GUIA DE RELACIONAMENTO
COM OPERADORAS DE
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
PLANOS DE SAÚDE
1
www.sbd.org.br
EXPEDIENTE
Guia de relacionamento com operadoras
de planos de saúde
ÍNDICE
MENSAGEM DA DIRETORIA
Mensagem da Diretoria
3
Entidades Médicas
4
Medicina Suplementar
5
Uma publicação da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Prezado associado,
Faturamento
10
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Presidente:
Gabriel Gontijo | MG
2
Vice-presidente:
Jayme de Oliveira Filho | SP
Secretária-geral:
Leandra D’ Orsi Metsavaht | RJ
Tesoureira:
Leninha Valério do Nascimento | RJ
A Diretoria da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)
Atendimento Particular
11
lhe oferece este “Guia de Relacionamento com Operadoras
de Planos de Saúde”.
Dermatologia
12
O objetivo desta publicação é auxiliá-lo na compreensão
das tabelas que regem a saúde suplementar e no
Proteção Jurídica
12
relacionamento com as operadoras de saúde, contribuindo
para a valorização do exercício de nossa especialidade.
Primeira secretária:
Flávia Alvim Sant’Anna Addor | SP
Principais Leis e Resoluções
14
Atenciosamente,
CBHPM - Edição 2014 Procedimentos Dermatológicos
15
Diretoria da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)
(2015-2016).
Av. Rio Branco, 39/18o andar
Centro – Rio de Janeiro – RJ
CEP: 20090-003
$PNVOJDBEPPàDJBMCBHPM
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Diretoria 2015/2016
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3
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O que é SBD?
A SBD contribui para a orientação e seleção de aspectos médicos-sociais da dermatologia, para a delimitação de área de atividade do médico dermatologista e em assuntos de interesse do exercício da profissão.
Atua também na promoção de ensino e pesquisa nas áreas de dermatologia clínica, cirúrgica, oncológica, cosmiátrica e hansenologia.
É o canal de referência para propor, às entidades competentes, medidas
para preservar, disciplinar e fiscalizar o exercício da dermatologia.
Credencia Serviços e Hospitais Universitários que cumpram um programa rigoroso e qualificado de treinamento e especialização em dermatologia.
Realiza, anualmente, sempre em setembro, o Congresso Brasileiro de
Dermatologia, congregando especialistas nacionais e internacionais.
4
O que é AMB?
Associação Médica Brasileira (AMB) é uma sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1951, cuja missão é defender a dignidade profissional
do médico e a assistência de qualidade à saúde da população brasileira.
A entidade conta com 27 federadas (associações médicas estaduais) e
396 associações regionais.
Compõem o seu Conselho Científico 53 sociedades médicas, dentre
elas a SBD, que representam as especialidades reconhecidas no Brasil.
Buscando o aprimoramento científico e a valorização profissional do
médico, desde 1958, a AMB concede Títulos de Especialista aos profissionais aprovados em rigorosas avaliações teóricas e práticas. Trabalha
em conjunto com outros órgãos de saúde, como CFM, e sociedades de
especialidades na elaboração de diretrizes médicas e também da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
O que é CFM?
O Conselho Federal de Medicina (CFM) é um órgão que possui atribuições constitucionais de fiscalização e normatização da prática médica.
Criado em 1951, sua competência inicial reduzia-se ao registro profissional do médico e à aplicação de sanções do Código de Ética Médica.
Hoje, as atribuições e o alcance das ações do CFM estão mais amplas,
abrangendo a defesa da saúde da população e dos interesses da classe
médica.
MEDICINA SUPLEMENTAR
O que é ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia federal que compõe a administração pública indireta. É responsável pela
regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde. Tem ainda
como foco a defesa do interesse público na assistência suplementar à
saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores de serviços.
O que é TISS?
Instituída em 2005, através da Instrução Normativa ANS nº 17, a Troca
de Informações na Saúde Suplementar (TISS) surgiu com o objetivo de
padronizar todo o processo de faturamento entre prestadores de serviços e operadoras de plano de saúde. O que antes ocorria por meio de
papel, passou a ser exercido por meio eletrônico padronizado. Também
busca oferecer subsídios para as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.
