USO RACIONAL
DE ANTIBIÓTICO!
(quando usar?Quando suspender?
Riscos!)
AVANÇOS!!
Paulo R. Margotto
Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br, [email protected]
VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa
(13 a 15/9/2012)
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta
situação!
Sepse por S.aureus
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta
situação
Sepse fúngica!
Frankenbusch K et al, 2006
Uso Racional de Antibióticos
Objetivo: evitar esta
situação
Enterocolite necrosante!
Uso Racional de Antibióticos





Sepse:Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de
morbimortalidade (países em desenvolvimento e
desenvolvidos)
Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos
Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo peso)
(responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida)
Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são
tratados (desnecessariamente):100% nos RN
<1000g!(culturas negativas!)
Maior preocupação: antibioticoterapia profilática!
(93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!)
Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012
Uso Racional de Antibióticos
Uso inadequado ou discutível de antibióticos







RN pré - termo de muito baixo peso
Rotura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou
mais)
Prematuro “sem causa conhecida”
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
FATORES DE RISCO
 História obstétrica: parto prematuro anterior
anterior, abortamento
 Estresse: baixo nível socio-econômico,
solteiras, ansiedade, depressão, eventos
funestos
 Fadiga ocupacional
 Distensão uterina excessiva: gestação gemelar,
polidrâmnio
 Fatores cervicais: comprimento cervical,,
cirurgias prévias
Amorim M, 2010
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
FATORES DE RISCO
 Infecções: infecções sexualmente
transmissíveis (chlamydia, gonorréia,
tricomoníase), vaginose bacteriana, doença
periodontal, infecção do trato urinário
 Patologia placentária: placenta prévia, DPP,
história de sangramento genital
 Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do
crescimento fetal
 Fatores genéticos: polimorfismos – fatores
inflamatórios
Amorim, M, 2010
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
FATORES DE RISCO
 Tabagismo
 Abuso de substâncias
 Baixo nível educacional
 Pré-natal inadequado
 Extremos de idade materna
 Extremos de peso (baixo peso, obesidade)
Amorim M, 2010
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
História obstétrica e risco de parto prematuro
História pregressa
Risco de PP
Risco de PP antes
subsequente
de 28 sem
Nenhum PP anterior
PP anterior
9%
0,23%
22%
PP anterior < 28 sem
5%
PP anterior 28-34 sem
3%
PP anterior 35-36 sem
1%
PP: parto prematuro
Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction
study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent
obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20
Amorim M, 2010
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
História obstétrica e risco de parto prematuro
História pregressa
Risco de PP
2 PP anteriores
42%
Entre 32 e 36 semanas
33%
Antes de 36 semanas
57%
Gestação a termo seguida de PP
21%
PP seguido de gestação a termo
13%
2 nascimentos anteriores a termo
5%
PP: parto prematuro
McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm
delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Amorim M, 2010
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Periodontite
(Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente 30% da
mulheres na idade de procriar)
 Infiltração bacteriana do periodonto
 Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória crônica, com
destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se
eventualmente infectadas
 Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de
citocinas, prostaglandinas (PGE2) e interleucinas (IL-6, IL-8) que
podem afetar a gestação
 Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar o
trabalho de parto prematuro
 a causa de RN de baixo peso: a PGE2 restringe o fluxo placentário,
causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterino
Silk H, 2008
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Periodontite
Chambrone et al (2011)
-metanálise de 11 estudos
(todos os casos)
parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)
-metanálise de 3 estudos
(periodontite moderada a severa)
Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)
(alta heterogeneidade dos estudos!)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Periodontite
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Chambrone et al, 2011
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Periodontite moderada a severa
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Chambrone et al, 2011
Uso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Vaginose bacteriana :
Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias
anaeróbicas (Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal
-
Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro
significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%);
Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%)
-
Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico
(15 estudos controlados; 588 mulheres))
antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48
to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)
-
-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; 95%
IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de Antibióticos
Quando iniciar antibiótico:
RN
assintomático
- Bolsa
rota > 24com
h IG < 34 semanas com fatores clássicos
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de
substâncias protetoras no LA:
 peptideos
catiônicos,
 Betalisina,

Complexo de zinco,
 Transferina,
 Todas
peroxidase,
as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
Uso Racional de Antibióticos

RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
 Não
iniciamos o antibiótico
 Hemograma
 PCR
O
com 12 - 24 - 48 h
seriado (3 dias)
hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR
Uso Racional de Antibióticos

Iniciar o antibiótico se:

DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão
necessitando de drogas vasoativas

Acidose metabólica persistente

Hiperglicemia

Distermia

Má perfusão
*DMH: doença da membrana hialina
Margotto, PR.
Uso Racional de Antibióticos
Flidel-Rimon O et al(2012):Israel
Guidelines para detecção de sepse neonatal
precoce
 2096 RN estudados (36,8±3,8sem)
-(1662 assint
635 antib
sepse em
1(0,06%)
 434 sint
234 com fatores de riscos
sepse
em 20 (4,6%)
Mais de 99% dos RN assintomáticos foram
expostos a antibioticoterapia intravenosa na
ausência de infecção
Uso Racional de Antibióticos
Fatores de risco-Poder preditivo
28
48
98
Flidel-Rimon O, 2012
Uso Racional de Antibióticos
Parâmetros laboratoriais – poder preditivo
99
12
CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3;
leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3
Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valor
Preditivo negativo: prevenção da insônia induzida
Pela ansiedade do neonatologista
Flidel-Rimon O, 2012
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem
tratamento para a sepse
(situação diagnostica problemática!)

Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte

4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico
e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem
enterocolite necrosante-ECN)
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN
aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição
adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias;
2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)
Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)


Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g
Regressão logística (controle de IG, peso, rotura
prematura de membrana, vent mec, uso de leite
materno
para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR)
para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse
tardia, aumentou significativamente.
Uso Racional de Antibióticos
O diagnóstico e tratamento de neonatos
com suspeita de sepse de início precoce
baseia-se em princípios científicos modificados
pela "arte e experiência" do
profissional
A terapia antimicrobiana deve ser
descontinuada em 48 horas em situações clínica
em que a probabilidade
da sepse é baixa.
Artigo Integral!
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.
Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.
Uso Racional de Antibióticos
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!
Oelberg et al (2000)
marcador de DNA no gancho do telefone
 8 horas após, 80% de amostras tinham o marcador
a partir do telefone contaminado
-locais mais consistentemente positivos para o
marcador: os analisadores de gasometria, mouse
do computador, telefone, prontuários médicos,
ventiladores, botões de controle de calor radiante,
monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala
de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs,
área de estar dos Residentes
Uma pessoa que contamina um equipamento tem um
potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta
que uma pessoa não respeite as técnicas para
causar um surto de infecção

Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!
USEM ÁLCOOL A 70%
E AGORA?
“Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)
Obrigado pela atenção!
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