Ano XVIII - nº 91 | outubro 2014
Acompanhe
seu pedido
Pelo site, participante pode consultar
autorizações de procedimentos
Pág. 8 e 9
Ouvidoria: resolver questões do Plano
com a CASSI é mais rápido e eficaz
Pág. 4 e 5
EDITORIAL
Facilidades e evolução dos serviços
O trabalho desenvolvido em nossa Ouvidoria eleva o nível da CASSI. Somos pioneiros na oferta desse canal aos participantes. Lançamos a Ouvidoria em 2010, três anos antes de a ANS determinar sua
obrigatoriedade. Por si só, isso já mostra o respeito que temos por nosso público. Mas o alto índice
de resolubilidade do canal – 95% – talvez seja o grande diferencial, o que reforça que o participante
tem ao seu alcance um canal extremamente confiável.
A edição traz também uma reportagem sobre o serviço de consulta de autorizações, disponível para
participantes de todo o País. Mais do que um serviço, estamos falando de uma facilidade que a CASSI
implantou. As informações sobre o andamento de cada autorização, antes fornecidas apenas pela
Central CASSI, agora podem ser acessadas em tempo real, diretamente da tela do seu computador.
Além disso, a matéria traz depoimentos de usuários que já utilizaram a Assessoria ao Participante,
serviço disponível como piloto no Estado de São Paulo e no Distrito Federal, e que será expandido
posteriormente para as demais regiões. Seu objetivo é contextualizar os beneficiários sobre os motivos de uma eventual não autorização de procedimentos, oferecendo alternativas e orientando-os
sobre como proceder. Tanto a consulta, pelo site, quanto a Assessoria são iniciativas que visam a
excelência no relacionamento entre o participante e a CASSI.
Conselho Deliberativo
Fabiano Felix do Nascimento (Presidente)
José Adriano Soares de Oliveira (Vice-presidente)
Loreni Senger Correa (Titular)
Luis Aniceto Silva Cavicchioli (Titular)
Carlos Célio de Andrade Santos (Titular)
Antônio Cladir Tremarin (Titular)
Carlos Alberto Araújo Netto (Titular)
Admilson Monteiro Garcia (Titular)
Marcelo Gonçalves Farinha (Suplente)
Maria Ines Oliveira Bodanese (Suplente)
Nilton Cifuentes Romão (Suplente)
Milton dos Santos Rezende (Suplente)
Frederico G. F. de Queiroz Filho (Suplente)
Mário Fernando Engelke (Suplente)
José Caetano de Andrade Minchillo (Suplente)
Elisa de Figueiredo Ferreira (Suplente)
Conselho Fiscal
Regina Fátima de Souza Cruz (Presidente)
João Antônio Maia Filho (Vice-presidente)
Adelar Valentim Dias (Titular)
Carmelina P. dos Santos Nova (Titular)
Rodrigo dos Santos Nogueira (Titular)
Gilberto Lourenço da Aparecida (Titular)
Daniel Liberato (Suplente)
José Eduardo Rodrigues Marinho (Suplente)
Maurício Messias (Suplente)
Claudio Gerstner (Suplente)
Maurício Fernandes Leonardo Júnior (Suplente)
Carlos Alberto Marques Pereira (Suplente)
Diretoria Executiva
David Salviano de Albuquerque Neto
(Presidente)
Geraldo A. B. Correia Júnior
(Diretor de Administração e Finanças)
Mirian Cleusa Fochi
(Diretora de Planos de Saúde e Relac. com Clientes)
Wiliam Mendes de Oliveira
(Diretor de Saúde e Rede de Atendimento)
Expediente
Evoluções como essas estão no DNA da Instituição, como mostra mais um episódio da série 70
anos. Na edição, destacamos alguns fatos que marcaram a nossa história no período de 1995 a
2006, como o surgimento da primeira CliniCASSI. O cuidado com a própria saúde, tema central da
entrevista com o médico Alberto Ogata, presidente da Associação Brasileira de Qualidade de Vida,
e o risco de se interromper, por conta própria, o uso de medicamentos para controle de doenças
crônicas são outros assuntos que você pode conferir neste número do Jornal.
Para finalizar, gostaria de destacar a seção Opinião, que traz um artigo sobre judicialização, de autoria do gerente jurídico da CASSI, Sandro Roberto dos Santos. Nele, são analisados os motivos e,
principalmente, os impactos que as ações ajuizadas pelos participantes podem trazer não somente
para o Plano, mas também para os demais beneficiários.
Boa leitura.
David Salviano (presidente)
Baixe o app do Jornal na Apple Store e na Play Store e leia o conteúdo extra do Jornal online em www.cassi.com.br
Publicação da CASSI. É permitida a reprodução dos textos, desde que citada a fonte.
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Edição e Redação
Jornalista responsável: Marcelo Raphael Fernandes
(MTb-SP 030694)
Jornalistas: Liziane Bitencourt Rodrigues (MTb-RS
8.058), Marcelo Delalibera (MTb-SP 43.896) e
Pollyana Gadêlha (MTb-DF 4.089)
Edição de arte
Projeto gráfico: Luís Carlos Pereira Aragão
Diagramação: Caroline Teixeira de Morais e
Luís Carlos Pereira Aragão
Produção
Impressão: Fórmula Gráfica
Tiragem: 5.000 exemplares
Edição: outubro 2014
Imagens: Divisão de Marketing, Shutherstock,
Assessorias de Comunicação da ANS e da ABO
e arquivos pessoais
Valor unitário impresso: R$ 0,67
Responsável Técnico
Luiz Renato Navega Cruz
Cargo: Gerente Técnico de Saúde
CRM-DF 4213
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SEU PLANO
Dá certo!