O que é TUSS?
A sigla significa Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. No
mercado de planos de saúde, como resultado de sua grande fragmentação, sempre coexistiram múltiplas terminologias (tabelas) criadas
por operadoras e prestadores para solução de problemas locais. O gerenciamento, o mapeamento e o controle de versões dessas tabelas
mostram-se aquém do necessário para um ambiente de intercâmbio
eletrônico de dados e comprometem a interoperabilidade entre os diversos sistemas de informação. Durante o processo de implantação do
padrão para Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), tornou-se evidente a necessidade de adoção de uma terminologia clínica
comum a todos os atores do mercado (hospitais, médicos, laboratórios
etc.). Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou no dia
13 de novembro de 2009 a Instrução Normativa nº 38, que determina
que as operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde devem obrigatoriamente adotar a TUSS para
codificação de procedimentos médicos, em sintonia com os códigos já
existentes na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos
Médicos (CBHPM).
O que é Rol de Procedimentos?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conhecido comumente
como Rol da ANS, é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos
com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme sua tipificação: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou
odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de
02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para
os planos contratados antes dessa data, mas que foram adaptados à
Lei dos Planos de Saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é revista a
cada dois anos.
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ENTIDADES MÉDICAS
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Como fazer para conseguir credenciamento junto às operadoras de planos
de saúde?
Não existe uma fórmula secreta. O processo de credenciamento é feito inicialmente através de um manifesto formal, ou seja, uma carta ou
e-mail bem redigido expondo o interesse em ser credenciado e passar
a compor o rol de prestadores de serviço de determinada operadora de
planos de saúde, como pessoa física ou jurídica, de acordo com o caso
específico. Material de propaganda do serviço, como folders, sites
ou até mesmo apresentação audiovisuais, é aliado no processo de credenciamento, pois permite uma avaliação preliminar das instalações da
clínica ou consultório.
A dificuldade encontrada em obter resposta positiva sobre um pedido
de credenciamento ocorre porque normalmente o tamanho da rede
credenciada é bastante controlado pelas operadoras, como forma de
reduzir custos. Mas com o estímulo que a ANS tem dado para que os
usuários de planos façam suas queixas quanto à negativa de autorização e à demora no atendimento, as operadoras têm estado atentas ao
dimensionamento mais adequado de suas redes credenciadas, o que
gera mais oportunidades de obter uma resposta positiva.
Uma operadora de planos de saúde pode limitar tipos de procedimentos a
serem realizados por um credenciado?
Sim. Após a conclusão do processo de credenciamento, a operadora
exporá ao prestador de serviços, agora credenciado, todos os procedimentos que serão passíveis de faturamento naquela relação jurídica
(credenciamento). Isso será determinado pela necessidade da operadora em ter rede para atendimento dos usuários de seus planos de saúde
na região onde estiver localizado o consultório ou clínica que está sendo
credenciado.
Existem tipos diferentes de coberturas de planos de saúde? Qual a diferença?
Cobertura é o conjunto de atendimentos aos quais os usuários de um
plano de saúde têm direito, previsto na legislação de saúde suplementar
e no contrato que é assinado na compra do plano de saúde. Para saber qual a cobertura de um plano, devem-se observar as segmentações
(ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano
referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área
geográfica de cobertura do contrato (municipal, grupo de municípios,
estadual, grupo de estados ou nacional).
Quais coberturas são obrigatórias para os planos de saúde? Quais não são?
Todos os procedimentos contidos no Rol de Procedimentos da ANS são
de cobertura obrigatória, ou seja, o usuário do plano de saúde tem direito, o que não quer dizer que este direito deverá ser estendido para o
contrato com o prestador de serviço. A operadora de planos de saúde
distribui o credenciamento de acordo com a sua necessidade e deficiência de cobertura de determinados procedimentos médicos, expostos
por região.
Alguns procedimentos dermatológicos, embora estejam na CBHPM, não
fazem parte do Rol ANS, por isso não são cobertos pelos planos de saúde.
Todas as operadoras de planos de saúde são iguais perante a ANS?
