "para preparar misturas AiO sob supervisão farmacêutica, seguindo as orientações validadas para os tipos e quantidades de macro e micronutrientes, sob ordem e condições de mistura rigorosamente controladas (procedimentos de operação padrão, boas práticas de fabricação (BPF)).9 O PreparePlus® PN é um programa de software confiável para avaliar a compatibilidade e a estabilidade de misturas de NP prescritas para pacientes individuais que tem acesso aos dados a partir dos resultados dos testes analíticos específicos realizados pela Fresenius Kabi. O amplo banco de dados compilado durante muitos anos auxilia na avaliação de novas composições. Ao invés de extrapolações a partir das equações da literatura ou da estabilidade, todos os resultados de estabilidade fornecidos pelo PreparePlus® PN são baseados em testes de estabilidade de laboratório reais usando o bem estabelecido conceito da Fresenius Kabi que testa a estabilidade dos componentes dentro de uma vasta gama de volumes, em vez de apenas os volumes fixos. Esta abordagem proporciona o máximo de flexibilidade para a adição de todos os componentes da mistura. Além disso, o processo de combinação é facilitado pela geração de folhas e relatórios. A documentação dos dados dos pacientes e dos tratamentos de NP podem ser facilmente rastreados e recuperados. Manuseio e administração da nutrição parenteral Bolsas de três câmaras (3CBs): Figura 4.11: PreparePlus® PN (Fresenius Kabi): Compatibilidade e estabilidade do software 76 Manuseio e administração da nutrição parenteral 77 4.3 Modo de fornecimento A NP pode ser fornecida utilizando uma bomba de alimentação intravenosa ou por gravidade. Os critérios para a escolha do modo de fornecimento adequado incluem: n taxa de infusão n precisão exigida n duração da infusão n objetivos terapêuticos Infusão assistida por bomba A infusão assistida por bomba é realizada por meio de bombas volumétricas em combinação com sistemas de infusão ou por meio de dispositivos de seringa controlando o fluxo com um pistão acionado por um motor que é adequado para infusões de pequeno volume. A infusão assistida por bomba garante alta precisão e taxas de infusão constantes e permite a programação dos ciclos. Gravidade A infusão por gravidade utiliza a pressão hidrostática, sem o controle de uma bomba de infusão. A taxa de infusão é regulada por um controlador de fluxo passivo e calculada com base na taxa de gotejamento. O regulador de fluxo pode ser um grampo de rolo interagindo diretamente com o tubo ou com um controlador de taxa de fluxo específico. Este último adquire uma precisão e estabilidade mais elevada em termos de taxa de fluxo. Este tipo de infusão é apropriado se as demandas relativas a taxa de infusão e precisão são comparativamente baixas. A NP venosa central deve sempre ser administrada com uma bomba de infusão. A 78 Manuseio e administração da nutrição parenteral Figura 4.12: Conjunto de infusão de NP para fornecimento de NP por gravidade (Fresenius Kabi: Infudrop® Air 21, A) e Regulador de infusão para infusão por gravidade (Fresenius Kabi Frekadrop® MG, B): B Manuseio e administração da nutrição parenteral 79 Sem bombas, a gravidade pode aumentar a taxa de infusão, de modo que a administração seja muito rápida e o volume administrado muito grande. Isso pode levar a desequilíbrios metabólicos graves e até mesmo a morte.28,29 Figura 4.13: NP assistida por bomba, bomba de infusão (Fresenius Kabi Volumat Agilia, A) e bomba móvel com mochila (Fresenius Kabi Ambix activ, B): A B Volumat Agilia Glucose 5% 600 ml / 4h48 125 ml/h IV: 400 ml MENU Manuseio e administração da nutrição parenteral EXIT 80 Manuseio e administração da nutrição parenteral 81 Monitoramento Uma vez que as indicações para a NP foram estabelecidas e as exigências nutricionais determinadas, a NP deve ser introduzida de forma progressiva e monitorada de perto. É importante notar que o uso da NP não está associado com o aumento da taxa de complicação ou mortalidade em comparação com a NE. O risco de complicações associadas à NP tal como síndrome de realimentação, hiperglicemia, desmineralização óssea e infecções do cateter podem ser minimizado através do monitoramento cuidadoso e sistemático dos parâmetros clínicos e laboratoriais.30,31 Durante a fase inicial da NP, particularmente na doença crítica, o monitoramento bioquímico (glicemia, ureia, eletrólitos e gases do sangue) deve ser realizado diariamente. O conjunto completo de parâmetros laboratoriais devem, então, ser repetido de 2 a 3 vezes por semana após atingir as necessidades nutricionais estimadas