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DO REAJUSTE CONTRATUAL NOS PLANOS DE SAÚDE EM RAZÃO DA
ALTERAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA1
RAPHAEL AUGUSTO FLORES GONDAR2
RESUMO : O presente trabalho tem como objetivo expor os reflexos dos reajustes
contratuais incidentes sob a mudança de faixa etária nos contratos celebrados entre
consumidor e empresas de plano de saúde, tendo sido realizado através de análises
doutrinárias e estudo de casos concretos envolvendo tais reajustes. Visando dar suporte ao
trabalho, analisamos como ponto de partida o histórico da regulação no setor da saúde no
Brasil, compreendendo a evolução no modelo de regulação, definição do marco legal, a
criação da Agência Nacional de Saúde, funcionamento das operadoras, suas fiscalizações e o
ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; sendo analisados também princípios
constitucionais de prestação continuada ao idoso, princípio da não discriminação, este contido
no Estatuto do Idoso; e os princípios contidos na Lei dos Planos de Saúde - 9.656/98. Em
ambos os pontos, foram traçados uma análise conceitual quanto à matéria estudada. No
segundo capítulo do trabalho, contextualizamos o reajuste conforme ele se apresenta hoje em
dia. Suas incidências, quanto ao conceito propriamente dito, sua finalidade, natureza e suas
espécies. Sendo elas de forma residual, por mudança de faixa etária, por sinistralidade ou por
revisão técnica. No terceiro capítulo, expusemos uma visão dos consumidores adquirentes
desses planos ao ter como objetivo uma busca pela equidade contratual através do judiciário.
Foi feita uma análise quanto as ações de restituição de valores cobrados a maior pelas
empresas de plano de saúde, comprovando que os planos de saúde, nos dias de hoje, passaram
a ser um sujeito com muita força, onde prestam um serviço que deveria ser prestado com
excelência pelo governo, mas com a decadência do Sistema Único de Saúde, muitos
brasileiros tornam-se adquirentes desses planos. Deixando assim sua saúde nas mãos de
empresas privadas. Ainda, foi traçada uma breve análise quanto à jurisprudência encontrada
quanto ao tema abordado no presente trabalho. Analisando nestes casos, decisões tomadas
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Artigo extraído do Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau
de Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais da Faculdade de Direito da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul. Aprovação com grau máximo pela banca examinadora, composta pela orientadora Profª. Kadja
Menezes da Costa, Profª. Helenara Braga Avancini e Profª. Mariângela Guerreiro Milhoranza, em 04.12.2009.
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Bacharel em Ciências Jurídicas e Socias pela PUCRS. E-mail: [email protected].
2
pelo Superior Tribunal de justiça, Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul e Turmas
Recursais em sede do Juizado Especial Cível do nosso estado. Concluímos que a forma de
incidência do reajuste aplicado a mudança de faixa etária se faz abusiva e torna o contrato
invencível e oneroso ao consumidor, diante da interferência econômica que passa o plano a
exercer na economia pessoal de cada consumidor. Todavia, expusemos que este plano deve
ser sim reajustado de alguma maneira e que existem reajustes suficientes para que a empresa
fornecedora do serviço médico-hospitalar também não saia prejudicada nesta relação de figura
tão importante nos dias de hoje.
Palavras-chave:
Estatuto do Idoso. Planos de Saúde. Reajuste de Mensalidades em Razão
de Mudança de Faixa Etária. Direito civil e Processual Civil.
INTRODUÇÃO
A escolha do presente tema se deu em uma análise dos planos de saúde, bem como
suas alterações contratuais uma vez que seu contratante completa 60 anos de idade, a fim de
observar algumas conseqüências no âmbito da sociedade, da academia, particular e no
jurídico.
É notória a importância do papel dos planos de saúde na vida das pessoas. Com o
Sistema único de Saúde (SUS) totalmente comprometido hoje em dia no Brasil, os planos de
saúde passaram a atender um número significativo da sociedade que pode sacrificar uma parte
da sua renda em prol da sua saúde.
Na academia essa discussão passa a ser válida no momento em que esta é formadora
de opinião e de profissionais e importa-se em esclarecer toda e qualquer ilegalidade e/ou
abusividade contratual vindo de um elemento externo como as fornecedoras desses serviços.
Já, no tocante a sua atuação no âmbito da saúde, grande parte dos planos de saúde atua
levianamente reajustando contratos unilateralmente de forma irresponsável, visando somente
o “equilíbrio contratual”. Essa ânsia, na maioria das vezes, é fruto do interesse econômico,
tendo em vista que o dito “equilíbrio contratual” gera diversas conseqüências financeiras
àqueles em que completam 60 anos, justamente quando o plano de saúde mais lhe é
necessário e onde seus rendimentos são mais afetados, uma vez, também, que a necessidade
pela compra de remédios passa a ser maior.
A conseqüência desse comportamento irresponsável se observa quando uma parcela da
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sociedade passa a não conseguir manter o valor reajustado pela concessionária e acaba
ficando sem o plano quando lhe é mais necessário.
Na prática, mesmo pessoas com alto padrão social tornam-se lesadas, pois quanto mais
caro o plano adquirido, maior passa a ser o reajuste, portanto não se trata de uma
irregularidade que atinge somente uma parcela da sociedade que não tem condições de renda.
Até porque aqueles que possuem planos de saúde, nos dias de hoje, já não são inseridos como
os de classe mais baixa.
Nessa perspectiva, o âmago da presente pesquisa funda-se na (im)possibilidade de se
verificar resguardado o necessário princípio da igualdade, uma vez que os contratantes desses
planos são partes hiposuficientes deste contrato e ficam sem nada poder fazer com este
reajuste, a não ser comprometer sua renda sobremaneira ou simplesmente rescindir este
contrato quando lhe é mais necessário.
Deste modo, a relevância científica do tema consiste em demonstrar que os planos de
saúde atuais utilizam-se da necessidade que todos temos hoje em dia de utilizar-se de um
plano particular - tendo em vista a escassez do Sistema Único de Saúde (SUS) - atuando de
acordo com os seus interesses, arbitrando valores em cláusulas contratuais.
Em razão disso, o tema vem sendo estudado e analisado empiricamente devido ao
reflexo desses contratos em nosso momento atual de insuficiência na prestação do serviço da
saúde.
Com isso, apresentamos este trabalho em três capítulos. No primeiro, abordaremos
uma leitura histórica, principiológica e conceitual em relação as leis abordadas no presente
tema, sendo elas: Lei 9656/98 - Lei dos Planos de Saúde, Lei 10.741/03 - Estatuto do Idoso,
além de uma visão constitucional dos princípios que dão suporte ao nosso tema: reajuste
contratual nos contratos de Plano de Saúde em razão de mudança de Faixa Etária; tendo como
um aporte introdutório uma análise quanto a natureza da regulação do setor da saúde no
Brasil.