Não. A ANS classifica as operadoras em função do tipo de empresa em
seguradoras especializadas em saúde, planos de autogestão (planos
específicos para funcionários de grandes empresas e estatais), cooperativas médicas, empresas de medicina de grupo e assistência filantrópica. A Agência também classifica as operadoras de planos de saúde
em função de seu porte (grandes, médias e pequenas) e de sua abrangência geográfica (nacionais, regionais, estaduais e locais). Entretanto,
independente das classificações, todas estão sujeitas à fiscalização e
determinações da ANS e devem oferecer as coberturas mínimas estabelecidas.
Que embasamento pode ser usado para tentar reverter a negativa de autorização a um procedimento por uma operadora?
O prestador de serviço deve demonstrar, por meios de provas (pareceres do CFM, de Conselhos Regionais, da SBD, diretrizes médicas
e protocolos emitidos por entidades médicas), que a glosa realizada
pela operadora é indevida. Com isso, a chance da glosa ser reformada é considerável. Importante considerar que, caso suas justificativas
não sejam aceitas, ainda há opções de recurso jurídico.
A operadora pode limitar a quantidade de exames realizados pelo prestador
baseando-se em estatísticas?
Não. Não merece reconhecimento qualquer estatística realizada por
operadora de planos de saúde em função da quantidade de exames
realizados por prestador de serviço, tendo em vista a sua não fundamentação em qualquer literatura médica dermatológica. Tais práticas
podem ser consideradas intromissão na prática profissional com base
no cerceamento intolerável da liberdade do médico em avaliar seus pacientes. Isso fere de forma clara e contundente o Código de Ética Médica
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Qual a diferença entre Rol de Procedimentos e CBHPM?
Todos os procedimentos existentes no Rol da ANS são de cobertura
obrigatória por todas as operadoras de planos de saúde (respeitada a
tipificação dos planos, como mencionado na resposta anterior). Já os
procedimentos existentes na CBHPM, não. Nem todos eles encontram-se no Rol da ANS, e por isso não há qualquer obrigatoriedade quanto a
sua cobertura por partes dos planos de saúde. Os procedimentos constantes na CBHPM são definidos em reuniões realizadas na AMB, através
de sua Comissão Nacional de Honorários Médicos, em conjunto com o
CFM, com as sociedades brasileiras de especialidades e também com a
Federação Nacional dos Médicos (FENAM).
7
8
Um plano de saúde pode descredenciar prestadores de serviço a qualquer
momento?
Sim. Na verdade não há nada que impossibilite uma operadora de planos de saúde descredenciar um prestador de serviços, desde que ele
seja avisado de maneira formal, assim como os usuários do plano, fornecendo-lhes um prazo máximo de atendimento, por exemplo, 60 ou
90 dias. De acordo com a Resolução Normativa da ANS 124 de 2006, a
redução de rede hospitalar sem autorização da Agência ou substituição
de entidade hospitalar por uma não equivalente submeterão as operadoras de saúde a sanções pecuniárias (multas). Lembrando que a partir
da Lei 13.003 de 2014, a qual dita sobre contratualização, as Operadoras
ficaram vinculadas à obrigatoriedade de substituição por qualquer de
seus prestadores descredenciados.
Em caso de descredenciamento, como devo proceder diante de pacientes
com consultas agendadas?
Diante deste fato, é importante salientar que inicialmente o prestador
será informado formalmente do não mais interesse da Operadora em
tê-lo como credenciado. A partir daí, contar-se-á um prazo que varia de
60 a 90 dias. Neste período, caberá ao prestador não agendar qualquer
procedimento que esteja fora do prazo máximo para atendimento. Os
demais casos deverão ser informados à operadora para que esta coloque à disposição dos beneficiários novos prestadores de serviço que
atuem no mesma área geográfica.
Posso suspender o atendimento de um paciente que esteja com o pagamento das faturas de seu plano de saúde em atraso?