ou toleradas. Para pacientes estáveis em nutrição parenteral domiciliar, os intervalos entre as medições podem ser adicionalmente estendidos.32 Orientações para o monitoramento da NP:30 n Equilíbrio de água e de eletrólitos, glicemia, triglicérides, cardiovascular, função hepática e renal sempre devem ser monitorados durante a NP. n Um monitoramento aprimorado é necessário em pacientes com função renal alterada, disfunção hepática e em pacientes na UTI. n O monitoramento de pacientes que receberam NP de longo prazo devem ser realizados de acordo com procedimentos padronizados, incluindo determinantes do metabolismo ósseo.30 Manuseio e administração da nutrição parenteral 4.4 O suporte nutricional é melhor monitorado por uma equipe de suporte nutricional. Uma reavaliação regular das possibilidades para alimentação enteral/oral (complementar) deve ser o foco para pacientes recebendo NPT30 O monitoramento regular da NP pode resultar em complicações reduzidas e custos reduzidos (Grau A).30 82 Manuseio e administração da nutrição parenteral 83 3. Monitoramento metabólico (exemplo de cronograma) 1. Monitoramento nutricional n produtos utilizados, taxa de infusão, quantidade total de nutrientes/solução fornecida Parâmetro Fase Aguda Fase Estável NP de Longo Prazo n cumprimento de metas nutricionais Glicose no sangue 4-6 vezes por dia Uma vez por dia Uma vez por semana n peso corporal K+/PO43- 4YH]HVSRUGLD 8PDYH]SRUGLD 8PDYH]SRUVHPDQD sinais de desnutrição que se manifestam clinicamente. /DFWDWRGHJ£VGRVDQJXH YH]HVSRUGLD n 2. Monitoramento clínico n edema/estado de hidratação n estado de consciência n estado abdominal n funções vitais n frequência respiratória, respiração n frequência cardíaca, pressão arterial n valores de laboratório: troca de gases, água e eletrólitos equilíbrio, equilíbrio ácido/base, pH, hematócrito, da pressão osmótica n 84 Tabela 4.5: Monitoramento dos parâmetros metabólicos (exemplo de cronograma):28 função renal (volume de urina, ureia e creatinina plasmática). Manuseio e administração da nutrição parenteral 8PDYH]SRUGLD Uma vez por semana Na+ Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês Ca2+/Mg2+ Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês Triglicerídeos Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês Creatinina/ do soro Uma vez por dia Uma vez por semana Uma vez por mês Parâmetros urinários Uma vez por dia Duas vezes por semana Uma vez por mês Hemograma Duas vezes por semana Uma vez por mês Coagulação Uma vez por semana Uma vez por mês Enzimas hepáticas Duas vezes por semana Uma vez por mês Lipase ou amilase Uma vez por semana Uma vez por mês Total de proteínas Uma vez por semana Uma vez por mês Oligoelementos Uma vez por mês Vitaminas Uma vez por mês Manuseio e administração da nutrição parenteral Os seguintes parâmetros devem ser monitorados e documentados regularmente:28,30 85 Referências Pertkiewicz M, Dudrick SJ. Parenteral nutrition. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 348-417. 2. 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Manuseio e administração da nutrição parenteral 1. 32. Sobotka L, Wanten G, Camilo ME. Metabolic complications of parenteral nutrition. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 411-417. 21. Pichard C, Schwarz G, Frei A et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr. 2000;19:245251. 22. Raper S, Milanov S, Park GR. The cost of multicompartment ‘big bag’ total parenteral nutrition in an ICU. Anaesthesia. 2002;57:96-97. 23. Menne R, Adolph M, Brock E, Schneider H, Senkal M. Cost analysis of parenteral nutrition regimens in the intensive care unit: three-compartment bag system vs multi-bottle system. JPEN J Parenter. Enteral Nutr. 2008;32:606-612. Manuseio e administração da nutrição parenteral 87 Gerenciamento de complicações Gerenciamento de Complicações 5. Gerenciamento de Complicações 5.1 Complicações a curto prazo O tratamento com NP exige um monitoramento cuidadoso por parte dos profissionais de saúde, para evitar complicações graves. 