MANUAL DE ORIENTAÇÕES TÉCNICAS E
ADMINISTRATIVAS AOS PRESTADORES
1) APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................................................... 3
2) IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES ...................................................................................................................... 6
3) COBERTURA DOS PLANOS ....................................................................................................................................... 9
4) EXCLUSÕES DE COBERTURA .................................................................................................................................... 9
5) REDE CREDENCIADA .............................................................................................................................................. 14
6) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE ........................................................................................................................ 15
6.1) INFORMAÇÕES GERAIS ......................................................................................................................................... 15
6.2) CONSULTAS ........................................................................................................................................................... 15
6.3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA ............................................................................................................................ 17
6.4) PROCEDIMENTOS SUJEITOS À AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ........................................................................................ 17
6.5) SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT). .............................................................................. 18
6.6) PERÍCIAS PRÉVIAS OU SEGUNDAS OPINIÕES ....................................................................................................... 21
6.7) TRATAMENTOS SERIADOS.................................................................................................................................... 21
6.7.1) PSICOTERAPIA............................................................................................................................................... 23
6.7.1.1) PLANO PLENO e PLANO 279 ...................................................................................................................... 23
6.7.1.2) PLANOS: PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL: .................................................. 25
6.7.2) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO 279 ....................................................................................... 26
6.7.2.1) FONOAUDIOLOGIA – PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A, PADRÃO E PADRÃO A ................. 27
6.7.3 ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) – para todos os planos .............................................................................. 28
6.7.4 NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, E O EXECUTIVO A ................ 29
6.8) QUIMIOTERAPIA ................................................................................................................................................... 30
6.9) REMOÇÕES ........................................................................................................................................................... 30
6.10) IMUNIZAÇÕES (VACINAS) ................................................................................................................................... 31
6.11) INTERNAÇÕES ..................................................................................................................................................... 32
6.12) HONORÁRIOS EM INTERNAÇÃO......................................................................................................................... 33
6.13) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAÇÕES ESPECIAIS ......................................................... 33
6.15) ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO – OPME ....................................................... 35
6.15) ESTERILIZAÇÃO (VASECTOMIA E LAQUEADURA) ............................................................................................... 36
7) COBRANÇA E PAGAMENTO ................................................................................................................................... 37
7.1) COBRANÇA ............................................................................................................................................................ 37
7.2) PAGAMENTO ........................................................................................................................................................ 41
8) CONECTIVIDADE ................................................................................................................................................... 42
8.1 PORTAL DE SERVIÇOS PRESTADOR ................................................................................................................................. 42
Consultas ................................................................................................................................................................. 45
Consulta Protocolo Pendente NF ............................................................................................................................ 46
Relatórios ................................................................................................................................................................ 47
Emitir demonstrativo de IRRF ................................................................................................................................. 47
Emitir demonstrativos ............................................................................................................................................ 47
Sistema ......................................................................................................................... Erro! Indicador não definido.
Alertas ..................................................................................................................................................................... 49
2
Alteração de Senha ...................................................................................................... Erro! Indicador não definido.
TISS .......................................................................................................................................................................... 50
Digitação de Guias .................................................................................................................................................. 51
Novo Protocolo ............................................................................................................ Erro! Indicador não definido.
Faturamento Eletrônico XML (TISS) ....................................................................................................................... 60
Verificar Elegibilidade .................................................................................................. Erro! Indicador não definido.
8.2 AUTORIZADOR WEB .............................................................................................................................................. 63
Login ........................................................................................................................................................................ 63
SP – SADT ................................................................................................................................................................ 64
Solicitação e Guia ................................................................................................................................................... 64
Materiais e Medicamentos.......................................................................................... Erro! Indicador não definido.
Solicitação .................................................................................................................... Erro! Indicador não definido.
Pesquisa ....................................................................................................................... Erro! Indicador não definido.
Solicitações ............................................................................................................................................................. 71
Abertas (s/Guias) ..................................................................................................................................................... 71
Canceladas .............................................................................................................................................................. 72
Guias de Pagamento .............................................................................................................................................. 72
Sem Processamento (s/PEG) .................................................................................................................................. 72
Processadas (c/PEG) ............................................................................................................................................... 73
Fechamento das Guias................................................................................................. Erro! Indicador não definido.
PEG .......................................................................................................................................................................... 73
9.) MODELOS DE GUIAS ............................................................................................................................................ 74
9.1) "GUIA DE CONSULTA" ................................................................................................................................................. 75
9.2) GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA – GUIA SP/SADT ...................................... 76
9.3) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO .............................................................................................................................. 77
9.4) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL ............................................................................................................................... 79
9.5) GUIA DE OUTRAS DESPESAS ....................................................................................................................................... 80
9.6) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ......................................................................................................................... 81
9.7) DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO E CONHECIMENTO PRÉVIO DA PROPOSTA TERAPÊUTICA - DCPT ....................................... 83
9.8) SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA ........................................................................................................ 84
9.9) SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE ÓRTESES, PRÓTESES OU MATERIAIS ESPECIAIS - OPME ........................................ 85
9.10) FORMULÁRIO CAPA DE LOTE ...................................................................................................................................... 86
9.11) LAQUEADURA E VASECTOMIA. ................................................................................................................................... 87
9.12) FICHA DE REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA PARA CONSULTAS EM ESPECIALISTA. ............................................................ 89
9.13) MODELO DE DECLARAÇÃO DE RECOLHIMENTO DE INSS POR OUTRA FONTE PAGADORA ..................................................... 90
9.15) TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DE REMOÇÃO ...................................................................................... 92
1) APRESENTAÇÃO
O presente Manual visa orientar, estabelecer critérios e recomendar normas aos
prestadores para atendimento aos programas assistenciais da SABESPREV.
3
A SABESPREV é um sistema de assistência médica da Fundação Sabesp de
Seguridade Social, destinado aos empregados ativos, ex-empregados e aposentados da
“SABESP” – Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo e da própria
SABESPREV, respectivos dependentes, agregados e designados.
A SABESPREV é constituída por 7 (sete) diferentes planos de assistência médica e
hospitalar, todos na modalidade de autogestão em saúde, denominados: Plano Pleno,
Plano Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano Padrão, Plano Padrão A e
Plano 279.
Os diversos planos diferenciam-se enquanto público alvo e acomodação em internação
conforme descrito abaixo:
Tipo de plano
Plano Pleno
Público alvo
Tipo de acomodação
Empregados ativos e respectivos dependentes da Apartamento
SABESP e SABESPREV
Plano Especial
Ex-empregados,
agregados
e
aposentados,
designados
das
pensionistas, Apartamento
instituições
patrocinadoras.
Plano Executivo
Ex-empregados, aposentados e pensionistas das Apartamento
instituições patrocinadoras.
Plano Padrão
Ex-empregados, aposentados e pensionistas das Enfermaria
instituições patrocinadoras.
Plano Executivo A
Agregados
e
designados
das
instituições Apartamento
designados
das
instituições Enfermaria
patrocinadoras.
Plano Padrão A
Agregados
e
patrocinadoras
Plano 279
Ex-empregados,
respectivos
aposentados,
dependentes
das
pensionistas Apartamento
instituições
4
patrocinadoras.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
CENTRAL DE ATENDIMENTO E ORIENTAÇÕES AO PRESTADOR SABESPREV
INFORMAÇÕES GERAIS
Disque 0800 605 5950 – este canal deve ser utilizado para informações gerais, incluindo pagamentos,
glosas e recursos de glosas.
CENTRAL DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR SABESPREV
SOLICITAÇÕES DE AUTORIZAÇÕES
Disque 0800 606 9099 – este canal deve ser utilizado sempre que se tratar de solicitação de
urgência/emergência, pode ser utilizada também para solicitações eletivas.
Fax: 41 3154-9090 – para envio de solicitações eletivas e documentações complementares.
(sempre enviar capa de fax com identificação do prestador, e-mail e telefone para contato)

Para autorização de procedimentos cirúrgicos eletivos com utilização de Órtese, Prótese e/ou
Materiais Especiais enviar a solicitação para e-mail: [email protected]

Para autorizações de Quimioterapia e Radioterapia eletivas enviar solicitação para e-mail:
[email protected]

Para as demais autorizações eletivas enviar a solicitação para e-mail:
[email protected]
VALIDAÇÃO DA ELEGIBILIDADE DO PARTICIPANTE ON-LINE
SOLICITAÇÃO DE SENHAS
www.connectsabesprev.com.br/autorizador
PARA ENVIO DE CONTAS, ENVIO DE NOTA FISCAL / PRÉ-FATURAMENTO
ENVIO DA DECLARAÇÃO DA RETENÇÃO DE INSS EM OUTRA FONTE
Caixa Postal 53 – Santana de Parnaíba - SP – CEP: 06501-970
5
PARA ENVIO DE NOTA FISCAL ELETRÔNICA
[email protected]
ENVIO DE CONTAS - PORTADOR
ALAMEDA BARÃO DE LIMEIRA 985, 3ª ANDAR – CENTRO – SÃO PAULO em horário
comercial das 08:00 as 17:00
CREDENCIAMENTOS, EXTENSÕES PARA PROCEDIMENTO E/OU ALTERAÇÕES
CADASTRAIS.
[email protected]
NEGOCIAÇÕES DE REAJUSTES, INCORPORAÇÕES DE NOVAS TECNOLOGIAS,
PACOTES, ETC.
[email protected]
PARA FATURAMENTO ELETRÔNICO, DOWNLOAD DE GUIAS DE CONSULTAS, DE
SERVIÇOS PROFISSIONAIS E FORMULÁRIOS DIVERSOS.
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas
2) IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES
A identificação dos participantes e sua elegibilidade para o atendimento são
determinadas, obrigatoriamente, pela apresentação do cartão dos planos acompanhado
de um documento de identidade, com foto, do participante.
O prestador poderá a seu critério, validar a elegibilidade do participante através da
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou on-line.
Os cartões de identificação apresentam todos os dados necessários para a verificação
da modalidade do plano do participante, data de validade, padrão de acomodação, bem
6
como informações necessárias para o preenchimento das guias de cobrança pelo
prestador, conforme ilustração abaixo:
7
Obs: O verso dos cartões tem o mesmo layout, contendo informações pertinentes a cada plano.
8
3) COBERTURA DOS PLANOS
A cobertura dos planos está baseada em uma lista de consulta, exames e tratamentos
denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definidos pela “ANS” – Agência
Nacional de Saúde Suplementar, conforme legislação vigente.
Se o prestador necessitar de orientação sobre algum procedimento contratado, consulte
a Sabesprev pelo e-mail [email protected]
Para orientação sobre procedimento previsto no rol da ANS, mas, não contratado com o
prestador, a solicitação deve ser encaminhada para negociação prévia, pelo e-mail
[email protected]
Os prestadores de serviços não poderão cobrar “nenhum” valor adicional ao participante,
por atendimentos e/ou tratamentos contratados com a Sabesprev.
Para procedimentos não cobertos pelo plano de saúde Sabesprev ou não contratados
com o prestador, deverá haver uma orientação prévia ao paciente ou seu responsável
legal, sobre a forma de cobrança que será realizada como particular, formalizando o
acordo.
4) EXCLUSÕES DE COBERTURA

Procedimentos não éticos, experimentais, não reconhecidos pela prática médica,
ou que não sejam respaldados pela Medicina Baseada em Evidências;

Tratamento clínico ou cirúrgico definido pela ANS como experimental;

Procedimentos com finalidade estética, ou seja, que não visam restaurar função
parcial ou total do órgão, ou parte lesionada, seja por enfermidade, traumatismo
ou anomalia congênita, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;

Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, rejuvenescimento, clínicas de
repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, casas
sociais e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente
hospitalar;
9

Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja
eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação
de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes;

Enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar,
mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou
extraordinários.

Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou
emergência, exceto os previstos em subprogramas da SABESPREV;

Pagamento de despesas decorrentes de serviços prestados para médicos não
credenciados/contratados ou para entidades não credenciadas/contratadas;

Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica,
clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias bucomaxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar sem finalidade estética ou
ortodôntica e aquelas passíveis de realização em consultório, que por imperativo
clínico necessitem de internação hospitalar; desde que sejam realizados por
cirurgiões buco-maxilo-faciais.

Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando por imperativo
clínico, seja necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos
de caráter odontológico;

Produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra
despesa que não seja vinculada à cobertura em curso;

Órteses, próteses e materiais especiais e de síntese – (OPME), usados em
procedimentos estéticos ou aqueles não cirurgicamente implantados, como, por
exemplo: botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas,
cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, soutiens,
aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipoias, coletes,
10
colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes
ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas
para queimados e assemelhados;

Aplicação de vacinas preventivas constantes do calendário nacional de
imunizações, imunoterápicos, autovacinas e afins.

Implante ou transplante de células tronco para doenças não hematológicas;

Coleta domiciliar de exames, exceto os previstos em subprogramas da
SABESPREV;

Despesas não vinculadas à cobertura deste contrato ou em desacordo do que
está previsto em regulamento da SABESPREV;

Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.);

Todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto no Rol de
Procedimento e Eventos em Saúde editados pela ANS e vigente à época do
evento.

Tratamento em clínicas de emagrecimento estético, clínicas de repouso,
estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações de
pacientes que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

Escleroterapia de veias superficiais;

Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc.).

Transplantes, à exceção dos de córnea, rim, pâncreas, menisco, pele, ossos,
medula óssea autólogo e alogênico, fígado e coração para o Plano Pleno e Plano
279, e os de córnea, rim, medula óssea autólogo e alogênico e pâncreas
(simultâneo) para os Planos Especial, Plano Executivo, Plano Executivo A, Plano
Padrão e Plano Padrão A, que, quando cobertos, são realizados mediante
autorização prévia e com a possibilidade de direcionamento pela SABESPREV,
11
excluindo-se também, nos casos de não cobertura, as despesas com doadores,
bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos;

Atendimentos domiciliares de rotina ou eletivos, excetuando-se os previstos em
subprograma específico;

Atendimento em especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM) e quaisquer produtos e procedimentos em especialidades não
reconhecidas pelo CFM, tais como: ortomolecular, fitoterapia, terapia floral,
Iridologia, etc.;

Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em
subprograma específico;

Serviços de auxiliares não médicos e instrumentadores cirúrgicos;

Inseminação artificial e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de
apoio a esta técnica;

Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) xxce demais materiais e
medicamentos importados não nacionalizados, ou importados com similar
nacional de menor valor;

Órteses, próteses de implantes cirúrgicos (OPME) e demais materiais e
medicamentos não reconhecidos ou registrados na ANVISA – Agência Nacional
de Vigilância Sanitária;

Vacinas para doenças infecto-contagiosas constantes do calendário nacional de
imunizações, imunoterápicos, auto-vacinas e as não contempladas na Política de
Vacinas da SABESPREV;

Condicionamento físico, à exceção dos pacientes cardiopata grave ou pulmonar
crônico grave, por um período máximo de 6 (seis) meses;
12

Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizado em regime ambulatorial, à
exceção de antineoplásicos para tumores malignos, ou aqueles expressamente
autorizados na política de cobertura de medicamentos ambulatoriais da
SABESPREV;

Remoções aéreas, marítimas, fluviais ou outras formas de transporte não
terrestre;

Remoções fora da área de abrangência dos planos.

Tratamento de enfermidades ou acidentes decorrentes de perturbações da ordem
pública, atentados, operações militares, convulsões sociais e catástrofes públicas,
quando declarados por autoridade competente;

Procedimentos e tratamentos realizados no exterior;

Exame de DNA para investigação de parentesco;

Consultas, exames, internações e quaisquer produtos e procedimentos
destinados à melhoria do desempenho de atletas;

Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos,
materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, quando utilizado em
regime ambulatorial (não hospitalar).

Necropsia, preparação de corpo, taxa de morgue, velório e afins;

Drenagem linfática com finalidade estética;

Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física
visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física,
práticas esportivas e afins;

Despesas com alimentação de acompanhante de pacientes maiores de 18 anos e
menores de 60 que não tenham necessidades especiais.
13

Estacionamento, aluguel de televisão em internação, bem como custos com
acomodação superior a permitida, inclusive o diferencial de honorários se houver,
não estão contempladas na cobertura dos planos.

Próteses e órteses de implante cirúrgicos, bem como materiais especiais (OPME)
fora da cobertura assistencial dos planos.
As exclusões podem alterar-se em função do regulamento do plano, sendo que neste
caso os credenciados serão formalmente comunicados. A Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev está capacitada para rapidamente
esclarecer eventuais dúvidas com relação à cobertura, padrões assistenciais de
determinado participante e/ou plano pelo através do 0800 606 9099.
5) REDE CREDENCIADA
A Rede Credenciada da SABESPREV é divulgada para seus participantes através do
portal da operadora, que é atualizado em tempo real, como também através de livreto
Orientador Médico, na sua forma tradicional.
Objetivando manter atualizadas as informações cadastrais para a correta identificação
dos prestadores, é necessário que os prestadores comuniquem imediatamente qualquer
alteração ocorrida em relação às condições de atendimento, pagamento, endereço,
telefone, dados profissionais, etc.
ATENÇÃO: Alteração de endereço, CNPJ, razão social e corpo clínico implicam na
obrigatoriedade do envio da documentação pertinente, emissão de aditivo contratual ou
mesmo de novo contrato.
O prestador somente poderá atender dentro da(s) especialidade(s) e procedimento (s)
para o(s) qual(is) foi prestador e pelos profissionais relacionados no anexo III do contrato
mantido entre as partes - Relação dos Serviços Contratados e Regime de Atendimento.
14
6) ATENDIMENTO DO PARTICIPANTE
6.1) INFORMAÇÕES GERAIS
Para qualquer atendimento, o participante deve sempre apresentar o cartão do seu
plano de saúde e um documento de identidade com foto e solicitação médica, quando
for o caso.
Obs: a solicitação médica pode ser cópia: xerox, fax ou outra, desde que com todos os
dados e informações legíveis, incluindo a identificação e assinatura do profissional
solicitante.
A SABESPREV não tem restrição à aceitação de solicitação médica emitida em
formulário médico (particular), formulário de outra operadora ou órgãos públicos.
Sugere-se ao prestador a validação da elegibilidade on-line via AUTORIZADOR ou via
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev.
A SABESPREV mantém contratos de reciprocidade com empresas congêneres de
outros estados da confederação, para que os participantes das mesmas, quando
necessitem de atendimento no Estado de São Paulo, o façam na rede credenciada da
SABESPREV. Uma autorização especial, por fax ou carta é emitida nestes casos, sendo
obrigatória à validação da elegibilidade via Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev ou on-line via Autorizador.
6.2) CONSULTAS - Todos os Planos
As consultas médicas realizadas em consultórios, ambulatórios ou prontos-socorros, não
requerem autorização prévia e devem ser cobradas eletronicamente via WEB ou através
dos formulários padrão TISS “Guia de Consulta” (ANEXO 9.1) ou “Guia de Serviços
Profissionais / Serviço auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)” (ANEXO 9.2),
descritos mais adiante disponíveis para download e impressão direta no site
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas conforme item 7 deste manual.
15
Havendo
necessidade
da
realização
de
outros
procedimentos,
de
pequena
complexidade, durante a consulta, o prestador deverá utilizar alternativamente da
ferramenta de faturamento WEB ou de outros campos da “Guia de Serviços
Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)” (ANEXO 9.2), para
a cobrança.
Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional, ou de serviços
complementares simples ou de rotina, o prestador deverá solicitá-los também em guia
TISS, entregando a solicitação ao participante.
Os códigos pertinentes à cobrança de consultas é parte integrante do contrato mantido
entre as partes.
Consultas agendadas e não desmarcadas com 48 horas de antecedência poderão ser
cobradas, desde que contenham a informação “PARTICIPANTE NÃO COMPARECEU E
NÃO DESMARCOU A CONSULTA”.
Obs: Válido também para sessões (fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, RPG,
hidroterapia, terapia ocupacional e nutrição).
ATENÇÃO: O não atendimento a esta exigência pela rede credenciada, implicará
na glosa da consulta.
6.2.1) Para o Plano Padrão e Padrão A
Os participantes do Plano Padrão e Plano Padrão A, que optarem independente do
município de domicílio, por atendimento nas cidades de São Paulo, São José dos
Campos, Campinas e nas cidades do litoral sul (assim como de outras cidades que
podem ser incluídas a qualquer momento e a critério da Sabesprev) não poderão ser
atendidos, nos casos eletivos, pelos prestadores especialistas, sem um prévio
encaminhamento (referência) do médico generalista, devendo ser exigido o documento
de encaminhamento pelo prestador especialista no momento da consulta (ANEXO 9.12)
(Fichas de Referência e Contra-referência – Exclusiva do Plano Padrão e Padrão A),
conforme (CAPÍTULO III artigo 11 item III do regulamento SABESPREV do plano
Padrão e plano Padrão A).
16
O número de controle da Ficha de Referência e Contra-referência deve constar nas
guias TISS para cobranças dos atendimentos, até a alta do participante pelo médico
assistente. Obs: A regra acima não se aplica exclusivamente a especialidade
ginecologia e obstetrícia.
6.3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA
Os atendimentos de urgência, conforme disposto em regulamentação própria da Lei
9.656/98 (Resolução CONSU no. 8), não estão sujeitos à Autorização Prévia para os
procedimentos necessários e executados nas primeiras 12 (doze) horas de assistência,
desde que dentro da unidade de Pronto Socorro ou Pronto Atendimento credenciada.
Contudo, se após o atendimento de emergência, houver necessidade de internação, o
prestador deverá solicitar senha à Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev.
6.4) PROCEDIMENTOS SUJEITOS À AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Eventualmente, a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica
mais detalhada, sendo nestes casos a autorização comunicada posteriormente pela
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante a concessão e envio
de senha por fax, e-mail (definido pelo prestador no momento da solicitação) ou contato
telefônico ativo com o prestador. Os procedimentos que necessitam de autorização
prévia (senha) são os seguintes:

Todas as internações, inclusive day hospital, psiquiatria e dependência química.