Atualmente, a maioria das autorizações para a realização de atendimentos é feita de forma eletrônica e, em raríssimas vezes, por telefone. No momento em que estas são solicitadas, a operadora concede
ou não a autorização. Caso exista a negativa, o prestador de serviço
estará impossibilitado de prosseguir com o atendimento, tendo em
vista a não autorização do plano de saúde. Caso receba a negativa
da operadora, o profissional responsável pelo atendimento deverá, de
forma discreta para não ensejar uma ação por constrangimento, repassar a informação obtida e sugerir que o paciente entre em contato
com a operadora para obter os esclarecimentos pertinentes.
A exceção será aplicada apenas aos casos de emergência, quando não
se pode negar o atendimento. Tratando-se de um usuário inadimplente, logo descoberto, o pagamento pelo serviço será efetuado diretamente pelo paciente ou responsável ao prestador.
Que tipo de cuidado devo ter ao assinar um contrato com uma operadora de
planos de saúde?
Existem alguns pressupostos legais e de extrema relevância no momento da assinatura de um contrato.
Mas antes de qualquer análise jurídica, é importante o prestador de serviço efetuar um pequeno levantamento concernente à prática administrativa da operadora, que deve incluir preços propostos, cumprimento
dos prazos estabelecidos para pagamentos, condições de acesso para o
prestador de serviços, além de uma leitura efetivamente atenciosa das
cláusulas presentes no contrato.
Onde posso buscar mais orientações ou apoio diante de algum problema
com uma operadora?
Atualmente, o órgão responsável pela defesa de classe da dermatologia
é a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), por meio de sua Comissão de Ética e Defesa Profissional. Diante de eventuais dúvidas que
se fizerem necessárias, a SBD disponibilizará o canal [email protected].
br de modo a assessorar e oferecer todo o suporte necessário.
Qual é a legislação que regulamenta o relacionamento entre médicos e operadoras de planos de saúde?
A legislação que rege sobre esta matéria é extensa, porém as principais são a Lei nº 9.656 de 1998, que regula as operadoras de planos
de saúde, e a Lei nº 9.961 de 2000, que cria a ANS – responsável pela
fiscalização das operadoras.
Há alguma determinação no Código de Ética Médica quanto ao relacionamento entre médicos e operadoras de planos de saúde?
Sim, na verdade o Código de Ética Médica cita de forma indireta alguns
assuntos atrelados a esta matéria.
Citamos como exemplo o artigo 20 (que trata sobre a interferência de
interesses pecuniários na escolha do tratamento).
Posso limitar o número de consultas que atendo em cada plano?
Não. Ao assinar o contrato de credenciamento, o prestador de serviços
assume que atenderá os beneficiários da operadora de planos de saúde
(nos planos para os quais for credenciado). A negativa de atendimento
ou mesmo a limitação de agenda para atendimento dos beneficiários de
um determinado plano pode trazer consequências, como o descredenciamento.
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quanto ao direito do profissional de indicar o procedimento adequado ao
seu paciente. Importante ressaltar que o perfil profissional do médico
referência), o tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria) e a área
geográfica de cobertura do contrato (municipal, grupo de municípios,
estadual, grupo de estados ou nacional).
9
ATENDIMENTO PARTICULAR
O que é glosa?
Glosa é a diferença entre os valores cobrados pelo prestador de serviços, presentes na fatura apresentada à operadora de planos de saúde, e
os valores efetivamente pagos.
Posso exibir um cheque como caução antes de realizar uma cirurgia?
Esta prática era muito comum até ser totalmente inibida através da Lei
Federal nº 12.653 de 2012, que tipifica como crime o condicionamento
de atendimento médico-hospitalar emergencial a qualquer garantia.
Em suma, é expressamente proibida a cobrança de cheque caução, sujeito à detenção de até um ano, somada a multa.
Quais são os tipos de glosa?
Existem vários tipos de glosas, quais sejam: técnicas, por omissão,
administrativas, e até mesmo as lineares.
De forma sucinta, as glosas técnicas são aquelas em que o prestador
de serviços se utiliza de procedimento diverso do autorizado pela
operadora. Já as glosas por omissão são aquelas que, por não estarem
contidas em contrato firmado entre as partes, geram o não pagamento
integral ou parcial de procedimentos. As glosas administrativas são
aquelas ligadas aos erros de preenchimento, digitação ou não aplicação
do previamente acordado em contrato. E por último, as glosas lineares,
que se configuram quando o faturamento do prestador de serviço atinge
determinado teto estipulado pela operadora.