5.2 Estados de deficiência Tabela 5.1 Possíveis estados de deficiência relacionados à NP - prevenção e gerenciamento: Deficiência Prevenção e tratamento Deficiência de eletrólito Monitoramento de plasma e níveis urinários Prevenção de depleção Complicações de curto prazo, como náuseas e vômitos podem ser devidas a: n infusão muito rápida de aminoácidos Deficiência de oligoelementos Sinais de controle de deficiência Provisão adequada taxa de infusão máxima de até 0,1 g/kg de peso corporal/hora Deficiência de vitamina tempo de infusão de pelo menos 7 horas (500 ml de uma solução de aminoácidos a 10%), dependendo do peso corporal; a infusão durante 24 horas é recomendada Provisão adequada Deficiência de ácidos graxos essenciais (EFA) n infusão muito rápida de lipídios velocidade máxima de infusão em adultos: n Sinais de controle de deficiência Raramente visto em adultos Administração de emulsão lipídica De acordo com Sobotka 2011 1 0,15 g/kg de peso corporal/h (por exemplo, SMOFlipid®) n infusão muito rápida de All-in-One (AiO) Gerenciamento de Complicações taxa de fluxo recomendada: 3 ml/kg de peso corporal/hora (por exemplo, SMOFKabiven® periférico). 90 Gerenciamento de Complicação 91 5.3 Complicações metabólicas 5.3.1 Visão geral de complicações metabólicas associadas à nutrição parenteral As complicações metabólicas decorrentes do uso inadequado ou excessivo da NP (Tabela 5.2) podem ser classificadas de acordo com sua ocorrência no andamento da NP (aguda ou crônica) e da etiologia1,2. É importante observar que estas complicações podem estar associadas a distúrbios funcionais de risco de vida, caso não sejam tomadas medidas de tratamento e prevenção adequadas. Complicações crônicas/de longo prazo Complicação Prevenção e tratamento Colestase intra-hepática n ácido ursodesoxicólico Colecistite e colelitíase n se possível, administrar pelo menos uma pequena quantidade de forma enteral Doença hepática associada a nutrição parenteral (PNALD)/colestase (PNAC) Tabela 5.2: Complicações metabólicas da prevenção e gerenciamento da NP de acordo com Sobotka 20111, Hartl 20092, Fulford 20043: n estimulação enteral n prevenção de infecções n uso de ácido ursodesoxicólico n vitamina E Complicações metabólicas agudas Doença óssea n taurina n ajustar a dosagem de vitamina D Complicação Prevenção e tratamento Hiper/hipoglicemia n NPT contínua/cíclica com afilamento n Monitoramento de glicose no sangue n mobilização n evitar a toxicidade do alumínio n Adaptar infusão de insulina, se necessário n uso de bifosfonatos n controle de triglicérides no plasma n monitorar a densidade óssea Hipertrigliceridemia Distúrbios de eletrólitos e água n alteração na formulação lipídica 5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia n Controle adequado dos minerais da água Hiperglicemia é a complicação mais frequente durante a NP vista em até 50% dos casos.4 e do plasma n Monitoramento do peso diário n Monitoramento bioquímico adequado Hipercalciúria n evitando a toxicidade da vitamina D Esteatose hepática n evita a hiperalimentação n diminui a ingestão de carboidratos e gordura Gerenciamento de Complicações n menor dosagem de emulsão lipídica A hiperglicemia (glicose> 10 mmol/L), contribui para a morte em paciente com doença crítica e também deve ser evitada para prevenir complicações infecciosas.5 As causas de hiperglicemia em pacientes na UTI incluem: 4 n resistência à insulina secundária (cirurgia de grande porte, durante a febre, SIRS, sepse, etc.) n utiliza a NP cíclica n diabetes pré-existente tipos 1 e 2 n utiliza lipídios parenterais (observar os limites) n drogas (catecolaminas, glicocorticoides) n pancreatite/pancreatectomia. 92 Gerenciamento de Complicação 93 Tratar hiperglicemia Uso de insulina De acordo com as Diretrizes para a Provisão e Avaliação do Tratamento de Suporte Nutricional em Paciente Adulto em Estado Crítico pela Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):6 No que diz respeito a possíveis eventos adversos graves, o uso de insulina na NP deve ser feito de forma consistente, aderindo a um protocolo definido no qual os profissionais de saúde têm conhecimentos e treinamento adequado. n protocolos devem estar em vigor para promover o controle rigoroso da glicemia ao fornecer terapia de suporte nutricional (Grau: B) A hipoglicemia ocorre mais frequentemente com o uso de tratamento intensivo com insulina! Em caso de hipoglicemia, dextrose parenteral deve ser administrado e o teor de insulina na NP deve ser reduzido em aproximadamente 50% para minimizar a hipoglicemia recorrente até ser estabilizada. 