Veterinarian Docs www.veterinariandocs.com.br Patologia Clínica Cirúrgica Cirurgia do Sistema Urogenital 01-Ováriossalpingohisterectomia (OSH) Anatomia Cirúrgica O aparelho reprodutor feminino de caninos ou felinos é manipulado através do flanco (laparotomia) ou da parede abdominal ventral mediana (celiotomia), esta última técnica é a mais utilizada. E em grandes animais o sistema reprodutor feminino é manipulado via através do flanco (laparotomia) ou via vaginal. Os ovários, os ovidutos e o útero são presos às paredes dorsolaterais da cavidade abdominal e à parede lateral da cavidade pélvica pelos ligamentos largos direito e esquerdo. Cranialmente, o ligamento largo (dividido em três regiões: mesovário, mesossalpinge e mesométrio) se prende através do ligamento suspensor dos ovários. O complexo arteriovenoso ovariano repousa sobre o lado medial do ligamento largo e se estende da aorta para o ovário. *Carnívoros: possuem o ligamento suspensor do ovário (entre rim e ovário), outras espécies não possuem; Fonte: SLATTER, 2007 1 www.veterinariandocs.com.br Importância -Terapêutica para resolução de piometra, torção uterina, hiperplasia endometrial cística, ruptura uterina e neoplasia uterina; -Esterilidade; -Comportamental; *A incidência de neoplasias mamárias é de 0,5% nas cadelas castradas antes do primeiro estro, enquanto o fator de risco é de 8% quando se retarda a OSH até o primeiro estro, após dois ou mais ciclos estrais, o risco se eleva de 26%. Épocas -Antes do primeiro cio; -Anestro (verificar por citologia vaginal); -Fêmea com mamas edemaciadas (sugestivo de cio ou parto recente): deve se esperar entre 2 a 4 semanas para a abordagem cirúrgica; *Durante o cio, há alta concentração de estrógenos e esta alta concentração deste hormônio inibe a agregação plaquetária (hemorragia mais intensa); Técnica Cirúrgica Faz-se uma incisão abdominal retroumbilical na linha média (na gata, a incisão começa aproximadamente 1 cm caudal ao umbigo e se estende cerca de 3 a 5cm caudalmente). Localiza-se o corno uterino direito (preferencialmente) com um gancho de Snook ou com o dedo indicador com o auxilio do rebatimento do duodeno descendente, e após a localização do ovário, estica-se ou rompe-se o ligamento suspensor do ovário. Então localiza-se o complexo arteriovenoso ovariano e faz-se uma janela no mesovário imediatamente caudal ao complexo artério-venoso ovariano. Pinçase duplamente o complexo artério-venoso ovariano com pinça hemostática traumática (preferencialmente curva) e a terceira pinça é colocada entre o ovário e o corno uterino. Faz-se uma incisão entre o ovário e a pinça média (segunda pinça). Para a ligadura utilizam-se fios absorvíveis ou inabsorvíveis, geralmente no calibre 2-0. A ligadura é executada proximal a primeira pinça e remove-se a pinça à medida que se aperta a sutura circular de forma que esta sutura repouse no sulco de tecido esmagado criado pela pinça. Após a completa ligadura, libera-se a pinça média (segunda pinça) e verifica-se se há ou não hemorragia no pedículo, caso não haja alteração, corta-se o frio remanescente da sutura a uma distância entre 5 mm à 10 mm do nó (ampla margem de segurança). Este mesmo procedimento é executado no ovário e corno uterino esquerdo, expondo-se a região com o auxílio do rebatimento do cólon descendente. Os ligamentos largos (direito e esquerdo) são seccionados, permanecendo somente as artérias uterinas médias juntamente aos cornos e posteriormente junto ao corpo do útero. Caso haja grande vascularização no ligamento largo do útero, procede-se a ligadura destes. 2 www.veterinariandocs.com.br Exterioriza-se os corpo uterino e localiza-se a cérvix. Primeiramente faz-se a ligadura das artérias uterinas médias de cada lado do corpo uterino separadamente e após isto executa-se a mesma manobra das 3 pinças no corpo uterino imediatamente próximas a cérvix. Secciona-se o corpo uterino entre a segunda e terceira pinça. Coloca-se uma sutura circular frouxa ao redor da pinça distal (primeira pinça) e remove-se a pinça e aperta-se a sutura no sulco de tecido esmagado (pode-se fazer uma sutura de transfixação, caso necessário). Verifica-se o coto uterino quanto a sangramentos e recoloca-se o mesmo na cavidade abdominal e procede-se com a omentalização. *Pode-se utilizar um padrão de sutura de Parker-Kerr (primeiro sutura de Cushing sobre a pinça e segundo Lembert ou Cushing) para a ligadura do corpo uterino, quando este encontra-se enormemente aumentado. A musculatura abdominal é fechada com um padrão de sutura interrompida (geralmente utiliza-se Sultan) com fio absorvível ou inabsovível de calibre 2-0. A redução do subcutâneo é feita com um padrão de sutura contínua (geralmente ziguezague) e pele é suturada com padrão de sutura interrompida (simples ou Wolf). 02-Piometra Definição É o acúmulo de material purulento dentro do útero. A distensão uterina com fluído estéril é chamada hidrometra (secreções aquosas) ou mucometra (secreções mucóides). Fisiopatologia A piometra é uma afecção que apresenta um risco à vida potencial, associada a hiperplasia endometrial cística. A hiperplasia endometrial cística e a piometra se desenvolvem durante o diestro (dura cerca de 70 dias em cadelas não prenhes normais). A influência da progesterona excessiva ou uma resposta á progesterona exagerada fazem com que o tecido glandular uterino fique cístico, edematoso, espessado e infiltrado por linfócitos e plasmócitos. A drenagem uterina é prejudicada pela inibição por progesterona da contratilidade miometrial. Esse ambiente uterino anormal permite a colonização bacteriana e posterior piometra. Durante o diestro, a administração de estrógenos aumenta o risco de piometra (pelo aumento de receptores de progesterona no útero). A piometra felina é menos freqüente, pois o desenvolvimento do tecido luteal (para liberação de progesterona) exige a cópula ou ovulação induzida artificialmente. Escherichia coli constitui o microorganismo mais comum em piometras caninas e felinas, é uma invasão oportunista. Mas pode-se ter outros microorganismos como 3 www.veterinariandocs.com.br Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp, Proteus spp, Pasteurella spp e outras. Se a cérvix estiver desobstruída ou „aberta‟ ocorrerá corrimento vaginal e uma cérvix fechada evita o corrimento infectado e causa uma doença mais séria. Anormalidades Hipoglicemia (choque séptico e sepsia esgotam os depósitos de glicogênio), disfunção renal (azotemia pré renal por má perfusão sanguínea, desidratação e choque, glomerulopatia primária por deposição de imunocomplexos, redução da capacidade de concentração tubular e outros), disfunção hepática (por colestase intra-hepática, retenção de pigmentos biliares e intoxicação decorrente da sepsia), anemia (por inflamação crônica que suprime a eritropoese e perda de hemácias no lúmen uterino), arritmias cardíacas (por choque, acidose e desequilíbrio eletrolítico) e anormalidades de coagulação (não é freqüente). Anatomia Cirúrgica Ver anteriormente a anatomia cirúrgica do trato reprodutivo em OSH. Técnica Cirúrgica Exponha o abdômen por meio de uma incisão na linha média ventral, começando 2 a 3 cm caudalmente à cartilagem xifóide e estendendo-se até o púbis. Explore o abdômen e localize o útero. Exteriorize com cuidado o útero, sem aplicação de pressão ou tração excessiva, pois está muito friável. *Não corrija uma torção uterina, pois isso liberará bactérias e toxinas. Isole o útero a partir do abdômen com toalhas esterilizadas e coloque pinças e ligaduras conforme já descrito anteriormente na OSH, exceto em que se pode resseccionar a cérvix (retirando-a). Lavar abundantemente o coto vaginal. Cuidados Pós-Operatórios -Analgesia conforme o necessário Metadona: 0,5mg/kg QID – IM, EV ou VO Tramadol: 4 a 8mg/kg TID - IM, EV ou VO -Monitoração do paciente por 24 a 48 horas, devido a sepsia, choque, desidratação e desequilíbrios eletrolítico e ácido-base. 4 www.veterinariandocs.com.br -Fluidoterapia no pós-operatório até o animal retornar a alimentação e ingestão de água; -Administração de antibióticos com base em antibiograma prévio por 10 a 14 dias; 03-Cesariana 03.1-Cesariana sem Ovariohisterectomia Técnica Cirúrgica Realiza-se uma incisão na linha média ventral desde o umbigo até o púbis. Freqüentemente, o abdômen se encontra distendido e a linha alba apresenta-se delgada pela distensão, dessa forma o cirurgião deve ter cuidado para não promover a incisão de órgãos subjacentes. O útero é exteriorizado e isolado do abdômen por meio de compressas umedecidas. Então realiza-se a incisão na linha média ventral do corpo uterino ou incisão média em cada corno uterino, tendo o cuidado para não lacerar um dos fetos. O feto posicionado no corpo é removido primeiramente, seguindo-se pela remoção dos outros fetos nos cornos uterinos. O cirurgião deve conduzir os fetos até a incisão na parede uterina por movimentos peristálticos suaves conforme a figura 1. Após a exteriorização, o saco amniótico é rompido e os líquidos fetais presentes no neonato e no local devem ser sugados/enxugados. Se a placenta estiver se separando facilmente do útero, ela será removida juntamente com o neonato. O neonato deve ser entregue para o auxiliar e após alguns minutos o umbigo é pinçado a uma distância de 2 a 3 cm da parede corporal. Após a extração de todos os fetos aparentes, realiza-se palpação completa do útero, desde os ovários até a cérvix, para se certificar que não restou nenhum feto. A serosa e a incisão uterina são completamente limpas em preparação para o fechamento. Então procede-se com a histerotomia com fio de sutura absorvível fino (3-0 ou 4-0) em plano único (sutura invaginante com padrão de Cushing ou Lambert) ou em dois planos (sutura simples contínua no primeiro plano, seguido de sobressutura com padrão contínuo tipo Cushing). Posteriormente cobre-se a incisão uterina com o omento (omentalização). *Cuidado para os conteúdos uterinos e fetais não entrarem em contato com a cavidade abdominal (isolar bem com compressas). **Caso tenha contaminação, deve-se utilizar fio de naylon. 