Considerada representante do cliente junto à
empresa, Ouvidoria CASSI resolve 95% dos registros
Dos 859 registros que recebeu no primeiro semestre de 2014, a Ouvidoria
CASSI solucionou 95%. Para o ouvidor da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Jorge Magalhães Toledo, “todo resultado acima de 90% é
excelente, tem que preservar”. Esse dado reforça que foi acertada a decisão
da ANS de tornar obrigatória a ouvidoria, a partir deste ano, para todas as
operadoras de saúde, avalia Toledo. A CASSI se adiantou e já oferece esse
serviço desde 2010.
“A Ouvidoria CASSI foi criada três anos antes de o serviço ter se tornado
obrigatório e, desde sua implantação, já cumpria com praticamente 100%
das exigências da ANS. Hoje, os participantes contam com um canal recursivo que é capaz de resolver as questões e, ao procurar a Ouvidoria, nosso
público de relacionamento está nos dizendo que acredita que possíveis
problemas podem ser resolvidos dentro da própria empresa”, diz o ouvidor da CASSI, Augusto Andrade.
“A maior interessada em resolver os problemas é a própria empresa,
e as ouvidorias surgiram desse princípio. Elas representam o cliente”,
justifica o presidente da Associação Brasileira de Ouvidores (ABO),
Edson Vismona. Ele tem dados suficientes para acreditar que recorrer às ouvidorias dá certo: as reclamações contra as seguradoras
reduziram 33% após o primeiro ano de funcionamento das ouvidorias, tornadas obrigatórias para esse setor no ano passado,
pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), órgão
ligado ao Ministério da Fazenda. Depois da Susep, o Banco
Central tornou obrigatório o serviço de ouvidoria para as
instituições financeiras e, em seguida, a ANS, para as operadoras de saúde.
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promoção da saúde e o olhar atento às necessidades do participante, que
é o que justifica a realização do procedimento “a” ou “b”. A CASSI não nega
nenhuma autorização se houver uma necessidade clara de determinado
procedimento e os números provam isso”, afirma o presidente da Instituição, David Salviano.
“Outro aspecto de extrema relevância é que, dado o alto percentual de
eficácia do canal, a maioria absoluta dos registros abertos foi resolvida pela
Ouvidoria, os procedimentos foram realizados e passaram a fazer parte
do número de cirurgias e internações autorizadas. Ou seja: quando houver necessidade, pode-se recorrer à Ouvidoria, que ela estará pronta para
analisar cada caso individualmente e dar a melhor solução para o questionamento”, conclui David.
Jorge Toledo, ouvidor da ANS
Solução mais rápida
Dar mais agilidade aos registros relacionados às operadoras de saúde encaminhados à ANS também foi um dos motivos para a agência exigir a criação de ouvidorias. “Recebíamos muitos casos que poderiam ser resolvidos
pelas próprias empresas. Recorrer à ouvidoria é bom para as duas partes,
consumidores e empresa, porque esse serviço busca otimizar soluções”,
diz Toledo. Recorrendo à ouvidoria da própria operadora de saúde, quando
não se sentir atendido pelos canais tradicionais de contato, o participante
pode resolver mais rapidamente seu problema. A CASSI tem conseguido
responder as demandas dentro de três dias e meio, em média. “O resultado geral entre as grandes operadoras de saúde é muito bom”, diz Toledo,
se referindo ao primeiro relatório de ouvidoria das operadoras de grande
porte entregue à ANS.
Paralelamente à implantação das ouvidorias pelas operadoras de saúde,
caiu o número de reclamações feitas ao órgão regulador. “É cedo para dizer
que a redução está relacionada à criação das ouvidorias, o que só conseguiremos afirmar no próximo ano, com uma análise mais objetiva dos problemas mais recorrentes, mas pode ter tido influência desse serviço, sim.”
Procedimentos
Exemplificando, a CASSI autorizou mais de 3,5 milhões de procedimentos,
dos quais 187 mil cirurgias e 83,5 mil internações, entre julho do ano passado e junho de 2014. No mesmo período, foram abertos na Ouvidoria 57
registros relacionados a esses dois temas.
“A quantidade de registros na Ouvidoria é pequena comparada ao total
de autorizações concedidas, e é assim que deve ser. Os questionamentos
existem, é natural que ocorram, e é isso que justifica a existência da Ouvidoria. Mas, há um segundo aspecto importante: o nosso diferencial é a
Edson Vismona, presidente da ABO
SAC é diferente
O presidente da Associação Brasileira de Ouvidores explica que o papel
das ouvidorias é distinto do de serviços de atendimento ao consumidor
(SAC), que são a porta de entrada para o contato com a empresa. Na
CASSI, essa tarefa é exercida pela Central CASSI (0800 729 0080) e pelo
contato eletrônico (www.cassi.com.br). Esses dois canais servem para
atendimento referente às rotinas do Plano. Se não tiver seu problema solucionado, o participante pode procurar a ouvidoria. “Ouvidoria é um instrumento para busca de soluções. Se funcionar como SAC, congestiona, fica
ineficiente. O papel do ouvidor é se dedicar às situações mais complexas, à
persuasão perante as instâncias de decisão da empresa”, reforça Vismona.
A entidade que ele preside surgiu a partir das experiências dos Procons
(estruturas públicas de defesa do consumidor) e certifica os serviços de ouvidorias no Brasil.
Os profissionais da Ouvidoria CASSI são todos certificados pela ABO. Eles
analisam cada demanda que chega e elaboram relatórios cujos dados
apontam onde há necessidade de mudanças e melhorias na Instituição,
contribuindo para auxiliar a tomada de decisão dos gestores da Caixa de
Assistência.
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OPINIÃO
nova
SEÇÃO
Os planos de saúde e a judicialização
Por opção constitucional (art.
196), é dever do Estado prover
saúde a todos, assegurando
acesso “universal” às ações e
serviços de saúde. No entanto,
diante da incapacidade do Estado (governos) em cumprir essa
Sandro Roberto dos Santos*
obrigação, a própria Constituição
(art. 199) diz que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, ou
seja, permite que entidades privadas atuem na área da saúde, de forma
suplementar ao Estado.