5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia A hipertrigliceridemia ocorre em 25-50% de todos pacientes. tratados com NP.2 Os níveis alvo de triglicérides durante a infusão de NP geralmente não devem exceder 263 mg/dl (3 mmol/l).2 Antes de prescrever, consulte as informações de prescrição aprovadas nacionalmente. Os eventos adversos com a utilização de emulsões lipídicas intravenosas (IVLEs) podem ser minimizados:9 n Administrando IVLEs a 2,5 g/kg de peso corporal/dia. A infusão contínua ao invés da infusão intermitente em intervalos mais curtos e mais frequentes. n Uso de uma formulação de 20%, ao invés de uma formulação de 10%. n Monitoramento rigoroso dos pacientes com alto risco de As causas da hipertrigliceridemia incluem:2,9 hipertrigliceridemia (Tabela 5.3). n presença de insuficiência renal n glicose de soro superior a 180 mg/dl n doses de prednisolona >0,5 mg/kg de peso corporal/dia n pancreatite n sepse Gerenciamento de Complicações n quantidades de lipídeos infundidos Tabela 5.3: Monitoramento de hipertrigliceridemia de acordo com DGEM 2009: Níveis de triglicérides Recomendações10 >1000 mg/dl (>11.4 mmol/L) Interromper a infusão de lipídeos >400 mg/dl (>4.6 mmol/L) Reduzir a taxa de infusão lipídica Considere o teor lipídico em pacientes que receberam propofol (1 ml propofol contém 0,1 g triglicerídeos). 94 Gerenciamento de Complicação 95 5.3.4 Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos Distúrbio Causas Medidas terapêuticas Hiponatremia n fluído hipotônico excessivo n restrição de líquidos ou diuréticos n nefrite n insuficiência adrenal n o sódio pode ser aumentado na Tabela 5.4: Gerenciamento de distúrbios eletrolíticos compilados de AKE 20084, ESPEN 200911, Manual de Prática de Suporte Nutricional A.S.P.E.N. 20057: Distúrbio Causas Medidas terapêuticas n insuficiência cardíaca congestiva Hipocalemia n síndrome de realimentação: n suplementação de potássio de n sintoma de hormônio início do suporte nutricional até 0,5 mmol/kg de peso corporal/hora; em pacientes com n tratamento com insulina intensivo insuficiência renal limitada a 0,25 n perdas renais / gastrointestinais mmol/kg de peso corporal/hora Hipercalemia n insuficiência renal n acidose n medicamentos (digitálicos, β- n aumento da ingestão de água excessivos n correção da acidose n perda de água excessiva (assim líquidos geralmente trata a hipernatremia n ingestão excessiva de sódio n fornecimento parenteral de realimentação) MgSO4, não misturar MgCl2 com solução de NP Hipofosfatemia n ao iniciar a alimentação n fornecimento parenteral artificial "Hipofosfatemia de realimentação" de fosfato n cirrose hepática n exigência: 10-20 mmol/1000 kcal n cetoacidose diabética n sepse n anticoagulante de citrato n insuficiência renal Hipernatremia como febre, queimaduras, hiperventilação diurese osmótica) intestinais (insuficiência renal aguda, abuso de álcool, diuréticos) Hipermagnesemia n cirrose com ascite n eletrólitos diluídos livres de n desnutrição (síndrome de n aumento das perdas renais/ antidiurético inadequado n infusão de glicose/insulina bloqueadores, inibidores da ECA, espironolactona) n fornecimento excessivo de sucos de frutas Hipomagnesemia formulação da NP n diminuir a ingestão de magnésio Gerenciamento de Complicações n aumento no fornecimento Hipocalcemia n pacientes em tratamento intensivo n n causas comuns multifatoriais: fornecimento intravenoso como gluconato de cálcio NP livre de cálcio, anticoagulação de citrato, deficiência de vitamina D, hipoalbuminemia Hipercalcemia 96 n imobilização em pacientes da UTI n salina isotônica n ingestão excessiva n fosfato inorgânico n síndrome de lise n câncer ósseo n corticosteroides n bifosfonatos n hiperparatireoidismo n mitramicina Gerenciamento de Complicação 97 Insuficiência hepática devido infiltrações adiposas no fígado (esteatose) ou colestase intra-hepática é comum em pacientes que recebem nutrição parenteral total. Doença hepatica associada a nutrição parenteral (PNALD) é uma grave complicação da NP, que pode vir a causar uma cirrose hepática, hipertensão portal e doença de fígado de fase final. 3 O critério de diagnóstico mais comum é um elevado nível de bilirrubina direta no soro, muitas vezes representando o primeiro sinal de PNALD. 12 A incidência e as manifestações clínicas de disfunção hepatobiliar diferem em adultos, crianças e recém-nascidos, com colestase intra-hepática, sendo mais comum em crianças, enquanto a esteatose hepática mais frequente em adultos13,14 A etiologia de PNALD parece ser multifatorial e ainda não é totalmente compreendida. Os fatores etiológicos propostos de hepatotoxicidade relacionada a NP são resumidos na Tabela 5.5. Tabela 5.5: Possíveis razões para complicações hepáticas relacionadas com a NP1,3 Fatores Causas Fatores dependentes do paciente n síndrome do intestino curto extrema n doença hepática pré-existente n desnutrição n sistema de secreção biliar imaturo n presença de infecção, em particular, de sepsia relacionada com o cateter recorrente A disfunção hepática pode ser prevenida/revertida por:1,7,11 n promover, pelo menos, um mínimo de