5 www.veterinariandocs.com.br Lava-se a cavidade abdominal com solução salina ou eletrolítica balanceada morna. A parede abdominal, subcutâneo a pele são suturadas por técnicas de rotina. Figura 1. O feto é delicadamente conduzido até o local da incisão e removido juntamente com a placenta. O saco amniótico é rompido e removido do feto. Fonte: SLATTER, 2007. *Acesso em Vacas: por via paramamária esquerda ou flanco esquerdo. E utiliza-se fio de sutura naylon 1 ou 2. 03.2-Ressecção em Bloco Técnica Cirúrgica Realiza-se uma ovariohisterectomia em bloco do útero gravídico primeiramente por meio de exteriorização e isolamento dos pedículos ovarianos e separação do ligamento largo desde o útero até a ponta da cérvix. Manipula-se os fetos na vagina ou na cérvix para o interior do corpo uterino. Depois, pinça-se dupla ou triplamente os pedículos ovarianos e o útero em sentido imediatamente cranial a cérvix. Transecciona-se rapidamente entre as pinças e 6 www.veterinariandocs.com.br remova os ovários e útero. Repassa-se o útero para uma equipe de assistentes para abrir a ressuscitar o neonatos. O período desde o pinçamento do útero até a remoção dos neonatos deve ser de 30 a 60 segundos. Liga-se duplamente os pedículos ovarianos e uterino, inspecione quanto a hemorragia e suture o abdômen com técnicas de rotina. 04-Episiotomia Definição É uma incisão do orifício vulvar para permitir acesso ao vestíbulo e à vagina. Indicações Exploração cirúrgica da vagina, excisar massas vaginais, reparar lacerações, modificar defeitos ou estenoses congênitas, expor a papila uretral e facilitar uma extração fetal manual. Técnica Cirúrgica Deve-se posicionar o animal em posição pernieal. Coloca-se pinças nãoesmagadoras de Doyen em cada lado da linha média perineal como a figura 2. Faz-se uma incisão cutânea na linha média com lâmina de bisturi, através da comissura dorsal dos lábios vulvares, até exatamente distal ao músculo esfinctérico anal externo. Continua-se a incisão através do músculo e da parede vagina com uma tesoura de Mayo. Antes da ressecção das constrições anulares ou dos septos, introduz-se uma sonda uretral para evitar a incisão do tubérculo uretral. Pode-se proceder com a utilização de fios de reparo para melhor exposição da vagina e posterior sutura. Avalia-se a vagina e o vestíbulo e realiza-se qualquer procedimento exigido. Sutura-se a incisão de episiotomia em três camadas. Pré-colocando uma sutura interrompida para realinhar e reaproximar a comissura vulvar dorsal. Primeiramente reaproxima-se a mucosa vaginal com suturas contínuas ou interrompidas simples com fio absorvível 3-0 ou 4-0, depois reaproxima-se a musculatura e o tecido subcutâneo em padrão contínuo e por fim reaproxima-se a pele com suturas de aproximação interrompidas com fio inabsorvível ou absorvível 3-0 ou 40. 7 www.veterinariandocs.com.br Figura 2. Episiotomia Fonte: FOSSUM, 2005 05-Episioplastia Definição É um procedimento reconstrutivo realizado mais comumente para excisar dobras cutâneas excessivas ao redor da vulva que causam dermatite perivulvar. *Antes da reconstrução cirúrgica, a piodermatite de dobra cutânea deve ser tratada medicamente. Técnica Cirúrgica Com o paciente em posição perineal, avalia-se a quantidade de pele a ser excisada e também avalia-se a tensão esperada. Incisa-se em formato semilunar envolvendo a vulva nas bordas lateral e dorsal, faz-se uma segunda incisão semilunar medial e paralela à primeira para delinear a elipse de pele a ser removida. Excisa-se o segmento cutâneo e o excesso de tecido subcutâneo como na figura 3. 8 www.veterinariandocs.com.br Coloca-se suturas interrompidas nas posições 90º, 270º e 360º para avaliar a eficácia da ressecção, se estiver bom procede-se a sutura para fechamento da episioplastia. Primeiramente aproxima-se as bordas cutâneas por aproximação do tecido subcutâneo usando suturas interrompidas com nós internalizados com fio absorvível ou inabsorvível 3-0 ou 4-0. As primeiras suturas devem estar na posição 360º, 90º e 270º para o alinhamento simétrico das bordas. E aproxima-se as bordas cutâneas com suturas interrompidas simples com naylon 3-0 ou 4-0. Figura 3. Episioplastia Fonte: FOSSUM, 2005. 9 www.veterinariandocs.com.br 06-Neoplasias Mamárias Definições Lumpectomia: é a remoção de uma massa ou parte das mamas; Mastectomia Simples: é a excisão de uma glândula inteira; Mastectomia Regional: é a excisão da glândula envolvida e das glândulas adjacentes; Mastectomia Unilateral: é a remoção de todas as glândulas mamárias, do tecido subcutâneo e dos vasos linfáticos associados em um lado da linha média; Mastectomia Bilateral: é a remoção simultânea de ambas as cadeias mamárias. Etiologia Desconhecida, no entanto, muitas são hormônio-dependentes. A maior parte delas pode ser evitada caso se realize OSH antes do primeiro ano de idade. Encontram-se receptores de estrógenos e/ou progesterona em 80% dos carcinomas mamários caninos. Epidemiologia -São os tumores mais comuns em cadelas e é incomum em machos; -Aproximadamente 35 a 50% dos tumores mamários caninos e 90% dos tumores mamários em felinos são malignos. Podem metastizar via vasos linfáticos e sanguíneos para linfonodos regionais e pulmões comumente. -O risco de tumores mamário para cadelas castradas antes do seu primeiro estro é de 0,05%, este risco aumenta para 8% após um ciclo estral e para 26% após o segundo estro. Boxer com tumor de mama 10 www.veterinariandocs.com.br Técnica Cirúrgica *Sempre fazer radiografia torácica e abdominal e também ultrassonografia para se verificar a existência ou não de metástase. **Animais com até 8 a 10 anos fazer mastectomia radical e em mais velhos deve-se pesar bem a sobrevida do animal. ***Pode-se retirar linfonodos regionais se necessário. Com o paciente em decúbito dorsal faz-se uma incisão elíptica ao redor da(s) glândula(s) mamária(s) envolvida(s), a um mínimo de 1 cm do tumor como na figura 4. Continue a incisão através dos tecidos subcutâneos, até a fáscia da parede abdominal externa. *Evite incisar o tecido mamário. Controla-se a hemorragia superficial com eletrocoagulação, pinças hemostáticas e/ou ligaduras. Realiza-se uma incisão em bloco por meio do levantamento de uma borda da incisão e da dissecção do tecido subcutâneo a partir das fáscias dos músculos peitoral e reto. As glândulas abdominais e inguinais são fixadas frouxamente por gordura e tecido conjuntivo e são facilmente separadas da fáscia e do músculo reto, já as glândulas torácicas aderem-se aos músculos peitorais subjacentes com pouco tecido adiposo ou conjuntivo interposto. Ressecciona-se os linfonodos inguinais junto com a glândula mamária inguinal. O linfonodo axilar não deve ser incluído em ressecção em bloco das glândulas torácicas. Vasos de maior calibre como o vaso epigástrico superficial cranial, caudal e seus ramos devem ser ligados. Divulsiona-se as bordas do ferimento e avança-se a pele em direção ao centro do defeito com suturas móveis. Se o espaço morto for extenso, coloca-se um dreno de Penrose para ajudar a evitar o acúmulo de fluídos. Aproxima-se as bordas cutâneas com um padrão de sutura subcutâneo com fio de sutura absorvível ou inabsorvível 3-0 ou 4-0. Utiliza-se suturas cutâneas de aproximação com fio de sutura naylon 3-0 ou 4-0. 11 www.veterinariandocs.com.br Figura 4. Mastectomia Fonte: FOSSUM, 2005. 07-Prolapso Uterino Definição É a eversão e protrusão de uma porção do útero através da cérvix, para o interior da vagina, durante ou perto do parto. Pode ocorrer também no cio. O tecido evertido tem a forma de uma rosquinha e é descolorido por causa da congestão venosa, traumatismo e resíduos. A mucosa evertida pode protruir através da vulva ou ser palpada digitalmente no interior da vagina. Um animal com prolapso uterino apresenta uma ou duas massas tubulares que se projetam da vulva. Técnica Cirúrgica A massa em protrusão deve ser lavada com solução salina morna e massageada delicadamente para reduzir o edema. Posteriormente, deve-se lubrificar a massa com gel 12 www.veterinariandocs.com.br hidrossolúvel e então reposiciona-se manualmente por meio do uso da pressão externa caso o útero esteja sadio. Ou por celiotomia com tração manual interna. Deve-se fazer a celiotomia para tracionar manualmente o corpo uterino e a ovariohisterectomia deverá ser realizada se o tecido se encontrar desvitalizado ou irredutível. A desvitalização uterina extensa requer ovariohisterectomia após a redução do prolapso. Se for impossível a redução do útero, realiza-se amputação do útero e a redução do coto. Pode ser necessária a estabilização de um animal que se apresenta toxêmico e em choque, antes da aplicação da anestesia geral. Para a amputação do prolapso uterino, realiza-se uma incisão na porção cranial do corpo uterino, próximo a vulva. As extremidades craniais dos cornos uterinos ficam visíveis. A tração suave dos cornos uterinos pode expor os ovários. O útero é seccionado e suturado com fios absorvíveis em padrão simples interrompido. O coto uterino é reduzido através da vagina. 08-Deferectomia (Vasectomia) Definição Consiste na retirada de um segmento do ducto deferente, impedindo a saída dos espermatozóides dos testículos, que como conseqüência, resulta na ausência desses no ejaculado. Objetivos Manter o comportamento de machos sem que aja a possibilidade da liberação de ejaculado com espermatozóides (rufiões) que viabilizariam uma gestação. Técnica utilizada em grandes animais. Técnica Cirúrgica Deve-se retirar o maior segmento possível. 09-Orquiectomia Indicações Eliminar função reprodutiva, modificar comportamento (micção em locais inapropriados), diminuição da agressividade, neoplasias e traumas, orquite e epididimite, hiperplasia prostática e hérnia perineal. 