Prorrogações das internações além dos prazos e condições preliminarmente
autorizados.

Procedimentos especiais durante a internação, medicina hiperbárica.

Uso de materiais especiais de alto custo (OPME), cirúrgicos descartáveis e
implantes cirúrgicos, ambulatoriais ou em internação.
17

Vacinas somente são cobertas as vacinas não constantes do calendário nacional
de vacinações, desde que contidas na Política de Vacinação da SABESPREV.

Exames, procedimentos e terapias ambulatoriais considerados especiais (item
6.5.1).

Remoções eletivas e de urgência (esta última com possível comunicação a
posteriori).

Procedimentos novos, ou que envolvam incorporação de novas tecnologias, que
venham a ser contratados e definidos formalmente como sujeitos à regulação
prévia.
6.5) SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT)
Alguns procedimentos em SADT necessitam de autorização prévia para serem
realizados. Esta autorização deve ser obtida junto a Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev através da emissão de senha de autorização.
6.5.1) EXAMES AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorização prévia:

Genética

Ultrassonografia em geral, inclusive ecocardiografia.

Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e Pet Scan.

Hemodinâmica,
radiologia
intervencionista
e
medicina
nuclear
“in
vivo”
(cintilografias).

Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como
endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia,
mediastinoscopia, artroscopia, etc.

Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral
e EEG computadorizado.
18
6.5.2) TERAPIAS AMBULATORIAIS com necessidade de senha de autorização prévia

Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura.

Psicoterapia e Fonoaudioterapia.

Terapia ocupacional (TO) e Nutricionista

Quimioterapia e radioterapia.

Hemodiálise e diálise peritoneal.

Terapias por ondas de choque.

Medicina hiperbárica

Litotripsia
6.5.3) PROCEDIMENTOS / EVENTOS AMBULATORIAIS com necessidade de
autorização prévia

Anestesia para procedimentos que não prevêem porte anestésico na tabela
contratada

Biópsias e/ou Punções Diagnósticas ou Terapêuticas quando realizadas a nível
ambulatorial – informar quando houver necessidade de material descartável

Procedimentos ambulatoriais realizados por meio de abrasão química, esfoliação,
laserterapia, entre outros

Excisão/exerese de lesões de pele ou tecido celular subcutâneo

Fotocoagulação

Fototerapia

Infiltrações ou Punções de órgãos e/ou estruturas
19

Todas as cirurgias ambulatoriais eletivas. O prestador deve informar quando
houver necessidade de OPME.

Hemoterapias: transfusões de sangue programadas, sangrias, aférese, entre
outros
Antes de solicitar a senha, tenha em mãos os dados do paciente, o pedido médico e a
justificativa médica para agilizar o processo de liberação da senha.
Para a realização e cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia
(SADT), além do registro da autorização prévia (senha), há necessidade de
apresentação da solicitação médica, anexada à guia de cobrança.
A cobrança de Serviços Auxiliares de Diagnóstico ou Terapia (SADT), mesmo os
considerados simples e de rotina isentos de senha prévia, poderá ser feita
alternativamente mediante o uso de ferramenta WEB ou através da “Guia de Serviços
Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SADT)” (ANEXO 9.2).
Cobranças
de
procedimentos
com
múltiplas
sessões,
como
inalações,
fonoaudioterapias, psicoterapias, nutricionista, fisioterapias, Tomografia, RPG ou
acupuntura, poderão ser faturados em guia única, apresentando na própria “Guia de
Serviços Profissionais / serviço auxiliar diagnóstico e Terapia (SP/SADT)” (ANEXO
9.2), a informação da data de cada uma das sessões.
Caso sejam necessários mais campos que o disposto na “Guia de Serviços
Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)” (ANEXO 9.2)
original, deverá ser utilizada quantas "Guias de Outras Despesas”, (Anexo 9.5) forem
necessárias.
20
6.6) PERÍCIA PRÉVIA OU SEGUNDA OPINIÃO
Poderá, no momento da autorização, serem requisitadas perícias prévias ou segundas
opiniões, pela Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou área médica
da SABESPREV, para quaisquer procedimentos, especialmente nos casos de:

Cirurgias plásticas reparadoras.

Procedimentos dermatológicos ou de cirurgia plástica pré-estabelecidos: orelha
de abano, blefaro calázio,

Cirurgias para tratamento de obesidade mórbida.

Cirurgias da coluna vertebral

Cirurgias Buco-maxilo-faciais

Outras a critério da SABESPREV
Eventualmente, a critério da SABESPREV, as perícias presenciais poderão ser
substituídas por laudos detalhados ou perícia por documentação fotográfica.
Nos casos de solicitação de procedimentos que venham a ser sujeitos à perícia, a
senha de autorização ficará pendente até a recepção e análise pela Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev do laudo pericial.
Nestes casos, a obtenção da senha definitiva será comunicada pela Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, mediante resposta com senha de
autorização, através de contato telefônico ativo, envio de fax e/ou e-mail ao prestador.
6.7) TRATAMENTOS SERIADOS
São os procedimentos realizados em série e estão sujeitos a autorizações prévias a
cada 10 sessões, no máximo, por evento, mediante justificativa e eventual plano de
tratamento, sendo que para suas respectivas cobranças deve ser utilizada,
alternativamente à WEB, ou através da “Guia de Serviços Profissionais / Serviço
21
Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)” (ANEXO 9.2)” registrando-se sempre a
senha de autorização prévia ao evento.
Obs: Sugere-se que o prestador mantenha em seu poder controle do nº de sessões
realizadas pelo participante, com as devidas assinaturas para que em caso de
necessidade de consulta futura, auditoria ou outro esclarecimento, seja possível a
comprovação dos atendimentos.
Todos os profissionais devem dispor de prontuário de atendimento ou ficha de
assistência terapêutica ao participante que deve obrigatoriamente constar todo o registro
do atendimento: datas das sessões/consultas, diagnóstico, evolução do tratamento,
informações sobre intercorrências, complicações e condições de alta por ocasião da
finalização do tratamento.
PROCEDIMENTO
LIMITE DE
SERIADO
COBERTURA
Acupuntura
OBSERVAÇÕES
Autorizações prévias O
a cada 10 sessões
valor
estipulado
acupuntura
descartáveis,
já
da
inclui
sessão
as
de
agulhas
independentemente
da
quantidade utilizada.
Fisioterapia
Autorizações prévias
a cada 10 sessões
Hidroterapia
Autorizações prévias Cobertura apenas para o Plano Pleno e
a cada 10 sessões
Plano 279.
50 sessões por vida
Cobertura somente para pacientes com
problemas
neurológicos,
sobretudo
aqueles que cursam com dor importante
e/ou espasticidade muscular como a
22
paralisia cerebral espástica, doenças da
coluna, problemas do aparelho músculoesquelético, principalmente osteoartrites.
Reeducação
Postural
Autorizações prévias Cobertura apenas para o Plano Pleno e
Global a cada 10 sessões
(RPG)
Plano 279
50 sessões por vida
6.7.1) PSICOTERAPIA
6.7.1.1) PLANO PLENO e PLANO 279
Limite vitalício de 120 (cento e vinte) sessões por participante/vida sendo até 02 sessões
semanais.
Após o término do número de sessões aprovadas conforme citado acima, o participante,
terá cobertura de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo,
conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época
do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico Psiquiatra,
conforme indicação do médico assistente e Diretrizes da Utilização (DUT).
Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido
pelos um dos critérios abaixo:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos,
transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a
F 48);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F
59);
23

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e
adolescência (CID F 90 a F 98);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito, a
cobertura obrigatória passa a contemplar até 40 consultas/sessões por ano de contrato,
conforme estabelecido pelo Rol da ANS vigente:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos
Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F84);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F 31, F 33)
Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o
prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev por e-mail [email protected] ou através do 0800 606
9099 ou pelo Fax: 41 3154-9090.
24
6.7.1.2) PLANOS: PADRÃO, PADRÃO A, EXECUTIVO, EXECUTIVO A e ESPECIAL:
O atendimento poderá ser prestado tanto por Psicólogo como por médico Psiquiatra,
conforme indicação do médico assistente e Diretrizes da Utilização (DUT).
Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido
pelos um dos critérios abaixo:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Transtornos Neuróticos,
transtornos relacionados com o "stress" e Transtornos Somatoformes (CID F 40 a
F 48);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F
59);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e
adolescência (CID F 90 a F 98);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e
comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito, a
cobertura obrigatória pode contemplar até 40 consultas/sessões por ano de contrato:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos
Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F84);
25

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F 31, F 33);
6.7.2) FONOAUDIOLOGIA - PLANO PLENO e PLANO 279:
Limite vitalício de 120 (cento e vinte) sessões por participante/vida sendo até 02 sessões
semanais.
Após o término do número de sessões aprovadas conforme citado acima, o participante,
terá cobertura de acordo com o número de sessões por ano de contrato, não cumulativo,
conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época
do evento.
Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Fonoaudiologia por ano de
contrato, podendo se estender até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);

Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID
F.98.5 ou F.98.6);

Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem (CID F80);

Pacientes com fenda palatina, labial ou Lábio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

Pacientes com disfagia (CID R13);

Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07);
26

Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia;
disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e
R49.0)
Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o
prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev por e-mail [email protected] ou através do 0800 606 9099
ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.7.2.1) FONOAUDIOLOGIA – PLANOS ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A,
PADRÃO E PADRÃO A
Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Fonoaudiologia por ano de
contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento, podendo se estender até 24 consultas/sessões por
ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);

Pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [linguagem precipitada] (CID
F.98.5 ou F.98.6);

Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da
linguagem (CID F80);

Pacientes com fenda palatina, labial ou Lábio Palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

Pacientes com disfagia (CID R13);

Pacientes portadores de anomalias Dentofaciais (CID K07);

Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia;
Disartria e Anartria; apraxia; dislexia e Disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e
R49.0)
27
Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de Fonoaudiologia o
prestador deve entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador
Sabesprev através do e-mail [email protected], através do 0800 606
9099 ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.7.3 ) TERAPIA OCUPACIONAL ( TO ) – Todos os Planos
Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, não cumulativo,
conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época
do evento, quando preenchida pelo menos um dos seguintes critérios:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79).