estimulação enteral n ciclo de NP n otimizar a composição de nutrientes: Em pacientes adultos em NP domiciliar, a relação de energia/glicose/gordura não deve exceder 40:60 e os lipídeos não devem incluir mais do que 1 g/kg de peso corporal por dia. Evite a administração de glicose em excesso de 7 mg/kg de peso corporal por minuto. Função do óleo de peixe/ácidos graxos ω-3 Recentemente, evidências convincentes demonstraram que reduzir o fornecimento de ácidos graxos ω-6 do óleo de soja por uma substituição parcial com ω-3 PUFA de óleo de peixe, pode melhorar os parâmetros da função hepática em pacientes adultos e pediátricos alimentados por NP. Os mecanismos pelos quais o óleo de peixe/ácidos graxos ômega-3 podem influenciar doença hepática associada com a NP incluem15 n Efeitos diretos n fluxo biliar melhorado n evitando o excesso de alimentação n esteatose diminuída n prevenindo/tratando as complicações n efeitos anti-inflamatórios infecciosas (sepse relacionada ao cateter) e imunomudulatórios n fornecendo ácido ursodesoxicólico, vitamina E e taurina. n Efeitos indiretos n ingestão reduzida de fitosteróis (óleo de peixe é livre de fitosterol) n proteção contra o estresse oxidativo (devido à adição de vitamina E para emulsões lipídicas à base de óleo de peixe). Gerenciamento de Complicações 5.3.5 Gerenciamento de complicações hepáticas n supercrescimento bacteriano intestinal Ingestão enteral n falta de estimulação gastrointestinal Administração da NP n administração contínua n duração de longo prazo Composição da NP n excesso de calorias n ingestão lipídica elevada n sobrecarga de glicose n ingestão de fitoesterol alta com emulsões lipídicas derivadas do óleo de soja n produtos de peroxidação lipídica/falta de antioxidantes n deficiência de taurina 98 Gerenciamento de Complicação 99 5.4 Síndrome da realimentação A NP é normalmente indicada em pacientes após um período de inanição e/ou doença catabólica. Por conseguinte, no que diz respeito à capacidade metabólica, o paciente deve ser levado a adaptar gradualmente ao aumento do fornecimento de nutrientes para evitar complicações, a síndrome da realimentação, incluindo alterações nos parâmetros vitais, a resistência à insulina, água e distúrbios de água e eletrolitos. A NP deve ser iniciada com ingestão com baixas calorias e doses aumentadas gradualmente até a necessidade calculada.16 Isso pode levar até uma semana. A síndrome da realimentação (Figura 5.1) é uma complicação potencialmente letal da realimentação rápida demais, em particular com os carboidratos, em pacientes que estão gravemente desnutridos17 Figura 5.1: Síndrome da realimentação: Inanição Desnutrição n Hipocalemia n Hipomagnesemia n Hipofosfatemia n Deficiência de tiamina n Retenção de sal/ e água Edema Em pacientes de risco, são definidos pelas seguintes características18 Síndrome da realimentação Dois ou mais dos seguintes critérios atendidos: n BMI <16 kg/m2 n perda de peso não intencional de >15% em 3-6 meses n abstinência de alimentos ou apenas a ingestão mínima de alimentos >10 dias n níveis baixos de potássio, fosfato ou magnésio antes de iniciar a alimentação artificial com NP. Esgotamento de: proteína, gordura, minerais, eletrólitos, estoques de vitamina Realimentação (trocar para anabolismo) Absorção de glicose Utilização de vitamina B1 Absorção de K+, Mg2+, PO42Síntese de glicogênio e proteínas Líquidos, sais e nutrientes n BMI <18.5 kg/m2 n Intolerância a água/sal perda de peso não intencional de >10% em 3-6 meses n abstinência de alimentos ou apenas a ingestão mínima de alimentos > 5 dias (NICE) n histórico de abuso de álcool ou de administração de certos medicamentos, como a insulina, citostáticos, antiácidos ou diuréticos. Secreção de insulina Gerenciamento de Complicações Um dos seguintes critérios antedidos: Glicogenólise Gluconeogensis Catabolismo proteico De acordo com Stanga et al. 200717 Complicações associadas com a síndrome da realimentação incluem:2 n Deficiência da vitamina B1 (Beriberi) n Sobrecarga de volume (edema, insuficiência cardíaca, edema pulmonar) n Distúrbios eletrolíticos n Arritmia cardíaca n Intolerância a glicose n Encefalopatia. 