Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Dr. Paulo R. Margotto
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• UTI Neonatal: 75% com antibiótico
(peso < 1500g: 100%): estão todos infectados
• Uso mais inadequado: profilaxia
cefoxitina (profilaxia de cirurgia/ 3 dias)
induz resistência a todo o grupo de
cefalosporina/a si própria
Desrepressão genética (libera gen produtor)
de beta lactamase
Uso racional: epidemiologia das infecções na Unidade
( perfil da microbiota)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtman, 2000
Tavares, 1996
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Uso inadequado ou discutível de antibióticos
–
–
–
–
–
–
–
RN pré - termo< RN de muito baixo peso
Rutura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular, ventilação)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtman, 2000
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Hemograma
( Manroe e cl)
- total de neutrófilos
- I/T : VPP: 43% /VPN : 100%
- Imaturos
- Leucocitose > 25000
- Leucopenia < 5000
- Contagem de Plaquetas: < 150000
- Proteina C Reativa
- Gasometria: Acidose metabólica persistente
pH < 7,25 / HCO3- < 15
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtman, 2000
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Interleucinas: glicoproteinas (mediadores da resposta
inflamatória)
– TNF – α: pico: 1 h; com 3 h: desaparece
– IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desaparece
– IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece
Proteina C Reativa: sintentizada no fígado em resposta a IL
24 - 48h após o início da sepses
(vida média: 19h)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Procianoy, 2002
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Exames Complementares
– Proteína C Reativa
• a medida que a infecção é tratada
• Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%
• Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateters
centrais:
• PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de
121 RN não necessitando de antibioticoterapia
• PCR seriada: sucesso da terapêutica?
delimita a duração do antibiótico ?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Posen, De Lemos, 1998
Richtman, 2000
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Streptococcus do grupo ß
Enterobactérias gram - negativas (origem materna)
- E. coli
- Klebsiella sp
- Enterobacter
Ampicilina
100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
+
Gentamicina
2,5 - 5 mg/Kg/dia - 1 X/dia
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Sepse Precoce: < 72 h
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, PL, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Delimitação da Idade Gestacional < 34
semanas
– IG na qual inicia - se o aparecimento
de substâncias protetoras no LA:
• peptideos catiônicos,
• Betalisina,
• Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de
imunoglobulinas
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Mataloun, 1997
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem
fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Iniciar o antibiótico se:
– DMH que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
– Acidose metabólica persistente
– Hiperglicemia
– Distermia
– Má perfusão
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
•
Não usar o hemograma como único parâmetro na decisão
• Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme
evolução clínico/laboratorial (hemograma, plaquetas)
suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a RETIRADA do
antibiótico e NÃO a sua introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Em um pré-termo extremo muito invadido que suspendemos o
antibiótico: colher nova hemocultura com 48 h
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• Perfil da microbiota da sua Unidade ( vária com local)
• Tempo de internação no diagnóstico da sepses
• Momento epidemiológico (SURTO)
• Complexidade da Unidade
• Germes:
– Staphylococcus aureus (meticilino - resistente MSRA ou
oxicilina - resistente - ORSA)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Sepses tardia > 72 h
• Germes:
– Enterobactérias gram - negativas (origem hospitalar)
– Enterobacter sp
– Klebsiella sp
– Citrobacter sp
– E. Coli
– Serratia
-Meropenem
+
Amicacina /
Vancomicina
(60 mg/Kg/dia 8/8h)
<=29sem:7,5mg/Kg-1x
30-36 sem:10mg/Kg-1x
>=37sem: 15mg/Kg-1x
Ciprofloxacim
RN < 2000g
RN> 2000g
Anfoctericina B
0 – 7 d > 7 d 0 – 7 d > 7 d
Vancomicina:
30 (2)
30 (2)
30 (3)
45 (3)
RN < 29 sem:0-4sem:15mg/Kg/d-1x
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Distribuição dos isolados em hemoculturas
de sepses neonatal precoce e tardia (grená).
30 UTI - NEO / HRAS - 1º semestre de 2004.
Fonte : NCIH / HRAS 2004.
