Artigo Original
Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica
secundária e locação de prótese fonatória em pacientes
submetidos a laringectomia total
New technique for secondary tracheoesophageal fistula in
patients undergoing total laryngectomy
Resumo
Jorge Du Ub Kim 1
Natália Martins Magacho de Andrade 2
Marília D´Elboux Guimarães Brescia 3
Lica Arakawa Sugueno 4
César Augusto Simões 5
Rogério Aparecido Dedivitis 6
Marco Aurélio Valdemondes Kulcsar 7
Summary
Introdução: A laringectomia total implica em perda da voz e a
reabilitação vocal tem sido um desafio para a reinserção dos
pacientes à sociedade. Diversas formas de reabilitação como a
voz esofágica, a laringe artificial e a prótese fonatória locada em
uma fístula traqueoesofágica têm sido aprimoradas. Objetivo:
Descrever uma nova técnica simples e segura de confecção de
fístula traqueoesofágica secundária com o Dispositivo Óptico
de Instalação de Prótese (DOIP). Método: Um novo material foi
utilizado para realização de fístula traqueoesofágica secundária
em seis pacientes submetidos a laringectomia total por carcinoma
epidermóide avançado e com falha na reabilitação com voz
esofágica. Resultados: Cinco de seis pacientes obtiveram
sucesso com a nova técnica, sem complicações no ato operatório
e com emissão de som através da prótese fonatória no pósoperatório imediato. Conclusão: A nova técnica de confecção
de fístula traqueoesofágica é simples e fácil com resultados
satisfatórios para a fonação e sem prejuízos para a deglutição.
Introduction: Total laryngectomy results in loss of voice and
speech rehabilitation has been a challenge to the reintegration
of patients into society. Various forms of rehabilitation such as
esophageal speech, artificial larynx and phonatory prosthesis
located into a tracheoesophageal fistula have been improved.
Objective: To describe a new simple and safe technique of
creating a secondary tracheoesophageal fistula using the Optical
Device of Prosthesis Installation (ODPI). Method: A new material
was used to perform secondary tracheoesophageal fistula in
six patients who underwent total laryngectomy for advanced
squamous cell carcinoma and failed rehabilitation with esophageal
speech. Results: Five of six patients achieved success with the
new technique, without complications during surgery and they
were able to vocalize through the prosthesis in the immediate
postoperative period. Conclusion: A new technique for creating
a tracheoesophageal fistula is simple and easy with satisfactory
results for speech and swallowing.
Keywords: Tracheoesophageal Fistula; Laryngectomy; Speech,
Esophageal; Rehabilitation of Speech and Language Disorders;
Phonation.
Palavras-chave: Fístula Traqueoesofágica; Laringectomia; Voz
Esofágica; Reabilitação dos Transtornos da Fala e da Linguagem;
Fonação.
Introdução
O câncer da laringe é uma doença que se manifesta
pela alteração do meio de comunicação verbal do indivíduo, demonstrado pela disfonia. Dependendo do estágio
da doença uma forma de tratamento é a laringectomia total, com a retirada das pregas vocais e determinando uma
afonia, realizada pela primeira vez em 1873 por Theodore
Billroth1. Assim, esses indivíduos têm a necessidade de
reabilitação através da voz esofágica, ou procedimentos
cirúrgicos para reabilitação e, mais recentemente as próteses traqueoesofágicas. Desta forma, alguns métodos
de reabilitação vocal têm sido desenvolvidos2-4 com o objetivo de melhorar as mudanças que os pacientes sofrem
em termos social, psicológico e até mesmo econômico5.
Dentre as técnicas citamos a voz esofágica, laringe artificial e a prótese fonatória, sendo que as duas primeiras
foram utilizadas até o início dos anos 802-4.
Em 1980, Singer e Blom6 introduziram o uso de prótese fonatória e, desde então, diferentes tipos de próte-
1) Residência Médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Preceptor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
2) Residência em Cirurgia Geral Básica. Médica residente do segundo ano de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
3) Doutorado. Assistente Doutora da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e Médica Pesquisadora do LIM 28.
4) Doutorado. Fonoaudióloga responsável da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
5) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
6) Livre-Docência. Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
7) Doutorado. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP HC-FMUSP) Instituto do Câncer do Estado
de São Paulo (ICESP).
São Paulo / SP - Brasil.
Correspondência: Jorge Du Ub Kim - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - Instituto Central - 8º andar - sala 8174 - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05403-000 - Telefone: (+55 11)
3069-6425 - E-mail: [email protected]
Recebido em 07/06/2011, aceito para publicação em 20/09/2011; publicado online em 30/09/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 120-124, julho / agosto / setembro 2011
Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total.
ses foram desenvolvidas7-11. Este aparato revolucionou a
reabilitação vocal, constatado em resultados de estudos
comparando com as outras duas técnicas12-18.