100 Gerenciamento de Complicação 101 Tabela 5.6: Recomendações gerais para realimentação e monitoramento, a fim de prevenir e tratar as síndromes de realimentação em pacientes adultos em situação de risco:19,20 Dias 1–3 Realimentação Monitoramento n Iniciar a 10 kcal/kg real PC/dia, e aumentar lentamente para 15 kcal/kg de PC/dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína) n Eletrólitos (fosfato, magnésio, potássio, sódio, cálcio): linha basal, 4-6 horas mais tarde, depois diariamente n Suplementação profilática de eletrólitos, n Peso corporal (estado da hidratação) A NP deve ser descontinuada imediatamente em qualquer situação que represente uma contraindicação para qualquer tipo de suporte nutricional (ver capítulo 1). Além disso, a NP deve ser interrompida caso a alimentação oral/enteral possa ser retomada ou caso o paciente recusar o consentimento. No entanto, uma interrupção abrupta da NPT pode não ser tolerada por todos os pacientes. Uma interrupção gradual e uma transição para a alimentação oral/enteral previne a hipoglicemia de rebote, o que é especialmente importante para pacientes diabéticos, sépticos e estressados. diariamente sais minerais e oligoelementos (100% da ingestão dietética recomendada, exceto ferro) e vitaminas (200% da ingestão dietética recomendada). n Exame clínico dos parâmetros vitais n Restringir fluido às quantidades necessárias para manter a função renal e evitar a deficiência; as necessidades médias de líquidos são de 20-30 ml/kg de peso corporal/dia n Outros parâmetros laboratoriais (glicose, ureia, creatinina, triglicerídeos, tiamina se aplicável): diariamente n Restringir sódio a <1 mmol/kg de peso Transição para a alimentação oral/enteral (neurológico, cardiovascular, respiratório e estado renal) e edema, pressão arterial diariamente n Em casos graves, monitoramento eletrocardiograma (ECG) corporal/dia 4-6 n Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/ dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína) Ver dias 1-3 n Suplementação contínua de eletrólitos, Gerenciamento de Complicações e, se necessário, minerais e vitaminas. O monitoramento diário ainda é exigido! n Fornecimento de líquido de acordo com a hidratação, mudança de peso e as perdas (25-30 ml/kg de peso corporal/dia) 7-10 102 n Energia: 20-30 kcal/kg de peso n Diariamente: exame clínico dos corporal/dia (50-60% de carboidratos, parâmetros vitais (neurológico, 30-40% de gordura e 15-20% de proteína) cardiovascular, respiratório e estado renal) e edema, pressão arterial diariamente n Suplementação contínua de eletrólitos, n Duas vezes por semana: peso corporal e, se necessário, minerais e vitaminas, iniciar a suplementação de ferro a partir do (estado de hidratação); parâmetros laboratoriais (fosfato, magnésio, potássio, dia 7 em diante sódio, cálcio, glicose, ureia, creatinina, n Líquidos: para manter o balanço triglicerídeos e tiamina se aplicável) zero (~ 30 ml/kg de peso corporal/dia) Gerenciamento de Complicação 103 Referências Sobotka L, Wanten G, Camilo ME. Metabolic complications of parenteral nutrition. In: Sobotka L, editor. Basics in Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 411-417. 2. Hartl W, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P. Complications and monitoring - Guidelines on parenteral nutrition chapter 11. Ger Med Sci. 2009;7:Doc 17. 3. Fulford A, Scolapio JS, Aranda-Michel J. Parenteral nutrition-associated hepatotoxicity. Nutr Clin Pract. 2004;19:274-283. 4. AKE. Recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults. Vienna: 2008. 5. Singer P, Berger MM, Van den Berge et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400. 6. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316. 7. Sacks G. Parenteral Nutrition Implementation and Management . A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2005. 8. 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Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J Clin Nutr. 2008;62:687-694. 105 Indicação para a nutrição específica Indicação para a nutrição específica 6 Indicação para a nutrição específica 6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrição parenteral As Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) para NP publicadas em 2009 fornecem conselhos sobre suporte da NP em situações clínicas específicas. Elas refletem o conhecimento científico atual no campo da nutrição clínica em adultos, resumindo as indicações para a NP e os seus resultados esperados em relação à doença subjacente, estado nutricional e qualidade de vida.1 As recomendações são classificadas de acordo com os critérios do Scottish Intercolegiate Guidelines Network (SIGN) e da Agência para a Pesquisa e Política dos Cuidados de Saúde: A: Meta-análise de ensaios clínicos randomizados ou pelo menos um ensaio clínico randomizado B: Pelo menos um ensaio clínico controlado e bem projetado, sem randomização ou um outro tipo de estudo quase experimental bem projetado ou estudos descritivos não experimentais bem projetado, estudos de correlação e estudos de controle de caso C: As opiniões dos especialistas e/ou experiência clínica de autoridades respeitadas Indicação para a nutrição específica As recomendações da ESPEN sobre as necessidades de nutrientes e a administração da NP em situações clínicas específicas (tratamento intensivo, pancreatite aguda, insuficiência renal aguda, oncologia não-cirúrgica, cirurgia, NP domiciliar) foram resumidas na Tabela 6.1. 