Ano 1 – nº 1
Julho e Agosto de 2015
APRESENTAÇÃO
Por José Luiz Toro da Silva
H
á alguns anos, a UNIDAS promove, com regularidade, o Encontro dos Advogados da
Filiadas da entidade. O evento foi idealizado por mim, com total apoio da Diretoria
Nacional, como forma de discutir com os advogados das filiadas as principais
alterações legislativas ou normativas, decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
do Judiciário, estudos e teses jurídicas, bem como outros assuntos que impactam a vida jurídica das
autogestões. Os encontros, cada vez maiores, contam com a presença dos advogados, pois o
espaço tornou-se uma rica oportunidade para troca de informações, ideias, impressões e angustias
sobre o esse mundo jurídico.
Para aperfeiçoar o resultado dos encontros, surgiu a necessidade de se criar algum
instrumento de comunicação, que pudesse compartilhar, de forma sistemática, algumas
informações, visando a atualização e a discussão de temas jurídicos de interesse das autogestões.
Como forma de contribuição, temos a oportunidade de oferecer às autogestões a 1ª edição
do Informe Jurídico da UNIDAS, inicialmente com periodicidade bimestral, que não tem a pretensão
de esgotar qualquer assunto, mas, sim, de servir como referência para os profissionais da área
jurídica.
Este primeiro número somente foi possível devido à contribuição dos autores abaixo citados,
porém a ideia é que outros colegas encaminhem pequenos artigos, resenhas de legislação,
comentários sobre julgados, resumos e indicações de livros, indicação de cursos e outros assuntos
que possam ser de interesse dos operadores do direito.
A Assessoria de Comunicação da UNIDAS providenciará a confecção do Informe Jurídico,
ficando os colegas que subscrevem esse primeiro número responsáveis por eventual seleção das
contribuições recebidas.
Entendemos ser oportuno, justamente no mês que se comemora o Dia do Advogado,
lançarmos este Informe Jurídico, com total apoio da Diretoria Nacional, que poderá servir, em
algum momento, de referência e ajuda aos advogados das filiadas da UNIDAS.
Esperamos que este Informe seja a semente de um projeto ainda maior, que poderá render
bons frutos para todos. Só o tempo dirá, principalmente, se pudermos contar com a sua ajuda!
ILEGALIDADE DA COBRANÇA DA TAXA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
POR PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PELA ANS
Por Eduardo Henrique Lamers
A
Taxa de Saúde Suplementar, criada pela Lei nº 9.961/00, artigo 20, inciso I,
constituída como uma das fontes de receita da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), como dispõe o artigo 17, inciso I, do mesmo diploma legal,
teve sua forma de cobrança regulamentada pela agência, inicialmente pela RDC nº 10/2000 e,
posteriormente, pelas RNs nº 07/2002 e nº 89/2005.
Ao regulamentar as disposições da Lei nº 9.961/00, a ANS incluiu por ato infralegal como
critério mensurador do número de beneficiários, para definição do valor da taxa por plano de
assistência à saúde, a “média aritmética”, termo inexistente na Lei nº 9.961/00. Tal inserção
constante da RN nº 89/2005, artigo 6º, §1º, decorre da nítida intenção da ANS de estabelecer a
base de cálculo do tributo.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), já com o entendimento consolidado sobre o tema, assim
como outros Tribunais Regionais Federais, tem firmada a posição sobre a ilegalidade da cobrança
da Taxa de Saúde Suplementar pela ANS, pela evidente violação do princípio da legalidade
tributária estrita, prevista no artigo 97, inciso IV, do Código Tributário Nacional, quando prevê que a
base de cálculo de qualquer tributo somente poderá ser estabelecida por lei.