13 www.veterinariandocs.com.br Anatomia Cirúrgica O pênis possui raiz, corpo e glande. O corpo do pênis é composto por dois corpos cavernosos circundados pela túnica albugínea. Os dois corpos cavernosos se estendem lado a lado, separados por um septo mediano, até o osso peniano na glande. A extremidade distal do pênis (glande) é recoberta pelo prepúcio. A extremidade distal do pênis canino se orienta cranialmente e localiza-se ventralmente à parede abdominal e a do felino se orienta caudalmente e ventralmente ao períneo. A uretra corre pelo sulco ventral do osso peniano e no pênis. O corpo esponjoso circunda a uretra. O escroto se localiza entre a região inguinal e o ânus. Nos caninos, a pele escrotal é fina e esparsamente peluda e no felino é mais dorsal e densamente peludo. O testículo, o epidídimo, o ducto deferente e os vasos e nervos são cobertos pelas túnicas vaginais (visceral e parietal) e pela fáscia espermática. O ligamento da causa do epidídimo fixa o epidídimo na túnica vaginal e na fáscia espermática. Cordão espermático é composto por artéria e veia testicular (plexo pampiniforme), vasos linfáticos, nervos autônomos, musculatura lisa (músculo cremaster) e ducto deferente. E começa no anel inguinal. Técnica Cirúrgica -Locais de Acesso: -Perineal: difícil exposição; -Escrotal: tem-se maiores complicações no pós-operatório; -Pré-Escrotal: local de acesso mais indicado; -Incisões: -Perienal: gato e suíno (em cima de cada testículo ou entre estes); -Pré-Escrotal: uma única incisão na região pré-escrotal mediana (base do pênis). Primeiramente deve-se deslocar o testículo para esta região, e posteriormente proceder com a incisão em cima do testículo deslocado. -Escrotal: incisão sobre a pele escrotal e pode ser executada em vários locais, geralmente na parte mais distal do escroto. -Técnica: faz-se a incisão na pele no local desejado (perineal, escrotal ou préescrotal) e exterioriza-se o testículo envolto por suas túnicas e incisa-se também a túnica vaginal (porção parietal) expondo o testículo e cordão espermático. Deve-se romper o ligamento da cauda do epidídimo. Utiliza-se a técnica das 3 pinças no cordão 14 www.veterinariandocs.com.br espermático como um todo ou pode-se fazer o pinçamento separado do ducto deferente do restante do tecido. O método de colocação das pinças segue a mesma maneira da anterior. O fio (nó) é feito na frente da primeira pinça e deve ser utilizado 2-0 para cães e de 2-0 a 3-0 para gatos. Após feita a ligadura, faz-se a incisão do tecido aprisionado pelas pinças entre a segunda e terceira pinça. Verifica-se se não há sangramento e libera-se o coto e certifica-se que este entrou no canal inguinal. Após isto, liga-se a túnica vaginal parietal. Dependendo da espécie pode-se fazer a redução do subcutâneo e sutura de pele. *Em eqüinos pode ser feito o uso de emasculador. 10-Hiperplasia Prostática Definição É o aumento de tamanho benigno da próstata (90% dos casos). Ocorre um número aumentado de células prostáticas secundárias à estimulação por hormônios androgênicos. Constitui a prostatopatia canina mais comum, afeta geralmente cães senis (acima de 8 anos) e não castrados. Causas -Proporção anormal de andrógenos com relação a estrógenos; -Aumento no número de receptores androgênicos; -Aumento na sensibilidade tecidual a androgênicos; Sinais Clínicos Tenesmo, constipação, alteração na forma fecal, disúria, hematúria ou sangramento uretral Tratamento -Médico: estrogenoterapia, mas não é recomendada, pois causa infertilidade, metaplasia escamosa, abscedação e anemia aplásica. E também possui muitos efeitos colaterais. -Cirúrgico: orquiectomia. A castração involui permanentemente a próstata dentro de 3 a 12 semanas. *A prostatectomia subtotal constitui uma opção em casos de animais reprodutores valiosos. 15 www.veterinariandocs.com.br 11-Abscessos Prostáticos Definição São acúmulos localizados de material purulento dentro do parênquima prostático. E prostatite é uma infecção da próstata, com ou sem formação de abscessos. Geralmente afeta cães acima de 8 anos e não castrados. Microorganismos Comuns Escherichia coli, Pseudomonas spp, Staphylococcus spp, Streptococcus spp e Proteus spp. Tratamento -Médico: administração de antibióticos por 3 semanas (Ex.: classe das quinolonas como a enrofloxacina, associado ou não à ampicilina). *Deve-se fazer urinálise e cultura. -Tratamento Cirúrgico: drenagem dos abscessos e orquiectomia. Técnica Cirúrgica Deve-se drenar abscessos ou cistos grandes. A escolha dos procedimentos de drenagem dependem do tamanho e da localização do abscesso. Marsupialização: é viável se for possível a mobilização do abscesso para a parede abdominal ventral e que a cápsula seja capaz de sustentar suturas. Mais utilizada em cistos do que em abscessos. A marsupialização da próstata consiste na criação cirúrgica de uma fístula ente o saco preenchido por fluído e a parede abdominal. Usa-se neste procedimento uma sutura de nylon monofilamentar número 2-0 em um padrão interrompido simples. Esta técnica tem melhor efetividade em casos de um abscesso grande ou de um cisto abdominal. O animal deve permanecer no pós-operatório com um cateter de Foley através da abertura da marsupialização e inflar o bulbo para a drenagem nos primeiros dias. Técnica de Drenos Múltiplos: exponhe-se a próstata por meio de celiotomia na linha média ventral, desde o umbigo até o púbis. Se for necessário pode-se proceder com osteotomia púbica para facilitar o acesso. Coloca-se suturas de tração através da parede vesical para retrair a próstata cranialmente. Insere-se uma agulha de grande calibre no interior do abscesso, coleta-se amostra para cultura e antibiograma e aspira-se o conteúdo. Aspira-se e lava-se a cavidade para remover os acúmulos de fluídos. Debrida-se o tecido necrosado e coloca-se dois a quatro drenos de Penrose transversalmente. Exterioriza-se a extremidade dos drenos 2 a 3 cm lateralmente à incisão abdominal e ao prepúcio e fixa-se os drenos na pele com suturas cruzadas com naylon 3-0. Faz-se a omentalização do local adjacente a próstata e procede-se com a 16 www.veterinariandocs.com.br sutura das três camadas do abdômen como de rotina. Os drenos podem ser removidos em 5 a 7 dias. Se forem drenos siliconados pode-se deixar por mais tempo. *A prostatectomia radical deve ser realizada em últimos casos, pois leva a problemas como incontinência urinária. Infecções Cirúrgicas Fatores de Risco do Hospedeiro -Irradiação prévia do local cirúrgico; -Idade avançada do animal (acima de 8 anos); -Infecção ativa em local distante; -Índices anormais da condição corporal; -Fatores individuais: queimaduras, subnutrição, imunodeficiência (Ex.: administração de corticosteróides), doença vascular periférica, obesidade e endocrinopatias gerais; *O risco de infecção pós-operatória da ferida cirúrgica é duas vezes maior para animais submetidos a procedimentos que levam 90 minutos do que para aqueles submetidos a procedimentos que duram 60 minutos. Para cada hora a mais além dos 60 minutos o risco aumenta em 30%. Fatores de Risco antes da Cirurgia -Locais cirúrgicos tricotomizados com lâmina em qualquer momento antes da indução anestésica; -Preparação inadequada da pele no local cirúrgico. Não realização de banho/higiene pré-operatória; -Duração da anestesia acima de 60 minutos; -Administração de propofol como parte do protocolo anestésico; Fatores de Risco durante a Cirurgia -Contaminação intra-operatória acima de 105 microorganismos/grama de tecido; -Duração da cirurgia acima de 90 minutos; -Material estranho ou débris; -Contaminação intra operatória (Ex.: secção de intestinos); 17 www.veterinariandocs.com.br -Determinados tipos de cirurgia (Ex.: toracotomia de emergência); -Procedimentos múltiplos (não é recomendado); -Material de sutura trançado ou miltifilamentar; -Presença de tecido desvitalizado; -Utilização de material inadequado: fios muito calibrosos, fios inadequados para determinadas situações (Ex.: categute para locais contaminados), sutura muito apertada, esmagamento tecidual, presença de hematoma ou coágulo e presença de espaço morto anatômico. *Demora cerca de 5 horas para atingir 105 ou 106 microorganismos/grama de tecido. Acima disso necessita-se fazer o fechamento da ferida por 2ª intenção, fazer a colocação de dreno e administração de antibiótico. **Melhor fio para locais contaminados é o naylon monofilamentar, o qual é inerte e com baixa capilaridade; Fontes Bacterianas Endógenas: bordas de feridas, sangue e linfa (por enfermidades intercorrentes); Exógenas: ar, equipe, instrumental e superfície externa do paciente. Infecção Nasocomial (Hospitalar) Principais Microorganismos: Staphylococcus aureus, Streptococcus hemoliticus, Klebsciela spp, Escherichia coli, Pseudomonas spp e Proteus spp. β- Diagnóstico de Infecção Cirúrgica Sinais Clínicos Gerais: hipertermia (1 a 2 dias após procedimento cirúrgico é normal/fisiológico. Acima disto é preocupante), prostração, anorexia, polidipsia e em casos mais graves sinais de toxemia como: aumento do TPC, mucosas cianóticas, desidratação grave e hipotermia severa. Sinais Clínicos Locais: edema de bordos, pontos apertados, eritema, sensibilidade exagerada, aumento da temperatura, seroma e supuração. *Hipertermia, leucocitose, aumento da temperatura local e secreção serosa nas primeiras 24 a 48 horas nem sempre são sinais de infecção. Pode ser uma resposta inflamatória normal a uma ferida cirúrgica. Infecção da Ferida Cirúrgica As recomendações para a administração profilática de antimicrobianos em medicina veterinária baseiam-se no sistema de classificação de feridas do National 18 www.veterinariandocs.com.br Research Council usado em seres humanos, que categoriza as feridas cirúrgicas com base na extensão da contaminação operatória. Critérios de Classificação de Feridas do NRC Classificação Critérios Limpa Cirurgia eletiva. Ex.: orquiectomia eletiva Atraumática, ausência de dreno e cicatrização por 1ª intenção. Inflamação e infecção não encontrada. Técnica correta. Sem penetração dos tratos respiratório, gastrointestinal ou genitourinário. Limpa-Contaminada Penetração dos tratos gastrointestinal ou respiratório, sem derramamento significativo. Ex.: colecistotomia Penetração da orofaringe e penetração vaginal. Penetração do trato genitourinário na ausência de urina infectada. Ferimento de outra forma limpo, no qual se coloca um dreno. Pequena alteração na técnica. Contaminada Grande alteração da técnica. Ex.: massagem cardíaca Derramamento visível do trato gastrointestinal. Ferimento traumático recente (menos de 4 horas). Penetração do trato genitourinário ou do trato biliar na presença de urina ou bile infectada. Quebra importante na técnica asséptica. Suja Inflamação bacteriana aguda detectada. Transecção de tecidos „limpos‟ para conseguir acesso cirúrgico a acúmulo de pus. Ferimento traumático com retenção de tecido desvitalizado, corpos estranhos e contaminação (por mais de 4 horas). Fonte: adaptado de FOSSUM e SLATTER. Princípios da Terapia Antimicrobiana Profilática: antibióticos profiláticos devem estar presentes no local cirúrgico durante o período de contaminação potencial para evitar o crescimento de patógenos 19 www.veterinariandocs.com.br contaminantes. Deve ser utilizado antes da cirurgia, logo após a indução e é repetido conforme a necessidade (não se prolonga por mais de 3 a 6 horas). Utilização: período de cirurgia superior a 90 minutos, implantação de próteses, pacientes com próteses preexistentes, ferimentos intensamente infectados ou traumatizados, substituição coxofemoral total, reparo de fratura exposta ou extensa, ressecção de lobo pulmonar infectado, cirurgias esofágicas, anais, retais, renais, uretrais, vesicais, herniorrafia perineal e outros. Terapêutico: baseia-se em julgamento clínico, conhecimento do mecanismo de ação do antibiótico e fatores microbiológicos. Utilização: qualquer procedimento já citado na antibioticoterapia profilática que seja sujo ou contaminado. Em procedimentos acima de 5 horas. Protocolo Geral Limpa: sem administração de antibióticos. Limpa-Contaminada profiláticos. ou Contaminada: administração Suja ou Infectada: administração de antibióticos terapêuticos. 