Para utilização da prótese fonatória é necessário a
confecção da fístula traqueoesofágica e, esta pode ser
realizada primária (no mesmo ato da operação de laringectomia total) ou secundariamente19.
Em nosso serviço, atualmente, a reabilitação vocal
com voz esofágica é a primeira opção em todos pacientes submetidos a laringectomia total, uma vez que se
trata de uma técnica isenta de custo e não há necessidade de oclusão do orifício do traqueostoma para fonação, tendo bons resultados como no trabalho da Mara
Behlau20.
Porém, se o paciente apresenta falência em tal técnica, a opção é a reabilitação com prótese fonatória.
Portanto, partimos para a confecção de fístula traqueoesofágica secundária. Além disso, se o paciente não
quiser utilizar a prótese, a outra opção é a reabilitação
com a laringe eletrônica, que consiste em um diafragma
que vibra eletromecanicamente com a movimentação da
musculatura do pescoço e tal vibração é modificada pela
articulação da boca na emissão do som. Essa voz é monótona e o som é mecânico.
Neste trabalho, descreveremos seis casos de pacientes sem sucesso à reabilitação com voz esofágica e,
portanto, submetidos à realização de fístula secundária
com Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP).
Método
Neste estudo selecionamos seis casos que foram
submetidos a Laringectomia Total e serão apresentados
detalhadamente a seguir. Neles, as fístulas traqueoesofágicas secundárias foram feitas com o auxílio do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desenvolvida pela empresa MZ Medical®, que não tem similar
descrito na literatura. Cabe ressaltar que não há conflito
de interesse em relação a esse instrumento e a sua apresentação foi autorizada pela empresa citada. O DOIP é
composto por 2 hastes metálicas curvilíneas finas que se
acoplam em uma de suas extremidades. A primeira haste é sólida com a presença de fibra óptica em seu interior
que ilumina a extremidade de acoplamento. Já, a outra
haste é tubular para permitir a junção com o primeiro e
permitir a passagem de fio-guia pelo seu interior (Figura
2). O procedimento realizado por essa nova técnica é
seguro e simples de se manusear.
As próteses fonatórias são da Provox®, adquiridas
pelos pacientes. Todos foram previamente esclarecidos
a respeito da indicação cirúrgica, dos custos, riscos e benefícios. Frente à compreensão e aprovação dos mesmos realizamos a operação.
Os procedimentos foram realizados no período de
Agosto de 2010 a Maio de 2011.
Paciente 1, 77 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide
de glote (T4aN2cM0), confecção de fístula traqueoeso-
Kim et al.
Figura 1.
Figura 2. Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP).
fágica primária com locação de prótese fonatória e tratamento adjuvante com radioterapia um mês após a operação. Permaneceu com uso de prótese fonatória por
oito anos, no entanto, o orifício do traqueostoma evoluiu
com estenose, gerando desvio do aparelho. Desta forma, foi optado por retirada do mesmo no procedimento
de ampliação do estoma. Durante o seguimento, houve
a tentativa de reabilitação com a voz esofágica por oito
meses. Porém, houve falência da técnica aplicada.
Paciente 2, 76 anos, feminino, submetida a Laringectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide
de glote (T4aN1M0) e tratamento adjuvante com radioterapia. Na reabilitação vocal, houve insucesso na voz
esofágica após treinamento de seis meses.
Paciente 3, 57 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 1 ano por Carcinoma Epidermóide de
supraglote (T4aN1M0), confecção de fístula traqueoesofágica, locação de prótese fonatória e tratamento
complementar radioterápico. O paciente obteve sucesso
fonatório durante uma semana após a cirurgia, porém,
devido o desvio da prótese, foi optado por retirar a mesma. No seguimento, permaneceu 10 meses em tentativa
de reabilitação com voz esofágica sem sucesso.
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Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total.
Kim et al.
Figura 3. Transiluminação da parede posterior da traquéia.
Figura 4. Confecção de fístula traqueoesofágica para exteriorização
do DOIP.
Paciente 4, 71 anos, masculino, submetido a Laringectomia Parcial Frontolateral há 3 anos por Carcinoma
Epidermóide de glote (T2N0M0), totalização da Laringectomia por recidiva tumoral e adjuvância com radioterapia e quimioterapia há 1 ano. A reabilitação com voz
esofágica foi insatisfatória para esse paciente.
Paciente 5, 64 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 2 anos por Carcinoma Epidermóide de
glote (T4aN0M0) e não obteve sucesso para reabilitação
fonatória com voz esofágica após tentativa por 1 ano.