108 Indicação para a nutrição específica 109 Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas: Indicação Energia Aminoácidos Glicose Lipídeos Micronutrientes Nutrientes específicos Administração UTI – Geral2 Iniciar com 25 kcal/kg de peso corporal/dia (C) e aumentar para atingir o valor alvo dentro de 2-3 dias (C) 1,3-1,5 g AA/kg ideal PC/dia (B) Quantidade mínima: ~ 2 g/kg de peso corporal/dia (B) IVLE (LCT, MCT ou emulsões mistas) pode ser administrada com segurança a uma taxa de 0,7 até 1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 12 a 24 h (B) Todas as prescrições de NP deverão incluir uma dose diária de multivitamínicos e oligoelementos (C) A solução de aminoácidos deve conter 0,2-0,4 g/kg de peso corporal/dia de L-glutamina (0,3-0,6 g/kg/dia de alanilglutamina dipeptídeo) (A) As misturas de NP devem ser administradas como uma bolsa "All-in-One" completa (B) 25-30 kcal nãoproteína/kg de peso corporal/dia (B) Em PA grave: 1,2–1,5 g/kg de peso corporal/dia, reduzir para 0,8– 1,2 g/kg peso corporal/dia em caso de insuficiência renal ou hepática (-) 50% -70% das calorias totais (C) Garantir as taxas de infusão para emulsões de lipídeos de 0,8-1,5 g/kg PC/ dia; descontinuar temporariamente a infusão se uma hipertrigliceridemia persistente (> 72 h) ocorrer (>12 mmol/l) (C) Uma dose diária de multivitamínicos e oligoelementos é recomendada (C) Suplementação de glutamina intravenosa (> 0,30 g/kg PC dipeptídeo Ala-Gln) deve ser fornecida (B) O acesso central deve ser preferido para fornecer a NP (B) Tratamento 3-5 (máx. 7) g/kg PC/dia 0,8-1,2 (máx. 1,5) g/kg PC/dia Produtos de suplemento multivitamínico (C) Tirosina se torna um aminoácido condicionalmente essencial em IRA Para os períodos curtos de tempo, a NP periférica pode ser utilizada em pacientes de ARF (C) 15-20 kcal nãoproteína/kg de peso corporal/dia em SIRS ou MODS e risco de síndrome de realimentação (B) 20-30 kcal não-proteína Insuficiência renal /kg de peso corporal/dia conservador, catabolismo leve aguda (IRA)4 (adaptado para o 0,6-0,8 (máx. 1,0) g/kg nível de catabolismo e as necessidades individuais, em caso de pouco peso ou obesidade) de peso corporal/dia Tratamento extracorpóreo, catabolismo moderado: 1,0-1,5 g/ kg de peso corporal/dia Terapia de reposição renal contínua (TRR), hipercatabolismo grave: 1,7 g/kg/d efeitos demonstráveis nas membranas celulares e processos inflamatórios (B) emulsões de lipídeos enriquecidas com óleo de peixe: tempo de internação em pacientes com doenças críticas (B) Com TRR contínua prolongada: Risco de depleções de selênio e tiamina (A) Monitorar os sinais de toxicidade da vitamina A (C) Vitamina C 30-50 mg/dia: prevenção de oxalose secundária (C) Os dispositivos de acesso venoso periférico podem ser considerados para a osmolaridade baixa (<850 mosmol/L), misturas para cobrir uma parte das necessidades nutricionais (C) Conforme a tolerância à NE aumenta, o volume da NP deve ser diminuído (A) Necessidade de restrição de fluído/alta (misturas comerciais três em um concentradas): NP em IRA, especialmente na UTI, muitas vezes precisa ser infundida centralmente (C). Indicação para a nutrição específica Pancreatite aguda (PA)3 Adição de EPA e DHA: Restrições de K, Mg e ao fosfato são geralmente desnecessárias com TRR diária (C) As exigências de macronutrientes são influenciadas pela gravidade da doença subjacente, tipo e intensidade da terapia de substituição renal (TRR), o estado nutricional e as complicações associadas, em vez de pela própria IRA (C). As formulações padrões são adequadas para a maioria dos pacientes (C). Quando há distúrbios eletrolíticos, fórmulas de três-em-um sem eletrólitos ou fórmulas personalizadas podem ser vantajosas (C). 