20 www.veterinariandocs.com.br de antibióticos Cirurgia do Sistema Musculoesquelético (Fraturas) Definição É a perda da continuidade óssea, geralmente com separação de um osso em dois ou mais fragmentos. Anatomia e Fisiologia Os ossos formam parte essencial do sistema locomotor, agindo como alavancas durante o movimento e resistindo à força da gravidade. Eles também protegem e sustentam tecidos e órgãos adjacentes. Além destas funções mecânicas, os ossos exercem uma função química importante, proporcionando um reservatório para homeostasia mineral. O osso tem várias regiões funcionalmente distintas. Nas superfícies articulares, está a cartilagem articular. Circundando todo o osso está a estrutura membranosa, o periósteo. Revestindo a área que envolve a cartilagem (cápsula) das articulações e também as bainhas tendionsas estão as membranas sinoviais, que proporcionam nutrição e lubrificação para a cartilagem articular ao mesmo tempo que servem como barreira protetora. A trama de osso esponjoso lamelar fica debaixo da fise em uma metáfise, e o osso compacto cortical circunda uma cavidade medular na região diafisiária. Partes do Osso 21 www.veterinariandocs.com.br Epífise: parte distal do osso; Metáfise: parte intermediária entre epífise e diáfise; Zonas Anatômicas Diáfise: parte central do osso; Fise: local de crescimento (em animais jovens); Cortical: entre metáfises, também denominado de osso compacto, o qual é a região mais densa. Esponjoso: extremidades ósseas; Medular: internamente ao canal medular; Suprimento Sanguíneo Ósseo Em um osso longo maduro, existem três sistemas vasculares funcionais conforme a figura 5. São referidos como sistemas vasculares aferente, eferente e intermediário. Aferente: composto pela artéria nutridora principal (dividida em artérias medulares ascendentes e descendentes) responsável pela irrigação da superfície endóstea e de toda a diáfise, pelas artérias metafisiárias (formam um anel ao redor da metáfise), e pela irrigação sanguínea periosteal – artérias epifisiárias (vestigial em ossos maduros, exceto em locais de inserção tendínea ou fascial). Eferente: permite a drenagem de sangue do osso. Intermediário: é o que liga o sistema aferente ao eferente. Figura 5. Suprimento Sanguíneo de um osso imaturo (à dir.) e de adulto (à esq.) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. 22 www.veterinariandocs.com.br *Pino intramedular: não deve preencher todo o canal medular, pois interrompe a circulação. No máximo pode preencher cerca de 60 a 70% do canal. Etiologia das Fraturas Fonte Externa: -Fonte Direta: fratura próxima ao ponto de impacto; Fonte Indireta: há cerca distância da incidência da força e a força é transmitida através do osso ou de músculos. Ex.: avulsão de crista da tíbia (mais comum em jovens e o tratamento consiste na colocação de pino com banda de tensão), olecrano ou trocanter maior. Fonte Interna (Enfermidades Ósseas): Patológicas ou Espontâneas: -Neoplasias primárias ou secundárias Ex.: osteossarcoma em ossos longos, geralmente em raças gigantes como em Pastor Alemão, Rottweiler, Doberman e Boxer. -Hiperparatireoidismo nutricional (Ex.: animais com dieta somente de carne) ou renal. Há o desequilíbrio na relação Ca:P com aumento sérico de potássio e então resposta para saída de cálcio dos ossos (reabsorção óssea); -Osteomielite; *Deve-se diferenciar osteomielite de osteossarcoma por biópsia óssea. **Radiologia: -Osteossarcoma: os sinais mais sugestivos de neoplasia óssea incluem lise cortical em lesões que não ultrapassam o espaço articular. O aspecto radiográfico pode ser variável, porém lesões ósseas primárias tipicamente revelam proliferação óssea e lise cortical na região metafisária que podem ser severas o suficiente para promover áreas de descontinuidade do córtex. Em ossos longos, observa-se lesões osteolíticas que apresentam bordas irregulares ou onduladas com padrão de aspecto “comido por traça”, ou contorno ósseo alargado ao longo de toda a parte trabecular da epífise, estendendo-se até a metáfise ou diáfise. A reação periosteal está freqüentemente presente e tem uma aparência de "raios de sol". Pode haver também o conhecido "triângulo de Codman", que representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. ). O triângulo de “Codman” não é patognomônico do OSA, as reações periosteais estão presentes em cerca de 95% das lesões. 23 www.veterinariandocs.com.br -Osteomielite: pode-se observar proliferação de osso novo e ocasionalmente gás nos tecidos moles. Figura 6. Osteomielite e Osteossarcoma (respectivamente). Fonte: SLATTER, 2007. Fatores Gerais: -Idade (animais muito jovens de raças pequenas); -Alimentação deficiente (deficiência mineral); -Espécie: cães > felinos > eqüinos Classificação das Fraturas O objetivo de se classificar as fraturas é formar um protocolo por meio do qual se decide visando à conduta apropriada. Conforme Lesões Externas -Fechada ou Simples: é aquela em que a pele que a recobre permanece intacta conforme a figura 7.A. Aberta ou Exposta: é aquela em que há comunicação entre o foco da fratura e a lesão da pele. Podem ser classificadas como de primeiro, segundo ou terceiro grau, conforme o dano e a contaminação dos tecidos moles. Conforme a figura 7.B. 24 www.veterinariandocs.com.br Figura 7. Fratura fechada (A) e Fratura aberta (B) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. Conforme a Extensão das Lesões -Completa: é aquela em que há total interrupção da continuidade do osso e é, normalmente, caracterizada por fragmentos deslocados. Conforme figura 8.A -Incompleta: é aquela em que se mantém parcialmente a continuidade do osso como nas fraturas em galho verde de animais jovens ou fissuras em animais adultos. Conforme figura 8 B e C. Figura 8. Fratura completa (A), Fratura incompleta em galho verde (B) e Fratura com fissuras (C) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. 25 www.veterinariandocs.com.br Conforme a Localização Anatômica (conforme figura 9) -Proximal; -Distal; Subdivididas em: -Articulares -Epifisiárias -Diafisiária; -Metafisiárias -Fisiárias Subdivididas em 6 tipos conforme Salter e Harris - Conforme figura 10. Figura 9. Classificação conforme localização anatômica Figura 10. Classificação de Salter-Harris da placa de crescimento (fisiárias) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. 26 www.veterinariandocs.com.br Conforme a Direção da Fratura -Transversa: é aquela em que a linha de fratura forma um angula reto com o eixo longo do osso. Conforme figura 11.A. -Oblíqua: é a que forma um ângulo ao longo do eixo do osso. A linha de fratura tem comprimento menor que o dobro do diâmetro do osso. Conforme figura 11.B. -Espiral: forma uma curva ao redor do osso. Conforme figura 11.C. -Cominutiva: há vários fragmentos e as linhas de fratura se comunicam. A porcentagem do comprimento ósseo envolvido é freqüentemente estimada nestas fraturas. Conforme figura 11.D. -Segmentária (múltipla): o osso é fratura em três ou mais segmentos e as linhas de fratura não se comunicam. Conforme figura 11.E. Figura 11. Transversa (A), Oblíqua (B), Espiral (C), Cominutiva (D) e Segmentar (E) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. Conforme o Deslocamento dos Segmentos Ósseos -Impactada: compactação de segmentos, um fragmento ósseo fraturado penetra no outro. Conforme figura 12.A -Avulsão: fratura com posterior tração de um tendão ou ligamento. Conforme figura 12.B. -Depressão ou Afundamento: o osso afetado é comprimido formando uma depressão côncava e geralmente ocorre em crânio ou costelas. 27 www.veterinariandocs.com.br Figura 12. Fratura Impactada e Fratura com Avulsão Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. Conforme a Estabilidade em Relação ao Reposicionamento Anatômico -Estáveis: são as transversas, oblíquas curtas não pontiagudas ou fraturas em galho verde. A fixação se faz necessária para evitar deformidade angular e, algumas vezes rotação. Dependendo do local da fratura, isso pode ser obtido por coaptação externa ou aplicação de um pino intramedular, fixador externo ou placa. *Úmero e fêmur sempre requerem intervenção cirúrgica devido a sua localização. -Instáveis: são oblíquas, espirais ou cominutivas. Os fragmentos ao serem reduzidos deslizam, de forma que há necessidade de fixação para se manter o comprimento do osso e prevenir deformidades. Isto usualmente envolve a aplicação de placa e parafusos ou fixador externo. 