Paciente 6, 64 anos, masculino, submetido a Laringectomia Total há 10 anos por Carcinoma Epidermóide
de glote (T4aN2aM0) e tratamento complementar radioterápico. O paciente conseguiu desenvolver habilidade
parcial para a voz esofágica durante 1 ano de seguimento fonoaudiológico, porém, abandonou o tratamento e
retornou após 9 anos com desejo de voz com prótese
fonatória.
Diante da falência de voz esofágica nos seis casos,
optamos por realizar o procedimento de fístula traqueoesofágica secundária e locar a prótese fonatória da Provox® (Figura1) com auxílio do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (Figura 2).
Antes do procedimento, os pacientes foram submetidos a exames (Tomografia computadorizada cervical,
Endoscopia Digestiva Alta, Rinofaringolaringoscopia)
para confirmar ausência de recidiva tumoral.
Para avaliação do Esfíncter Superior do Esôfago
(ESE), local de inserção da prótese fonatória, os pacientes foram submetidos ao exame de Manometria esofágica, obtendo o valor de 72,4 cmH2O no primeiro paciente
e, no outros, não foram identificados segmentos de pressão elevada entre o esôfago e a faringe.
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, uma vez que se tratava de uma técnica nova
e evitaria a tosse e desconforto por parte do paciente
durante a manipulação da via aérea.
Os passos operatórios foram:
Conexão do Dispositivo Óptico de Instalação de Prótese (DOIP) a uma fonte de luz.
Introdução do aparelho pela boca do paciente e guiase através de transiluminação até aproximadamente
1cm caudal da borda superior do orifício do traqueostoma (Figura 3).
Realização da fístula traqueoesofágica através de
abertura com lâmina fria em parede posterior da traquéia, comunicando a mesma com a luz do esôfago cervical superior (Figura 4).
Exteriorização do DOIP pela fístula traqueoesofágica
Conexão do restante do conjunto (aparato tubulizado) na ponta do aparelho (Figura 5) e reintrodução do
complexo em direção à faringe.
Passagem do fio guia dentro do complexo com saída pela cavidade. Na ponta do fio guia há um orifício no
qual o apêndice do aparelho fonatório é fixado (Figura
6).
Tração do fio trazendo a prótese fonatória da cavidade oral e locando-a na fístula traqueoesofágica (Figura
7).
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Resultados
Durante o procedimento no primeiro paciente, houve
a formação de falso trajeto entre a traquéia e o esôfago. Com isso, o fio guia não progredia até a boca. Optado, portanto, por reiniciar o procedimento. Porém, na
recuperação pós-anestésica, o paciente evoluiu com
enfisema subcutâneo e ausência de emissão sonora à
tentativa de fonação. No mesmo dia, ele foi submetido
à Endoscopia Digestiva Alta que não visualizou a prótese na luz esofágica. Desta forma, optado por retirar a
prótese fonatória, passar sonda nasoenteral para dieta
e introduzir antibiótico. Após uma semana, o paciente
evoluiu com regressão do enfisema subcutâneo e fechamento espontâneo da fístula traqueoesofágica e a dieta
via oral foi reintroduzida.
Nos outros cinco pacientes, não houve intercorrências e ambos conseguiram emitir som ao testar a prótese fonatória no pós-operatório imediato. Além disso, não
apresentaram problemas à deglutição.
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Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total.
Figura 5. DOIP com as duas hastes conectadas.
Figura 7. Aspecto final após posicionamento da prótese vocal.
Discussão
Dentre os métodos de reabilitação vocal em pacientes submetidos a laringectomia total consideramos a voz
esofágica a melhor opção inicial em nosso meio pela
ausência de custo e a não necessidade de oclusão do
traqueostoma. Seeman21, em 1922, foi o primeiro a reconhecer o papel do esôfago cervical como uma neoglote
e o restante do esôfago e estômago como reservatórios
de ar. Porém, o sucesso do uso de voz esofágica em
pacientes submetidos a laringectomia total varia de 14 a
76%.22 A necessidade de deglutição de ar pode acarretar em pirose retroesternal severa, levando à desistência
por parte do paciente. Além disso, o som emitido é de
baixo volume e o treino exige suporte e motivação tanto do paciente e de seus familiares. Portanto, trata-se
de um método que exige treinamento fonoaudiológico
e compreensão do paciente. Se, após essas tentativas,
não houver sucesso, a opção de nosso serviço é a reabilitação com prótese fonatória.
Kim et al.
Figura 6. Fixação da prótese fonatória ao fio guia exteriorizado pela
cavidade oral.