No plano constitucional já é possível identificar uma diferença entre esses dois sistemas. Enquanto a saúde pública (Sistema Único de Saúde
– SUS) deve ser garantida a todos de forma universal, a atuação das
entidades privadas na saúde é livre e não está obrigada a ser universal.
Porém, essa liberdade de atuação não é irrestrita, pois há regras jurídicas a serem observadas. Elas foram estabelecidas na Lei 9.656,
de 1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, definindo as
obrigações mínimas das operadoras, os direitos dos beneficiários e as
exclusões de cobertura permitidas, dentre outros aspectos.
Ao estruturar o modo de atuação das operadoras de planos de saúde, o legislador determinou que a cobertura é delimitada pelo tipo de
procedimento (consultas, exames, cirurgias, internações, materiais, medicamentos, tratamentos etc). Ou seja, o pagamento da mensalidade
dá direito ao consumidor de utilizar determinados procedimentos de
saúde, e não de acessar de forma universal e irrestrita todos os procedimentos existentes.
A lei delegou competência normativa à ANS, agência reguladora do
setor, para definir quais procedimentos devem ser obrigatoriamente
cobertos pelos planos de saúde contratados a partir de 1º/1/1999 (os
denominados “planos novos”).
Para os planos contratados antes de 1º/1/1999 (“planos antigos”), a
cobertura obrigatória está restrita aos procedimentos descritos nos
contratos, uma vez que a Lei 9.656/98 não pode ser aplicada a esses
planos, conforme já afirmou inclusive o Supremo Tribunal Federal (STF).
Em razão do avanço da medicina, a ANS atualiza o rol de procedimentos
de cobertura obrigatória a cada dois anos, com base em trabalho de
grupo técnico que tem a participação de representantes de entidades
de defesa do consumidor e de entidades médicas. A proposta é subme-
tida à sociedade por consulta pública, de modo que a norma jurídica de
atualização do rol da ANS é dotada de máxima legitimidade.
Resumindo, no sistema de saúde suplementar as operadoras são obrigadas a cobrir uma lista restrita de procedimentos de saúde, que é
definida conforme as regras do contrato, da legislação e da regulamentação da ANS. O raciocínio é simples. As pessoas contratam planos de
saúde para terem direito a determinados procedimentos de saúde, de
modo que o preço das mensalidades, por óbvio, é fixado conforme o
nível de cobertura contratada.
Alguns beneficiários, insatisfeitos com a negativa de autorização de
procedimentos não cobertos pelo seu contrato e/ou pela regulamentação da ANS, procuram o Judiciário para pleitear a realização desses
procedimentos. Dá-se, então, a judicialização da saúde.
Alguns juízes, aplicando erroneamente o princípio constitucional do direito universal à saúde, que é exclusivo da saúde pública, concedem
essas liminares em detrimento das regras do contrato e da regulamentação da ANS. Esse ativismo do Judiciário não é salutar, pois gera insegurança jurídica no sistema de saúde suplementar.
Embora possa suprir a necessidade individual daquele que propôs a
ação judicial, a judicialização das necessidades de saúde é prejudicial
à coletividade dos beneficiários do plano. Isso porque, o gasto judicial
com um procedimento não coberto provoca aumento imprevisto na sinistralidade, refletindo assim na elevação do valor das mensalidades
e, no extremo, até mesmo na própria viabilidade econômica do plano.
Felizmente o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), preocupado com essas repercussões negativas da judicialização da saúde, tem atuado na
redução da assimetria de informações entre os magistrados sobre essa
matéria específica do Direito, visando qualificar as decisões.
Quando a CASSI recebe um pedido de autorização de procedimento,
o analisa com base nas regras do contrato do plano, da legislação e
da regulamentação da ANS. Quando há negativa, há sempre uma justificativa.
Por isso, antes de optar pela judicialização, ou mesmo de apresentar
uma reclamação perante a ANS, o participante deve entrar em contato
com a CASSI para obter mais esclarecimentos sobre o motivo da negativa e, quando for o caso, das providências para revertê-la. O caminho
do entendimento é sempre melhor do que a judicialização.
(*) Advogado, consultor em Direito de Saúde Suplementar e Gerente Jurídico da CASSI
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DEPOIMENTOS
O que você teria feito diferente, no passado, para ter melhor qualidade de vida agora? Essa foi a pergunta que o Jornal CASSI fez a
participantes. O objetivo é provocar uma reflexão sobre hábitos que
têm impacto no bem-estar e que levaram às condições atuais de
Adilson de Mello Leite
Vitória (ES)
“Machuquei a perna e, quando a ferida estava quase cicatrizada, bati
novamente na escada e ela voltou
a abrir, infeccionou e aumentou. Iniciei tratamento com dermatologista, usando antibiótico por 21 dias, e não adiantou. Repeti o tratamento e não melhorava. Então recorri à CliniCASSI, fui atendido
pela médica de família e passei a fazer os curativos lá duas vezes
por dia. Só então o tratamento começou a ter resultado e a ferida
cicatrizou, depois de quase seis meses. Se eu soubesse, teria ido à
CASSI antes. Também teria cuidado melhor da minha alimentação,
no passado. A cicatrização foi difícil por causa do diabetes, doença
que eu nunca imaginava que teria, porque era magro e não comia
doce. Mas chegava a comer arroz, macarrão e batata numa mesma
refeição, sem saber que o carboidrato em excesso vira açúcar. Se
soubesse, me cuidaria, como meus filhos e netos fazem. Eles não
tomam nem refrigerante.”
saúde. Ao compartilhar sua experiência, neste espaço, os beneficiários podem ajudar outros a mudarem atitudes que podem levar a doenças crônicas, como obesidade, hipertensão, diabetes
e dislipidemia (alteração de colesterol).
