FORMULÁRIO PARA JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
DE RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA, EXAMES E
PROCEDIMENTOS COM DIRETRIZ
Re223 | Rev.06
NOME DO MÉDICO SOLICITANTE:
CRM:
NOME DO CLIENTE:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
PROCEDIMENTOS/EXAMES SOLICITADOS (UM POR FORMULÁRIO):
( )
2.01.04.18-9 Sessão de
oxigenoterapia hiperbárica
Inibidor dos fatores
( ) 4.03.04.76-0
da hemostasia, triagem
( )
2.01.04.39-1 Terapia imunobiológica
intravenosa (por sessão) - ambulatorial
( )
2.02.04.16-7 Terapia imunobiológica
intravenosa (por sessão) - hospitalar
4.03.06.46-1 Avidez de IGG para
Diagnóstico genético
( ) toxoplasmose, citomegalia, rubéola EB ( ) 4.05.01.14-0
pré-implantação por fish por sonda
e outros, cada
PET - SCAN
( ) 4.07.08.12-8
( ) 4.03.14.02-2 Citomegalovirus dedicado oncológico
( )
3.03.04.10-5 Delaminação corneana
com fotoablação estromal - LASIK
Fator V Layden
( ) 4.03.14.05-7
por PCR
( )
3.03.07.14-7 Tratamento ocular
quimioterápico com antiangiogênico
Hepatite B ( ) 4.03.14.08-1
quantitativo por PCR
( )
3.04.04.06-1 Implante coclear exceto a prótese
Hepatite C
( ) 4.03.14.11-1
genotipagem
( )
4.03.01.98-2 Galactose 1 fosfatouridil transferase, dosagem
( ) 4.03.14.14-6 HIV genotipagem
Protrombina, pesquisa
( ) 4.03.19.32-6
de mutação
qualitativo por PCR
Mamotomia por
( ) 4.08.08.28-9
estereotaxia (não inclui o exame de
imagem)
Mamotomia por US
( ) 4.08.08.29-7
(não inclui o exame de imagem)
Embolização de Artéria
( ) 4.08.13.74-6
Uterina para tratamento de Mioma
e outros
4.15.01.14-4 Tomografia de Coerência
( ) óptica
( ) 4.03.14.23-5 X frágil por PCR
( ) 4.03.02.43-1 Succinil acetona
JUSTIFICATIVA MÉDICA/HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (CONFORME DIRETRIZ):
RESULTADO DE OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES CONSIDERADOS IMPORTANTES NO CASO:
/
/
DATA
ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE
PARECER DA AUDITORIA
( )
AUTORIZADO
( )
NÃO AUTORIZADO
MOTIVO:
ASSINATURA DO AUDITOR
( )
Diretrizes da RN262 não contemplam a justificativa médica apresentada para
realização do exame
( )
Outros (descrever)
( )
Falta(m) exame(s) especifico(s): (descrever)