No ato do credenciamento, algumas operadoras incluem no contrato um
desconto percentual sobre toda a fatura, de tal forma que quanto maior
for o número de usuários atendidos, maior será o desconto aplicado.
Sugere-se evitar esta prática, pois só será possível revê-la na renovação
contratual, contra a previsível resistência da operadora.
Como proceder diante de uma glosa?
A instrução é que o prestador de serviço entre com recurso, demonstrando com provas documentais que houve um erro por parte da operadora ao não efetuar o pagamento integral ou parcial do faturamento
apresentado dentro do prazo.
Que tabela pode ser usada como referência para cobrança de materiais e
medicamentos?
As tabelas usadas na cobrança destes itens são Brasíndice e Simpro. Essas tabelas podem ser adquiridas por meio de assinaturas, em
seus respectivos sites, e com isso garantir sua atualização periódica.
Como faço para estabelecer preço para procedimentos dermatológicos?
O método de cobrança que um prestador de serviço utiliza para cobrança de qualquer procedimento dermatológico está vinculado a alguns
quesitos, sejam: taxas, materiais, medicamentos e honorários médicos.
Em breve, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) vai editar um
Manual de Ajuste de Condutas o qual fornecerá dados que auxiliarão os
médicos na composição de valores. Enquanto isso, os itens supracitados deverão ser calculados e, paralelamente, será aplicada a tabela de
referência de honorários médicos, a saber: CBHPM 2014 (8ª edição),
No final desta publicação, você encontra a relação de procedimentos
dermatológicos que fazem parte da CBHPM 2014 com seus respectivos
valores.
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10
FATURAMENTO
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DERMATOLOGIA
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PROTEÇÃO JURÍDICA
12
O atendimento médico está sujeito às determinações
do Código de Defesa do Consumidor?
Por mais absurdo que alguns colegas possam achar, a aplicação do
Código do Consumidor na relação médico x paciente é mais comum do
que muitos pensam. Por inicialmente ensejar uma conotação no envolvimento de produtos (materiais), fazia-se absurda a ideia de que a vida
humana pudesse ser tratada desta forma. Com o advento do CODECON
– Lei nº 8.078 de 1990, a prestação de serviço médico passou a compor
o que é chamado de relação consumerista quando da existência de uma
prestação de serviço e, em consequência desta, uma contraprestação
financeira.
O que é Termo de Consentimento Informado e Esclarecido?
Trata-se de um termo formal assinado pelo paciente e seu médico assistente, informando, para os devidos fins, que tomou conhecimento
do procedimento a que será submetido, seja ele um exame invasivo ou
um processo cirúrgico, e que autoriza o profissional a dar seguimento,
sendo conhecedor dos riscos inerentes. Importante informar que, atualmente, o paciente deve ter todas as suas dúvidas sanadas e esclarecidas evitando, assim, alegações futuras baseadas na não comunicabilidade de fatos relevantes ao sucesso ou fracasso do procedimento.
O que um Termo de Consentimento Informado e Esclarecido deve conter?
O Termo deve conter todas as informações necessárias e imprescindíveis à real compreensão do procedimento a que o paciente será submetido. Todos os riscos inerentes ao procedimento, e principalmente
aqueles de maior incidência, deverão constar no Termo. Porém, o judiciário tem dado muita ênfase aos TCIEs que possuem linguagem clara
e acessiva, com didática de fácil entendimento aos pacientes, que, em
princípio, são leigos quanto à Medicina.
Como agir no caso de não autorização pela operadora de planos de saúde de
um exame que considero importante para o diagnóstico?
Partindo do princípio que o exame negado faça parte do Rol de Procedimentos da ANS, o prestador deverá inicialmente argumentar, com a
operadora o porquê da negativa. Se por equívoco ou erro de leitura do
sistema, a autorização será realizada normalmente. Caso contrário, o
prestador deverá demonstrar à operadora que o exame requerido deve
ser autorizado, uma vez que integrante do já citado Rol da ANS tem sua
obrigatoriedade garantida em lei.