28 www.veterinariandocs.com.br Tratamento de Fraturas Fatores que devem ser considerados quanto a união óssea: -Idade do paciente; -Localização e tipo de fratura; -História da fratura (infecção, cirurgias isoladas ou múltiplas, fixação interrompida ou inadequada, circulação prejudicada e redução inadequada); -Lapso de tempo desde a redução e fixação; -Tipo de fixação (menos que ótimo e excessivamente rígida); -Exame radiográfico (pelo menos em dois planos); Para o Sucesso do Tratamento: -Boa coaptação das bordas; -Precisão da redução (contato ósseo de no mínimo 50% da área); -Eficiente estabilidade; -Adequada manipulação dos tecidos moles adjacentes; -Integridade do suprimento sanguíneo aos tecidos (ossos e musculatura); Redução da Fratura Refere-se ao processo de recolocação dos segmentos fraturados em sua posição anatômica original. Tipos: fechada ou aberta 01-Redução Fechada É usualmente alcançada mediante manipulação, juntamente com a aplicação de tração e contratação. Isto é o ideal, desde que possa ser feito e mantido com o mínimo de trauma tissular. Esta manobra está usualmente limitada às fraturas recentes, fraturas estáveis e aos animais que permitem uma palpação facilitada (Ex.: gatos e pequenos cães). Critérios para utilização -Imobilizar articulação proximal e distal; -Fraturas estáveis; -Necessita de 50% de contato ósseo entre os fragmentos; 29 www.veterinariandocs.com.br -Fraturas articulares e pro avulsão não devem ser tratadas por coaptação externa; Tipos: -Muleta de Thomas; -Bandagem de Robert-Jones; -Talas de Imobilização do Carpo; -Tipóia de Velpeau; -Tipóia Ehmer; -Tipóia 90-90; 01.1-Muleta de Thomas figura 13 O aparelho é normalmente confeccionado a partir de uma barra de alumínio, com o centro da barra é confeccionado uma anel de diâmetro tal que se adapte à base do membro. Se o aparelho é aplicado ao membro pélvico, o anel é primeiramente angulado para evitar pressão excessiva sobre a região inguinal e vasos sanguíneos femorais. A tala é primeiramente utilizada para restringir o movimento, contudo, poderá ser aplicada para combinar tração limitado com a fixação. Indicações -Método temporário ou definitivo de imobilização; -Oferece imobilização adicional à osteossíntese; -Utilizada para membros torácicos e pélvicos, exceto úmero, fêmur, escápula e falanges; -Imobilização para cirurgias articulares, tendões e nervos. *Cirurgia em tendões necessita de 6 semanas de repouso; **Cirurgia em nervos necessita de 6 meses a 1 ano de repouso; Cuidados Pós-Operatórios -Manter o aparelho limpo e seco; -Anel proximal deve ser verificado diariamente; -Verificar presença de edema e dor; -Revisar a muleta a cada 7 dias; 30 www.veterinariandocs.com.br Figura 13. Muleta de Thomas Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986. 01.2-Bandagem de Robert-Jones figura 14 Indicações -Fraturas de rádio, ulna, carpo, metacarpo, tíbia, tarço, metatarso e falanges. -Ideal para animais menores que 20kg; Vantagens -Melhor enfaixamento temporário; -Prevenção e/ou redução de edema (desde que esteja bem acolchoado com algodão ortopédico); -Prevenção de traumatismo adicional; -Baixo custo; -Necessita de sedação para melhor manipulação; -Dura cerca de 3 a 4 semanas; 31 www.veterinariandocs.com.br Figura 14. Bandagem de Robert-Jones Fonte: adaptado de DENNY e BUTTERWORTH, 2006. Colocação 1º: estribo com esparadrapo medial e lateral, estendendo-se a partir de um ponto sobre o carpo ou tarso de 7 a 10 cm além dos dedos. 2º: envolver membro com algodão ortopédico começando pelo dedos, estendendo-se até o nível do eixo médio do fêmur ou úmero. As unhas dos dois dedos médios devem permanecer descobertas, permitindo, mais tarde, o acesso para avaliação. 3º: envolver com atadura ou gaze elástica de 6 ou 10 cm começando dos dedos e sempre passando 50-50 (passa-se 50% da atadura em cima da outra que já foi passada). Pelo menos duas ou três camadas são aplicadas à bandagem para atingir a tensão contínua e por igual necessária. Nas extremidades proximal e distal a atadura/gaze é introduzida na bandagem para dar ao acolchoamento uma boa aparência e para evitar que o algodão se desfie e se desprenda da bandagem. *O conjunto deverá parecer uma „melancia madura‟ ao ser percutido com o dedo; 4º: as tiras de esparadrapo do passo número 1 são invertidas e coladas à superfície externa da atadura/gaze. 5ª: aplica-se esparadrapo por toda a extensão da bandagem tendo cuidado para evitar pressão excessiva. 01.3-Bandagem Leve ou Modificada de Robert-Jones É aplicada de maneira semelhante à bandagem padrão, mas é utilizada menos quantidade de acolchoado de algodão. Com esse tipo de bandagem, menos imobilização do membro é alcançada, pela maior flexibilidade. Indicação 32 www.veterinariandocs.com.br É indicada sempre que uma atadura de suporte levemente compressiva seja necessária para reduzir o edema do tecido mole. Utilização Geralmente utilizada em cirurgias articulares de joelho ou cotovelo ou abaixo destas articulações. 01.4-Bandagem Reforçada de Robert-Jones figura 15 A bandagem leve de Robert-Jones é freqüentemente reforçada com material rígido para aumentar a imobilização das articulações. A estabilidade melhorada e o volume reduzido da bandagem reforçada fazem com que ela seja uma excelente escolha para a estabilização temporária de uma fratura após a cirurgia ou como coaptação externa adjuvante para um reparo interno sutil. O material reforçado é geralmente aplicado à bandagem no topo do acolchoamento de algodão e da atadura/gaze. Figura 15. Bandagem de Robert-Jones Reforçada Fonte: adaptado de SLATTER, 2007 Sinais de Complicação Dor, hiperemia, tumefação, edema, áreas irritadas no local de apoio da muleta, odor fétido e cianose dos dígitos. *Quando imobilizar um membro, não se deve deixá-lo estendido por mais de 3 a 4 semanas quando em animal jovem, pelo fato de formar um enrijecimento muscular. 33 www.veterinariandocs.com.br 01.5-Bandagem sem Apoio figura 16 Uma faixa do tipo crepe é enrolada à extremidade, o membro é flexionado e a bandagem é tracionada sobre o aspecto lateral do ombro envolvendo o tórax. Indicações São utilizadas para imobilizar lesões de ombro, escápula , úmero proximal, repouso de procedimentos em tendões e nervos. Figura 16. Bandagem sem Apoio Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006. 01.6-Tipóia de Velpeau figura 17 Mantém as articulações do carpo, cotovelo e ombro em posição flexionada e impede a sustentação de peso do membro anterior. Indicações Fraturas de escápula e úmero (estáveis e fissuras) Figura 17. Tipóia de Velpeau Fonte: SLATTER, 2007. 34 www.veterinariandocs.com.br 01.7-Tipóia de Ehmer figura 18 É utilizada para impedir a sustentação de peso sobre o membro pélvico e para manter um grau limitado de rotação interna da articulação coxofemoral e abdução do membro Indicações É comumente utilizada como coaptação primária após a redução fechada para a luxação coxofemoral craniodorsal. *Entre 12 e 24 horas de luxação pode-se fazer coaptação externa, mais que isso necessita cirurgia. Figura 18. Tipóia de Ehmer Fonte: SLATTER, 2007 e DENNY e BUTTERWORTH, 2006. 01.8-Tipóia 90-90 Utilizada para evitar que o animal apoie o membro pélvico. 35 www.veterinariandocs.com.br 02-Redução Aberta Indicações -Impossibilidade de redução fechada (por espasmo muscular); -Fraturas intracapsulares; -União retardada ou não união óssea; -Fixação interna; -Mau alinhamento ósseo; -Remoção de seqüestros (esquílulas ósseas); Vantagens -Permite redução acurada; -Obtém-se rigidez na imobilização; -Requer menor tempo de envolvimento com o paciente; -Evita enfermidades das fraturas como: atrofia muscular, complicações circulatórias, enrijecimento muscular e contratura muscular; Desvantagens -Possibilidade de infecção; -Interfere no estágio inicial da inflamação; -Pode interferir com a função neuro-muscular; 02.1-Transfixação Esquelética Externa (Transfix) Indicações -Fraturas estáveis e instáveis; -Fraturas expostas ou infectadas (melhor método); -Fraturas por arma de fogo; -União retardada ou não união óssea; -Osteotomia corretiva; -Fraturas diafisiárias simples ou cominutivas de rádio-ulnar e tíbia/fíbula; -Fraturas mandibulares; 36 www.veterinariandocs.com.br - Configurações de Transfixadores Externos Fixador Unilateral Uniplanar (Ia): possui uma barra de conexão e meios pinos. Conforme figura 19. Figura 19. Fixador tipo Ia Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 . Fixador Unilateral Biplanar (Ib): possui duas barras de conexão (lateral e anterior) independentes e meios pinos. Conforme figura 20. 37 www.veterinariandocs.com.br Figura 20. Fixador tipo Ib Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 Fixador Bilateral Uniplanar (II): possui duas barras e pinos inteiros. Conforme figura 21. Figura 21. Fixador tipo II Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 Fixador Bilateral Biplanar (III): igual tipo II, mas com mais uma barra de conexão na porção anterior e todos conectados entre si. Figura 22. Fixador tipo III Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 38 www.veterinariandocs.com.br *Conectado (tied-in): consiste em pino intramedular com barras e meios pinos externos. Conforme figura 23. Figura 23. Pino conectado Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 Colocação Geral Deve ser sempre angulada e se possível três pinos para cada lado da fratura. 02.2-Pinos Intramedulares figura 24 É o método mais simples de reparação de fraturas. Os implantes intramedulares incluem: pinos de Steinmann (mais usual), pinos de Rush, pino de Kirschner, haste de Kuntscher e pino intramedular bloqueado. Indicações -Para forças de flexão; -Fraturas estáveis (transversas ou oblíquas curtas do terço médio de ossos longos); Alternativas -O pino intramedular pode ser usado combinado com um fixador externo (conectado – tied in); -Em fraturas oblíquas a estabilidade pode ser melhorada com sutura com fio de arame ou hemicerclagem; 39 www.veterinariandocs.com.br -Em vez de um único pino intramedular, dois ou três pinos mais finos podem ser colocados no interior da cavidade medular, de forma a aumentar o número de pontos de fixação. *São ruins para forças de rotação, cisalhamento e compressão axial. Figura 24. Alternativas de colocação de pinos intramedulares. Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986. Vantagens -Facilidade e rapidez na colocação; -Exposição mínima (ou nenhuma) do local da fratura; -Requer menor conhecimento técnico e equipamento do que outros métodos de fixação interna; -O pino intramedular produz menor proteção contra o estresse do que a placa; 02.2.1-Pinos de Steinmann São pinos lisos, com 30cm de comprimento e diâmetro variando entre 1,6 e 5,6mm. As pontas têm a forma de trocarte (para perfuração). São encontrados também pinos com rosca na ponta (minimiza a migração). 