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F82, F83)

Pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99).

Pacientes com disfunções de origem Traumato/Ortopédica e Reumatológica (CID
M00 a M99)
Obs: Quando o participante apresentar pelo menos um dos critérios abaixo descrito terá
cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato:

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de Esquizofrenia, transtornos
Esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
transtornos
do
desenvolvimento psicológico (F84);

Pacientes
com
diagnóstico
primário
ou
secundário
de
síndromes
comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID
F31, F 33);
28
Obs: Para solicitação de autorização para consultas/sessões de TO, o prestador deve
entrar em contato com a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por email [email protected], através do 0800 606 9099 ou pelo Fax: 41
3154-9090.
6.7.4 NUTRICIONISTA - PLENO, 279, ESPECIAL, EXECUTIVO, EXECUTIVO A,
PADRÃO, PADRÃO A
O atendimento inicial em Nutrição está condicionado ao encaminhamento médico e a
solicitação prévia de senha de autorização.
Cobertura obrigatória de no mínimo 06 consultas/sessões de Nutrição por ano de
contrato, não cumulativo, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento, podendo se estender até 12 sessões por ano de
contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

Crianças com até 10 anos em risco nutricional ( < percentil 10 ou > percentil 97 do
peso/altura)

Jovens entre 10 e 20 anos com risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do
peso/altura)

Idosos (maiores de 60 anos ) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea –
IMC < 22 kg/m2 )

Pacienta com diagnostico de Insuficiência Renal Crônica.
Obs: Para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de Insulina ou no
primeiro ano do diagnóstico, a cobertura obrigatória contempla até 18 sessões por ano
de contrato.
Obs: Para realização das sessões solicitar senha prévia através da Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, através do 0800 606 9099, através do
e-mail [email protected] ou pelo Fax: 41 3154-9090.
29
6.8) QUIMIOTERAPIA
Para a realização de quimioterapia eletiva, seja em regime ambulatorial ou de
internação hospitalar, é obrigatória, SEMPRE, a “Solicitação de Autorização Prévia
para tratamento quimioterápico”, mediante o preenchimento prévio de formulário
específico (Anexo 9.8) que poderá ser obtido junto ao site para envio por fax para a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev com antecedência, de no
mínimo 3 (três) dias úteis.
Para atendimento quimioterápico de urgência, o pedido de autorização poderá ser
encaminhado em até 24 horas após a realização do procedimento.
Obs: Para realização das sessões solicitar senha prévia através da Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev, através do 0800 606 9099 pelo e-mail
[email protected] ou pelo Fax: 41 3154-9090.
6.9) REMOÇÕES
A SABESPREV só dispõe do transporte realizado por meio de ambulância para
atendimentos previamente programados. Para atendimentos de urgência/emergência,
ou seja, atendimento por meio de remoção que implique em risco de vida imediato,
orientamos solicitar o transporte ao SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência). A SABESPREV não dispõe de contratos com as empresas para resgate, ou
seja, não dispõe de serviços de emergência que envolva risco de vida imediato.
Para as remoções programadas (ELETIVAS): hospital/domicilio, domicilio/hospital,
domicilio/consultório ou clinica, etc., o prestador deverá solicitar, previamente junto a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev a senha de autorização
mediante o encaminhamento do relatório médico detalhado esclarecendo a absoluta
impossibilidade clínica de transporte do paciente em veículo comum e o “Formulário de
solicitação de liberação de remoção”, os quais são requisitos obrigatórios para a
liberação de senha. Os prestadores para remoção efetuarão a cobrança destes serviços
alternativamente via WEB, ou através da “Guia SP/SADT”.
30
Para as remoções de URGÊNCIA RELATIVA, ou seja, remoções do domicilio para o
hospital, o prestador deverá solicitar, previamente junto a Central de Relacionamento
ao Prestador Sabesprev, senha de autorização mediante o encaminhamento do
relatório médico detalhado informando tecnicamente a impossibilidade de transporte em
veiculo comum, do formulário de “Formulário de solicitação de liberação de remoção
(ANEXO 9.14) e Termo de compromisso e responsabilidade (ANEXO 9.15)”, os quais
são requisitos obrigatórios para a liberação de senha.
A remoção pode também ser solicitada pelo próprio participante ou por seu responsável
legal, diretamente às empresas ou através da Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev, desde que encaminhado o Termo de compromisso e
responsabilidade, assinado (ANEXO 9.15). Nos casos de urgência/emergência, o
relatório esclarecendo a impossibilidade de remoção em veiculo comum, deve ser
solicitado ao médico do Pronto Socorro que prestou o atendimento assistencial e
enviado a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev, no primeiro dia útil
apos o evento.
Obs: Para maiores esclarecimentos ligue para a Central de Relacionamento ao
Prestador Sabesprev através do 0800 606 9099.
6.10) IMUNIZAÇÕES (VACINAS)
A SABESPREV dá cobertura às vacinas previamente contratadas em prestadores
especificamente para esta finalidade. Não há cobertura para vacinas administradas na
rede pública de saúde.
Onde encontrar a Política de Vacinação:
http://www.sabesprev.com.br/sabesprev/WebForms/documentos.aspx?secao_id=437
A cobrança desses procedimentos deve ser em Guia SP/SADT.
O Prestador deverá solicitar autorização prévia (Senha) através do telefone via Central
de Relacionamento ao Prestador Sabesprev ou pelo e-mail.
31
É necessário o envio do pedido médico. As vacinas tem suas indicações e contra
indicações para a aplicação e o pedido médico é essencial e deve ser enviado por fax
ou anexado ao e mail.
6.11) INTERNAÇÕES
Internações eletivas, ou seja, previamente agendadas, sempre necessitam de
autorização prévia, em senha, mediante formulário próprio denominado “Guia de
solicitação de internação” (ANEXO 9.6), para envio por fax para a Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev.
Nos casos de internações cirúrgicas eletivas, a solicitação de autorização requer
também o preenchimento e envio prévios de:

Formulário específico de Declaração do Paciente - DCPT (ANEXO 9.7) que pode
ser obtido junto ao site, para envio prévio por fax para a Central de
Relacionamento ao Prestador Sabesprev a Requisição/Orçamento de OPME
(quando existir)