Como devo proceder se um paciente pedir que seja realizado um determinado procedimento médico dermatológico, não estando o mesmo coberto pelo
Plano de Saúde?
Em situações onde exista a necessidade da realização de procedimentos não presentes no Rol da ANS, será facultada a operadora de plano
de saúde a cobertura, a qual na maioria das vezes opta por se limitar
aos procedimentos presentes na Lista. Neste caso, restará ao paciente
pagar pelo exame, sem chance de qualquer ressarcimento por parte
da operadora. O prestador de serviço deverá atentar-se para o fato da
operadora não cobrir tal procedimento, emitindo um Termo de Consentimento Informado – Do Não Reembolso, para assinatura do paciente,
no qual será explicitado que o mesmo tomou conhecimento que o referido exame/cirurgia não possui cobertura por sua operadora de plano
de saúde, não cabendo, assim, posterior reembolso.
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O que é consulta dermatológica?
A consulta dermatológica demanda um consultório, com o seguinte
material mínimo necessário para sua realização: mesa, cadeira para o
dermatologista com duas cadeiras para paciente e acompanhante, uma
maca e uma lupa. Este instrumento e mobiliário são caros e representam um valor imobilizado significativo. A consulta consiste na anamnese
e exame físico da pele, cabelos, unhas, genitália externa e mucosa oral.
13
PRINCIPAIS LEIS E RESOLUÇÕES
CBHPM - EDIÇÃO 2014 - PROCEDIMENTOS
DERMATOLÓGICOS
Principais Leis e Resoluções
TABELA DE PROCEDIMENTOS
LEI nº 9.656, de 3 de junho de 1998 – Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde;
•
LEI nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000 – Cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS e dá outras providências;
•
ANS – Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007 - Estabelece
padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde
sobre os eventos de saúde realizados em beneficiários de plano privado de
assistência à saúde e dá outras providências;
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•
14
ANS – Resolução Normativa nº 338, de 21 de outubro de 2013 – Atualiza o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
Código
Procedimento
Porte Valor Auxiliares Valor Porte
Valor
porte
UCO anestésico
2.01.04.01-4
2.01.04.02-2
Actinoterapia (por sessão)
Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC)
exclusive o alérgeno - planejamento técnico para
Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão)
1A
1A
14,49
14,49
0
0
-
0
0
14,49
14,49
2A
1A
1A
1B
2C
2C
4C
57,96
14,49
14,49
28,97
90,42
90,42
266,16
0
0
0
0
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
0
57,96
14,49
14,49
28,97
90,42
90,42
266,16
2.01.04.07-3
2.01.04.08-1
2.01.04.10-3
2.01.04.12-0
2.01.04.13-8
2.01.04.14-6
2.01.04.39-1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
Código
Procedimento
30101018
30101026
30101034
30101042
30101050
30101069
30101077
Abrasão cirúrgica (por sessão)
Alopecia parcial - exérese e sutura
Alopecia parcial - rotação de retalho
Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos
Apêndice pré-auricular - ressecção
Autonomização de retalho - por estágio
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular
subcutâneo, linfonodo superficial, etc
Biópsia de unha
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)
Cirurgia da hidrosadenite (por região)
Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com
microenxertos pilosos (por região)
30101085
30101093
30101107
30101115
30101140
30101158
Porte Valor Auxiliares Valor Porte
Valor
porte
UCO anestésico
03C
04C
05B
08C
04A
05B
02B
180,83
266,16
309,45
730,96
215,22
309,45
76,40
0
1
1
2
1
1
1
-
2
3
3
3
4
2
1
180,83
266,16
309,45
730,96
215,22
309,45
76,40
02B
01B
02A
05B
09C
06A
76,40
28,96
57,96
309,45
935,98
357,84
0
0
0
1
2
1
-
1
1
1
3
4
5
76,40
28,96
57,96
309,45
935,98
357,84
Continua...