No segundo capítulo, demonstraremos uma tipificação dos reajustes tratados no
contrato em questão e uma análise das ações que visam reaver esse valor pago a maior pelo
consumidor durante o tempo em que este reajuste incidiu. Nessa abordagem, serão analisadas
a finalidade, natureza e espécies desses reajustes. Ainda, comprovaremos que as ações para
obtenção desse valor pago a maior podem ser vistas como um instrumento de busca a uma
eqüidade contratual perante a sociedade. E, por fim, faremos uma análise com relação a
natureza, pedido e prescrição destas ações.
Por último, no terceiro capítulo, serão analisadas as jurisprudências obtidas através da
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pesquisa feita, envolvendo o Superior Tribunal de Justiça, Tribunal de Justiça do Rio Grande
do Sul e uma final comparação de jurisprudências com decisões tomadas em sede do Juizado
Especial Cível em nosso estado.
1 UMA LEITURA CONCEITUAL E PRINCIPIOLÓGICA NAS LEIS ADOTADAS:
OS DIREITOS ASSEGURADOS AOS IDOSOS POR LEI
1.1 O CONCEITO DO CONTRATO NOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAUDE
Após, extensa análise quanto ao conceito aplicado a esses contratos celebrados entre
consumidores e operadoras de planos de saúde, verificou-se que a definição de melhor
aplicação foi dada pela Exma. Sra. Ministra Nancy Andrighi, em acórdão proferido:
O plano de assistência à saúde, apresenta natureza jurídica de contrato de trato
sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que
possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a
prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente
ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso de despesas.
Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou
continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no
tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo
indeterminado e sucessivamente.Dessa forma, mês a mês, o consumidor efetua o
pagamento das mensalidades para ter acesso à cobertura contratualmente prevista, o
que, ao mesmo tempo lhe assegura o direito de, mês a mês, ter prestada a assistência
à saúde tal como estabelecida na lei e no contrato. Assim, ao firmar o contrato de
plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial à garantia de que, no
futuro, quando ele e sua família necessitarem, será dada a cobertura nos termos em
que contratada. A operadora, por sua vez, a qualquer momento, pode ser acionada,
desde que receba mensalmente o valor estipulado na avença.
Além da continuidade na prestação, assume destaque o dado da “catividade” do
contrato de plano de assistência à saúde, reproduzida na relação de consumo havida
entre as partes. O convívio ao longo de anos a fio gera expectativas para o
consumidor no sentido da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade de
serviços. Esse vínculo de convivência e dependência, movido com a clara afinidade
de alcançar segurança e estabilidade, reduz o consumidor a uma posição de “cativo”
do fornecedor.3
Portanto será adotado para continuidade deste trabalho, o conceito acima mencionado
por melhor definir, no contexto atual, o contrato de plano de saúde.
3
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial n. 989.380-RN. Relatora: Ministra Nancy
Andrighi. Julgado em: 20 nov. 2008. Disponível em: <www.stj.gov.br>. Acesso em: 20 jul. 2009.
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1.2 DOS PRINCÍPIOS PREVISTOS EM LEI PARA GARANTIR A SAÚDE DO IDOSO
1.2.1 O Benefício Assistencial de Prestação Continuada - Art. 230 CF
Como se pode observar esse dispositivo da Lei máxima tem como objetivo, resguardar
todo e qualquer idoso quanto a sua participação na comunidade, não deixando qualquer
dúvida quanto à obrigatoriedade de jamais ser discriminado de qualquer forma. Prevê, ainda,
um princípio de cooperação, não só do estado, como também, de todos os cidadãos em
relação àquela pessoa com sessenta anos ou mais.
Conforme contido no art. 230 da Constituição Federal: “A família, a sociedade e o
Estado tem o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na
comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”.
Não podemos olvidar que este dispositivo constitucional passa a ser uma base em uma
escala piramidal, onde encontraremos abaixo outros dispositivos de leis específicas,
totalmente atreladas com o disposto no artigo 230 da Constituição Federal.
1.2.2 A Vedação à Discriminação do Idoso nos Planos de Saúde
Legislações específicas sobre o tema reforçam o tratamento diferenciado aos idosos,
assim considerados, por lei, aqueles que têm idade igual ou superior a sessenta anos - Art. 1º
da Lei nº 10.741/034, no que diz respeito à possibilidade de reajuste do valor do prêmio pago
pelo consumidor de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária.
Dispõem as leis nº 9656/985, art. 15, parágrafo único e lei nº 10741/03 (Estatuto do
Idoso), art. 15, § 3º, as quais normas de ordem pública, que é vedado o reajuste dos planos de
saúde, em razão de mudança de faixa etária, para as pessoas com idade igual ou superior a
sessenta anos.
Inicialmente, impende observar que o art. 15 da Lei nº 9656/98 estabelece que:
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Estatuto do Idoso.
Lei dos Planos de Saúde.
6
A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos
de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta lei, em razão de idade do
consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as
faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme
normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no Art. 35 - E.
Parágrafo Único. É vedada à variação a que alude o caput para consumidores com
mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o
inciso I § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos.
Com efeito, o caput do art. 15 da Lei nº 9656/98 faculta a variação das
contraprestações pecuniárias em razão da idade do consumidor nos contratos de plano de
saúde, desde que estejam previstas, no contrato inicial, as faixas etárias e os percentuais de
reajuste incidentes em cada uma delas, e que haja uma autorização expressa da ANS, no
contrato, permitindo tais reajustes, sempre observando a regra do artigo 35-E da Lei 9656/98.
Ao lado da Lei dos Planos de Saúde, temos, ainda, a Lei 10.741/03, que estatuiu
normas expressas de proteção, à pessoa do idoso, trazendo, no parágrafo 3º de seu artigo 15, a
vedação de cobrança diferenciada de valores em razão do caráter etário.
Assim reza o dispositivo:
É assegurada à atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único
de Saúde - SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e
recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam
preferencialmente os idosos.
§ 3º É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade.
Idoso, como já visto anteriormente, conforme definição do art. 1º da Lei 10.741/03, é
todo aquele que possui idade igual ou superior a sessenta anos.
Analisando o parágrafo terceiro, do art. 15 do Estatuto do idoso em cotejo com o art.
15 e seu parágrafo único da Lei nº 9656/98, percebe-se que é permitido o reajuste das
contraprestações mensais em razão da mudança de faixa etária, limitada, no entanto, a
estratificação das faixas etárias para cobrança diferenciada até a idade de 59 anos. Destarte, a
partir dos sessenta anos de idade, o contratante não pode ter reajustado o seu prêmio mensal
em razão da idade, ainda que haja previsão contratual expressa neste sentido e que o contrato
tenha sido celebrado anteriormente à entrada em vigor de ambas as leis mencionadas, sob
pena de violação direta às normas contidas no § único, art. 15 da Lei nº 9656/98 c/c §3º, art.