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Nº de Casos
28
26
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22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
SLCP
SLCT
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase
- Taxa de Mortalidade: 70%
- EUA: resistência a ceftazidime: 1,5% (1987) – 3,6% (1991) e 20% (1993)
- Nova York (1999): 34% produtores de ß-lactamase
• Fatores Riscos:
– Uso de cefalosporina (3ª geração)
– Cateterização arterial e venosa central
– Internação prolongada na UTI
– RN pré-termo
– Ventilação Mecânica
– MÃOS: disseminação
• Terapêutica:
– Ciprofloxacin: 18% de resistência
– Carbapenêmicos: penetram através dos poros dos bacilos gram –
Pode emergir Acinetobacter spp resistente
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Gupta, 2003
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa-Sthaphylococcus aureus
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Ibrahim, 2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus
-trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial
e ao choque séptico
-alfa-toxina (potente toxina de lesão de membrana)
-se liga a plaquetas e monócitos
citocinas
início da
produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do
choque severo)
-coagulase (proteina extracelular do S.aureus)
-se liga a protrombina
complexo stphylotrombina
conversão do fibrinogênio em fibrina
Ibrahim H (2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Vanderlei Simões da Costa Rocha
MR3 Pneumologia pediátrica-HDB
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina
– Hiramatsu e cl (1996) S aureus
da susceptibilidade
– Smith e cl ( 6 / 2002 ) S aureus com resistência interm GISA
– Sievert / Boulton ( 06/02) S aureus resitente ( GRSA)
( Paciente adulto )
Mecanismo troca de materila genético a partir do enterococo resist.
a vancomicina (gene VAN A)
Sensível a linezolida, quinupristina/dalphopristina
Importante o controle do uso Antimicrobriano
www.medico.org.br
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Internações > 10 - 14 dias
( 3º Esquema)
Bactérias gram - negativas não fermentadoras
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp
- Estafilococos coagulase negativos (cateteres vasculares)
-Outras bactérias:
-Stenotrophomonas maltophia
-Burkhodelia cepacea
Ciprofloxacina (6 – 8 mg/Kg/dia de 12/12 h) +Vancomicina
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Ciprofloxacim:
• Fluorquinolona de amplo espectro
• Efetivo nas infecções por bactéria gram – multiresistentes
• Efeito colateral: toxicidade na cartilagem
Drossou – Agakidou e cl (2004) – Grécia: follow-up de 1 ano
116 RN – ciprofloxacin / 100 RN sem uso de ciprofloxacin
89 RN pré-termos
88 RN pré-termos
27 RN a termo
12 RN a termo
• Sem diferenças nos índices hematólogicos, bioquímicos e
função renal e hepática entre os grupos
• Sem incidência clínica de artropatia
• Sem efeitos adversos no crescimento
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite Precoce:
Ampicilina
+
(200 - 300 mg/Kg/dia 12/12h)
Cefotaxima
( 100mg/Kg/dia 12/12h)
– Meningite Tardia:
Cefepima/Vancomicina
+
Amicacina
+
Metronidazol
– Enterocolite Necrosante:
Ampicilina + Amicacina
Se Insuficência Renal Vancomicina
12 mg/Kg/dia 12/12 h ( 2 dias)
12 mg/Kg/dia : manutenção
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Teicoplanina
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite :
LCR: PL em toda sepses tardia
> 15 mm3 : Suspeito
> 20/mm3 : Meningite
Proteína: > 100 mg%
Glicose: 80 % da glicemia
PL atraumática: < 1000 hemáceas/mm3
Descontar hemáceas : nº hemáceas /700
Descontar proteínas: 1000 hemáceas : descontar 1,5 mg%
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Meningite:
– Resposta clínica adequada: não necessária controle
liquórica
Não usamos dexametasona: sem melhora prognóstico
- Complicações:
* Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)
* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)
US cerebral semanal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Duração do tratamento:
– S aureus/ S. epidermidis : 21 dias
– Pseudomonas: 14 dias
– Klebsiellas: 10 - 14 dias
– Meningite: Gram - positivos : 21 dias
Gram - negativos: 14 dias
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Meningite Neonatal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Antibioticoterapia na Cirurgia
Cirurgias que não requerem antibióticos
Cirurgias Limpas
• Hérnia umbilical , inguinal
•
Hidrocele , fimose , criptorquia
•
Fístulas cervicais ( não infectadas)
• Cisto de tireoglosso
• Estenose hipertrófica de piloro, biópsia incisional,etc...
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Antibioticoterapia na Cirurgia
Cirurgias que requerem antibióticos profilática
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrostomia , colostomia , mal-rotação
Mal-formações do trato urinário ( sem infecção comprovada) ,
Nefrostomia , Nefrectomia
Eventração diafragmática
Atresia jejuno-ileal ( sem perfuração ou peritonite tardia )
Eventração diafragmática
Malformação adenomatoide cística
Enfisema lobar congênito,
Abaixamento de cólon ( com preparo adequado e sem contaminação da cavidade),
Brida ,
Apendicite sem perfuração, Refluxo gastroesofágico, etc...