40 www.veterinariandocs.com.br 02.2.2-Pinos de Rush (figura 25) O pino tem uma ponta deslizante para facilitar a inserção enquanto a outra ponta é em forma de gancho para assegurar uma boa fixação. Vários tamanhos: entre 2,5 a 18 cm com diâmetro entre 4 e 6mm. O pino de Rush imobiliza a fratura por sua ação tipo mola que resulta em pressão em três pontos no interior da cavidade medular. Esse método é freqüentemente usado para fraturas supracondilares do fêmur e úmero. *Em qualquer tipo de colocação intramedular de pinos, pode-se preencher somente cerca de 60 a 70% do canal medular com estes pinos. Figura 25. Pinos de Rush Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 02.3-Cerclagem Arames ortopédicos são feitos de aço inoxidável monofilamentado e estão disponíveis nos seguintes diâmetros: calibre 18 (1,2mm), calibre 20 (1mm), calibre 22 (0,8mm) e calibre 24 (0,6mm). Freqüentemente é usado em combinação com pinos intramedulares para fixação de fraturas, com o intuito de manter os fragmentos em alinhamento ou proporcionar estabilidade rotacional. Falhas Comuns -Arame muito fino; -Utilização de fio de sutura metálico ou outro material de sutura inapropriado, em vez de arame ortopédico; 41 www.veterinariandocs.com.br -Arame não adequadamente apertado; -Uso de quantidade insuficiente de suturas com fio de arame. Indicações Utilizada para fraturas oblíquas ou espirais de ossos longos. A fratura deve apresentar duas a três vezes o diâmetro do osso para que a colocação da cerclagem seja eficiente, menor que isso não haverá sustentação. Espessura Correta -Animais acima de 20 Kg utiliza-se arame calibre 18; -Animais abaixo de 20 Kg utiliza-se arame calibre 20; Tipos (figura 26) -Cerclagem total; -Hemicerclagem; Figura 26. Cerclagem total e Hemicerclagem Fonte: adaptado de BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986. 02.4-Banda de Tensão figura 27 A banda de tensão é aplicada de forma que ela atue contra as forças tensionais que agem sobre os fragmentos, além de produzir compressão do fragmento contra o osso adjacente. 42 www.veterinariandocs.com.br Indicações A principal indicação é o tratamento de fraturas por avulsão tais como envolvendo: olecrano, trocanter maior, patela, tuberosidade da tíbia, maléolos e osso calcâneo. Figura 27. Diferentes locais com banda de tensão Fonte: BRINKER, PIERMATTEI e GRETCHEN, 1986. 02.5-Placas e Parafusos Parafusos ósseos são usados para fixar placas aos ossos. Os parafusos passam através da placa e ambos os córtices do osso, produzindo um efeito lag, isto é, comprimindo a placa contra o osso. Características -Deve-se moldar a placa ao osso; -Deve-se utilizar no mínimo três parafusos para cada lado da fratura ou seis corticais totais; -Primeiramente deve-se fazer o orifício com a broca e depois escolher o diâmetro e comprimento do parafuso. Furo com um diâmetro menor, „macho‟ com diâmetro intermediário e depois a colocação do parafuso; Parafusos (divididos em três grupos) figura 28 -Autocortante/atarrachantes: tem cabeça com fenda, rosca por todo seu eixo e tem uma ranhura na ponta para confeccionar roscas nos ossos. 43 www.veterinariandocs.com.br -Corticais: cabeça com encaixe para chame sextavada com roscas perpendiculares ao eixo e são confeccionados para obter o máximo de arrocho ao osso cortical. -Para osso esponjoso: possui rosca mais grossa para melhor firmeza no osso esponjoso e podem ser de rosca parcial ou total. Figura 28. Parafuso autocortante, cortical e para osso esponjoso respectivamente Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 Placas (dividida em três grupos) figura 29 -Placa tradicional com orifícios redondos (Ex.: Sherman, Lane, Venables e Burns) que são mais comumente utilizadas com parafusos autocortantes de Sherman. -Placas AO/ASIF: as mais comuns são as de compressão dinâmica. -Placas especiais (Ex.: de reconstrução, para osteotomia pélvica tripla, em T, para acetábulo e outras); Figura 29. Placa com orifício redondo (A), placa de Venables (B), placa de Burns (C) e placa de Sherman (D) Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 44 www.veterinariandocs.com.br Colocação de Placa e Parafusos (figura 30) Figura 30. Colocação de parafusos e placa Fonte: DENNY e BUTTERWORTH, 2006 Complicação das Fraturas Podem ser dividias em complicações no seu manejo e as resultantes do seu tratamento. Complicações -União retardada ou não união: a união retardada é aplicável quando o tempo de consolidação excede aquele que poderia ser considerado normal, em um caso particular. Com o tempo, a fratura pode não cicatrizar-se ou, então, progredir para uma não união. Fatores Predisponentes: estabilização inadequada, vascularização deficiente, afastamento excessivo dos fragmentos, infecção, doença sistêmica ou local e fatores idiopáticos. 45 www.veterinariandocs.com.br -Osteomielite: são necessários três fatores para que a osteomielite se estabeleça no local: ferida infectada, um meio que contribua para a multiplicação bacteriana e osso sem vascularização. -Má união: ocorre quando os fragmentos fraturados consolidam em uma orientação não anatômica. -Doença da fratura: termo usado para descrever uma síndrome associada com as seguintes alterações: degeneração muscular, rigidez muscular e osteoporose. Em geral, estas alterações resultam do desuso ou imobilização de um membro durante o tratamento de uma fratura. *Não deve-se imobilizar um membro mais de 4 semanas. -Sarcoma associado com fratura; Não comuns -Embolia gordurosa; 46 www.veterinariandocs.com.br Cirurgia da Cavidade Abdominal 12-Hérnias figura 31 Definição Protrusão de qualquer estrutura, víscera ou órgão, através de uma abertura, congênita ou adquirida. Classificação -Verdadeiras: apresentam o saco herniário (peritônio); -Falsas: não apresentam o saco herniário (todas as hérnias traumáticas são falsas); Localização -Umbilical (congênita); -Inguinal (congênita); -Paracostal; -Qualquer região abdominal; -Perineal (geralmente em machos); -Diafragmática; -Peritoniopericárdica (congênita); Figura 31. Localização das Hérnias Fonte: FOSSUM, 2005. 47 www.veterinariandocs.com.br Etiologia -Hereditária; -Traumatismo; Sinais Clínicos -Locais: aumento de volume indolor ou não, aumento da temperatura local ou temperatura normal, macio à palpação, aumenta no esforço e diminui no repouso, presença de conteúdo e presença do anel herniário. Diagnóstico Se dá pela localização, palpação (presença de anel herniário e reintrodução do conteúdo) e imagens. Complicações -Irredutibilidade; -Inflamação; -Encarceiramento; -Estrangulamento causando necrose em 24 a 48 horas e se houver perfuração haverá peritonite; *Em casos de encarceiramento deve-se fazer a cirurgia o mais rápido possível. Prognóstico -Dependente da fase em que se encontra: -Não complicado: favorável; -Complicado: reservado; *Animal que vê que será atropelado, fecha a glote e rompe os pulmões e animal que não vê que será atropelado, a glote permanece fechada e pela pressão faz vísceras rompe o diafragma. Tratamento -Conservador: geralmente executado em jovens com bandagens e moeda (pressão local); -Cirúrgico; 48 www.veterinariandocs.com.br Tratamento Cirúrgico para Hérnias 12.1-Umbilical Técnica Cirúrgica Inicia-se com uma incisão em elipse em volta da hérnia. Pode-se retirar o conteúdo ou reintroduzi-lo dependendo do caso e do conteúdo herniário. Caso somente a reintrodução resolva, inverte-se o saco e seu conteúdo no interior da cavidade abdominal. Não debride as margens do ferimento. Sutura-se a musculatura com fio inabsorvível (Ex.: naylon, seda ou algodão), o ideal é passar todos os fios primeiro e depois executar os nós. Reduz-se o espaço morto subcutâneo e sutura de pele conforme rotina. Se o conteúdo herniário não puder ser reduzido, faça uma incisão elíptica ao redor do inchaço, incisa-se o saco herniário e reposiciona-se o conteúdo para o interior da cavidade abdominal. *Pode ou não ser preciso retirar o saco herniário; **Pode-se fazer o uso de telas de polipropileno; 12.2-Perineal Geralmente afeta machos inteiro (80% dos casos). Os animais devem ser castrados, pois há fundo hormonal desencadeante. 12.3-Diafragmática Técnica Cirúrgica -Acesso torácico: geralmente para hérnias crônicas (30 dias ou mais). O acesso se dá pelo espaço intercostal 8º e 9º. *Em felinos não pode-se fazer muita pressão negativa após término da cirurgia, pode causas edema. -Acesso por laparotomia: para hérnias recentes (incisão do xifóide até préumbilical); *Se o animal estiver compensado em casos crônicos não se mexe 12.4-Escrotal Técnica Cirúrgica Incisa-se a pele sobre o anel inguinal. Expõe-se o saco herniário e reduz-se o conteúdo abdominal (incisa-se o anel herniário se necessário). Caso se realize um reparo herniário em conjunto com orquiectomia (preferível), abra o saco herniário e ligue o 49 www.veterinariandocs.com.br conteúdo do cordão espermático. Reduz-se o conteúdo herniário e coloca-se ligadura transfixante ou várias suturas de arrimo horizontais no saco herniário para reduzir o tamanho do orifício vaginal. Figura 32. Reparo de lesão no ligamento púbico Fonte: FOSSUM, 2005. Cirurgia do Sistema Gastrointestinal 13-Língua Etiologia -Adquirido (traumas): corpos estranhos, queimaduras (por fio elétrico com lesão tardia após 2 a 3 dias) e agentes cáusticos (os quais causam úlceras – deve-se proceder com a limpeza e administração de antibióticos). Tipos de Lacerações -Lacerações limpas: pode-se reduzir a laceração utilizando fio absorvível; -Lacerações denteadas: faz-se o debridamento e posterior sutura; -Lacerações necrosadas: não se deve manipular; 50 www.veterinariandocs.com.br Tópicos Gerais -Em algumas situações é necessário proceder com a faringostomia ou esofagostomia para auxiliar na alimentação e hidratação via sonda; -Se o animal perder parte da porção livre da língua, se adaptará bem a esta nova situação; -Em procedimentos na língua, pode ser necessário o clampeamento temporário das artérias carótidas. -Quando procede-se com a amputação da língua (glossectomia), faz-se necessário o uso de pontos de Wolf os quais auxiliam na hemostasia. 14-Lábios e Bochechas 14.1-Prega do Lábio Evertida Etiologia: hereditária de raças como Spaniels, Boxer, São Bernardo, Mastin e outras e por paralisia do nervo facial. Problema: drenagem excessiva de saliva para fora da cavidade oral e que pode levar a formação de dermatite e odor fétido local. Tratamento: queiloplastia por elevação da prega labial. *Após o procedimento de queiloplastia deve-se abrir a boca do animal para observar se não fechou demais a boca, a qual prejudicará o animal. Figura 33. Queiloplastia Fonte: FOSSUM, 2005. 