15 da Lei 10.741/03.
No que diz respeito ao aspecto intemporal, afirmam, em uníssono, jurisprudência e
doutrina, que o contrato de prestação de serviço privado de assistência à saúde, por se tratar
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de contrato de trato sucessivo e, em razão das leis do plano de saúde e do estatuto do idoso se
tem normas de ordem pública, estas podem retroagir para atingir contratos celebrados antes de
sua vigência e, assim, beneficiar o consumidor que completou 60 anos antes da entrada em
vigor de qualquer dos diplomas.
2 TIPIFICAÇÃO DOS REAJUSTES E A AÇÃO REVIOSIONAL NOS CONTRATOS
DE PLANO DE SAÚDE
Neste segundo capítulo do trabalho, contextualizaremos o reajuste conforme ele se
apresenta hoje em dia. Suas incidências, quanto ao conceito propriamente dito, sua finalidade,
natureza e suas espécies. Sendo eles de forma residual, por mudança de faixa etária, por
sinistralidade ou por revisão técnica
2.1 FINALIDADE DO REAJUSTE
Os planos de saúde justificam que tal reajuste correspondente a alteração da faixa
etária seria legal e não abusivo, pelo fato de que os beneficiários pagaram durante toda sua
vida valores mensais substancialmente inferiores durante toda a vigência do contrato, para que
posteriormente, quando o implemento da idade dos 60 e 70 anos, os beneficiários passem a
pagar uma mensalidade maior.
Estas operadoras aplicam este reajuste visando, segundo elas, manter o equilíbrio
contratual, uma vez que quanto mais idosa a pessoa, mais ela irá necessitar de auxilio médico
e cuidados especiais.
Assim, quanto ao reajuste da mensalidade, este elemento está inserido no dispositivo
que visa propiciar que o valor da mensalidade acompanhe os índices gerais de preços do
mercado - IGPM.
Já a readequação por faixa etária é utilizada como fator de ajuste do preço da
mensalidade, conforme a previsão de utilização, com base na sinistralidade em cada faixa
etária.
2.2 NATUREZA DOS REAJUSTES
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Cabe aqui fazer uma distinção existente entre a natureza dos reajustes da mensalidade
aplicado e a readequação do valor da mensalidade por mudança de faixa etária estipulada
nesses contratos.
Apresentam-se as informações estabelecidas pela Agência Nacional Saúde, ente
público, responsável pela defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, que
regula as operadoras setoriais - inclusive, quanto às suas relações com prestadores e
consumidores.
Em tese, é possível um plano sofrer, num só ano, aumentos derivados de reajuste por
variação de custos, por variação de faixa etária e por revisão técnica. Mas no caso de haver
mais de um aumento num período de 12 meses, é aconselhável consultar a ANS para verificar
se são aumentos autorizados.
Portanto quanto a natureza dos reajustes nos planos de saúde iremos sempre dividi-las
em três grupos: a) Para recomposição do valor da moeda (inflação), ou seja, a necessidade de
atualização decorrente de alteração de custos ocorrida a cada período de doze meses; b) Por
faixa etária, nos casos de planos individuais e familiares; e c) Alteração de sinistralidade e
variação de custos, nos casos de planos empresarias.
Nos planos de saúde individuais e familiares só podem ocorrer uma vez por ano, nos
moldes determinados em lei e ajustados em contrato, Já nos casos de planos empresariais o
aumento pode ocorrer mais de uma vez por ano.
Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo, devem ser aprovados
previamente pela ANS e aplicados no aniversário do contrato.
2.3 O REAJUSTE E AS SUAS ESPÉCIES
Uma vez visto a natureza destes reajustes, passa a ser de extrema importância analisar
as espécies em que eles irão incidir:
2.3.1 Reajuste Anual
O reajuste anual é aquele promovido pelas operadoras de plano de saúde, com vistas a
manter o seu equilíbrio econômico em função da perda do poder aquisitivo da moeda pela
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inflação. Em outras palavras, o reajuste anual deveria corresponder exatamente a variação da
inflação no período mínimo de um ano, (reajustes anuais em período inferior a doze meses
são ilegais).
2.3.2 Reajuste Residual
Em 2004 e 2005, através de dois Termos de Compromisso, a ANS fixou os
percentuais de reajuste para todos os contratos antigos que não tinham índice estabelecido, ou
que haviam especificado índice não mais existente. De acordo com tais termos, os índices de
reajuste deveriam ser de 11,75% para o período de maio de 2004 a abril de 2005 e 11,69%
para maio de 2005 a abril de 2006, ou seja, os mesmos índices permitidos pela ANS para
reajuste de contratos novos individuais.6
Entretanto, várias operadoras passaram a afirmar que tais reajustes não
corresponderiam à variação de seus custos e, com base em um índice chamado VCMH
(Variação dos Custos Médicos Hospitalares), fixado em um Termo de Ajustamento de
Conduta, passaram a pleitear junto à ANS um reajuste residual (adicional), ou seja, um
aumento das mensalidades acima dos percentuais anteriormente definidos pela agência.
A ANS, atendendo ao pleito das operadoras, permitiu que fossem impingidos aos
consumidores esses aumentos residuais, além do reajuste anteriormente autorizado (índice da
ANS para reajuste de contratos novos individuais).
Entretanto, o índice de VCMH é auferido unicamente pelas empresas, sujeitando os
consumidores à variação unilateral do preço. Diante disso, o reajuste residual pleiteado pelas
empresas é ilegal, ferindo o artigo 51 do CDC.
Diversas ações judiciais, em andamento, questionam a legalidade da aplicação do
índice residual para contratos antigos sem índice de reajuste anual claro, e defendem que
apenas seja aplicado o reajuste anual permitido pela ANS nos contratos antigos. Ainda não há
decisão definitiva nessas ações.
2.3.3 Reajuste por Mudança de Faixa Etária
Trata-se do reajuste promovido pelas operadoras em razão do aumento de idade do
6
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, [200-].
10
consumidor. A justificativa dada pelas empresas para tal reajuste é a de que, com o passar dos
anos, a tendência é que o consumidor passe a utilizar mais os serviços por ela prestados.
Uma regra geral, válida para todos os contratos, independentemente da data de sua
celebração, é a proibição do aumento por mudança de faixa etária se não houver previsão
expressa e clara no contrato quanto a elas e os respectivos percentuais de aumento que
incidirão em cada faixa. Na hipótese de não existir esta previsão, a imposição de reajuste por
faixa etária é de prática abusiva e, portanto, ilegal (artigos 6º, III e IV, 46 e 51, X do CDC,
Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça e arts. 15 e 16, IV,
da Lei 9.656/98 - as disposições desta última lei só se aplicam aos contratos firmados a partir
de 1999).