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Antibioticoterapia na Cirurgia
Cirurgias que requerem antibióticos terapêuticos
Sujas/ Infectadas/ Contaminadas
•
Peritonite (perfuração do TGI, necrose da alça etc...),
•
Apendicite c/ perfuração
•
Toracotomias em pacientes com pneumonia ou pneumonite
•
colecistectomia ( com colecistite)
•
Trato urinário ( c/ ITU)
•
Incisões onde se verifica inflamação aguda não purulenta
•
Ferimentos infectados ou contaminados etc...
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
10% dos RN < 1500g
Agentes Etiológicos: - Candida albicans: 60 - 80% - 40%
- Candida parapsilosis: 6% - 30% (ECN)
- Candida tropicales: 8% - 20%Fatores
predisponentes: - pré -termos extremos
- Antibióticos amplo espectro
(Amicacina, Vancomicina, Ceftazidima, Imipenen)
- Ventilação Mecânica (6X)
- Cateters centrais e periféricos (heparina )
Malasseia furfur
- Nutrição Parenteral prolongada
- Uso de esteróides
- Cirurgia gastrointestinal
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Makhoull, 2001
Sanches, 2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Grafico das Infecções por Leveduras na UTI-Neo / HRAS - 2004 .
Nº Casos
30
25
20
15
10
5
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Nº Infecção
Ju
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Leveduras
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Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Proporção de agentes infecciosos isolados em
hemoculturas
UTI - NEO / HRAS 1º Semestre de 2004.
Gram Negativos
25,62%
Fungos
17,35%
Gram Positivos
57,03%
Fonte: NCIH/HRAS 2004.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
Gráfico das Infecções por Leveduras na UTINeonatal / HRAS - 2004 .
Percentual
30
25
20
15
10
5
Fonte: NCIH / HRAS 2004.
.
Ju
l
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r.
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M
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Fe
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0
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Clínica:
- Febre em pré termo: (> 38º C) : 42,8% X1% Infecção
bacteriana
- Distensão Abdominal
- Hiperglicemia
- Hipotensão ( Infecção Grave)
- 80% (sangue) ; SNC ( 40 - 60 % 25%) ; Pulmão (80%)
- Rins (60% 7%); Abscesso hepático (3%)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Sanhez, 2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Laboratório:
- Isolamento do fungo no sangue: 50 - 60%
- LCR: 33% com alterações
- pleocitose 39%
- Hipoglicorraquia 25%
- Isolamento Candida 74%
Fazer sempre a PL antes do uso da terapêutica , mesmo empírica
- Urina: 14,87% (fungo isolado) - punção supra - púbica
- Leucograma: 59,1% com alterações
( leucopenia, leucocitose,
I/T)
- Fungo em cateter: Iniciar o tratamento?
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Sanhez, 2001
Makhoull, 2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
Conduta:
1. Isolamento de fungo no cateter : retirar
Mortalidade : 36% x 0% (retirada)
2. Terapia fungicida em RN com fatores de risco para sepses
fúngica (colher culturas)
Benefício:
(
mortalidade) maior que o risco (complicações da Anfotericina )
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Sanhez, 2001
Makhoull, 2001
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Infecção Fúngica
– Anfotericna B: 0,5 - 1 mg/Kg/dia-1x - Total: 40 mg
(iniciar com 0,25 a 0,5mg/Kg)
– Anfotericina Liposomal: 1 – 5mg/Kg/dia-1x
(iniciar com 1mg/Kg)
– Monitorar
– Função renal
– Eletrólitos (K+)
– 2 x por semana 1/semana
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Richtman, 2000
Sanhez, 2001
Makhoull, 2001
Neofax,2002
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
– Imunoglobulina Endovenosa(IGEV)
• Profilática: sem redução significativa nas taxas de infecção)
• Tratamento:
mortalidade ( RN com IGEV; 6X menor)
( 500 - 750 mg/Kg) – 1 dose
• Maior quantidade; bloqueio das cel do SRE piora da sepses
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Procianoy, 2002
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
• Considerações finais
• O melhor antibiótico é não usar o antibiótico
• Lembrar da desproporção na velocidade de novas drogas
» Tartarugomicinas
e a nova aquisição de resistência
» coelhases
é muito maior
• Conhecer o perfil da microbiota do seu serviço
• Faça rodízio do antibiótico para evitar resistência
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia Empírica
Uso Racional de Antibióticos
www.medico.org.br
Obrigado pela atenção. Boa tarde!