Diversas operadoras de planos de saúde têm ajuizado ações buscando o reconhecimento
da ilegalidade da cobrança da taxa e o ressarcimento/compensação dos valores recolhidos no
não prescrito de 5 (cinco) anos retroativos. A título de exemplo, recentemente a 2ª Turma do
Tribunal Regional Federal da 4ª Região, por unanimidade e com supedâneo no posicionamento já
consolidado do STJ, confirmou a ilegalidade da cobrança da Taxa de Saúde Suplementar,
declarada na sentença proferida em primeiro grau de jurisdição que determinou à ANS que se
abstenha de cobrar a taxa, bem como a devolução dos valores corrigidos pela SELIC, em caso que
envolvia a Fundação Sanepar, filiada da UNIDAS.
JURISPRUDÊNCIA COMENTADA
Por Osvaldo José Catena Júnior
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO.
ADMISSIBILIDADE DE CLÁUSULAS RESTRITIVAS QUANTO À COBERTURA. SEGURADO
QUE BUSCA, NA VIA JUDICIAL, ALTERAR CLÁUSULA CONTRATUAL QUANTO AO
LIMITE DE COBERTURA EM RELAÇÃO AO CASO CONCRETO. SENTENÇA DE
IMPROCEDÊNCIA
CONFIRMADA.
RECURSO
DESPROVIDO.
(RECURSO
CÍVEL
Nº 71005426556, TERCEIRA TURMA RECURSAL CÍVEL, TURMAS RECURSAIS, RELATOR:
ROBERTO ARRIADA LOREA, JULGADO EM 11/06/2015)
T
rata-se de recente decisão proferida pela Terceira Turma Recursal Cível dos
Juizados Especiais Cíveis do Estado do Rio Grande do Sul, onde, à unanimidade,
foi negado provimento a recurso inominado interposto por beneficiário de
plano de saúde pela Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado do Rio
Grande Sul (CABERGS) em ação judicial, cujo pedido principal era o reembolso integral de
honorários médicos de profissional não credenciado em cirurgia de urgência.
Confirmando integralmente a sentença, os julgadores ad quem entenderam que é
admissível o estabelecimento de cláusula restritiva de direito em plano de saúde gerida por
operadora na modalidade de autogestão.
Além do seu resultado favorável em si para a operadora, o que surpreende na
decisão recursal em destaque é o reconhecimento judicial do conteúdo contratual do
plano de saúde para a definição dos limites da cobertura assistencial oferecida aos
beneficiários pelas operadoras na modalidade de autogestão, com especial ênfase as
características existenciais e operacionais da entidade.
A decisão do STJ mencionada no voto do relator para fundamentar o seu
entendimento trata-se do Resp n° 1121067/PR, de relatoria do então Ministro Massami
Uyeda, em julgamento realizado em junho de 2011, onde, a exemplo da situação em
comento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ declarou “que não há
abusividade em resolução ou norma de plano de saúde de autogestão que impõe
restrições à cobertura ou o ressarcimento de eventos (...)”.
Algumas condições que sempre foram defendidas pelas operadoras de autogestão
como diferenciais em relação aos demais segmentos de operadoras de planos de saúde,
restaram expressamente mencionadas pela Terceira Turma Recursal do Rio Grande do Sul
para fundamentar a sua decisão, a saber: (i) inexistência de ânimo lucrativo pela
operadora, (ii) oferecimento da assistência à saúde com o menor custo financeiro para o
usuário, adequado e vinculado à sua remuneração, (iii) participação do beneficiário na
gestão da operadora (associativismo) e (iv) delimitação do grupo de beneficiários
condicionada a condição de empregado ou servidor de empresa mantenedora,
patrocinadora ou instituidora do plano.
Portanto, vejam que a análise judicial da decisão da Turma Recursal dos Juizados
Especiais do Rio Grande do Sul não se resumiu apenas a necessidade (ou escolha) do
beneficiário ao tratamento de sua saúde, mas também as condições que lhe foram
prometidas a assistência, contrastando, assim, a jurisprudência majoritária acerca do
assunto.