Outros: laudos complementares, etc.
As despesas hospitalares são sempre faturadas via WEB ou através da “Guia Resumo
de Internação” (ANEXO 9.3), registrando-se sempre a senha de autorização.
Ocorrendo mudança na acomodação utilizada, durante a internação, o
Em
casos de acompanhamento
de pacientes
internados em
em papel,
acomodações
superiores
credenciado
que ainda permanecer
no faturamento
deve encerrar
a
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO, e solicitar outra senha e GUIA, indicando o
àquelas a que o plano dá direito, por solicitação expressa do próprio participante ou
motivo e o novo tipo de alojamento. Por motivos administrativos os hospitais
responsável,
ficainternações
o profissionalprolongadas,
autorizado a cobrar
a diferença
de valores
diretamente
poderão, em
concluir
parcialmente
a cobrança
da
internação, sempre solicitando, contudo, a emissão de nova senha com nova
do solicitante.
GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO.
Na inexistência de vaga na acomodação prevista para o plano do participante, o
prestador comunicará a SABESPREV que deverá viabilizar vaga em outro prestador de
serviço integrante de sua rede credenciada, vinculada ao plano de saúde do
participante, providenciando sua remoção desde que autorizado pelo médico assistente
32
e considerando sua condição clínica. Os custos da remoção são de responsabilidade da
SABESPREV.
Na impossibilidade de remoção do participante a SABESPREV, após comunicado formal
do prestador da indisponibilidade de leito no padrão contratual, deverá negociar a
internação no padrão disponibilizado, arcando com o ônus adicional da acomodação
superior, se for o caso.
Salientamos que não existe necessidade de senhas de autorização prévia para
exames, tratamentos, diárias, medicamentos e materiais (de uso geral)
solicitados ou utilizados no decorrer do internamento.
Atendendo aos preceitos da Lei 9.656/98, notadamente aos aspectos inerentes
à informação assistencial das normas regulamentadoras quanto às Trocas de
Informações em Saúde Suplementar – TISS (RN 114 de 26/10/2005 e IN 17 de
10/11/2005) deverá a rede prestadora comunicar, junto à alta do internamento
hospitalar, a ocorrência desta, detalhando aspectos de diagnóstico final ou
definitivo, condições e motivos de alta, bem como detalhamentos específicos em
casos de nascimento ou óbito.
6.12) HONORÁRIOS EM INTERNAÇÃO
Os honorários médicos de serviços em vigência de internação podem ser cobrados via
WEB alternativamente ao envio da “Guiade Resumo de Internação” (ANEXO 9.3) (se
faturados junto ao restante das despesas hospitalares do internamento), ou da "Guia de
Honorário Individual" (ANEXO 9.4) para os profissionais credenciados diretamente à
SABESPREV. Cada prestador credenciado deve utilizar sua própria "Guia de
Honorário Individual". Caso o número de campos seja insuficiente, deverão ser
utilizadas quantas "Guias de outras despesas” (ANEXO 9.5) complementares forem
necessárias.
6.13) MATERIAIS, MEDICAMENTOS DE CONSUMO E MEDICAÇÕES ESPECIAIS
6.13.1) Para os materiais e medicamentos de consumo, são utilizadas as tabelas
SIMPRO e BRASINDICE, respectivamente.
33
a) Materiais de consumo: Obrigatório a utilização dos códigos de materiais conforme
revista SIMPRO, composto por dez dígitos, sendo que as posições excedentes
deverão ser representadas com zeros à esquerda, para o envio do faturamento.
Obs: A não utilização do código SIMPRO implicará em glosa ou devolução do
faturamento.
São considerados materiais de consumo todo aquele que não se enquadra na categoria
de Órtese, Prótese e Materiais Especiais.
b) Medicamentos de Consumo: Obrigatório à utilização dos códigos BRASÍNDICE –
TISS de 10 dígitos, de acordo com a Resolução Normativa que estabelece padrão
obrigatório para troca de informações entre operadoras de plano privado de
assistência a saúde e prestadores de serviços de saúde aos seus beneficiários,
para o envio do faturamento.
Obs: A não utilização do código BRASÍNDICE implicará em glosa ou devolução do
faturamento.
São considerados medicamentos de consumo todo aquele que não se enquadra na
categoria de Medicamentos Especiais e Medicamentos de Uso Restrito conforme guia
farmacêutico BRASÍNDICE.
c) Medicamentos de Uso Restrito: A definição deste produto seguirá a regra do guia
farmacêutico Brasíndice, considerando possíveis atualizações, vigente no
atendimento. Os medicamentos de uso restrito a hospitais e clínicas encontramse registrados somente com os Preços Fábrica (de acordo com o Comunicado nº
10, de 20 de outubro de 2010, da CMED – publicado no Diário Oficial da União
em 25/10/2010).
Medicamentos de Consumo, Medicamentos de Uso Restrito e Especiais: É
autorizada a utilização de medicamentos devidamente registrados na ANVISA, dentro de
seu prazo de vigência com indicação técnica do tratamento registrada na bula do produto.
6.13.2) São consideradas medicações especiais: antibióticos de alto custo
(quimioterápicos, coadjuvantes de tratamento oncológico, imunomoduladores, anticorpos
monoclonais, albumina, Imunoglobulinas, Eritropoetina, Antifúngicos injetáveis como
Anfotericina B liposomal, Caspofungina, Surfactante Curosurf e ou Similares, Interferon
Alfa e Beta, Toxina Botulínica, Gatifloxacina, Sufentanila, Cloridrato de Tirofiban,
Cloridrato de remifentanil), entre outros.
34
Os atendimentos eletivos, ambulatoriais ou em internação hospitalar, sempre
necessitam de autorização prévia (senha), mediante formulário próprio denominado
“Guia de outras despesas” (ANEXO 9.5), que poderá ser obtido junto ao site, para envio
por fax para a Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev por e-mail
[email protected], através do 0800 606 9099 ou pelo Fax: 41 31549090.
Para as internações de URGÊNCIA, os medicamentos especiais utilizados para o
atendimento serão analisados e validados pelo médico auditor da SABESPREV. No
caso de não haver auditoria “in loco”, será analisado mediante justificativa médica
anexada à conta hospitalar.
6.14) Fracionamento dos Medicamentos:
Fica estabelecido a cobrança de miligramagem para os medicamentos cuja estabilidade
esteja comprovada na bula do fabricante, devendo ser cobrada sempre a apresentação
do frasco que mais se aproxima da dose prescrita.
Fica estabelecido o acesso a rastreabilidade de todo medicamento em toda e qualquer
situação em que a Sabesprev achar necessário.
6.15) ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO –
(OPME)
Segundo a Resolução Normativa – RN nº 211, de 11 de Janeiro de 2010, publicada no
DOU nº 7, seção 1, em 12 de janeiro de 2010, com base nas deliberações da Câmara
Técnica de Implantes da AMB – Associação Médica Brasileira, pode-se conceituar
OPME da seguinte forma:
(O) Órtese: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie
as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os
materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
(P) Prótese: É entendida como qualquer material permanente ou transitório que
substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
(ME) Materiais Especiais: É entendido como quaisquer materiais que auxiliam no
procedimento diagnóstico ou terapêutico, que não se enquadram nas especificações de
órteses ou próteses, implantáveis ou não, de uso individual, podendo ser reprocessados
conforme regras determinadas pela ANVISA.
Obs: Para a cobrança de OPME é necessário o envio de nota fiscal. Nos casos de préanálise de contas é necessária a apresentação das etiquetas de cada produto.
35
Materiais de Consumo e Órteses, Próteses e Materiais Especiais: É autorizada a
utilização de materiais devidamente registrados na ANVISA, dentro de seu prazo de
vigência com indicação técnica de uso registrada na bula do produto.
A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou
próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no
endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br).
ATENÇÃO
Conforme RESOLUÇÃO NORMATIVA vigente:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar
as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e
materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos
contidos no Anexo desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de
plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e
oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes,
disponíveis,
dentreaoaquelas
regularizadas
junto
à ANVISA,
Aquando
SABESPREV
se reserva
direito de
compra direta
com
reposiçãoque
ou atendam
negociação
às características especificadas; e
prévia
valor
material. entre
Nas situações
de urgência,
a comunicação
do a
uso do
III - emdo
caso
de do
divergência
o profissional
requisitante
e a operadora,
decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes,
material deverá ser feita no primeiro dia útil após a data do evento.
com as despesas arcadas pela operadora.
O prestador poderá requisitar as OPME junto à solicitação de internação ou
ambulatorial, mediante o preenchimento dos dados do material requisitado em campo
próprio da “Guia de Solicitação de Internação”, (ANEXO 9.6) ou ainda diretamente em
formulário próprio da SABESPREV denominado “Solicitação de Autorização de
Autorização Prévia de OPME” (ANEXO 9.9)
ATENÇÃO
6.15)
ESTERILIZAÇÃO
(VASECTOMIA
E LAQUEADURA)
Internações
de urgência:
não necessitam
de autorização previa dos materiais.
Após a realização do procedimento, enviar relatório médico com material
Desde
quepara
realizados
com ao
a Lei
9.263, deSabesprev
12 de janeiro
de 1.996,
utilizado
Centralemdeconformidade
Relacionamento
Prestador
no primeiro
dia útil após
a data de no
realização
promulgada
e publicada
DOU emdo
20evento.
de agosto de 1997, que trata do Planejamento
Familiar,
a SABESPREV
dá cobertura
para os procedimentos
contraceptivos (quando
cirúrgicos,
Solicitamos
a possibilidade
de utilização
de materiais permanentes
houver)
emasubstituição
descartáveis.
quais
sejam
vasectomia eaos
a laqueadura.
A rotina estabelecida exige a obtenção de senha de autorização prévia.
36
A Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev solicitará o preenchimento dos
documentos e termos pelo médico assistente, contendo a justificativa para a escolha
deste método contraceptivo e a declaração de que possui arquivado no prontuário do
paciente, toda a documentação exigida pela Lei supracitada).
A vasectomia geralmente é realizada em regime ambulatorial, sendo a laqueadura,
avaliada para autorização em regime de internação, day hospital ou ambulatorial.
Lembramos que, não é coberta pelo SABESPREV a reversão dos procedimentos de
vasectomia ou laqueadura.
7) COBRANÇA E PAGAMENTO
7.1) COBRANÇA
Quando em meio papel, a cobrança pelos serviços prestados é realizada através do
encaminhamento à Caixa Postal 53 – Santana de Parnaíba - SP – CEP: 06501-970 ou
pessoalmente na Rua Barão de Limeira, 985 3° andar CEP: 01202 002 - Campos
Elíseos / SP.
Uma via de formulário “capa de Lote” (ANEXO 9.10) preenchida, assinada e carimbada
pelo prestador, conforme descrito a seguir. Uma via das guias correspondentes aos
serviços prestados no período;
Declaração, no caso de Pessoas Físicas, informando se já está havendo retenção de
INSS, por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento pelo teto máximo e
o CNPJ da instituição que está efetuando o recolhimento, conforme modelo
disponibilizado no (ANEXO 9.13);
A declaração de recolhimento do INSS em outra fonte pagadora deve ser entregue a
SABESPREV até o dia 08(oito) do mês do pagamento no caso da comprovação
MENSAL. Se a opção de envio for pela declaração ANUAL, a mesma deve ser entregue
a SABESPREV até o dia 08 do mês de MAIO do corrente ano.
O envio da declaração pode ser feito através do e-mail ou envio também pode ser feito
através da caixa postal.
37
Indicar no assunto do e-mail ou no envelope o código do contrato: CPF ou CNPJ, e o
nome da Operadora: SABESPREV
Obs: O envio desta declaração com atraso ou o não envio da mesma pode acarretar o
desconto do imposto no pagamento, gerando necessidade de procedimentos posteriores
e atrasos em geral.
Documentação complementar cabível (relatório médico fatura hospitalar completa,
detalhamento de materiais e/ou medicamentos, cópia de Nota Fiscal para alto custo,
anátomo-patológico, resultados de culturas etc.).
As Notas Fiscais correspondentes ao processamento devem ser emitidas e enviadas
previamente para liberação do crédito, sempre em nome da Fundação Sabesp de
Seguridade Social CNPJ 65.471.914/0001-86 (o endereço para preenchimento na nota
fiscal também deve ser o da Sabesprev: Alameda Santos, 1.827 – 14º andar –
Cerqueira César) conforme informação disponível na Central de Atendimento e
Orientações ao Prestador Sabesprev ou ainda frente ao destacado no extrato de
pagamento disponibilizado na internet (WEB) junto à ferramenta de pré-faturamento já
descrita.
No caso de entidades dispensadas da emissão de Nota Fiscal, emitir Recibo contendo:
nome do prestador, nº de inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao
tributo e valor do serviço, também só emitido após a consulta à ferramenta WEB de préfaturamento, ou a partir de informações junto a Central de Atendimento e Orientações
ao Prestador Sabesprev.
O demonstrativo da análise da conta e a consulta de protocolo pendente de Nota Fiscal
(valor de pré-faturamento) poderão ser obtidos no Portal de Serviços conforme
orientação abaixo:
38
A publicação dos valores liberados para crédito e o envio das respectivas Notas Fiscais
de Pessoas Jurídicas obedecem ao cronograma a seguir:
Faturamentos entregues até dia 10 do mês – publicação em ferramenta de préfaturamento até dia 28 do mês. Recebimento do protocolo e documento fiscal até dia 04
do mês subsequente para pagamento até o dia 15 do mês subsequente.
39
Faturamentos entregues até dia 25 do mês – publicação até o dia 13 do mês
subsequente – recebimento do protocolo e documento fiscal até o dia 20 do mês de
publicação, para pagamento até o último dia útil do mês de publicação.
ATENÇÃO: A Nota Fiscal e o protocolo emitido pela ferramenta de préfaturamento devem OBRIGATORIAMENTE SER ENVIADOS no prazo
determinado o que representa CONDIÇÃO BÁSICA para a liberação do crédito
referente ao pagamento em questão.
Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o prestador deve
considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorários contratada
junto a SABESPREV, da data da prestação dos serviços.
À SABESPREV informa que só serão processadas e pagas guias e faturas de
serviços prestados aos seus PARTICIPANTES com data de até 90 (noventa)
dias, contados a partir do atendimento aos mesmos.
O envio eletrônico do faturamento via WEB elimina o preenchimento e envio de guias
em papel, porém não dispensa o envio de eventual documentação complementar
cabível (relatório médico) do protocolo e da Nota Fiscal, conforme ferramenta de préfaturamento já descrita.
Embora a SABESPREV dispense o preenchimento da guia de consulta em papel é de
responsabilidade do prestador de serviço o controle da frequência do participante, por
ex: lista de assinatura, pois a qualquer momento a SABESPREV se reserva o direito de
solicitar comprovação do comparecimento do participante ao atendimento.
No envio eletrônico, a codificação de serviços deve sempre obedecer à codificação de
honorários contratada, à semelhança do faturamento em papel (guias), ou ainda códigos
complementares de honorários, ou da tabela de diárias e taxas conforme contrato
estabelecido.
40
7.2) PAGAMENTO
Os pagamentos são efetuados mediante crédito bancário, e conforme cronograma de
entrega e pagamento previamente definido entre a SABESPREV e o prestador,
disponibilizado no portal SABESPREV:
Caso o dia limite de entrega coincida com um final de semana ou feriado, as
cobranças deverão ser entregues até o ultimo dia útil imediatamente anterior ao
do prazo limite.
O faturamento deverá ser entregue à Caixa Postal 53 – Santana de Parnaíba - SP –
CEP: 06501-970 ou pessoalmente na Rua Barão de Limeira, 985 3° andar CEP: 01202
002 - Campos Elíseos / SP.
Conforme já salientado a SABESPREV disponibiliza a todos os prestadores,
independentemente do envio ou não de contas eletronicamente pela Internet, a
informação detalhada dos pagamentos e créditos efetuados na WEB. Os extratos
exibem os dados detalhados dos pagamentos das contas enviadas; permitindo também
fazer o recurso de glosa dos itens glosados.
AObjetivando
sistemática um
de adequado
auditoria efluxo
controle
da SABESPREV
pode eventualmente
emitir
operacional
só serão aceitos
recursos de glosas
encaminhados
dentro de
um prazo
de os
30 valores
(trinta) dias
corridos
data
de
“glosas”
por divergência
detectada
entre
faturados
frenteda às
regras
publicação dos extratos. Por outro lado, a SABESPREV processará e responderá
contratuais estabelecidas.
tais recursos também em até 30 (trinta) dias.
As guias em papel, já adequadas ao padrão TISS, de solicitação de autorização
ou de cobrança, guardam semelhança aos respectivos formulários eletrônicos,
enquanto conteúdo e obrigatoriedade de preenchimento de seus campos.
41
8) CONECTIVIDADE
A plataforma tecnológica de conectividade utilizada pela SABESPREV foi especialmente
desenvolvida para que médicos, clínicas, laboratórios e hospitais possam realizar
transações eletrônicas com a operadora.
Estes manuais foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio
do AUTORIZADOR WEB e no PORTAL DE SERVIÇOS PRESTADOR.
8.1 Portal de Serviços Prestador
www.connectsabesprev.com.br/contasmedicas
O Portal de Serviços pode ser acessado por todos os prestadores que cadastrarem um
login e senha. É necessário apenas informa-los nos espaços existentes no canto
superior direito da interface inicial e pressionar o botão OK:
Figura 01 - Login
Caso não consiga acessar por não lembrar a senha, o mesmo deve digitar o CNPJ no
campo “Login” e clicar na opção “Esqueci minha senha”. Ao clicar, a seguinte tela
aparecerá.
42
Figura 02 – (Esqueci a senha)
No campo ”login” informe o e-mail cadastrado, e no próximo campo informe o código
de verificação para que a senha possa ser enviada. O próximo passo é clicar no botão
OK, surgirá a seguinte mensagem:
Figura 03 – (Confirmação de envio de e-mail)
Obs: Quando não conseguir acessar o Sistema devido à mensagem “Login não
cadastrado”, o Prestador deve digitar seu CNPJ e clicar na opção “Cadastrar-se”, para
realizar o cadastro do usuário.
43
Ao clicar em “Cadastrar-se” aparecerá:
Para realizar o cadastro deve-se informar todos os campos. O primeiro campo a ser
informado é o Perfil, depois os demais campos.
Apelido: Informa a descrição do login;
Senha: Informe a senha para acesso ao sistema;
Repetir senha: Repetir a senha informada no campo anterior;
E-mail: Informar um e-mail para contato ou caso esqueça a senha, será
informado neste e-mail cadastrado;
44
Grupo de segurança: Informa o grupo de segurança relacionado ao campo Perfil;
Perfil: Selecione o perfil desejado. Exemplo: Prestador.
Feito isso, ficará disponível ao prestador, no canto esquerdo, um menu contendo três
opções, como ilustra a figura abaixo:
Figura 02 - Menu dos Prestadores
Para visualizar as opções em cada menu, pressione os links abaixo:

Consultas;

Relatórios;

Sistema;

TISS.
CONSULTAS
Este menu compreende as opções de Consultas disponíveis aos prestadores.
45
Figura 01 - Menu Consulta
Como ilustrado na figura acima, as opções disponíveis aos prestadores são:

Consulta Protocolo Pendente NF;
CONSULTA PROTOCOLO PENDENTE NF
Esta funcionalidade permite a consulta e a impressão de protocolos pendentes de nota
fiscal através do Portal de Serviços, para o perfil de Prestador.
46
Figura 01 – Consulta Protocolo Pendente NF
RELATÓRIOS
Este menu compreende as opções de Relatórios disponíveis aos prestadores.

Emitir Demonstrativo de IRRF;

Emitir Demonstrativos
EMITIR DEMOSNTRATIVO DE IRRF
Essa opção será utilizada em 2013 para a emissão dos demonstrativos de IRRF do
ano de 2012.
EMITIR DEMONSTRATIVOS
Essa opção é utilizada para a impressão dos demonstrativos de análise de conta e
demonstrativo de pagamento. Ao clicar na opção do menu aparecerá a tela abaixo:
47
Após selecionar o periodo e clicar no botão
será iniciado o processo de
geração do relatório. Assim que terminar a geração do relatório o prestador poderá
visualizá-lo clicando no botão salvar
.
Após a geração do relatório ele fica disponível para consulta.
SISTEMAS
Este menu compreende os itens úteis aos prestadores, que não se encaixam em outros
menus.
Figura 01 – Sistema
48
Como ilustrado na figura acima, as opções disponíveis aos Prestadores são:

Alertas;

Alteração de Senha.
ALERTAS
Esta funcionalidade permitirá a visualização de alertas assim que o usuário (caso os
possua) efetuar o login no portal de serviços.
Figura 01 – Alertas
ALTERAÇÃO DA SENHA
Neste menu o prestador poderá alterar a senha de acesso ao portal de serviços.
49
Figura 01 – Alteração de Senha
TISS
Este menu compreende os itens referentes aos TISS úteis aos prestadores.
Figura 01 – TISS
50
DIGITAÇÃO DE GUIAS
Essa opção permite ao prestador digitar novas guias de atendimento para os
participantes. Também é possível consultar e editar os dados de uma guia já existente.
Figura 01 – Digitação de Guias
Pesquisar Protocolo/Guias: Compreende os campos que permitem a pesquisa de
protocolos e guias já prontos;
Nº Carta Remessa: Especifica-se o número da carga remessa desta guia;
Participante: Seleciona-se o participante ao qual essa guia pertence. Pode-se utilizar
o ícone
para busca-lo;
Nº Protocolo: Especifica-se o número de protocolo a ser procurado;
Nº Guia: Especifica-se o número de guia a ser procurada.
51
Data de Entrada do Protocolo: Compreende os campos relativos à data de entrada
do protocolo;
Inicial: Indica-se a data inicial para consulta de protocolo;
Final: Indica-se a data final para consulta de protocolo;
Consultar: Pressionando esse botão, será consultada a guia de acordo com os dados
preenchidos;
Novo Protocolo: Pressionando esse botão, o Usuário será encaminhado para uma
segunda interface, onde será possível digitar um protocolo novo.
Limpar Campos: Pressionando esse botão, todos os campos que estiverem
preenchidos serão limpos, possibilitando um novo preenchimento.
Para realizar a consulta é necessário informar pelo menos um campo, seja ele:
beneficiário, número da guia, número do protocolo ou número da carta remessa. Caso
não seja informado o filtro, a seguinte mensagem aparecerá:
Figura 02 – Consulta de Protocolos
Para realizar este procedimento, clique no botão
a frente do campo Beneficiário. A
seguinte interface será gerada:
52
Obs: Para facilitar o filtro de busca, indique a informação desejada e acrescente %.
Exemplo: nome %.
Ao final da digitação do nome do Beneficiário, clique em OK. No filtro aparecerá a
listagem com os nomes pesquisados. Clique em para selecionar.
Figura 03 – Pesquisa de Beneficiário
53
Para realizar a consulta basta clicar no botão Consulta.
Figura 04 – Botão consultar
Na seguinte tela serão exibidos os protocolos referentes ao Beneficiário solicitado.
Figura 04 – Botão consultar
Nesta tela será possível visualizar ou excluir a guia. A opção Nova Guia [+] apresentada
quando se efetua a consulta de protocolos. Ela permite adicionar novas guias dentro de
um protocolo já existente, não sendo necessária a geração de um protocolo para cada
guia. Um protocolo pode receber até 99 guias digitadas. Esta quantidade é definida pela
ANS no padrão do TISS.
54
Ao clicar no botão
indicado.
, o Sistema indicará todas as ocorrências referentes ao protocolo
Por meio do botão
envio à Sabesprev.
, o Sistema finalizará o protocolo e gera o XML para
NOVO PROTOCOLO
É por meio dessa interface que o Prestador poderá digitar uma nova guia de
atendimento para o Participante.
Geral: Compreende os dados gerais da guia;
Carta Remessa: Informa-se o número da Carta Remessa da Guia;
Protocolo: Informa-se o número do protocolo da guia.
Guias: Compreende os dados referentes às guias;
Guia de liberação: Informa-se o número da guia de liberação deste protocolo.
Participante: Compreende os campos relacionados ao participante;
Cartão: Informa-se o número do cartão de identificação do participante. Pode-se
pesquisar um participante utilizando-se o ícone
.
55
Figura 01 – Interface Novo Protocolo
Prestadores: Compreende os campos relacionados aos prestadores;
Prestador Executante: Informa-se o prestador que executou o evento referente a esse
protocolo. Pode-se utilizar o ícone
para procurar um prestador;
Executante Complementar: Caso necessário, informa-se um segundo prestador, que
auxiliou no evento relacionado a esse protocolo. Pode-se utilizar o ícone
para
procurar por um prestador.
Dados Atendimento: Compreende os campos que permitem o cadastro dos dados de
atendimento;
56
Indicação de Acidente: Seleciona-se o tipo de acidente que ocasionou a necessidade
de uma consulta. As opções são:

Acidente ou doença relacionado ao trabalho: Esta opção remete que o
participante necessitará de consulta devido a algum tipo de acidente ou doença
que esteja relacionado ao trabalho;

Trânsito: Esta opção indica que o participante necessitará de consulta devido a
acidente de trânsito;

Outros: Para outros tipos de patologias, esta opção deve ser marcada;
Tipo de saída: Seleciona-se o tipo de saída que o participante obteve. As opções são:

Retorno: Se selecionado, indica que o participante retornará após determinado
período para uma nova consulta;

Retorno SADT: Se selecionado, indica que o participante retornará para um
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia;

Referência: Se selecionado, indica que foi indicado ao participante à consulta
com outro especialista;

Internação: Se selecionado, indica que será necessária a internação do
participante;

Alta: Se selecionado, indica que o participante saiu da consulta com alta;

Óbito: Se selecionado, indica que o participante sofreu óbito durante o evento;
Tipo de atendimento: Seleciona-se o tipo de atendimento que o participante obteve.
As opções são:

Remoção: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Remoção;

Pequena Cirurgia: Se selecionado, indica que o atendimento foi de cirurgia
pequena;

Terapias: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo terapia;

Consulta: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo consulta;

Exame: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo exame;
57

Atendimento Domiciliar: Se selecionado, indica que o atendimento foi efetuado
no domicílio do Participante;

SADT Internado: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo Serviço
Auxiliar de Diagnóstico e Terapia, efetuado enquanto o participante encontravase internado;

Quimioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo
Quimioterapia;

Radioterapia: Se selecionado, indica que o atendimento foi do tipo radioterapia;

TRF – Terapia Renal Substitutiva: Se selecionado, indica que o atendimento
foi de Terapia Renal Substitutiva;
CID: Seleciona-se a doença que levou o participante a efetuar esse atendimento. É
possível procurar no Cadastro Internacional de Doenças, utilizando o ícone
.
Consulta Referência: Compreende os campos referentes às referências para a
consulta;
Tipo de Doença: Seleciona-se o tipo de doença apresentada pelo participante. As
opções são:

Aguda: Se selecionada, indica que a doença apresentada pelo participante
encontra-se em um estado agudo;

Crônica: Se selecionada, indica que a doença apresentada pelo participante
encontra-se em um estado crônico.
Tempo Doença: Compreende os campos que tratam do tempo durante o qual o
paciente apresentou a doença;
Tempo em: Especifica-se a unidade de medida do tempo, podendo ser em Anos,
Meses ou Dias;
Tempo: Depois de especificada a unidade de medida do tempo, indica-se neste campo
a quantidade de tempo. Por exemplo, se selecionado Dias, ao digitar nesse campo 7,
indica que o participante apresenta tal doença há uma semana.
58
Justificativa/Indicação clínica: Neste campo é possível adicionar comentários e
justificar a consulta efetuada;
Salvar Guia: Pressionando esse botão, a Guia será salva;
Cancelar Guia: Pressionando esse botão, o cadastro de nova Guia será cancelado e o
Usuário retornará à interface de cadastro de Protocolo.
Após o preenchimento da Guia e salvá-la, será necessário preencher os Dados do
Evento e salvar.
Campos a serem digitados:

Data de Atendimento: data da realização do atendimento;

Hora Inicial/Hora Final: Hora de inicio e fim do procedimento – Não é
obrigatório;

Tabela: Tabela do evento (procedimento) negociada – padrão TISS;

Evento: Código do evento (procedimento) – de acordo com a tabela informada
no campo anterior;

Grau: Grau do evento – Não é obrigatório – Utilizado para cobrança de mais de
um honorário relacionado ao mesmo evento, exemplo: Cirurgião, 1º auxiliar, 2º.
Auxiliar, Anestesista, etc.

Qtd: Quantidade cobrada;
59

Via de acesso: Via de acesso utilizada;

Valor: Valor cobrado;
Após salvar o evento é necessário clicar no botão
para que a
digitação da guia seja encerrada.
FATURAMENTO ELETRÔNICO XML (TISS)
Por meio dessa opção é possível enviar à operadora o arquivo de mensagem TISS
(Troca de Informações em Saúde Suplementar).
Figura 01 – Interface Faturamento Eletrônico XML (TISS)
Ao clicar no botão Novo Envio de Mensagem TISS, uma nova interface surgirá,
possibilitando inserir o arquivo de mensagem TISS e processar a tarefa.
60
Figura 02 – Interface de envio e downoad de arquivo XML retorno
Arquivo: Seleciona-se, por meio do botão Selecionar arquivo... O arquivo TISS a ser
enviado;
Processar: Pressionando esse botão, o arquivo selecionado é enviado.
Através desta interface, é possível também filtrar mensagens e/ou trocas
efetuadas anteriormente, para visualizar o arquivo de retorno do XML é só clicar no
botão
.
Para maiores informações sobre o padrão TISS, consultar o site da ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar).
61
VERIFICAR ELEGIBILIDADE
Essa opção permite ao prestador consultar, por meio do número do cartão de
identificação, se determinado participante encontra-se atualmente elegível ou não.
Figura 01 - Verificar Elegibilidade
Cartão: Informa-se o número do cartão do participante que se deseja verificar a
elegibilidade;
Validar: Pressionando esse botão, será verificada a elegibilidade do usuário
informado.
62
8.2 AUTORIZADOR WEB
WWW.connectsabesprev.com.br/autorizador
Este manual foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar o prestador no manuseio do
Autorizador Web.
Esta ferramenta tem a função de criar autorizações para procedimentos do tipo
Consulta e Serviços SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos.
Segundo a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Guia de Serviços
Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) compreende os
processos de autorização, desde que necessários, e de execução dos serviços.
Para que o trânsito de informações ocorra de forma organizada, este Autorizador
possui o padrão TISS.
Maiores informações visite o site: http://www.ans.gov.br.
LOGIN
Para logar no Autorizador, a interface apresentada abaixo é acessada pela web
através de um endereço fornecido pelo administrador do sistema na operadora.
Figura 01: Identificação
63
SP – SADT
Esta ferramenta tem a função de criar autorizações para procedimentos do tipo
Consulta e Serviços SADT, assim como criar Guias de pagamento dos mesmos.
Os Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) são os procedimentos que
ajudam na descoberta e tratamento dos sintomas ou doenças diagnosticadas pelo
prestador (médico), como exames. Por meio do Autorizador Web, o prestador poderá
fazer a Solicitação de SADT, assim como a Execução Online deste serviço.
Figura 01: Página inicial
SOLICITAÇÃO E GUIA
Esta funcionalidade faz a autorização e gera a guia, caso pelo menos um dos eventos
solicitados tenha sido autorizado.
64
Figura 01: Solicitação e Guia
Autorização: Número que indica o código da guia, gerado pelo sistema
automaticamente, após validar a autorização.
Guia: Indica o número desta guia.
Data de Atendimento: O sistema gera automaticamente. Pode ser alterado caso seja
necessário.
Data de Emissão: Indica a data de emissão da guia.
65
PARTICIPANTE
Cartão/Nome/Participante: Indica o número do cartão e o nome do participante.
Participante: Por meio da “lupa”
seleciona-se o Participante.
Plano/ Validade Inicial da Cartão/ Validade Final do Cartão: Campos de
preenchimento automático quando selecionado o participante.
PRESTADORES
Solicitante: Por meio da “lupa” seleciona-se o Solicitante.
Local de execução: Por meio da “lupa” seleciona-se o Local de Execução.
Recebedor: Por meio da “lupa” seleciona-se o Recebedor.
Executor: Por meio da “lupa” seleciona-se o Executor.
Endereço do executor: Por meio da “lupa” seleciona-se o endereço.
Obs: Caso o prestador seja o mesmo em todos os campos, basta preencher o campo
Solicitante, que após validação da consulta o sistema preencherá automaticamente.
TEMPO DE DOENÇA
Quantidade: Há quanto tempo o participante apresenta a doença.
Tipo Tempo: Medida de tempo usada acima (dias, meses ou anos).
66
INDICADORES TISS
Indicação de Acidente: Caso a procura do participante seja resultado de um acidente,
este deverá ser informado aqui.
Tipo de Consulta: Neste campo o usuário poderá selecionar o tipo da consulta que
será realizada.
Senha Solicitação: O usuário poderá estabelecer uma senha para esta solicitação.
Tipo de Saída: Após feito o tratamento, qual a próxima etapa para o Participante (alta,
retorno etc.).
Tipo de Doença: Informa se a doença é crônica ou aguda (já existe ou é recente).
Tipo de Atendimento: Tipo do atendimento que o Participante receberá.
Caráter da Internação: Tipo da internação. Duas opções são disponíveis, eletivo
(internação programada) ou Urgência/emergência (internação não prevista).
INDICADORES CID
CID Principal: Qual a doença (C.I.D.) que levou o participante a procurar o prestador.
CID (2)/CID (3)/CID (4): São derivados do campo acima.
Situação: Indica a situação atual que se encontra a solicitação.
Valor Total: Indica o valor total da solicitação;
Mensagens: Neste campo será informado se conta o registro de mensagens.
Observação: Quaisquer observações referentes à solicitação poderão ser exportas
neste campo.
Após salvar o novo registro, clique em
. O botão para validar a
autorização só aparecerá quando houver pelo menos um evento registrado.
67
Figura 02: Inserir eventos