14.2-Traumatismos Tratamento: dependendo do caso e do tempo da lesão, pode-se fazer o debridamento, sutura, colocação ou não de dreno (se houver chance de supuração) e administração de antibióticos (conforme tabela página 20). 51 www.veterinariandocs.com.br 15-Faringe figura 34 15.1-Faringotomia: é realizada para permitir intubação endotraquela ou alimentação por sonda. -Técnica Cirúrgica: primeiramente deve-se identificar a laringe e o aparelho hióideo digitalmente. Escolhe-se um local para faringotomia na faringe dorsal, caudalmente ao osso epiióide. Usando uma pinça hemostática curva, levanta-se lateralmente o local apropriado e neste local incisa-se a pele, musculatura local e mucosa faringeana. Pega-se a extremidade da sonda com uma pinça hemostática posicionada oralmente e puxa-se a sonda para o interior da cavidade oral. Orienta-se a extremidade distal da sonda para o interior da traquéia ou esôfago. Após a retirada da sonda, deixe que o local da faringotomia cicatrize por segunda intenção. *Deve-se medir a sonda, até o 8º ou 9º espaço intercostal no máximo. **Utiliza-se sonda de Follley a qual possui três vias (água, ar e alimento) Figura 34. Faringostomia Fonte: FOSSUM, 2005. *Geralmente em caninos procede-se com a faringostomia e em felinos a esofagostomia. 16-Glândulas Salivares Anatomia: conforme figura 35 -Carnívoros: possuem as glândulas parótidas, submandibulares, sublingual e infraorbitária. *As glândulas submandibulares e sublinguais são as mais afetadas. 52 www.veterinariandocs.com.br Figura 35. Anatomia das glândulas em carnívoros Fonte: FOSSUM, 2005. 16.1-Mucocele ou Sialocele: é uma coleção de saliva que vazou de uma glândula ou um ducto salivar danificado e é circundada por tecido de granulação. -Tipos: -Cervical: coleção de saliva nas estruturas mais profundas do espaço intermandibular, no ângulo da mandíbula ou na região cervical superior. -Sublingual ou Rânula: constitui uma coleção de saliva no tecido sublingual por problema no orifício para a cavidade oral (obstrução). -Faríngea: é uma coleção de saliva em tecidos adjacentes à faringe. -Zigomática: é uma coleção de saliva ventralmente ao globo ocular. -Técnica Cirúrgica (Rânula): deve-se fazer a ressecção da rânula (abertura) com posterior sutura fazendo uma marsupialização do local. Conforme a figura 36. *Quando se faz cirurgia para a retirada da glândula afetada é importante retirar a glândula contralateral. **Sempre proceder com a colocação de dreno para a drenagem da saliva do subcutâneo; 53 www.veterinariandocs.com.br Figura 36. Marsupialização de rânula Fonte: FOSSUM, 2005. 17-Mandíbula/Maxila Anatomia Vascular conforme figura 37 Figura 37. Anatomia vascular da mandíbula Fonte: FOSSUM, 2005. 54 www.veterinariandocs.com.br Etiologia: -Traumatismo: geralmente por atropelamento; -Neoplasias; Técnicas Cirúrgicas -Mandibulectomia; -Hemimandibulectomia; -Maxilectomia; 17.1-Mandíbula Cuidados: -Deve-se fazer o clampeamento da carótida antes do procedimento cirúrgico. -Após mandibulectomia/hemimandibulectomia a língua do paciente pode ficar pendular para fora da cavidade oral. Pode-se então proceder com uma queiloplastia reduzindo entre um terço a metade do espaço do lado afetado. -Após uma mandibulectomia não é necessário estabilizar a mandíbula remanescente. *Este clamepamento de artéria pode ser feito com pinças vasculares (Ex.: Pinça Bulldog ou Pinça Satinsky). 17.2-Maxila -Cuidados: -Deve-se fazer o clampeamento da carótida antes do procedimento cirúrgico. -Geralmente perde-se muito sangue, deve-se ter bolsa de sangue já preparada para o paciente. 18-Palato Mole 18.1-Fenda Palatina -Primária: lábia leporino; -Secundária: defeito de palato duro; *Se comunicação é muito grande pode-se utilizar enxertos com membrana biológica conservada (cartilagem). 55 www.veterinariandocs.com.br 18.2-Fístula Oronasal: por doença periodontal (inflamação e traumatismo) 18.3-Palato Mole Alongado figura 38 Figura 38. Remoção de palato mole alongado, pré e pós-cirurgia respectivamente (Bulldog – Clínica Veterinária Cães e Gatos – Lages/SC) 19-Dentes 19.1-Cálculo Dentário: deve-se fazer a administração prévia de antibióticos (Ex.: espiromicina com metronidazol) por três dias pré e três dias pós procedimento. 19.2-Periodontite; 19.3-Caries e Fraturas: pode-se proceder com a restauração ou extração (quando se tem a exposição da furca); *Depois que dente luxou (amoleceu) deve-se extrair, ou se não tiver nenhuma doença periodontal pode-se tentar refixar o dente. 20-Esôfago Etiologia -Corpos estranhos (obstruções ou perfurações); -Perfurações; -Hérnia hiatal; -Intussuscepção gastroesofágica; -Divertículos; -Acalásia cricofaríngea; 56 www.veterinariandocs.com.br -Estenose; Localização das Lesões Obstrutivas -Cervical (entrada do tórax); -Base do Coração; -Próximo ao Cárdia; Sinais Clínicos Ptialismo, náusea, regurgitação, tosse expulsiva, febre ou não, disfagia, apetite (normal, voraz ou deprimido), secreção nasal purulenta (por falsa via) e perda de peso crônico. *Ruminantes: timpanismo. **Acalasia do cárdia/esofágica: o diagnóstico é feito por radiografia juntamente a ingestão de alimentos com contraste voluntário. Complicações Lacerações da mucosa, esofagite, necrose, perfuração e ruptura (causando pleurite, mediastinite, piotórax e pneumotórax). Tratamento -Não Cirúrgico: progressão com sonda, retirada com pinça (guiado ou não por endoscópio). Este método apenas pode ser utilizado para objetos não pontiagudos e que possam progredir sem grande agressão à mucosa. -Cirúrgico; Técnica Cirúrgica -Abordagem Cervical: paciente em decúbito dorsal. Incisa-se a pele na linha média, começando na laringe e estendendo-se caudalmente até o manúbrio. Separa-se e rebate-se os músculos locais (Ex.: músculos esternoioideos) para expor a traquéia. Retrai-se a traquéia à direita para expor as estruturas adjacentes como esôfago e tireóide. Após o devido procedimento no esôfago, lava-se o local com solução salina aquecida e inicia-se com o fechamento da muscular com fio absorvível e padrão simples de sutura e subcutâneo e pele como de rotina. Conforme figura 39. 57 www.veterinariandocs.com.br Figura 39. Abordagem cervical do esôfago Fonte: FOSSUM, 2005. -Abordagem Torácica: paciente deve estar em decúbito lateral direito. -Pré-cardíaca: entre o 4º e 5º EIC. -Base do coração: entre 4º e 6º EIC. -Pós-cardíaca: entre 7º e 9º EIC (8º EIC é o melhor). Figura 40. Abordagem torácica do esôfago Fonte: FOSSUM, 2005. 58 www.veterinariandocs.com.br -Sutura no Esôfago: deve utilizar padrão duplo, com primeira camada utilizando Swift é bom, pois internaliza o ponto (intralumial) e a segunda camada com suturas interrompidas simples (extralumial) conforme figura 41. Figura 41. Padrão de sutura de esôfago Fonte: FOSSUM ,2005. 20.1-Esofagectomia Parcial: não pode-se retirar segmentos maiores que 3 a 5cm e deve-se proceder com uma miotomia circular parcial na camada muscular longitudinal 2 a 3 cm pré e pós esofagectomia. *Lesões circulares no esôfago não devem ser suturadas diretamente, pois há diminuição do lúmen esofágico. Então, deve-se suturar algum músculo adjacente ao local de lesão/perfuração juntamente com omentalização. Ideal é utilizar pontos de Wolf com fio inabsorvível. Cuidados -Esôfago não possui camada serosa e é mais propenso a vazamentos; -A sutura deve ser cuidadosa, evitando tensão excessiva na linha de incisão; -Deve preservar a vascularização local; -Administração de antibióticos, antiinflamatórios (AINEs) e fluidos; -Deve-se fazer jejum pós-operatório e manejo de alimentos (Ex.: por sonda gástrica); 59 www.veterinariandocs.com.br Complicações Cirúrgicas -Deiscência; -Estenose; -Fístula (por falta de cobertura serosa, falta de omentalização, suprimento sanguíneo segmentar, movimentos constantes e distensão pelo bolo alimentar); 60 www.veterinariandocs.com.br Cirurgia do Sistema Urinário 21-Bexiga e Uretra -Cistotomia, cistectomia parcial ou total; -Uretrotomia e uretrostomia; Indicações -Litíases; -Neoplasias; -Rupturas; Retrohidropropulsão Por sonda urinária compatível com o tamanho do paciente. Injeta-se NaCl 0,9% e cuidado com a pressão excessiva, pois pode romper. 21.1-Cistotomia Técnica Cirúrgica Isola-se a bexiga a partir do restante da cavidade abdominal com compressas cirúrgicas umedecidas. Coloca-se suturas de fixação no ápice vesical para facilitar a manipulação. Faz-se a incisão na face ventral ou dorsal da bexiga longe dos ureteres e uretra, entre os vasos sanguíneos. Faz-se a retirada dos cálculos (pode-se utilizar uma colher para auxiliar a remoção) e após a retirada dos cálculos deve-se lavar a bexiga e cateterizar a uretra para verificar se há obstruções ou não. A sutura da bexiga é feita com duas ou três camadas (Ex.: Cushing seguido de Lembert). Figura 42. Cálculos uretrais e vesicais em cão macho (Clínica Veterinária Cães e Gatos – Lages/SC) 61 www.veterinariandocs.com.br 21.2-Cistotomia (cateterização pré-púbica) Indicações -Desvios urinários; -Obstrução; -Uretra traumatizada; -Atonia vesical por doença neurológica (Ex.: hérnia de disco); Técnica Cirúrgica Faz-se uma pequena incisão na linha média, caudalmente ao umbigo em fêmeas ou adjacente ao prepúcio em machos. Localiza-se a bexiga e coloca-se pontos de ancoragem em forma de bolsa de fumo. Introduz-se a ponta do cateter de Foley no interior da cavidade abdominal em estocada separada na parede abdominal. Faz-se uma pequena incisão em estocada na bexiga e põe-se o cateter de Foley no interior da bexiga. Infla-se o balão com solução salina e fixa-se o cateter com padrão de alpargata romana. Também fixa-se a bexiga a parede abdominal. Conforme figura 43. Figura 43. Cateterização pré-púbica com sonda de Foley Fonte: FOSSUM, 2005. 21.3-Cistectomia Indicações -Neoplasias na região do trígono vesical; 62 www.veterinariandocs.com.br Complicações -Reabsorção de eletrólitos e produtos nitrogenados; -Infecção do trato urinário superior; -Disfunção neurológica; Técnica Cirúrgica Após cistectomia total pode-se fazer anastomose ureter-colônica ou pegar um fragmento de intestino com pedículo vascular e fazer uma bexiga. Para anastomose uretero-colônica faz-se um flap de serosa e submuscular e incisa-se até a luz intestinal, anastomosa-se os ureteres e recoloca-se o flap e sutura-se. *Fezes ficam pastosas. 