Tendo em vista as diversas mudanças na legislação de planos de saúde e a aprovação
do Estatuto do Idoso, dependendo da data de celebração do contrato com a operadora de
saúde, variam as regras a que os fornecedores e consumidores estão sujeitos. Vejamos:
Para os contratos assinados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003:
Para os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 ou adaptados à
Lei 9.656/98 neste período, é proibido o aumento por mudança de faixa etária para os maiores
de 60 anos que estejam no mesmo plano (ou em plano sucessor, caso o plano original tenha
sido comprado por outra empresa de assistência à saúde) há mais de 10 anos.
Com exceção desta situação, os demais aumentos por mudança de faixa etária foram
autorizados (artigo 15, parágrafo único da Lei 9.656/98), desde que previstos no contrato.
Os aumentos podem ocorrer em 7 (sete) faixas etárias:
a) 0 (zero) a 17 (dezessete) anos;
b) de 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos;
c) de 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos;
d) de 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos;
e) de 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos;
f) de 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos e;
g) de 70 (setenta) anos em diante.
A variação de preço entre a primeira e a última faixa, não pode ser superior a 500%
(quinhentos por cento), e a empresa pode distribuir como quiser os percentuais de aumento
(Resolução 6 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar).
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Um aumento percentual muito alto e aplicado de uma só vez é abusivo. Se previsto em
contrato, referido aumento caracterizará cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º.
e incisos I a III do CDC).7
Para os contratos firmados ou adaptados à Lei 9656/98 a partir de 1º de janeiro de
2004:
Nesses casos, não poderá haver aumento a partir dos 60 anos (artigo 15, parágrafo 3º.
da Lei 10.741/038 - Estatuto do Idoso).
Antes de atingir essa idade, entretanto, o consumidor poderá sofrer aumento por
mudança de faixa etária.
A legislação em vigor fixou 10 (dez) faixas etárias para os reajustes:
a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;
i) 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;
j) 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.
Referida norma ainda definiu que o máximo de aumento a título de mudança de faixa
7
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Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento
de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo
do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de
Saúde - SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das
ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a
o
atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. § 3 É vedada a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da
idade.
12
etária que o consumidor poderá sofrer, no total, é de 500%. Além disso, a variação acumulada
entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação entre a primeira e a sétima
(Resolução Normativa 63 da ANS)9.
Da mesma forma que para os contratos assinados a partir de 1999, um aumento
percentual muito alto promovido de uma só vez é abusivo. Se tal aumento estiver previsto
em contrato, tratar-se-á então de cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º e
incisos I a III do CDC) e, portanto, passível de questionamento.
No caso de plano familiar, deve-se ressaltar que o reajuste só pode ser aplicado sobre o
valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.
Para contratos antigos:
Para os contratos antigos não há estipulação de faixas etárias. Aplicam-se, todavia, as
regras gerais: somente pode haver esse tipo de reajuste se houver previsão expressa e clara no
contrato, inclusive com a determinação das faixas e os aumentos que acontecerão em cada
uma delas. Para planos familiares, o reajuste só recai sobre o valor pago pelo consumidor que
mudou de faixa etária; um aumento percentual muito alto promovido de uma só vez é
abusivo.
A empresa de assistência à saúde tem o dever de oferecer a todos os consumidores
com contratos firmados até dezembro de 1998 uma proposta de mudança de adaptação do
contrato às regras vigentes a partir de 1999. O consumidor, por sua vez, tem o direito de
escolher entre alterar ou manter o contrato original, se achar mais adequado ou se não puder
arcar com os custos da mudança contratual (arts. 10, parágrafo 2º10 e 3511 da Lei 9.656/98).
2.3.4 Reajuste Por Sinistralidade
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Define os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária nos planos
privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 2004.
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
o
o
o
§ 2 As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1
desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de
que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua
vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com
o
contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 de janeiro de 1999, a possibilidade de optar
pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.
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O reajuste por sinistralidade, também chamado de reajuste técnico, é um aumento na
mensalidade imposto pela operadora de plano de saúde em razão da variação, a maior, do
número de eventos (cirurgias, doenças e tratamentos), chamados em linguagem técnica de
sinistros, verificados no total de consumidores vinculados à empresa, dentro de determinado
período.
2.3.5 Reajuste por Revisão Técnica
A revisão técnica não está prevista em lei, mas sim na Resolução nº 2712 da ANS, que
prevê mecanismos a serem adotados pela agência quando esta entender que há desequilíbrios
na “carteira” de planos de uma empresa de assistência à saúde que possa comprometer sua
liquidez e solvência.
2.4 A AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES COBRADOS A MAIOR PELAS
EMPRESAS DE PLANO DE SAÚDE
É de extrema importância ressaltarmos esse tipo de ação, uma vez que grande parte
dos idosos já ajuízam ações contra os planos de saúde para revisar cláusulas contratuais
contidas no contrato que prevêem reajustes em razão de mudança de faixa etária. Passamos a
expor a seguir, características fundamentais elencadas nesse tipo de ação.
2.4.1 Natureza
Como já visto no capítulo anterior, as empresas vinculadas a ANS que prestam serviço
de acessibilidade à saúde possuem seus reajustes vinculados diretamente à própria Agência
Nacional de Saúde, que por sua vez, ordinariamente, passam a estar sujeitas as regras do
12
Dispõe sobre a revisão do Plano de Contas Padrão da ANS para Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde
14
Estatuto do Idoso, Lei 10.741/03, bem como ao Código de Defesa do Consumidor. E é
justamente na análise deste contexto que se verifica um novo sujeito de direito que o mundo
pós-moderno identifica. A Constituição Federal de 1988 concede uma proteção especial tanto
ao consumidor, quanto ao idoso, passando assim, este sujeito, ser de caráter duplamente
vulnerável, necessitando de uma tutela diferenciada e reforçada.
Fica claro, mais uma vez, que a manutenção do plano de assistência à saúde é do
maior interesse do consumidor, uma vez que este passou boa parte de sua vida pagando suas
prestações, rigorosamente em dia, e quando é mais necessitado, vê-se diante de um reajuste,
claro a olho nu, totalmente abusivo.
Justamente por ser um contrato de trato sucessivo, perpetuando-se no tempo, que de
uma maneira lógica, este plano deve sim sofrer um reajuste para que a empresa fornecedora
do serviço não saia lesada diante das atualizações monetária sofridas ao longo do contrato.
Em contrapartida esses reajustes já são aplicados como já visto no capítulo anterior, não
cabendo também ao consumidor pelo simples fato de completar mais um ano de vida, receber
como congratulação um aumento significativo de seu contrato.
2.4.2 Antecipação de Tutela
Fica evidente que os prejuízos sofridos ultrapassam a esfera dos dissabores cotidianos.