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Código
16
Procedimento
30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de
implantes
30101174 Correção deformidades exérese tumores, cicatrizes
ferimentos com emprego expansores retalhos musc
30101182 Correção de deformidades por exérese de tumores,
cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansor
30101190 Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana
de membros superiores e inferiores
30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas
30101212 Curativo de queimaduras (por u.T.) Ambulatorial
30101220 Curativo de queimaduras (por u.T.) Hospitalar
30101239 Curativo especial sob anestesia (por u.T.)
30101247 Curetagem e eletrocoagulação de ca de pele (por lesão)
30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5
lesões)
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas
30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental
30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (ut)
30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou
sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)
30101301 Enxerto cartilaginoso
30101310 Enxerto composto
30101328 Enxerto de mucosa
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (ut)
30101352 Epilação por eletrólise (por sessão)
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico
30101387 Escarotomia descompressiva - (pele e estruturas profundas)
- por unidade topográfica (ut)
30101395 Esfoliação química média (por sessão)
30101409 Esfoliação química profunda (por sessão)
30101417 Esfoliação química superficial (por sessão)
30101425 Exérese de higroma cístico
30101433 Exérese de higroma cístico no rn e lacente
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação
de retalhos cutâneos
30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo
30101484 Exérese de unha
30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de
até 5 lesões
Porte Valor Auxiliares Valor Porte
Valor
porte
UCO anestésico
09B 849,41
2
-
6
849,41
09B 849,41
2
-
4
849,41
09B 849,41
2
-
4
849,41
09A 776,82
2
-
4
776,82
03B
01C
02C
02C
03A
02A
157,87
43,47
90,42
90,42
123,55
57,96
0
0
0
0
0
0
-
2
1
1
1
157,87
43,47
90,42
90,42
-
0
0
123,55
57,96
04C
09C
03C
02C
266,16
935,98
180,83
90,42
0
2
0
0
-
0
5
2
0
266,16
935,98
180,83
90,42
05B
05B
05B
05B
05B
02A
06A
09B
03B
309,45
309,45
309,45
309,45
309,45
57,96
357,84
849,41
90,42
1
1
1
2
2
0
2
2
0
-
2
2
2
2
2
0
4
5
2
309,45
309,45
309,45
309,45
309,45
57,96
357,84
849,41
90,42
03C
04A
03A
09A
11C
05C
05A
180,83
215,22
123,55
776,82
1.538,35
328,54
286,52
0
0
0
1
2
1
1
-
0
0
0
3
5
2
2
180,83
215,22
123,55
776,82
1.538,35
328,54
286,52
03C
05B
02B
03B
180,83
309,45
76,40
157,87
1
1
0
0
-
3
2
0
2
180,83
309,45
76,40
157,87
Continua...
Continuação
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
Código
Procedimento
30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões)
30101514 Expansão tissular (por sessão)
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e
retalhos cutâneos da região
30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
emprego de retalhos cutâneos ou musculares c
30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
retalhos cutâneos à distância
30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
rotação de retalhos miocutâneos
30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
rotação de retalhos musculares
30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e
enxerto cutâneo
30101590 Face - biópsia
30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais
(desbridamento)
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
30101638 Incisão e drenagem de flegmão
30101646 Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por
sessão
30101654 Lasercirurgia (por sessão)
30101662 Matricectomia por dobra ungueal
30101670 Plástica em z ou w
30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo
30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico
30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros
superiores e inferiores
30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
30101778 Retração de aponevrose palmar (dupuytren)
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
30101808 Transecção de retalho
30101816 Transferência intermediária de retalho
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)
Porte Valor Auxiliares Valor Porte
Valor
porte
UCO anestésico
02C 90,42
01C 43,47
08B 688,94
0
0
1
-
2
2
3
90,42
43,47
688,94
09B 849,41
1
-
4
849,41
09B 849,41
1
-
4
849,41
09B 849,41
1
-
4
849,41
09A 776,82
1
-
4
776,82
09A 776,82
1
-
4
776,82
08A 657,11
1
-
3
657,11
03B 157,87
02B 76,40
0
1
-
0
2
157,87
76,40
03B
02B
03A
01C
157,87
76,40
123,55
43,47
1
0
0
0
-
2
0
0
0
157,87
76,40
123,55
43,47
04B
03A
04A
08C
08C
02C
05B
05B
235,60
123,55
215,22
730,96
730,96
90,42
309,45
309,45
0
0
1
2
2
0
2
1
-
2
0
2
5
5
1
3
3
235,60
123,55
215,22
730,96
730,96
90,42
309,45
309,45
05B
05B
05B
02B
05B
05B
09A
09C
02C
309,45
309,45
309,45
76,40
309,45
309,45
776,82
935,98
90,42
2
1
1
0
1
1
1
2
0
-
3
3
3
3
3
3
3
4
0
309,45
309,45
309,45
76,40
309,45
309,45
776,82
935,98
90,42
Continua...