A primeira técnica de reabilitação vocal foi descrita
por Gussenbauer1, assistente de Billroth, em 1873. Tratava-se de uma válvula feita de junco que era locada na
faringostomia temporária, permitindo a passagem de ar,
vibração da mucosa da faringe e conseqüente emissão
sonora. A faringostomia era realizada para proteção da
via aérea e esta era fechada após a melhora do paciente. Conforme a evolução da laringectomia, a faringostomia temporária deixou de ser utilizada e a técnica de
reabilitação vocal perdida. Desta forma, até o início dos
anos 80, a reabilitação vocal para pacientes submetidos
a laringectomia total era através da voz esofágica e laringe eletrônica. 23
Mark Singer e Eric Blom6, em 1980, introduziram a
prótese fonatória valvulada secundariamente em uma
fístula traqueoesofágica. Essa prótese com válvula unidirecional permitia a passagem de ar da traquéia para o
esôfago e impedia o vazamento do conteúdo esofageano em sentido contrário, ou seja, ela favorecia a fonação
e protegia da aspiração para a via aérea. Desde então,
variadas próteses foram elaboradas de acordo com o
mesmo princípio de reabilitação vocal.
Hamaker e colaboradores16 foram os primeiros a
descrever a confecção de fístula traqueoesofágica no
mesmo ato operatório da laringectomia total (fístula primária). Brown e colaboradores24 não observaram diferença entre as fístulas primária e secundária.
Neste estudo, apresentamos uma técnica ainda não
descrita de fístula secundária que utiliza o Dispositivo
Óptico de Instalação de Prótese (DOIP), desenvolvida
pela empresa MZ Medical®, e permite a locação da prótese fonatória de forma rápida e segura.
Porém, a confecção da fístula traqueoesofágica não
é isenta de complicações como infecção, migração de
prótese para traquéia, deglutição da prótese, formação
de tecido de granulação ao redor do orifício de punção,
formação de falso trajeto e enfisema subcutâneo.25 Dentre os seis casos apresentados, um deles teve o trajeto
anômalo diagnosticado durante o procedimento e corrigido no mesmo ato.
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Nova técnica de confecção de fístula traqueoesofágica secundária e locação de prótese fonatória em pacientes submetidos a laringectomia total.
Além disso, a simples locação da prótese não garante a emissão sonora e boa qualidade da mesma. Um
fator importante é a pressão no local da fístula traqueoesofágica. É sabido que a hipertonia prejudica a reabilitação vocal tanto para a voz esofágica como para o uso da
prótese fonatória. Ou seja, a miotomia da musculatura
cricofaríngea durante a laringectomia é fundamental.26-29
Essa etapa permite uma fonação mais longa a cada inspiração.
A média de pressão em pacientes submetidos à miotomia bem sucedida é de 15 cmH2O e, as mal sucedidas,
55 cmH2O.25 A taxa de espasmo pós-laringectomia sem
miotomia é de 28-55%.27,28
Nos seis casos, o primeiro paciente apresentava a
medida pressórica do esfíncter superior do esôfago de
72,4 cmH2O. Não houve relato de miotomia em sua cirurgia e, dessa maneira, evoluiu com hipertonia cricofaríngea, prejudicando a reabilitação vocal tanto com voz
esofágica e uso de prótese fonatória. Portanto a miotomia é uma etapa fundamental durante a laringectomia.
No entanto, há relatos de que a neurotomia dos nervos
do segmento faringoesofágico apresenta resultados semelhantes.25 Os casos submetidos à fístula não sofreram
neurotomia, por não ser procedimento de rotina no serviço até então.
A miotomia pode ser primária, quando realizada durante a laringectomia, ou secundária. A preferência é
pela primária. Porém, no caso do paciente apresentado,
a opção seria a miotomia secundária. Algumas técnicas
são descritas para isso, como: dilatação mecânica com
velas, miotomia em técnica aberta, denervação química
com toxina botulínica e miotomia endoscópica com laser.28,30 As duas últimas são mais recentes e apresentam
bom resultados para reabilitação vocal.
Nos cinco casos bem sucedidos a miotomia durante
a laringectomia provavelmente foram realizadas, acarretando em sucesso à locação da prótese fonatória. Podese dizer, portanto, que o procedimento utilizando o DOIP
é simples e fácil e que permite resultados satisfatórios
para fonação e sem prejuízos para deglutição. No entanto, a avaliação prévia com manometria esofágica é
mandatória para seleção dos pacientes.
Além disso, observando a facilidade do procedimento, o mesmo deve ser avaliado para possibilidade
de realização ambulatorialmente, sem a necessidade de
anestesia geral e, portanto, somente precisando de uma
internação no hospital dia.
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