Assim, tem-se que o acolhimento das condições e características das operadoras de
planos de saúde na modalidade de autogestão para análise do conteúdo dos
regulamentos de seus benefícios assistenciais, a exemplo da decisão ora comentada, é
medida justa e isonômica e que deve ser observada pelo Poder Judiciário com o propósito
de garantir a manutenção, o incentivo e a perenidade de tal método de disponibilização
de assistência suplementar à saúde, o qual é sabidamente social, com custo e cobertura
adequados a sua população.
BREVES APONTAMENTOS SOBRE A RN 368/2015 DA ANS
Por Nildeval Chianca Jr.
A
Resolução Normativa (RN) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de
nº 368, de 6 de janeiro de 2015, dispõe sobre o direito de acesso à informação das
beneficiárias aos percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais, por
operadora, por estabelecimento de saúde e por médico, e sobre a utilização do partograma, do
cartão da gestante e da carta de informação à gestante na Saúde Suplementar.
A intenção do referido ato normativo da ANS, entre outros, foi incentivar o parto normal,
buscando reduzir o percentual de partos cesáreos na Saúde Suplementar.
Ocorre que desde os primeiros momentos após sua publicação, em algumas regiões do país,
houve um coro de certas especialidades médicas interpretando a Resolução não como um
incentivo ao parto normal, mas como uma determinação da Agência Reguladora à tentativa de
realização do parto vaginal, reservando as cirurgias cesáreas às situações residuais que, por
questões médicas, não fosse possível a realização do parto normal.
Essa intepretação trazia ao sistema uma dicotomia, posto que o parto cesáreo está inserido
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (anexos da RN 338/2013) como
procedimento com cobertura obrigatória para os planos regulamentados com segmentação
assistencial hospitalar com obstetrícia, sem Diretriz de Utilização (DUT). Com isso, trouxe-se à ordem
do dia a discussão de se o parto cesáreo é um direito da beneficiária gestante, ou se esse
procedimento está condicionado a algumas situações clínicas e à impossibilidade de realização do
parto normal.
Embora o art. 9º da RN 368/2015 tenha inserido o partograma como documento integrante
do processo de pagamento do parto, o § único de seu art. 8º já permitia sua substituição por
relatório médico detalhado, quando por imperativo clínico não fosse possível a utilização do
partograma.
De toda forma, uma leitura conciliatória e sistemática dos atos normativos da ANS não
poderia desprezar que, nos dias atuais, está inserido na autonomia de vontade da mulher o direito
de escolher livremente sobre o parto, salvo situações clínica que contraindiquem um ou outro
procedimento. Destaque-se, ainda, que a ausência de DUT no parto cesáreo sugere que o mesmo
está inserido na cobertura assistencial mínima dos planos regulamentos sem condicionante.
Aliás, foi em respeito ao direito da gestante de decidir livremente sobre si e seu bem-estar,
conforme dispõe o art. 24 do Código de Ética Médica, que a ANS, no dia que entrou em vigor a RN
368/2015 (06/07/2015), divulgou notícia em seu site deixando expresso seu entendimento, embora
sem alterar ato normativo, de que o parto cesáreo a pedido da gestante é procedimento com
cobertura assistencial. Afirmou a Agência Reguladora que esse procedimento acarreta riscos à
mãe e ao bebê, e, por isso, orientou que, para a autorização do parto cesáreo eletivo a pedido da
gestante, a operadora de plano de saúde deverá substituir o partograma por um “Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido”, assinado pela gestante, acompanhado de relatório médico.
Sem assim dispor em ato normativo, a ANS esclareceu que esse “Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido” deve conter: a) as indicações e os riscos da cirurgia cesariana; b) a
identificação do médico assistente pelo nome completo, número de registro profissional e
assinatura; c) a identificação da paciente pelo nome completo, número de documento de
identificação válido e assinatura.
De tudo isso, o que se pode extrair ao final é que a RN 368/2015 é apenas um incentivo ao
parto normal, e o parto cesáreo é procedimento inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, sem condicionantes, sendo direito da gestante escolher a qual tipo de parto será
submetida, salvo situações clínicas que contraindiquem um ou outro procedimento.