Mariângela Santos
São Paulo (SP)
“Eu teria iniciado a atividade física
antes se soubesse que o excesso
de peso provocaria artrose nos
meus joelhos. Nunca fiz exercício físico. Ia deixando sempre
para depois, porque não sentia nenhum incômodo. Só quando
aposentei do Banco, há sete anos, procurei uma academia. Passado um tempo do início da atividade física, comecei a sentir
dores nos joelhos. Como a dor não passava mesmo me exercitando, fui orientada a procurar um ortopedista, que diagnosticou
a artrose. Comecei a tomar medicamentos e a fazer exercícios
direcionados para esse problema, com o objetivo de fortalecer
a musculatura dos joelhos. Com o alívio das dores, concluí que
se tivesse começado a me exercitar antes, não chegaria a esse
ponto. E não teria ganhado o peso excessivo, que provavelmente contribuiu para que eu tivesse artrose, como me explicaram
os médicos.”
Colaboraram nesta edição as CliniCASSI Vitória (ES) e São Paulo (SP)
Para participar da coluna “O que eu faria diferente”, contando sua experiência,
entre em contato com a Unidade CASSI mais próxima.
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CAPA
Acompanhe seu pedido
Participante pode ver status de autorizações solicitadas
por credenciados e já conta com assessoria em SP e no DF
Sua cirurgia ou internação ainda não foi autorizada? Agora você mesmo
pode acompanhar o andamento dos pedidos feitos à CASSI. Usando o serviço de Consulta de Autorizações disponível pela web, o participante consegue saber, por exemplo, se a solicitação já foi feita pelo prestador à Caixa
de Assistência, se está em análise, aguardando mais detalhes do médico,
ou se a autorização já foi dada.
O acompanhamento dos pedidos pelo próprio participante, por meio do
site é uma das ações da CASSI para buscar excelência no relacionamento
com seu público. Saber o status da solicitação facilita ao participante programar o agendamento de algum procedimento que dependa de autorização prévia do Plano (veja quais na página ao lado).
Os pedidos para realização de exames e cirurgias costumam ser feitos
diretamente pelos prestadores de serviço à CASSI. Quando o beneficiário
escolhe um credenciado e agenda o procedimento, é a própria clínica, laboratório ou hospital que entra em contato com o Plano. O contato pode ser
eletrônico, usando um canal específico de comunicação entre os prestadores e a CASSI, ou pela Central CASSI, por telefone.
Assim que o prestador registra o pedido junto à CASSI, o sistema para
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acompanhamento das autorizações é atualizado. Se o participante não
visualizar registro algum no site do Plano, significa que o prestador ainda
não encaminhou a solicitação à CASSI. Só depois disso o beneficiário consegue saber quais os passos dados para atender o seu pedido.
“Nosso objetivo e nosso compromisso é dar cada vez mais transparência
aos processos e facilitar o acesso dos participantes às informações. Com
a ferramenta de consulta às autorizações, o próprio participante pode verificar em tempo real qual a situação das solicitações de procedimentos e
exames, sem o risco de receber informações imprecisas que muitas vezes
geram transtornos e insatisfação”, diz a diretora de Planos de Saúde e Relacionamento com Clientes, Mirian Fochi.
No primeiro ano de funcionamento do serviço de consultas de autorizações na web o número de pedidos de formalização de negativa feitos por
participantes do Plano reduziu a menos da metade. Foram 301 pedidos de
formalização em agosto do ano passado e 138 no mesmo mês em 2014.
“Percebemos que o participante poderia se sentir desamparado sem informações sobre seu pedido, já que é feito pelo prestador diretamente à
CASSI. Com acesso às informações, essa situação muda”, avalia o gerente
de Relacionamento com Participantes, Pablo Claudino.
Assessoria aprimora atendimento
As autorizações negadas pela CASSI referentes a atendimentos em São
Paulo e no Distrito Federal agora são imediatamente sinalizadas à Assessoria ao Participante, que providencia uma reavaliação médica da
autorização e tenta reverter a situação, entrando em contato com o
prestador de serviço. A Assessoria, que será expandida para todo País,
também entra em contato com os participantes para buscar informações, para avisar que a negativa foi revertida e o procedimento foi autorizado, ou para explicar os motivos de uma eventual não autorização,
oferecendo alternativas e orientando-os sobre como devem proceder.
Esse trâmite é rápido. Eziquiel Martins, de São Paulo, ainda estava no
hospital onde foi fazer um exame inicialmente negado quando a Assessoria ao Participante entrou em contato para explicar o motivo e orientar como deveria fazer para reverter a situação. Nesse caso, o pedido
médico não continha a justificativa prevista pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) para autorizar o procedimento. O profissional
da CASSI explicou a situação e informou as providências necessárias
para buscar a autorização. “Graças ao contato da CASSI, conseguimos
que o médico fornecesse as informações que faltavam e o procedimento ocorreu como estava previsto. Isso agilizou, e o tratamento já foi concluído”, conta Glaucia Vieira Coelho, nora de Eziquiel. Ela acompanhava
o sogro no dia do exame, recebeu a ligação da CASSI e providenciou o
que era necessário para a rápida liberação.
Savério D’Alessandro Filho, participante da CASSI em Brasília, recebeu
contato da Assessoria logo após seu pedido de exame ter sido negado pela Central CASSI. A falta de informações específicas inviabilizou a
autorização do pedido de exame. No contato da Assessoria ao Participante ele foi orientado sobre como proceder. O hospital escolhido por
ele para fazer o exame também foi informado que deveria enviar as justificativas técnicas necessárias para a CASSI reanalisar o caso. “Muito
bom ter esse retorno. A pessoa que me ligou foi muito atenciosa, ouviu
pacientemente sobre minha necessidade de saúde. Com a regularização, a solicitação foi rapidamente autorizada e o exame remarcado sem
dificuldade”, diz Savério.
