FORMULÁRIO PARA JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO DE RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA, EXAMES E PROCEDIMENTOS COM DIRETRIZ Re223 | Rev.04 NOME DO MÉDICO SOLICITANTE: CRM: NOME DO CLIENTE: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: PROCEDIMENTOS/EXAMES SOLICITADOS (UM POR FORMULÁRIO): ( ) 2.01.04.18-9 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica Inibidor dos fatores ( ) 4.03.04.76-0 da hemostasia, triagem ( ) 2.01.04.39-1 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial ( ) 2.02.04.16-7 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 4.03.06.46-1 Avidez de IGG para Diagnóstico genético ( ) toxoplasmose, citomegalia, rubéola EB ( ) 4.05.01.14-0 pré-implantação por fish por sonda e outros, cada PET - SCAN ( ) 4.07.08.12-8 ( ) 4.03.14.02-2 Citomegalovirus dedicado oncológico ( ) 3.03.04.10-5 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK Fator V Layden ( ) 4.03.14.05-7 por PCR ( ) 3.03.07.14-7 Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico Hepatite B ( ) 4.03.14.08-1 quantitativo por PCR ( ) 3.04.04.06-1 Implante coclear exceto a prótese Hepatite C ( ) 4.03.14.11-1 genotipagem ( ) 4.03.01.98-2 Galactose 1 fosfatouridil transferase, dosagem ( ) 4.03.14.14-6 HIV genotipagem Protrombina, pesquisa ( ) 4.03.19.32-6 de mutação qualitativo por PCR Mamotomia por ( ) 4.08.08.28-9 estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por US ( ) 4.08.08.29-7 (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por RM ( ) 4.08.08.30-0 (não inclui o exame de imagem) ( ) 4.03.14.23-5 X frágil por PCR ( ) 4.03.02.43-1 Succinil acetona JUSTIFICATIVA MÉDICA/HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (CONFORME DIRETRIZ): RESULTADO DE OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES CONSIDERADOS IMPORTANTES NO CASO: / / DATA ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE PARECER DA AUDITORIA ( ) AUTORIZADO ( ) NÃO AUTORIZADO MOTIVO: ASSINATURA DO AUDITOR ( ) Diretrizes da RN262 não contemplam a justificativa médica apresentada para realização do exame ( ) Outros (descrever) ( ) Falta(m) exame(s) especifico(s): (descrever)