Também, devem as operadoras de planos de saúde se acautelarem, colhendo da
beneficiária gestante o referido “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” e o respectivo
relatório médico.
ÚLTIMAS LEGISLAÇÕES DO SETOR
Por José Luiz Toro da Silva
RESENHA DE JUNHO E JULHO DE 2015
1) Resolução Normativa – RN nº 379, de 1º de junho de 2015 – Altera a Resolução Normativa –
RN nº 360, de 3 de dezembro de 2014, que estabelece o conteúdo mínimo obrigatório a ser
observado pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para identificação
unívoca de seus beneficiários, bem como sua disponibilização obrigatória de forma
individualizada da Identificação Padrão da Saúde Suplementar
Citada norma altera os dados obrigatórios que devem constar do documento Identificação
Padrão da Saúde Suplementar, bem como altera o Anexo I da RN nº 360. Lembrem-se que as
operadoras têm até o dia 1º de janeiro de 2016 para disponibilizar aos beneficiários, seja por meio
físico ou digital, a Identificação Padrão da Saúde Suplementar, bem como para informar o número
do Cartão Nacional de Saúde, por qualquer meio que garanta comprovadamente a sua ciência.
2) Súmula Normativa nº 27, de 10 de junho de 2015
Aludida súmula adota o seguinte entendimento: é vedada a prática de seleção de riscos
pelas operadoras de planos de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado
de assistência à saúde. Nas contratações de planos coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a
vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A
vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.
3) Resolução Normativa – RN nº 380, de 11 de junho de 2015 – Altera a Resolução Normativa nº
237, de 21 de outubro de 2010, que dispõe sobre o Regimento Interno da Câmara de Saúde
Suplementar
Acrescenta a participação da ANAHP – Associação Nacional de Hospitais Privados na
Câmara de Saúde Suplementar.
4) Resolução Normativa – RN nº 381, de 11 de julho de 2015 – Altera o Regimento Interno da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, instituído pela Resolução Normativa – RN nº
197, de 16 de julho de 2009, e a RN nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o quadro de
cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS.
Altera diversos artigos sobre competência e atribuição de funções.
5) Resolução Normativa – RN nº 382, de 29 de junho de 2015 – Altera a Resolução Normativa –
RN n.º44, de 24 de julho de 2003, que dispõe sobre a proibição da exigência de caução por
parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados
das operadoras de planos de assistência à saúde, e dá outras providências.
Além de extinguir a Comissão Especial Permanente que foi constituída para fins de
recepção, instrução e encaminhamento das denúncias relativas à exigência de caução ou
garantia de qualquer natureza, por parte do prestador de serviço credenciado, referenciado,
contratado ou cooperado das operadoras de planos privados de assistência à saúde, foi alterado
o art. 2º. da RN nº 44 que passou a adotar a seguinte redação:
“Art. 2º – Caso qualquer órgão da ANS receba denúncia ou, por qualquer outro modo, tome
ciência da existência de indícios da prática referida no art. 1º, deve imediatamente remeter
cópias de tais documentos e quaisquer outros elementos que comprovem ou auxiliem na
comprovação da prática de conduta indevida à respectiva Diretoria Adjunta para análise
acerca da pertinência de seu envio à Procuradoria Federal junto à ANS – PROGE, que então
a remeterá ao Ministério Público do estado em que se deu o fato relatado.”
6) Resolução Normativa – RN nº 383, de 10 de julho de 2015 – Altera o Regimento Interno da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, instituído pela Resolução Normativa – RN nº
197, de 16 de julho de 2009, e a RN nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o quadro de
cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS.
Altera a competência de alguns cargos e os Anexos da RN nº 197, que estabelecem o
organograma da ANS e o demonstrativo dos cargos comissionados e cargos comissionados
técnicos da ANS da estrutura da PRESI e SEGER.