Recém criado como piloto, esse serviço de Assessoria ao Participante é
mais uma iniciativa de excelência no relacionamento. Foi implantado inicialmente em duas Unidades, São Paulo, onde funciona a Central CASSI, e
Distrito Federal, onde está a sede da operadora, para que seja aprimorado
antes da expansão para todo o Brasil.
“Pelas gravações do atendimento da Assessoria ao Participante que ouvimos, tenho certeza que muitos ficaram satisfeitos com o serviço. Recebemos vários elogios e feedbacks positivos”, diz o gerente responsável por
esse atendimento na Central CASSI, César Arakaki. Mesmo sendo procu-
rada para receber a justificativa da não autorização de um exame, Elisete
Helen Bertinotti Cabello Reis considerou positivo o retorno da Assessoria
ao Participante. “É válido, uma atenção a mais com o beneficiário do Plano.
Ainda que tenha sido para explicar o que o próprio médico havia me alertado e o laboratório tinha informado, que o exame não é coberto. Se fosse
outro serviço com cobertura prevista, a Assessoria poderia liberar depois
de entrar em contato.”
Elisete: contato confirmou
não-cobertura de exame
Savério: negativa revertida
após contato da Assessoria
Para entender
As autorizações da CASSI seguem protocolos baseados em evidências reconhecidas mundialmente. Isso evita que um paciente seja
submetido a procedimento desnecessário, ineficiente ou até prejudicial para sua saúde. Dependendo das informações dos pedidos
médicos, uma solicitação pode exigir dados mais aprofundados.
Com novas informações obtidas no contato com o prestador de serviço ou com o próprio participante e, às vezes, analisando exames
complementares, a CASSI reavalia os pedidos. Essa nova avaliação
é feita por equipe técnica, formada por médicos.
O que depende de autorização prévia*
• Cirurgias
• Internação hospitalar
• Exames mais complexos, entre eles ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, densitometria óssea, ultrassonografia com doppler, medicina nuclear, endoscopia digestiva
alta, colonoscopia, quimioterapia ambulatorial, procedimentos de
dermatologia clínico-cirúrgica
* Solicitações são feitas pelo prestador que o participante escolheu
Consulta de pedidos pela web
No site da CASSI (www.cassi.com.br), escolha o seu perfil
(Associado ou CASSI Família), acesse a área logada usando
email e senha previamente cadastrados e clique no link Consulta de Autorizações. Os pedidos referentes ao participante
logado aparecem listados por data e ficam disponíveis para
consulta por 90 dias. Ao clicar na data, será exibido o status
(autorizado, em análise, negado). Se o participante não localizar o pedido, o credenciado ainda não deve ter solicitado a
autorização à CASSI.
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HISTÓRIA
Nivaldo com a médica de família
Patrícia Cristina Endro, à esquerda,
e a enfermeira Fernanda Micheline
Surge atual modelo
de atendimento
Instalação das CliniCASSI, Estratégia Saúde da Família e plano para
parentes dos associados marcaram o período entre 1995 e 2006
Por 40 anos, desde a infância, Delma Murdocco Levy foi acompanhada pelo mesmo médico que cuidava da sua mãe e da avó. O profissional morreu quando Delma tinha 43 anos e ela perdeu a referência de
médico de família. Por isso, aceitou imediatamente aderir ao Sempre
Saúde CASSI – acompanhamento, mediante vínculo com uma equipe de saúde, que estava surgindo no Rio de Janeiro (RJ). Era 1998.
“Fiquei animada porque me devolveram a possibilidade de ter um
médico de família.”
Desde então, Delma vem sendo acompanhada na CliniCASSI Copacabana, a primeira inaugurada pela CASSI, em 1997. Vai às consultas
periódicas e monitora a pressão arterial, que teve um pico há três
anos e que mantém controlada mesmo com a rotina de encontros,
viagens e “agitação natural”, diz ela que, aos 75 anos, se sente alegre
e esbanjando saúde.
A criação dos serviços próprios de saúde, chamados CliniCASSI, e
do Sempre Saúde, depois denominado Estratégia Saúde da Família
10
(ESF), marcaram a história da CASSI entre 1995 e 2006 (veja linha do
tempo) e permanecem como alicerces do modelo de atenção integral
à saúde adotado até hoje pelo Plano.
Eduardo Kac, o primeiro médico de família selecionado pela CliniCASSI Copacabana para iniciar a ESF, tem pacientes vinculados há
15 anos. “Essa é a forma de abordagem na qual eu acredito, com
resultados eficientes não só para a saúde física, mas para a saúde
num sentido mais amplo, completo, para a vida.” O médico aposta
tanto nesse modelo que acabou levando a própria mãe, participante
do CASSI Família, para ser vinculada à ESF em Copacabana, porém
numa equipe com outro médico.
Antes de ser adotado em todo o País, o Sempre Saúde teve pilotos em
Curitiba (PR) e em Brasília (DF). Nivaldo Selke, 82, aposentado do BB,
foi um dos primeiros cadastrados na Capital paranaense. “Ele sempre
ia para as consultas, quando era independente, e falava que ia assistir palestras na CASSI sobre colesterol e diabetes”, conta a filha de
Nivaldo, Sandra Selke Scheffer. Há quatro anos, ficou mais debilitado e
passou a ser atendido em casa pela médica de família e a enfermeira
da CliniCASSI Curitiba. “Gosto que ele permaneça sendo acompanhado.
Outro dia, falei que a Dra. Patricia tinha chegado e ele, que tem a memória prejudicada pelo Alzheimer, me perguntou: da CASSI?”, conta Sandra.