O consumidor se vê gravemente onerado por um aumento claramente injusto e indevido. Não
pode aceitar o reajuste tão alto nas mensalidades do Plano de Saúde que por tantos anos
participou, sob pena de enfrentar grandes dificuldades financeiras para o cumprimento de suas
obrigações mensais.
Nestes casos, o estado de saúde do consumidor e o financeiro ficam completamente
comprometidos em razão do absurdo reajuste imposto pelas empresas de planos de saúde.
Pelos elementos referidos anteriormente, esses consumidores têm a seu favor um
direito líquido e certo, e sua pretensão deverá ser concedida em sede liminar. O direito a que
se pretende tutelar é a cessação da cobrança dos reajustes aplicado após o consumidor
completar seus 60 anos. Assim, não há que se falar em inexistir a fumaça desse bom Direito.
Não se está diante de hipótese em que exista qualquer nebulosidade ou a necessidade
de produção de qualquer outro tipo de prova além dos pagamentos já procedidos pelo
consumidor.
15
Não se pode esquecer que o perigo na demora da concessão da liminar requerida não
poderia ser mais evidente: O consumidor além das obrigações que mantém com o Plano de
Saúde, têm várias obrigações para sua sobrevivência mensal ou até mesmo de sua família,
tudo isto, sem contar as despesas com medicamentos.
2.4.3 Pedido
Como já analisado no primeiro capítulo, este consumidor está garantido e assistido por
vários dispositivos contidos tanto na Constituição Federal, Código de Defesa do Consumidor
e Estatuto do Idoso. E são justamente nestes princípios, onde o consumidor irá fundamentar
todo e qualquer pedido neste tipo de ação.
Quanto ao pedido, passa a ser objeto do consumidor declarar nula a cláusula contratual
prevista em contrato na qual regula o reajuste por mudança de faixa etária, conforme disposto
no Código de Defesa do Consumidor, artigo 6º, IV, V E VI, veda a existência de cláusulas
abusivas e, em seu artigo 51, incisos IV, X, XV e § 1º, refere que as cláusulas contratuais são
nulas de pleno direito:
Art. 6º: São direitos básicos do consumidor:
IV - A proteção contra publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas
no fornecimento de produtos e serviços.
V - A modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações
desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem
excessivamente onerosas.
VI - A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais,
coletivos e difusos.
Já o artigo 51 do mesmo Diploma legal estabelece que o aumento de 100% configurase como cláusula abusiva, como se vê:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
[...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
eqüidade;
[...] X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de
maneira unilateral;
[...] XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
16
[...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato,
de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a
natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias
peculiares ao caso. [...]
Neste mesmo sentido, tem-se que as regras aplicáveis aos Planos de Saúde devem ser
interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a
alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal. Assim, a regra, como está
preconizada no art. 47 do CDC, deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor.
O consumidor, Irá também requerer condenação da parte contraria a restituição
integral de todos os valores pagos a maior durante o tempo em que a cláusula incidiu sobre
aquele contrato, conforme disposto no artigo 186 do Código Civil vigente, como se vê: “Art.
186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e
causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
Como pedido final esse consumidor irá requerer a cessação do reajuste aplicado às
parcelas ainda vincendas, tendo em vista que o reajuste aplicado é abusivo, como já visto nos
itens anteriores, não podendo tal abusividade continuar a ser cometida.
Não se pode olvidar, que pelo fato do consumidor, já ter completado 60 anos de idade,
terá prioridade de trâmite, na ação proposta conforme o Estatuto do Idoso em seu Artigo 71 e
Artigo 1º da Lei 12.008/2009, como se vê:
Art. 71 - É assegurada prioridade na tramitação dos processos e procedimentos e na
execução dos atos e diligências judiciais em que figure como parte ou interveniente
pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, em qualquer instância.
Art. 1º - Os procedimentos judiciais em que figure como parte ou interessado pessoa
com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou portadora de doença grave,
terão prioridade de tramitação em todas as instâncias.13
Constata-se, pois que os aumentos praticados pelos planos de saúde e aplicados aos
contratos dos consumidores, sem sombra de dúvidas são abusivos e afrontam aos dispositivos
Legais aqui referidos.
13
o
Lei 12.008/2009 Altera os arts. 1.211-A, 1.211-B e 1.211-C da Lei n 5.869, de 11 de janeiro de
o
1973 - Código de Processo Civil, e acrescenta o art. 69-A à Lei n 9.784, de 29 de janeiro de 1999,
que regula o processo administrativo no âmbito da administração pública federal, a fim de estender
a prioridade na tramitação de procedimentos judiciais e administrativos às pessoas que específica.
17
2.4.4 Prescrição
No que tange à questão prescricional, a jurisprudência vem entendendo que, apesar de
envolverem relação de consumo, reconhece-se para os casos de demanda ajuizada para fins de
revisão de contrato de prestação de serviço privado de assistência à saúde, eivado de cláusulas
abusivas, e para fins de repetição dos valores cobrados a maior, a aplicação do prazo
prescricional geral no Código Civil, tendo em vista a natureza pessoal da ação. Assim, não se
aplica o prazo prescricional anual onde, encontramos como sustentação de tese, o fato do
contrato ter sido firmado com uma seguradora, em muita das vezes, e, portanto estaria sujeito
ao artigo 206, § 1º, II do Código Civil.
3 UMA ANÁLISE JURISPRUDÊNCIAL DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, E
DOS TRIBUNAIS ESTADUAIS SOBRE O TEMA, COMPREENDENDO OS
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS - E SUAS TURMAS RECURSAIS - O RITO
ORDINÁRIO - E SUAS CÂMARAS CÍVEIS
O terceiro e último capítulo têm como escopo analisar as decisões que estão sendo
tomadas quanto aos planos de saúde e seus reajustes aplicados em razão da mudança de faixa
etária. Decisões estas, proferidas em sede de Recurso Especial no Superior Tribunal de
Justiça, Apelações Cíveis no Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul e Recurso Inominado
por parte das Turmas Recursais no âmbito do Juizado Especial Cível em nosso estado.
3.1 DECISÕES PROFERIDAS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
A terceira turma do Superior Tribunal de Justiça vedou os reajustes nas mensalidades
dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de Janeiro de 2004, em razão de mudança de
faixa etária daqueles que completam 60 anos de idade ou mais, independentemente da época
em que o contrato foi celebrado, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos
demais reajustes definidos em lei -abordados no segundo capítulo do presente trabalho - e no
contrato. A decisão foi unânime.
Para a relatora Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos quer
seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre
18
amparado contra abusividade do reajuste nas mensalidades dos planos de saúde com base
exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei e em
2003 confirmada pelo Estatuto do Idoso.