É possível visualizar somente eventos permitidos ao prestador executar;

Não existe limite de eventos a serem inseridos;

Poderá ser inserido um evento com um item de custo (grau) específico, caso
não seja escolhido nenhum, serão gerados os complementares, assim como é
feito dentro do Sistema com os eventos complementares na central de
atendimento;

Os eventos devem ser digitados segundo sua estrutura, ou seja, com a máscara
do evento. Por exemplo, ao incluir o evento Consulta em consultório (no horário
normal ou preestabelecido), deve-se digitar o código 1.01.01.012 (com os
pontos referentes à sua estrutura). Caso seja digitado 10101012 (sem os pontos
referentes à sua estrutura), o sistema não encontrará o evento.
Figura 03: Inserir Evento
Após o registro do evento, será necessário validar a autorização, conforme pode ser
visualizado na imagem abaixo:
68
Figura 04: Validação da Autorização
Uma vez validado, é possível visualizar o evento solicitado ao final da página.
Figura 05: Eventos Solicitados
MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Será possível inserir Materiais e Medicamentos após a validação da autorização na
qual existir eventos com grau relativo ao mesmo. Os Materiais e Medicamentos não
serão autorizados como os eventos solicitados, pois serão sujeitos à conferência e
glosa. As demais funcionalidades como Solicitação, Execução, Elegibilidade e
Cancelamento serão iguais aos procedimentos de Consulta.
SOLICITAÇÃO
Nesta pasta é possível efetuar a Guia de solicitação SADT. Os campos de
preenchimento referentes a esta pasta são iguais os campos da pasta solicitação e
guia.
69
Figura 01: Guia de Solicitação SADT
As seguintes guias TISS podem ser impressas:

Consultas - Solicitação de Consulta e Solicitações realizadas;

SP-SADT - Solicitação e Guia e Solicitação.
Para as guias de consulta, aparecerá o botão Imprimir guia de
consulta e para as guias SP-SADT, aparecerá o botão Imprimir guia
SP-SADT. No entanto, este botão somente aparecerá caso exista
pelo menos um evento gerado e autorizado.
70
PESQUISA
As pesquisas proporcionarão ao prestador informações de todas as operações
realizadas pelo autorizador, bem como informações de valores recebidos e a receber e
histórico de todas as guias criadas pelo autorizador.
Figura 01: Pesquisa
SOLICITAÇÕES
Nesta pasta é possível realizar a pesquisa de solicitações e guias de pagamento.
Abertas (s/Guias)
Figura 01: Pesquisa de Solicitações de Guias Abertas
Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização ou Executor.
Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no
botão
.
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Canceladas
Figura 01: Pesquisa de Solicitações de Guias Canceladas
GUIAS DE PAGAMENTO
Nesta pasta é possível realizar as pesquisas de Guias de Pagamento sem
processamento (s/ PEG) e Guias de pagamento processadas (c/ PEG).
Figura 01: Guias de Pagamento
SEM PROCESSAMENTO (s/PEG)
Figura01: Pesquisa de Guias de Pagamento Sem processamento
Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização, Executor.
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Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no
botão
.
PROCESSADAS (c/PEG)
Figura 01: Pesquisa de Guias de Pagamento Processadas
Pesquisar: Pesquise por Participante, Autorização, Executor.
Filtro: Selecione o tipo de filtro para a pesquisa. Para criar um novo filtro clique no
botão
.
FECHAMENTO DE GUIAS
O fechamento das guias ocorrerá conforme o agendamento informado nas
parametrizações do sistema. Ao ser executada a rotina de fechamento, é criado um
Log que pode ser visualizado no cadastro do Prestador > Fechamento > Log de
Fechamento do Autorizador Web (Desktop). Neste Log consta a data e hora de
fechamento, o número do PEG criado, o número de guias vinculadas a esse PEG e o
valor total do PEG.
PEG
O Protocolo de Entrega de Guias (PEG) é um conjunto de guias de atendimento
enviadas pelos prestadores. É o meio pelo qual a operadora mantém o controle dos
serviços e pagamentos de seus prestadores.
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Nesta aba é possível visualizar a lista dos PEG’s.
9.) MODELOS DE GUIAS
As guias, quando da utilização de formulário papel, devem obrigatoriamente ser
preenchidas com letra legível, preferencialmente de fôrma. Ao final de cada guia existem
campos específicos para assinatura do participante, ou responsável, bem como para
assinatura do prestador, ou médico responsável.
Os formulários utilizados obedecem ao padrão TISS desde 01/06/2007. Apresentam o
logo próprio da SABESPREV e não possuem numeração sequencial, o que permite o
download direto do site, de modelo e impressão direta pelo prestador de quantas guias
forem necessárias para o envio das cobranças de atendimentos.
É obrigatória a informação também mandatória a transcrição, em campos próprios nos
formulários na WEB ou através das guias, do CRM do médico que realizou o
atendimento e/ou prescreveu o exame, bem como o registro do carimbo deste médico
junto à sua assinatura em local próprio.
Conforme padrão TISS, os campos sombreados em cinza são os únicos de
preenchimento optativo, ou não obrigatório, ao prestador credenciado.
As guias , quando da utilização de formulário papel, devem ser encaminhadas em uma
única via para cobrança. O prestador deve manter, a seu critério, cópia da guia ou
comprovação do atendimento como documentação de suporte em caso de eventual
extravio, auditoria e/ou necessidade de comprovação, mesmo nos casos de faturamento
via WEB.
Ao final de cada guia existem campos específicos para assinatura do participante, ou
responsável, bem como para assinatura do prestador, ou médico responsável. Junto à
assinatura do prestador deve ser sempre registrado o carimbo do profissional que
realizou o procedimento com a respectiva inscrição no conselho de classe.
ATENÇÃO: Como a SABESPREV não adota numeração sequencial em suas guias, no
campo relativo ao “Num. da Guia Referenciada”, campo 02, conforme abaixo, o
preenchimento deste deverá prever a repetição do código de identificação do
participante do plano, permitindo ao sistema informatizado da SABESPREV o
relacionamento (link) com a guia original (SADT ou RESUMO DE INTERNAÇÃO).
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9.1) "Guia de Consulta"
Utilização única e exclusiva para consultas eletivas realizadas em consultórios médicos
ou de outras especialidades paramédicas.
Exclusivamente para o Plano Padrão e Plano Padrão A, incluir o número da ficha de
referência no campo de observações da guia TISS.
ATENÇÃO: O não atendimento a esta exigência pela rede credenciada, implicará na
glosa da consulta.
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9.2) Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – GUIA
SP/SADT
Utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos tais como remoção ou pequena
cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado
ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).
ATENÇÃO: A SABESPREV não utiliza esta guia para solicitação de procedimentos. A
autorização prévia de exames ou terapias deverá ser sempre solicitada por telefone a
Central de Relacionamento ao Prestador Sabesprev não sendo necessário o
preenchimento e envio do verso da Guia SP/SADT.
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9.3) Guia de Resumo de Internação
Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, podendo ser utilizada
para os diversos tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica,
pediátrica ou psiquiátrica) e diferentes regimes de internação (hospitalar, hospital-dia e
domiciliar).
FRENTE
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VERSO
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9.4) Guia de Honorário Individual
Utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes
sejam pagos diretamente ao profissional, sem a intermediação do hospital responsável
pela internação.
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9.5) Guia de Outras Despesas
Aplicável apenas para faturamento em papel para continuidade e complemento de
folhas. Estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de
Resumo de Internação) e utilizada complementarmente para discriminação de materiais,
medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal por
falta de espaço.
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9.6) Guia de Solicitação de Internação
Tem por finalidade ser utilizada para a solicitação de internação de paciente atendido em
consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções ou mesmo em atendimento
domiciliar tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime
hospitalar.
FRENTE
Além de conter a identificação e assinatura solicitante, o verso da GUIA DE
SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO tem por finalidade ser utilizada para a solicitação de
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) quando solicitados conjuntamente à
internação de paciente.
81
VERSO
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9.7) Declaração de Consentimento e Conhecimento Prévio da Proposta
Terapêutica - DCPT
Visa registrar a orientação dada ao paciente, ou responsável, quanto aos aspectos
técnicos médicos inerentes ao procedimento cirúrgico, riscos e complicações inerentes
ao ato médico em questão e deverá ser encaminhada por ocasião da solicitação de
autorização das internações eletivas.
A apresentação desse documento é obrigatória nas solicitações de autorização de
internações eletivas.
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9.8) Solicitação de Autorização de Quimioterapia
Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação
prévia e autorização (senha) de QUIMIOTERAPIA com envio por fax à Central de
Relacionamento ao Prestador em até 3 (três) dias úteis antes da data prevista do
procedimento.
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9.9) Solicitação de Autorização de uso de Órteses, Próteses ou Materiais Especiais
- OPME
Formulário, alternativo à ferramenta WEB, utilizado obrigatoriamente para solicitação
prévia e autorização (senha) de OPME com envio por fax à Central de Relacionamento
ao Prestador Sabesprev em até 5 (cinco) dias úteis antes da data prevista da
internação e procedimento.
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9.10) Formulário capa de lote
Formulário utilizado para remessa e capeamento do envio de contas, que identifica o
total da fatura enviada e também os subtotais de quantidade e valores por tipos de
Formulários / GUIAS.
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9.11) Laqueadura e Vasectomia.
Declaração de Consentimento Informado para os Procedimentos Contraceptivos
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9.12) Ficha de Referência e Contra Referência para Consultas em Especialista.
Exclusivo para o Plano Padrão e Plano Padrão A.
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9.13) Modelo de Declaração de Recolhimento de INSS por Outra Fonte Pagadora
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9.15) Termo de Compromisso e Responsabilidade de Remoção
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