A decisão de adotar um modelo de cuidado não só curativo, mas voltado
à prevenção de doenças por meio da promoção de saúde foi resultado
de investimentos em estudos e consultorias de instituições de ensino e
pesquisa renomadas. Yves Talbot, médico canadense da Universidade
de Toronto, considerado referência em atenção primária à saúde, e profissionais da Universidade de Brasília (UnB), da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp), da Universidade Federal Fluminense (UFF), de Marília (Unimar) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) estavam entre os contratados para subsidiar os grupos de trabalho, formados por profissionais
do quadro do BB com formação em saúde, que definiram o modelo atual
de atendimento. Henio Braga foi um dos funcionários do BB destacados
para a criação dos grupos de trabalho. “Vivemos os dois mundos: a CASSI
pagadora, de até então, e a CASSI que passou a ser promotora de saúde,
inspirada na estratégia da família que estava em ebulição no Sistema
Único de Saúde (SUS). Isso fez toda a diferença para que a CASSI se
constituísse de forma distinta dos planos de mercado, o que a distingue
ainda hoje e a faz reconhecida”, diz Henio, atualmente gerente executivo
na Caixa de Assistência.
Inclusão de familiares
A criação do plano para parentes dos funcionários do Banco do Brasil,
em 1997, também marcou esse período. Gercina dos Santos Barros, do
Rio de Janeiro, foi uma das 130 mil pessoas que aderiram ao CASSI
Família no primeiro ano de existência do Plano. Ela acabou se tornando
vizinha do primeiro serviço próprio inaugurado no País, a CliniCASSI Copacabana, instalada naquele mesmo ano na Cerqueira Campos, mesma
rua onde Gercina mora. “Vou sempre. Tenho muitos amigos lá”, diz ela,
falando da frequência com que recorre ao serviço e citando o nome de
todos da equipe da ESF à qual está vinculada.
A contratação de um quadro próprio também surgiu nesse período. Até
o começo dos anos 1990, o atendimento dos funcionários era feito pelo
serviço médico que funcionava dentro do Banco do Brasil. Os profissionais que executavam esse serviço foram os primeiros a atender também nos núcleos de saúde criados pela CASSI, em estruturas ampliadas
fora das dependências do Banco.
Dentro de casa, a CASSI aprimorou a gestão, com implantação dos sistemas para gerenciamento de informações e deu os primeiros passos para
ampliação da assistência farmacêutica, que passou a contar com entrega
domiciliar, além do já tradicional reembolso na compra de medicamentos.
1
3
2
1
Eduardo: primeiro médico de família selecionado no RJ
2
Delma: adesão imediata à ESF na
CliniCASSI Copacabana
3
Gercina está no CASSI Família
desde que surgiu
Principais acontecimentos do período
1997
Lançado CASSI Família e inaugurados o primeiro serviço próprio (a CliniCASSI Copacabana) e a Central de Atendimento.
1998
Lançado o Sempre Saúde CASSI, chamado,
hoje, Estratégia Saúde da Família (ESF),
com vinculação de participantes a uma
equipe da ESF.
1999
Criados os Conselhos de Usuários, com
representantes dos associados e de participantes do CASSI Família. Lançado o site
da CASSI.
2000 e 2001
Implantado o Tabas, programa antitabagismo, a pedido do BB (2000), e o Programa
de Atenção Domiciliar (2001).
2003
Aprovados os Programas de Atenção à
Pessoa com Deficiência, Plena Idade e de
Assistência Farmacêutica. Definidas a missão e a visão da CASSI.
Comente essa matéria. Envie email para [email protected]
11
ENTREVISTA
Check-up não
é sinônimo
Diretor da Associação Brasileira de
Qualidade de Vida, Alberto Ogata
defende foco no bem-estar e diz que
isso vai além de dieta e exercício físico
O que significa, na prática, que nosso foco tem de ser o bem-estar e
não a doença? Focar no bem-estar implica quais atitudes?
Buscar bem-estar extrapola o cuidado com
a alimentação e a prática de atividade física regularmente. Inclui cultivar relacionamentos saudáveis e cuidar das finanças
pessoais, diz o médico Alberto Ogata, em
entrevista ao Jornal CASSI. Ele é diretor
da Associação Brasileira de Qualidade de
Vida (ABQV), entidade de responsabilidade social da Federação das Indústrias do
Estado de São Paulo (Fiesp) e da Associação Internacional de Promoção da Saúde
no Ambiente de Trabalho (IAWHP). Ele
também é coordenador do Laboratório de
Inovação Assistencial da OPAS-ANS e do
MBA em Gestão de Programas de Promoção de Saúde do Centro Universitário São
Camilo, autor de livros e consultor internacional.
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Uma pesquisa recente do Datafolha mostrou que a saúde é a preocupação
número um dos brasileiros. No entanto, se fala em saúde como sinônimo
de tratamento para doenças. Mas saúde é algo muito mais amplo. Não é ter
acesso a serviços, hospitais, laboratórios. É buscar estar bem. Ter energia
para fazer as coisas do dia a dia, seja trabalhar, seja cuidar dos filhos, ter
momento de lazer adequado, viver bem as coisas cotidianas. A pesquisa
mundial do Instituto Gallup, que acaba de ser publicada, associa bem-estar
a cinco dimensões: profissional, isto é, você gostar daquilo que faz; financeira, ou conseguir gerenciar aquilo que você ganha de maneira que, com
o seu dinheiro, você consiga ter uma vida saudável; física, que é a energia
para as ações diárias; social, que consiste no relacionamento com a família
e os amigos e em ter bons contatos; e a comunitária, ou como você se
relaciona com a comunidade em que vive.
Como essas dimensões são encaradas pelos brasileiros?
No Brasil, essa pesquisa apontou a dimensão financeira como a pior. Mostrou que os brasileiros têm dificuldade de lidar com as finanças pessoais.