De acordo com a Ministra, para que essa continuidade seja possível e proporcione
conforto e segurança ao idoso, não pode a operadora do plano de saúde reajustar de forma
abusiva as mensalidades pagas, mês a mês pelo consumidor.
A Ministra ressaltou, entretanto, que a decisão não envolve os demais reajustes
permitidos em lei, tais como, o reajuste anual e o reajuste por sinistralidade, os quais ficam
garantidos às empresas prestadoras de plano de saúde.
O caso em referência trata de ação civil pública proposta pelo Ministério Público do
Estado do Rio Grande do Norte contra Unimed Natal e a Unimed/RN. Segundo o MP, a
Unimed Natal enviou em, 15/12/2003, uma carta-circular aos usuários que com ela mantêm
planos de saúde, informando que seria aplicado, em Janeiro de 2004, reajuste contratual
para as faixas etárias acima de 60 e 70 anos de idade. Para os usuários com mais de 60
anos, o percentual reajustado seria de 100% e, para aqueles com idade superior a 70 anos, o
reajuste seria de 200%.
Sendo assim, o Ministério Público alegou que, de acordo com o Código de Defesa do
Consumidor e o Código Civil de 2002, as cláusulas contratuais que prevêem tais reajustes
são abusivas, porquanto ferem o princípio da boa-fé, abordado no primeiro capítulo. Assim,
pediu a vedação da aplicação de quaisquer reajustes nas mensalidades dos planos de saúde a
partir do mês de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária àqueles que
completaram ou completarem 60 anos, independentemente da época em que o contrato foi
celebrado.
O MP recorreu da decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte que
estabeleceu que o reajuste de 100% fosse feito parcelado em quatro vezes, de três em três
meses e sobreveio ementa do Recurso Especial nº 989.38014:
Direito civil e processual civil. Estatuto do Idoso. Planos de Saúde. Reajuste de
mensalidades em razão de mudança de faixa etária. Vedação.
- O plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo
indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar
futuramente a saúde do consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de
serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de
rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas.
- Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou
continuada, por se tratar de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no
14
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 989.380-RN. Relatora: Ministra Nancy
Andrighi. Julgado em: 20 nov. 2008. Disponível em: <www.stj.gov.br >. Acesso em: 20 jul. 2009.
19
tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes são exercidos por tempo
indeterminado e sucessivamente.
- Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial
a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a
cobertura nos termos em contratada.
- O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige sua incidência aos
contratos de trato sucessivo, assim considerados os planos de saúde, ainda que
firmados anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo.
- Deve ser declarada a abusividade e conseqüente nulidade de cláusula contratual
que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde calcada exclusivamente na
mudança de faixa etária - de 60 e 70 anos respectivamente, no percentual de 100% e
200%, ambas inseridas no âmbito de proteção do Estatuto do Idoso.
- Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º,
do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos
planos de saúde que se derem por mudança de faixa etária; tal vedação não envolve,
portanto, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às
empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.
Recurso especial conhecido e provido. (grifo do autor).
Outra decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou que o Estatuto
do Idoso (Lei 10.741/03) veda a aplicação de reajustes por mudança de faixa etária para
pessoas com 60 anos ou mais, independentemente da data de contratação do plano de saúde.
O caso refere-se a uma consumidora idosa da Amil cujo plano, depois de Janeiro de
2004 (quando o Estatuto do Idoso começou a valer), recebeu esse tipo de aumento. Na análise
do caso, a Ministra Nancy Andrighi deu razão à consumidora e, além de cancelar o reajuste,
mandou que todos os valores cobrados indevidamente por conta dele fossem devolvidos em
dobro.
O Estatuto do Idoso, entre outras medidas, veda práticas discriminatórias às pessoas de
60 anos ou mais, nos planos de saúde. Proíbe, assim, a aplicação do reajuste por mudança de
faixa etária. No entanto, com sua entrada em vigor, passou-se a discutir se a proibição se
aplicaria apenas aos contratos assinados a partir de janeiro de 2004 ou se valeria para todos os
planos.
Decisão esta, que passa a ser um grande passo jurisprudencial, tendo em vista que é a
primeira que no seu mais alto grau jurisdicional entende que o consumidor deverá ser
ressarcido em dobro pelos valores pagos a maior, como segue o dispositivo contido em
acórdão:
É de se ressaltar que a decisão acima exposta, vale somente para consumidora que
ajuizou a ação contra a Amil, servindo também como um bom precedente processual, para
que outras decisões sejam tomadas nesse sentido.
20
3.2 DECISÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO SUL E SUAS
CÂMARAS CÍVEIS
A sexta Câmara Cível tem se posicionado no sentido de que as operadoras de plano de
saúde estão em desacordo com o CDC e o Estatuto do Idoso, caracterizando infringência aos
arts. 6º, V15, e 51, IV16, do CDC e § 3º do art. 15 da Lei nº 10.741/2003.
Entende que os reajustes em plano de saúde, ainda que previstos em contrato, não
podem ferir os princípios da razoabilidade, sob pena de causar prejuízo irreparável ao
consumidor.
Afirma que é induvidosa a aplicabilidade do Código de Proteção e Defesa do
Consumidor às relações securitárias, porquanto enquadrado o serviço na regra do art. 3º, §2º,
da Lei nº 8.078/9017 uma vez incidentes as disposições do estatuto consumerista, parece que a
cláusula do contrato, desprovida de justificativa hábil a demonstrar hipótese de imprevisão,
configura exigência abusiva, conferindo vantagem manifestamente excessiva em desfavor do
consumidor, na forma prevista no art. 39, V, do CDC18.
Entende também que a Agência Nacional de Saúde impõe limites aos reajustes de
preços por faixa etária, visando a assegurar a proteção aos idosos.
Justamente em razão da necessidade de tutela dos consumidores idosos é que o
legislador ordinário editou algumas regras protetoras de seus interesses, como é o caso do
parágrafo único do art. 15 da Lei 9.565/98 (Lei dos Planos de Saúde)19.
15
16
17
18
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua
revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
Art. 51 - São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento
de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira,
bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem,
criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de
produtos ou prestação de serviços.
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração,
inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das
relações de caráter trabalhista.
Art. 39 - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.
Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de
o
o
que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente
poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o
disposto no art. 35-E.
21
Além de estabelecer limites nos reajustes dos planos de saúde, em atenção ao Código
do Consumidor e ao Estatuto do Idoso entende possível o pedido de devolução dos valores
indevidamente exigidos e pagos pelo consumidor.
Considerando que o Plano de Saúde foi firmado há mais de dez anos e que de modo
unilateral a demandada definiu a forma de aumento das parcelas tornando excessiva a
mensalidade, é de ser deferida a determinação da devolução dos valores pagos a maior.