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Continuação
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
17
Continuação
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
Código
18
Procedimento
30101859 Tratamento de anomalias pilosas à laser / photoderm - por
sessão
30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos
locais
30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos
miocutâneos ou musculares
30101891 Tratamento de fístula cutânea
30101905 Tratamento de lesões cutâneas e vasculares à laser / photoderm por sessão
30101913 Tumor partes moles - exérese
30101921 Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus
(por grupo de até 5 lesões)
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
30101948 Cantoplastia ungueal
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
30201012 Biopsia de labio
30501407 Tratamento cirurgico do rinofima
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
Porte Valor Auxiliares Valor Porte
Valor
porte
UCO anestésico
02A 57,96
0
-
2
57,96
09A 776,82
09A 776,82
1
1
-
4
4
776,82
776,82
09B 849,41
1
-
5
849,41
03B 157,87
02A 57,96
0
0
-
2
2
157,87
57,96
04A 215,22
03B 157,87
1
1
-
1
3
215,22
157,87
02B
03A
02B
02B
05B
01A
01A
0
1
1
0
1
0
0
-
1
2
2
0
3
0
0
76,40
123,55
76,40
76,40
309,45
14,49
14,49
76,40
123,55
76,40
76,40
309,45
14,49
14,49
COMUNICADO OFICIAL CBHPM
Em resposta às consultas advindas de inúmeros associados da nossa
entidade, a respeito da defasagem que a inflação acarretou aos custos
dos serviços médicos, a Associação Médica Brasileira encaminhou
o assunto à Comissão de Economia Médica para que fosse realizada
uma análise autônoma da questão, no período de outubro/2013setembro/2014.
Serve o presente para comunicar que aquela Comissão concluiu pela
adoção do INPC/IBGE do período, que corresponde ao índice de 6,59%
para correção nos valores referenciais dos serviços médicos.
Diante disso, tal percentual de reajuste pode ser adotado como
referencial, a partir de outubro de 2014, para a CBHPM em vigência.
Quanto a unidade
1 UCO = R$ 16,15.
de
Custo
Operacional
fica
estabelecida
São Paulo, 18 de outubro de 2014.
1A
1B
1C
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B
5C
6A
6B
6C
7A
7B
7C
R$ 14,49
R$ 28,97
R$ 43,47
R$ 57,96
R$ 76,40
R$ 90,42
R$ 123,55
R$ 157,87
R$ 180,83
R$ 215,22
R$ 235,60
R$ 266,16
R$ 286,52
R$ 309,45
R$ 328,54
R$ 357,84
R$ 393,51
R$ 430,43
R$ 464,82
R$ 514,48
R$ 608,70
UCO = R$ 16,15
8A
8B
8C
9A
9B
9C
10A
10B
10C
11A
11B
11C
12A
12B
12C
13A
13B
13C
14A
14B
14C
R$ 657,11
R$ 688,94
R$ 730,96
R$ 776,82
R$ 849,41
R$ 935,98
R$ 1.004,76
R$ 1.088,81
R$ 1.208,51
R$ 1.278,56
R$ 1.402,08
R$ 1.538,35
R$ 1.594,37
R$ 1.714,08
R$ 2.099,93
R$ 2.311,33
R$ 2.535,46
R$ 2.804,16
R$ 3.125,07
R$ 3.400,15
R$ 3.750,34
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
19
COMUNICAÇÃO SBD
GUIA DE RELACIONAMENTO COM OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
20
Av. Rio Branco, 39 | 18o andar | Centro
CEP 20090-003
Rio de Janeiro RJ Brasil
t | f + 55 21 2253 6747
e | [email protected]
w | www.sbd.org.br