7) Lei Estadual de São Paulo nº 15.584, de 2 de julho de 2015- Dispõe sobre a obrigatoriedade de
os fornecedores de serviços prestados de forma contínua estenderem o benefício de novas
promoções aos clientes preexistentes
A lei estabelece que a extensão do benefício de promoções realizadas pelas empresas
prestadoras de serviço a seus antigos clientes será automática, a partir do lançamento da
promoção, sem distinção fundada na data de adesão ou qualquer outra forma de discriminação
dentro da área geográfica da oferta. Enquadram-se na classificação de prestadores de serviços
contínuos, para os efeitos da mencionada lei, dentre outros: a) concessionárias de serviço
telefônico, energia elétrica, água, gás, e outros serviços essenciais; b) operadoras de TV por
assinatura; c) provedores de “internet”; d) operadoras de planos de saúde; e) serviço privado de
educação; f) outros serviços prestados de forma contínua aos consumidores. A lei estabelece as
sanções cabíveis e a competência para sua fiscalização, entrando em vigor no prazo de 60
(sessenta) dias contado de sua publicação. Entendemos que a constitucionalidade da citada
norma é discutível.
AGENDA
17 de agosto
Curso Lei 13.003/2014 – Dr. José Luiz Toro da Silva
Local: UNIDAS Nacional
11 de setembro
Curso Lei 13.003/2014 – Dr. José Luiz Toro da Silva
Local: Casa da Indústria (UNIDAS-AL)
14 de setembro
Curso de Medicamentos de Alto Custo – Dr. João Paulo dos Reis Neto
Local: UNIDAS Nacional
18 de setembro
Contratos de Assistência à Saúde/ Curso Lei 13.003/2014/ Normas ANS/ Contribuição Previdenciária e
Restituição – Dr. Luiz Fernando Moreira
Local: UNIDAS-SC
21 e 22 de setembro
Curso Intensivo de Direito da Saúde Suplementar – Dr. José Luiz Toro da Silva
Local: UNIDAS Nacional
28 de setembro
34º Encontro dos Advogados
Local: UNIDAS Nacional
5 de outubro
Curso Lei 13.003/2014 – Dr. José Luiz Toro da Silva
Local: UNIDAS Nacional
22 e 23 de outubro
Curso de Negociação dos Serviços de Saúde – Dr. Natanael Dantas
Local: UNIDAS-SC
23 de outubro
Curso de Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares e Controle de Sistemas de Saúde – Dra. Miyuki
Goto
Local: UNIDAS Nacional
26 a 30 de outubro
Curso de Pós-Graduação em Regulação Pública e Concorrência – A Regulação Pública da Saúde e dos
Planos Privados de Assistência à Saúde
Local: Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (Portugal)
Conselho Editorial
Eduardo Henrique Lamers
Advogado, coordenador jurídico da Fundação Sanepar de Assistência Social, especialista em
Direito Civil e Processual Civil pela Faculdade de Direito de Curitiba, em Direito da Medicina pela
Universidade de Coimbra e com MBA em Previdência Complementar Fechada pela Universidade
Positivo.
José Luiz Toro da Silva
Advogado e consultor jurídico da UNIDAS, mestre e doutor em Direito, professor e parecerista, e
autor de livros jurídicos.
Nildeval Chianca Jr.
Advogado, sócio titular do Escritório de Advocacia NILDEVAL CHIANCA ADVOGADOS ASSOCIADOS,
especializado em Consultoria e Assessoria jurídica a operadoras de planos de saúde, Mestre em
ciências jurídico-políticas pela Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa.
Osvaldo José Catena Júnior
Advogado, Assessor Jurídico da CABERGS, especializado em direito da saúde suplementar, pósgraduado em Business Law pela Fundação Getúlio Vargas – FGV e em Direito da Medicina pela
Universidade de Coimbra.
Supervisão
UNIDAS Nacional