Endividam-se, gastam mais do que têm, não poupam para o futuro. E encaram a saúde só como ter recursos para quando ficam doente. No entanto,
a gente sabe que doenças como infarto, derrame, câncer e diabetes estão
muito associadas ao estilo de vida da pessoa e não à existência ou não de
laboratórios e hospitais. Uma pessoa que é ativa e se alimenta bem, não
fuma e gerencia seu estresse tem um risco muito menor de ter uma doença crônica no futuro do que quem não se cuida. A questão não é só viver
de saúde
mais. As pessoas já estão vivendo muito mais. O problema é viver mais,
mas doente. Pouco adianta você viver até os 80 ou 90 anos se fica muitos
anos precisando de tratamento, tendo incapacidade para fazer as coisas. O
importante é cuidar do estilo de vida para que a gente tenha uma vida saudável até muito próximo da morte. Hoje vemos gente muito nova que tem
diabetes, já teve infarto, está se tratando de câncer. As pessoas vão acabar
sobrevivendo porque o tratamento médico está cada vez melhor. Mas com
que qualidade de vida? Esse é o desafio.
a gente não pode melhorar em tudo. Mas quem está fazendo curso, trabalhando e não tem tempo de ir para uma academia, não faz nada? Não. Pode
tentar andar na hora do almoço, usar mais a escada, ter lazer mais ativo no
fim de semana. Tentar reduzir a quantidade de açúcar na alimentação, reduzir
o consumo de álcool no fim de semana. Será que não posso reduzir meu
tempo de televisão e ter um sono mais adequado? Muitas vezes as pessoas
vão tocando a vida, empurrando e em todas as dimensões, como na social.
Os relacionamentos são coisas que a gente cultiva. Os laços sociais não são
medidos pelo número de amigos que você tem no Facebook, mas no contato
com pessoas nas quais você confia e com as quais você pode contar. Isso
exige atitude de ligar, lutar contra a preguiça, conversar, interagir, se dispor
a ajudar as pessoas. Depois de saber como estou e fazer um plano, com o
que é mais importante e o que é possível, é acompanhar a evolução com um
médico de família, com um clínico geral ou com um educador em saúde. Só
buscando informação em palestra, não adianta. Porque o que precisa fazer
todo mundo sabe. A pessoa tem de ver o que está impactando seu bem-estar. Não se restringe a cuidar da alimentação.
A educação para a saúde consegue alcançar os adultos, ou é algo
que precisa começar na escola e só veremos os resultados nas próximas gerações?
De quem é a responsabilidade com isso?
A questão tem a ver com comportamento, alimentação, atividade física, hábitos de consumo de álcool, depende de cada um. Nem o governo nem a
empresa vão entrar na cabeça das pessoas para que façam isso ou aquilo.
O que tem a ver com a questão de estilo de vida depende praticamente
só da pessoa. São escolhas. Podem dizer: não tenho tempo para ser mais
ativo, não tenho condições de comer melhor. De qualquer maneira, essa
atitude não é responsabilidade da empresa, por exemplo. Essas opções
são pessoais. Cada um faz as suas. Muitas vezes, a empresa oferece alternativas, programas para ajudar os funcionários a cuidarem de sua saúde.
Mas o cuidado em si depende da atitude de cada um.
O acesso às muitas informações sobre saúde, na TV e internet, garante a adoção de estilo de vida saudável?
Só informação não basta. Adotar bons hábitos depende de atitude. O primeiro passo é a pessoa conhecer seu estado de saúde. Como eu estou?
Quais os meus fatores de risco? O que eu preciso fazer para viver melhor?
Isso pode ser feito na empresa, no exame periódico, ou com médico clínico.
A CASSI, por exemplo, possui programas de atenção primária, com médico de família, que aconselha, orienta. Qualquer projeto tem que partir do
diagnóstico de como está: tenho fatores de risco? No que eu posso mudar?
Posso comer melhor, comer mais frutas, verduras, hortaliças, comer menos
gordura? Perder peso? Estou bebendo demais no fim de semana, bebendo
todo dia? Estou dormindo bem? Me movimentando? Preciso me conhecer
e, a partir daí, fazer um planejamento: no que posso melhorar? Às vezes,
É possível mudar sim. Certamente é muito importante começar pelas crianças
e é muito difícil mudar o comportamento dos adultos. Mas a gente precisa
mudar. É uma necessidade. Quem fica longos períodos sentados, tem um
nível de estresse elevado e não consegue ter as refeições regulares precisa
buscar melhorar. Isso não é só bom para a empresa, mas para as pessoas,
para a sociedade. Não é bom para ninguém ter gente doente.
Porque o senhor diz que para um país ser competitivo precisa ter
trabalhadores saudáveis?
As pessoas quando não têm a máxima performance pessoal são menos
criativas, adoecem mais, não conseguem prestar um atendimento adequado para o cliente. Elas sofrem mais acidentes de trabalho, têm mais
problemas musculoesqueléticos. Muitas vezes, uma tendinite não surge
porque a mesa é ruim ou pelo tempo de digitação, mas porque a postura
não é adequada, a pessoa tem baixo condicionamento físico. É ruim para
a empresa, é ruim para a pessoa.
Como o plano de saúde pode ser aliado do bem-estar?
Usando os recursos que o plano oferece para cuidar melhor da saúde. Não
deixar para usar o plano quando estiver doente. Os médicos de família são
aliados fortíssimos para que você consiga cuidar da sua saúde antes de adoecer. Isso não se faz com um monte de exames. Saúde não se consegue
fazendo check-up. Check-up não é sinônimo de saúde. Saúde é buscar alternativas para viver melhor.
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SAÚDE
Quando o medicamento
não pode faltar
Suspender remédios de uso contínuo por conta própria agrava
problemas de saúde
Ricardo, médico de família da CASSI DF
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Uma participante da CASSI de aproximadamente 50 anos recebeu indicação de
remédio para controlar o colesterol. Iniciou
a medicação, mas abandonou o tratamento por conta própria, incomodada com
efeitos colaterais. No retorno ao médico
meses depois, tinha artérias com diversos
graus de obstrução por placas de gordura.