A tendência de impedir o agravamento das condições contratuais em razão de
mudança de faixa etária restou consolidada com a edição do Estatuto do Idoso, demonstrada
através do seu art. 15, §3º.
A abusividade, entretanto, pode ser reconhecida quando a previsão de determinadas
cláusulas servirem como barreira à manutenção do vínculo, impedindo a permanência do
consumidor idoso no plano de saúde e, com isso, violar sua expectativa de proteção
contratual.
É certo que o idoso é um consumidor duplamente vulnerável, merecendo uma tutela
mais reforçada.
É correto dizer também que os contrato de planos de saúde são em geral, relacional,
de longa duração, em que o aderente se vincula com a legítima expectativa de permanecer
vinculado àquele plano por prolongado período de tempo, uma vez que sofrerá substanciais
perdas econômicas em caso de troca de plano, quando já alcançada idade avançada.
As cláusulas de reajustes contratadas não podem significar uma verdadeira cláusulabarreira, cuja finalidade é justamente o de fazer com que o contratante se auto-exclua do
plano, por não conseguir suportar o aumento das contribuições.
Há entendimento também, de não reconhecimento à afronta ao princípio da
irretroatividade, por se tratar de contrato de longa duração, renovado por prazo indeterminado
e de que à época da celebração já vigorava o Código do Consumidor.
Como se vê então, os abusos podem expulsar o consumidor e idoso dos planos de
saúde. Se o implemento da idade, que confere à pessoa a condição jurídica de idosa, realizouse sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde
sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária.
A previsão de reajuste contida na cláusula depende de um elemento básico prescrito na
lei e o contrato só poderá operar seus efeitos no tocante à majoração das mensalidades do
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de
o
o
sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 ,
ou sucessores, há mais de dez anos.
22
plano de saúde, quando satisfeita a condição contratual e legal, qual seja, o implemento da
idade de 60 anos.
Enquanto o contratante não atinge o patamar etário preestabelecido, os efeitos da
cláusula permanecem condicionados a evento futuro e incerto, não se caracterizando o ato
jurídico perfeito, tampouco se configurando o direito adquirido da empresa seguradora, qual
seja, de receber os valores de acordo com o reajuste pré-definido.
Apenas como reforço argumentativo, porquanto não prequestionada a matéria jurídica,
ressalte-se que o art. 15 da Lei n.º 9.656/98 faculta a variação das contraprestações
pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos de saúde em razão da idade do consumidor,
desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste
incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. No entanto, o próprio
parágrafo único do aludido dispositivo legal veda tal variação para consumidores com idade
superior a 60 anos.
E mesmo para os contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei n.º 9.656/98,
qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de 60 anos de
idade está sujeita à autorização prévia da ANS (art. 35-E da Lei n.º 9.656/98).
Sob tal encadeamento lógico, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja
antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de
2004), está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades, com base
exclusivamente no alçar da idade de 60 anos, pela própria proteção oferecida pela Lei dos
Planos de Saúde e, ainda, por efeito reflexo da Constituição Federal que estabelece norma de
defesa do idoso no art. 23020.
Por evidente, sua aplicação provoca aumento excessivo da prestação, rompendo com o
equilíbrio contratual, princípio elementar das relações de consumo (artigo 4º, inciso III, do
Código de Defesa do Consumidor), tendo o potencial concreto de afastar o consumidor do
sistema. Há, assim, frustração da legítima expectativa de se manter protegido pela relação
contratual que estabeleceu durante o decorrer do tempo.
20
Art. 230. A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas,
assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e
garantindo-lhes o direito à vida.
§ 1º - Os programas de amparo aos idosos serão executados preferencialmente em seus lares.
§ 2º - Aos maiores de sessenta e cinco anos é garantida a gratuidade dos transportes coletivos
urbanos.
23
3.3 DECISÕES DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DO RIO GRANDE DO SUL E SUAS
TURMAS RECURSAIS
Em sede do Juizado Especial Cível é que encontramos a mais vasta e divergente
jurisprudência, tanto em relação à prescrição, quanto a aplicação aos contratos antigos.
Como veremos, algumas turmas seguem entendimento da ANS e sustentam que aos
contratos antigos, firmados antes do adimplemento da Lei dos Planos de Saúde - 9656/98, são
válidas as cláusulas que prevêem o reajuste em razão da mudança de faixa etária, aos idosos.
E outras, possuem um entendimento sincronizado com instâncias superiores como STJ,
entendendo que Estatuto do Idoso, por tratar-se de uma Lei de ordem pública, ela poderá sim
retroagir, tornando nula toda e qualquer cláusula que preveja um aumento circunstancial,
àquele que completou 60 anos ou mais.
No caso referido, o nobre relator Afif Jorge Simões Neto, entendeu que tendo o
consumidor completado 60 anos de idade antes do advento do Estatuto do Idoso, não se pode
aplicar o dispositivo contido no Art. 15 §3º da Lei 10.741/03, como também julgou extinto o
feito pela complexidade da matéria, sustentando que o cálculo a ser feito em relação aos
reajustes tornavam-se complexos e portanto não estariam na esfera do Juizado Especial Cível.
Julgou ainda, extinto o feito, sem o julgamento do mérito, declinando ao rito ordinário. Já em
relação à consumidora que completou os 60 anos de idade após o advento do Estatuto do
Idoso, julgou procedente o seu pedido determinando a restituição dos valores pagos a maior
desde o momento em que o autor enquadrou-se no referido artigo do Estatuto do idoso.
No mesmo sentido o relator Luis Francisco Franco da Primeira Turma Recursal Cível,
entendeu também pela incompetência do Juizado Especial Cível, quando o autor não
apresenta os respectivos cálculos, demonstrando a incidência de tal reajuste.
Em sentido contrário, em relação à aplicação do reajuste aos contratos firmados
anteriormente a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, o Relator Eduardo Kraemer entende
que:
[...] Não obstante o contrato entre as partes ter sido celebrado na data de 01/04/1999,
ou seja, anteriormente à Lei nº 10.741/03, consoante faz prova o documento de fls.
13/19, existe o óbice contido no código consumerista, quanto às cláusulas que
imprimam excessiva onerosidade à parte hipossuficiente da relação [...].21
21
Tese sustentada pelo Relator Eduardo Kraemer em acórdão proferido pela Terceira Turma
Recursal Cível, no Recurso Inominado nº 71001858372 (RIO GRANDE DO SUL. Tribunal de
Justiça. Turma Recursal Cível, 3. Recurso Inominado n. 71001858372. Relator: Eduardo Kraemer.
24
Outro ponto controverso nas decisões das Turmas Recursais é quanto à aplicabilidade
dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e eqüidade nesses julgados. Algumas
turmas entendem que a cláusula é sim abusiva, entretanto, o não reajuste prejudicaria a
empresa fornecedora do serviço, pois ao longo do contrato a moeda valorizou-se e o contrato
passou também a adquirir uma valorização natural.