21.3-Uretrostomia Indicações -Obstrução uretral recidivante ou complicada; -Estenose uretral; -Neoplasias; -Traumatismo uretral; Locais -Escrotal (deve-se fazer a orquiectomia e ablação da bolsa escrotal); -Pré-escrotal; -Perineal: utilizada para remover cálculos alojados no arco isquiático (cães) e evitar recorrência de obstrução em machos (gatos). Deve-se retirar o músculo retrator do pênis. A abertura final de tamanho no mínimo número 8 é o ideal e sutura-se com fio 4-0 ou 5-0 absorvível ou inabsorvível (quando se quer a facilidade de não necessitar retirar pontos). *A sonda urinária deve permanecer por cerca de 2 a 3 dias. 63 www.veterinariandocs.com.br Cirurgia do Sistema Visual 22-Pálpebras 22.1-Entrópio Definição É a inversão da pálpebra e de sua margem que provoca irritação da córnea e da conjuntiva, através da ação dos cílios e dos pêlos da pálpebra nessas estruturas. Técnica Cirúrgica conforme figura 44 Técnica de Hotz-Celsus modificada é a mais utilizada. Primeiramente averiguase a quantidade de pele a ser retirada. Faz-se uma incisão na pele, paralela e a 2 a 4 mm da margem da pálpebra. A incisão deve-se estender até 1 a 2 mm da margem afetada da pálpebra. A profundidade da incisão deve incluir o músculo orbicular do olho. Então esta pele é removida com uma tesoura delicada. Começa-se a sutura pelo centro, alinhando bem as bordas passando pela muscular, subcutâneo e pele. E suturas sucessivas são feitas até se fechar por completo. Se o procedimento for no canto medial/lateral da pálpebra (epicantoplastia medial ou lateral), cuidar com a drenagem da lágrima. Figura 44. Técnica de Hotz-Celsus modificada Fonte: BOJRAB, 1986. 64 www.veterinariandocs.com.br 22.1-Ectrópio Definição É uma eversão da pálpebra inferior e de sua margem, que expõe as superfícies da córnea e conjuntiva. *Se for um ectrópio muito grande se denomina fissura palpebral. Técnica Cirúrgica conforme figura 45 A técnica mais utilizada é a de Kuhnt-Szymanowski. Consiste no estreitamento e levantamento da pálpebra. É feita uma incisão até o epicanto lateral, seguindo-se a curva natural da pálpebra. Ao final desta incisão, faz-se uma nova incisão para baixo e para dentro, formando uma cunha em forma de V a qual é retirada. Sutura-se a incisão com fio 5-0 ou 6-0 absorvível monofinamentoso com padrão simples interrompido, deixando os nós para fora. Figura 45. Técnica de Kuhnt-Szymanowski Fonte: BOJRAB, 1986. 23-Membrana Nictante (Terceira Pálpebra) Enfermidades -Eversão; -Hiperplasia/Hipertrofia da glândula (deve-se sepultar e não extirpar); Técnica Cirúrgica conforme figura 46 65 www.veterinariandocs.com.br Técnica de Morgan: incisões paralelas são realizadas na conjuntiva rostral e caudalmente à glândula prolapsada. No primeiro plano de sutura em padrão CornnellCushin, uma sutura com polidiaxona 5/0 é posicionada partir da superfície límbica da terceira pálpebra, em padrão contínuo para fechar as bordas da conjuntiva sobre a glândula, forçando-a caudoventralmente. Uma segunda camada de sutura contínua em padrão Cushin é posicionada com pontos paralelos às bordas conjuntivais, sendo passada para a superfície límbica da terceira pálpebra para ser cerrada, isso protege a córnea do nó. Figura 46. Técnica de Morgan Fonte: SLATTER, 2007. 24-Prolapso de Globo Ocular Tratamento -Reposicionamento; -Evisceração para posterior implante; -Enucleação (retirada do globo ocular); -Exenteração (retirada do globo ocular, músculos e tecido adiposo) *Exenteração é indicada para casos de carcinoma. Técnica Cirúrgica Até dois músculos rompidos tem como manter o globo ocular, mas mais que isso é inviável. Após a recolocação do globo ocular deve-se fazer a tarsorrafia com ponto captonado (evita excesso de tensão do fio na pele/pálpebra). *Na tarsorrafia não deve-se atravessar até a conjuntiva. 66 www.veterinariandocs.com.br **Quando se proceder a enucleação, deve-se retirar a glândula da terceira pálpebra. E para suturar deve-se retirar a margem palpebral para promover cicatrização. 67 www.veterinariandocs.com.br Cicatrização Definição É a restauração da continuidade do tecido corpóreo. Classe das Feridas Classe 1: entre 0 e 4 horas (pode-se fechar por primeira intenção) Classe 2: entre 4 e 12 horas (pode-se fechar por primeira intenção mas deve-se por dreno) Classe 3: acima de 12 horas (deve-se fechar por segunda intenção) Classificação Conforme apresentação: -Fechada: por abrasão -Aberta: incisa, lacerada, punctória (não tem acesso à cavidade), penetrante (com acesso à cavidade), acidente ofídico e por arma de fogo. Conforme causa: -Traumática; -Atraumática: infecciosa (pênfigo e vasculites de etiologias diversas); Conforme profundidade: -Superficial: afeta epiderme e derme superior ou intermediária; -Profunda: afeta derme profunda, tecido adiposo, fáscia, tendão, músculo e osso. Cicatrização Início: logo após o iniciar lesão, no momento da lesão. Estágios: -Inflamação (0 a 3 dias): tem-se alteração da permeabilidade vascular, deposição de fibrina, exsudação e edema. -Debridamento (1 a 6 dias): tem-se proliferação de polimorfonucleares, ativação de linfócitos, macrófagos, ativação enzimática, limpeza ou supuração. -Proliferação (3 a 14 dias): tem-se proliferação celular, capilar, reabsorção de fibrina (fibrinólise), proliferação fibroblástica, modificação da substância básica, síntese de colágeno e migração epitelial. 68 www.veterinariandocs.com.br -Maturação (entre 14 dias a 1 ano): tem-se involução do número de capilares e células, aumento do colágeno, resistência e contração da cicatrização. Tipos: -Primeira Intenção: tem-se união imediata das bordas, evolução asséptica, cicatriz linear. -Condições requeridas: boa coaptação das bordas em planos anatômicos. -Evolução: entre 4 e 10 dias; -Segunda Intenção: as bordas das feridas não se contactam entre si por perda de tecido. O espaço é preenchido por tecido de granulação e posteriormente ocorre epidermização (contração da pele até o total fechamento). -Evolução: dias, semanas e até meses. *Se tiver presença de pus não ocorre granulação. **Sempre utilizar bandagem úmida e seca para proteger o local e manter o tecido de granulação úmido o qual aumenta mais rápido. ***As bandagens devem ser trocadas todos os dias. -Terceira Intenção: fecha-se o tecido após granulação, deve-se retirar bordas e suturá-las. Pode-se fechar por sutura (flap de deslizamento – walking suture), enxerto ou retalhos. Tecido de Granulação Características -Resistente à infecção; -Epitélio é capaz de migrar sobre sua superfície; -Supre os fibroblastos que produzirão colágeno para posterior regeneração; Fatores que Afetam a Cicatrização 01-Hipoproteinemia: abaixo de 2g/100mL há inibição da cicatrização (diminuição da fibroplastia). 02-Anemia: se a volemia estiver normal não há problema. 03-Oxigênio: não interfere. 04-Temperatura: o ideal é cerca de 30ºC. Abaixo de 12ºC tem-se inibição da cicatrização por vasoconstrição reflexa. 69 www.veterinariandocs.com.br 05-Uremia: retarda a cicatrização pois causa destruição do sistema enzimático e vias bioquímicas. 06-AINEs: doses terapêutica não interferem. 07-Glicocorticóides: diminuem a velocidade da síntese protéica, inibem a reação inflamatória normal, limitam o brotamento capilar, inibem a proliferação de fibroblastos e diminuem a velocidade de epitelização. 08-Vitamina C: é necessária para a síntese de colágeno mas carnívoros não necessitam de fontes exógenas. 09-Agentes Citotóxicos e Radiação: inibem ou retardam a divisão dos fibroblastos ou de células epiteliais. 10-Infecção: bactérias produzem colagenases que destroem colágenos (dão sustentação à ferida). Estas enzimas colagenases também estão presentes em granulócitos e macrófagos para eliminação de fibroblastos. Este excesso de colagenase diminui a resistência da ferida (deiscência da ferida), modifica o pH e afeta mediadores locais da cicatrização. 11-Anti-Séptico: são letais para polimorfonucleares e fibroblastos, causam a oclusão temporária dos capilares, inibem a epitelização e formação do tecido de granulação. Para limpar feridas deve-se utilizar soluções como o ringer lactato ou NaCl 0,9%. Não deve-se utilizar anti-sépticos como povidine ou clorexidine 2%, nem água oxigenada. A água oxigenada pode ser utilizada somente uma vez para limpeza mais profunda da ferida, mais que uma vez não, pois é uma gente cáustico. O povidine diluído também pode ser utilizado desta forma, dilui-se 1ml de povidine em 1000ml de solução como o NaCl 0,9%. Dreno Podem ser colocados a critério do médico veterinário, na quantidade que for necessária. Quando por: a critério do veterinário. *Até 4 horas de ferida deve-se lavar bem o loca, debridar e por o dreno. **Feridas muito complicadas: deve-se anestesiar o animal, debridar ferida, lavar e limpar bem. Pode-se tentar reduzir a ferida com walking suture. Como por: sempre deve drenar por gravidade. Tempo: dependente do tipo de dreno (Ex.: drenos siliconados podem permanecer mais tempo). Mas geralmente utiliza-se drenos por 5 a 7 dias. 70 www.veterinariandocs.com.br *Quando se for proceder com a tricotomia em volta da ferida, pode-se por gel de ultrassom na ferida, para prevenir que os pêlos caiam na ferida. Depois é só retirar o gel com água. 71 www.veterinariandocs.com.br Referências Bibliográficas SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 3 ed. 1 e 2 vol. Editora Manole: São Paulo, 2007. DENNY H. R., BUTTERWORTH S.J. Cirurgia Ortopédica em Cães e Gatos. 4 ed. Editora Roca: São Paulo, 2006. BRINKER W. O., PIERMATTEI D.L., GRETCHEN L. Manual de Ortopedia e Tratamento de Fraturas dos Pequenos Animais. 1 ed. Editora Manole: São Paulo, 1986. FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais. 2 ed. Editora Roca: São Paulo, 2005. BOJRAB, M.J. Cirurgia dos Pequenos Animais. 2 ed. Editora Roca: São Paulo, 1986. VERA ROSA SOUTO DO NASCIMENTO. Prostatite Bacteriana Crônica e Cistos Prostáticos em Cães – Relato de Caso. UFSM, 2009. OLIVEIRA F., SILVEIRA P.R.. Osteossarcoma em Cães. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária. Ano VI – Número 10 – Janeiro de 2008 – Periódicos Semestral. 72 www.veterinariandocs.com.br