110 Indicação para a nutrição específica 111 Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situações clínicas específicas: Oncologia não cirúrgica5 Cirurgia6 NP domiciliar (NPD)7 Energia Aminoácidos Similar a indivíduos saudáveis, ou 20-25 kcal/kg de peso corporal/dia para enfermos e 25-30 kcal/kg de peso corporal/dia para pacientes ambulatoriais (C) A maioria dos pacientes com câncer que necessitam de NP por apenas um curto período de tempo e não precisam de uma formulação especial (C) Glicose Lipídeos Em condições de estresse/doença: Relação calórica de Proteína: Gordura: Glicose ~20: 30: 50 (C) Sob condições de estresse grave até 30 kcal/kg de PCI/ dia (B) 1,5 g/kg de PCI/dia ou cerca de 20% das necessidades totais de energia para limitar as perdas de nitrogênio (B) Tendência para aumentar a relação de Proteína: Gordura: Glicose de 50:50 e 60:40 ou até 70:30 das calorias não proteicas (C) Em paciente de NPD adultos sem estresse: 0,8-1,0 g/ kg de peso corporal/dia (C). 7 mg/kg de peso corporal/min: prevenir colestase (B) Todas as formas de excesso de alimentação devem ser evitadas: prevenção de colestase (B) Energia não proteica: 100-150 kcal/g de nitrogênio (C) Relação de energia de glicose/gordura 40: 60 para evitar colestase (B). A quantidade de aminoácidos previstos não deve exceder as perdas para o limite de hipercalciuria: prevenção de doença óssea (B) Nutrição individualizada é muitas vezes desnecessária em pacientes sem co-morbidade grave (C). NPD de longo prazo (> 6 meses): 1 g/kg de peso corporal/ dia: previne colestase (B) Fornecimento de ácidos graxos essenciais (7-10 g/ dia, correspondendo a 14-20 g de gordura LCT de óleo de soja e 30-40 g de gordura LCT de óleo de oliva/soja (C). IVLE = emulsão lipídica intravenosa; AA = Aminoácido; TRR = Terapia de reposição renal; SIRS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; MODS = Síndrome de Disfunção Múltipla dos Órgãos 112 Nutrientes específicos Administração Não especificado Dados preliminares sugerem uma função potencial positiva da insulina (C). – A percentagem mais elevada do que o habitual de lipídios (por exemplo, 50% da energia não proteica) pode ser benéfica para aqueles com caquexia necessitando de NP prolongada (C) ~25 kcal/kg de PCI/dia 20-35 kcal/kg de PC/dia (C). Micronutrientes Indicação para a nutrição específica Pacientes submetidos ao TCTH podem beneficiar-se da suplementação de glutamina na NP (B) Em pacientes bem nutridos: há pouca evidência para suplementação (C). A NP ideal para pacientes cirúrgicos criticamente doentes deve incluir ácidos graxos ω-3 suplementares (C) A economia de nitrogênio ideal é alcançada quando todos os componentes da NP são administrados simultaneamente por 24 horas (A) A composição eletrolítica do regime NPD deve refletir as perdas de fluído (C) Emulsões de óleo de peixe e MCT/LCT são consideradas seguras e eficazes (C). NPD contínua é considerada um fator de risco para colestase (B) Fornecer Ca, Mg e fosfato para manter as concentrações séricas normais e excreção urinária de 24 h. (recomendado relação Ca: fosfato: 1: 1) prevenir doença óssea (B) Os bifosfonatos (clodronato 1500 mg iv ou pamidronato 20 mg IV a cada 3 meses) podem manter a DMO em pacientes com osteopenia: prevenção de doença óssea (B) Em pacientes que são incapazes de serem alimentado por via entérica, e se a NPT for necessária: fornecer suplemento de vitaminas e oligoelementos diariamente (C). A dose recomendada de vitamina D: 200 UI/dia: prevenção de doença óssea (C) As infecções, em especial a sepse deve ser prontamente controlado para ajudar a prevenir quaisquer anormalidades no fígado: prevenção de colestase (B) Reduzir as taxas de infusão pode diminuir a hipercalciuria na NP em ambiente doméstico: prevenção de doença óssea (C) Indicação para a nutrição específica Indicação TCTH = Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas; DMO = Densidade Mineral dos Ossos; PCI = Peso Corporal Ideal 113 Referências 1. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr. 2009;28:359-364. 2. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400. 3. Gianotti L, Meier R, Lobo DN et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: pancreas. Clin Nutr. 2009;28:428-435. 4. Cano N, Aparicio M, Brunori G et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr. 2009414-. 5. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009;28:445-454. 6. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr. 2009;28:378-386. Staun M, Pironi L, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr. 2009;28:467-479. Indicação para a nutrição específica 7. 114 Indicação para a nutrição específica 115 © Fresenius Kabi Deutschland GmbH. Reprodução e distribuição – apenas com autorização prévia por escrito. NPT04 v01 Fev2015 7390781 04/14 Fresenius Kabi Brasil Ltda. CNPJ: 49.324.221/0001-04 Av. Marginal Projetada, 1652 CEP 06460-200 - Fazenda Tamboré Barueri - SP Tel: 11 2504.1400 - SAC 0800 707 3855 www.fresenius-kabi.com.br