Nesses casos, faz-se uma analogia com o princípio da eqüidade, onde se verifica que
com o passar dos anos o consumidor passa a possuir mais enfermidades e com isso utilizandose mais do plano de saúde contratado. Dessa forma então, passa a ser permitido, um reajuste
em razão de mudança de faixa etária após os 60 anos de 30%, valoração essa, imposta pelos
princípios expostos acima. No caso em tela, observa-se também que o ilustre relator possui
entendimento compatível com Relator Afif, no acórdão anterior, entendendo ser cabível o
reajuste aos planos contratados anteriormente a entrada em vigor do Estatuto do Idoso.
E é justamente revendo seu posicionamento quanto a este ponto que o ilustre
Relator Eugênio Facchini Neto prolata em seu acórdão de nº 71001967934. Pacificando assim
o entendimento das Turmas Recursais do Rio Grande do Sul quanto ao assunto.
CONCLUSÃO
O ato jurídico perfeito é um princípio geral de garantia contratual, com estatura
constitucional em nosso ordenamento jurídico, que tem como um dos principais escopos
estribar e zelar todo e qualquer Estado Democrático de Direito. A relação existencial de
ambos é condição necessária ao desempenho pleno de cada um deles.
Por intermédio desse princípio, os planos de saúde reajustam esses contratos com base
na mudança de faixa etária, promovendo uma “equidade contratual”, tendo em vista que estes
planos se perpetuam no tempo e acompanham as atualizações da moeda.
Contudo, atualmente, os órgãos prestadores de serviços médico-hospitalares estão
desvirtuando cada vez seus reajustes. Tornando-se instrumentos para auferir lucros, esses
estão sendo rotulados como “reajustes por mudança de faixa etária” com ideologias
capitalistas selvagem. O percentual obtido por esse reajuste, hoje em dia, é comparado aos
reajustes anuais e por revisão técnicas, como já visto no segundo capítulo. Assim, esse
reajuste passou a ser uma cláusula de grande valor, tendo em vista o envelhecimento
Julgado em: 30 abr. 2009. Disponível em: <www.tjrs.jus.br>. Acesso em: 15 out. 2009.
25
populacional no Brasil.
Tal reajuste passou a chamar a atenção da população de tal forma como nenhum outro
estabelecido no contrato. O aumento significativo da parcela, que é perceptível a olho nu, é
uma surpresa ao adquirente desse contrato, uma vez que este consumidor vem pagando suas
parcelas, em muitas das vezes já com muito sacrifício.
Nessa perspectiva, o reajuste por mudança de faixa etária ganha bastante destaque nas
pautas dos órgãos de defesa do consumidor, já que é um tema que gera grande impacto na
população, e oportunizando o ingresso dos idosos na esfera judicial.
Com um relevante papel social, os planos de saúde conquistaram um grandioso espaço
na esfera da saúde, hoje em dia, no Brasil, auxiliando e prestando serviço àqueles que tentam
desvencilhar-se do Sistema Único de Saúde. Assim, suprindo uma lacuna que é de
competência do Governo, os planos de saúde conquistam cada vez mais a confiança da
população.
Todavia, muito desses planos contratados ocorrem na forma de contrato de adesão,
lesando direitos quando de sua obtenção, bem como quando de sua aplicação à população,
resultando (em alguns casos) na impossibilidade do consumidor em se manter nesse contrato.
No entanto, esses contratos são celebrados pelos planos de saúde sob o argumento de
estarem amparados pela mais plena e democrática liberdade de contratar entre as partes.
Diante desse contexto, e em casos de posterior validação da cláusula estudada, o
consumidor terá sido penalizado, pois, ao contratar jamais imaginou discutir cláusula de
natureza aleatória, não sabendo se o contrato irá se positivar no tempo ou não.
Os planos de saúde por mais variados que sejam, possuem uma responsabilidade
diferenciada em suas mãos. E, para que seus reajustes sejam da mesma forma aplicáveis e
razoáveis, é necessário que estejam, a par dos princípios constitucionais.
A problemática surge através das exposições a que esses idosos ficam ao ver seu plano
ter um aumento significativo, justamente, quando lhe é mais necessitado, muitas vezes sem ter
condições de continuar pagando, passando a ter influência total em suas vidas econômicas em
conjunto com a redução de sua aposentadoria.
A incidência de somente um tipo de reajuste não afetará em muito o contrato, mas o
que se percebe é um acumulo de reajustes sendo aplicados anualmente sem qualquer cuidado
por parte dos prestadores deste serviço em tornar o contrato estável e razoável ao consumidor.
Surgirão em razão desses reajustes, abandonos por parte dos idosos a esses contratos.
Parece obvio que este contrato mereça sim um reajuste, por perpetuar-se no tempo, as
operadoras de planos de saúde não tem como manter um padrão de fornecimento de serviço
26
devido ao alto valor imposto na medicina hoje em dia, sendo eles com o avanço nos exames
particulares, ou até mesmo no aumento circunstancial dos valores de medicamentos. E é com
o avanço da medicina e estrutural por parte das empresas de plano de saúde que este plano
mereça um reajuste. Percebe-se pelo trabalho apresentado, que há previsões de reajustes
suficientes no contrato celebrado entre as partes, para que as empresas não parem no tempo
ou não consigam se estruturar no fornecimento deste serviço.
Contudo, tem que se tomar muito cuidado quanto à forma de incidência desses
reajustes.
Com isso, na prática, inúmeras formas podem ser verificadas de aplicação desses
reajustes. Ocorre que, especificamente quanto ao idoso, este está protegido expressamente por
lei. Tanto pela Constituição Federal, Lei dos Planos de Saúde, quanto pelo Estatuto do Idoso.
Há de se mencionar que, contrariamente ao entendimento da Agência Nacional de
Saúde é vedado o reajuste por mudança de faixa etária aos contratos antigos, ou seja,
celebrados antes da vigência do Estatuto do Idoso, por este ser norma de ordem pública,
retroagindo no tempo e no espaço.
Matéria essa, já incontroversa tanto em sede do Superior Tribunal de Justiça, quanto
em Tribunais estaduais.
Por todo o exposto, entendemos que o reajuste aplicado aos idosos referente à
alteração de faixa etária, torna-se abusivo em um conjunto onde esse contrato já está também
submetido a outros reajustes previstos, ferindo assim a eqüidade contratual e o disposto na
Constituição federal em seu artigo 230, Estatuto do Idoso art. 15 §3º e o art. 15 da Lei
9656/98. Desse modo, diante da abusividade dos planos de saúde em reajustarem seus planos,
discriminando assim os idosos torna-se de extremo valor que cada idoso passe a buscar
judicialmente uma equiparação contratual.
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