Felizmente descobriu a tempo de voltar a
tratar a doença apenas com medicamentos
e dieta. O resultado poderia ter sido outro:
dependendo do comprometimento das ar-
térias, precisaria ser operada para colocação
de expansores, que devolvem o fluxo sanguíneo interrompido pelo acúmulo de gordura nas
paredes arteriais.
Abandonar a medicação sem consultar o médico é um dos motivos do agravo de doenças crônicas, do surgimento de lesões em órgãos vitais,
às vezes de forma irreversível, alerta o médico
de família Ricardo F. Mendelsohn de Carvalho,
da CASSI DF. Atuando há 38 anos como clínico
geral, ele diz que a interrupção do uso de medi-
camentos por conta própria é bastante frequente. Há hipertensos que
deixam de tomar a medicação quando param de sentir dor de cabeça,
sintoma relacionado à pressão arterial alta. Isso é um erro porque o
remédio não é para tratar o sintoma, mas para uso contínuo.
54,6%
dos crônicos acompanhados pelo PAF
e ESF mantém a doença controlada
A descontinuidade do uso de medicamentos costuma ocorrer especialmente com aqueles relacionados a doenças chamadas “silenciosas”
como a hipertensão, o diabetes (excesso de açúcar no sangue) e a dislipidemia (alteração dos níveis de gordura no sangue), que não costumam apresentar sintomas. A ausência de sintomas é um dos principais
motivos para abandonar o medicamento.
O outro é o surgimento de efeitos colaterais. “Sentindo desconforto
após iniciar uma medicação, há pacientes que param o tratamento ou
até trocam por outro usado por um amigo ou pelo cônjuge que tem
a mesma doença. Isso é errado, pois as dosagens variam de acordo
com o estágio do problema e com a associação a outros medicamentos
usados pelo paciente, o que muda de uma pessoa para outra”, explica
Dr. Ricardo. O correto, diante de efeitos colaterais, é procurar o próprio
médico para reavaliar a conduta terapêutica.
É fundamental o vínculo das pessoas necessitadas de medicação
contínua com o serviço de saúde. É prova disso o alto número de
pessoas com doenças crônicas controladas entre os participantes
do Programa de Assistência Farmacêutica (PAF) da CASSI que também são acompanhados periodicamente pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Gerenciamento de Condições
Crônicas (GCC). Dos 28,7 mil que se enquadram nesse perfil, 15,7 mil
(54,6%) estão com as doenças crônicas controladas ou em ajuste para compensação. Esse percentual está bem acima do índice
de diabéticos controlados no Brasil, por exemplo, que é de 26,8%
(pesquisa publicada em 2008 na American Diabetes Association’s
Scientific Sessions/edição 68).
Acostumados às consultas periódicas, as pessoas mais idosas acabam, por isso, tendo menos problema de descontinuidade do que
os adultos jovens, que abandonam a medicação com mais facilidade, diz o médico. “Há queixas de que os anti-hipertensivos causam
disfunção erétil e diminuem a libido. Que os antidislipidêmicos provocam dores musculares, mas é possível, com acompanhamento,
intervir, substituir a medicação e adotar hábitos de vida saudáveis,
envolvendo controle alimentar e atividade física, por exemplo”, reforça o médico. O importante é não interromper por conta própria
o tratamento.
As consequências
A descontinuidade da medicação contra hipertensão, diabetes e dislipidemia tem como causa recorrente o surgimento de doenças cardiovasculares, além de outras enfermidades (veja quadro abaixo). Outra
participante diagnosticada com diabetes em idade produtiva suspendeu, sem orientação médica, as aplicações de insulina. Trabalhava
na rua, em contato direto com público, e não se sentia à vontade
para aplicar a medicação, que é injetável. Também viajava muito, sem
local para acondicionar o medicamento que precisa ser refrigerado.
Deixando de aplicar insulina como deveria, sofreu dois dos principais
agravos do diabetes: a perda da visão e a insuficiência renal. Hoje,
aos 40 anos, tem necessidade de hemodiálise, está aposentada e já
sofreu comprometimento das artérias coronárias.
Dr. Ricardo, que participou do grupo de trabalho para criação do
Programa de Assistência Farmacêutica (PAF) da Caixa de Assistência há dez anos, insiste que “nem a falta de recursos financeiros é
desculpa para interrupção de medicamentos contra essas doenças
que exigem uso contínuo”. Os remédios de uso contínuo para hipertensão, diabetes e colesterol são distribuídos gratuitamente por
programas públicos, como o Farmácia Popular, do governo federal,
e outros regionais.
A assistência farmacêutica da CASSI surgiu para ajudar a evitar a
descontinuidade do uso de medicamentos pelos participantes com
doenças crônicas e, assim, evitar as complicações que a interrupção
do tratamento pode causar. O PAF atende atualmente 57 mil participantes da CASSI. Entre eles, os 40,7 mil que têm doenças crônicas
relacionadas ao risco cardiovascular (diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial) são acompanhados também pelos profissionais de
saúde da ESF.
Falta de remédio agrava problemas
Efeitos da descontinuidade da medicação para as doenças crônicas
mais frequentes na população da CASSI
DOENÇA
CRÔNICA
CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO
DO TRATAMENTO*
Hipertensão
Infarto e outras doenças
cardiovasculares, insuficiência renal
Diabetes
Doenças cardiovasculares,
perda de membros (por gangrena),
insuficiência renal, perda da visão
Dislipidemia
Doenças cardiovasculares, como AVC
* O tratamento compreende, além da medicação, hábitos de vida saudáveis
relacionados à alimentação e à atividade física, adequados às condições
de cada paciente
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