USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA Dra. Eliane Campesatto Farmacêutica pela Universidade Estadual de Ponta GrossaPR, Mestre e Doutora em Farmacologia pela Universidade Estadual de Maringá e Universidade do Porto, Professora de Farmacologia e Uso Racional de Medicamentos da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e da Especialização em Farmacologia Clínica e Prescrição Farmacêutica do IBRAS, Orientadora dos Mestrados em Ciências Farmacêuticas e Enfermagem da UFAL Integrante da Comissão de Ensino do CRF-AL. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • “Existe uso racional quando os pacientes recebem os medicamentos apropriados à sua condição clínica, em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período de tempo adequado e ao menor custo possível para eles e sua comunidade.” OMS USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • Atualmente, é comum a prática da prescrição de medicamentos em crianças baseada em evidências muito limitadas, devido às próprias restrições no desenvolvimento da pesquisa clínica para pacientes pediátricos. • Investigação farmacológico-clínica em crianças tem critérios próprios e mais específicos - Questões éticas e legais - Dificuldades logísticas USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA A terapêutica farmacológica em crianças extrapolação das informações que levaram à aprovação do registro de medicamentos em adultos resultados dos tratamentos e a sua segurança COMPROMETIDOS. Peculiaridades fisiológicas e farmacocinéticas •mais susceptíveis aos efeitos nocivos dos medicamentos. Ex: Nimesulida USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • “medicamentos off label” - medicamentos que foram autorizados por um órgão regulador, para uso em determinados grupos etários e patologias, mas que é prescrito de forma diferente do que preconiza a bula e diretrizes clínicas em relação à dose, faixa etária, freqüência, apresentação e via de administração. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA Levantamento realizado na Alemanha, de 1.429.981 prescrições (726 Princípios ativos), 3,2% (15,7% das substâncias ativas) corresponderam a medicamentos offlabel. Na Finlândia em 141 crianças hospitalizadas, 108 receberam 629 prescrições: 82 (76%) receberam pelo menos um medicamento off-label ou não licenciado. Das 629 prescrições, 321 (51%) foram de medicamentos licenciados, 226 (36%), de off-label, e 82 (13%) de não licenciados no país. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • No Brasil, de 126 medicamentos que tinham problemas de uso em criança, 23 não eram licenciados no país. Dos 103 licenciados, 24 apresentavam restrição para uso pediátrico. • - Os grupos farmacológicos mais representados foram: Antibióticos sistêmicos (15) Antiepilépticos (8) Antiasmáticos (7) Analgésicos (7) •*** Os problema mais frequentes foram: dosagem inapropriada (35), uso pediátrico não licenciado (28) e restrições relacionadas a idade (23). USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • Automedicação - A maioria dos pais que fazem uso da automedicação para seus filhos, mesmo sem intenção, podem mascarar doenças graves, desenvolver resistência bacteriana, ou até mesmo gerar quadros graves de reações adversas, intoxicações, entre outras complicações. USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • Intoxicações por medicamentos - Os dados do SINITOX revelam que 27% do total dos casos registrados de intoxicações por medicamentos ocorreram na faixa etária entre 1 a 4 anos, em 2009. • As crianças sofrem intoxicação acidental, muito provavelmente pela facilidade de acesso aos medicamentos em casa (embalagens atrativas, com sabor e cores que chamam atenção das crianças). USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em 2010 o Primeiro Formulário Modelo para orientar o uso de medicamentos em crianças, contendo informações sobre mais de 240 medicamentos essenciais para tratar doenças e enfermidades em crianças de 0 a 12 anos de idade. • http://www.institutosalus.com/_arquivos/diversos /formulario-modelo-oms-medicamentos-emcriancas.PDF USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • Desde 2007 a OMS deu início a uma forte campanha “Faça medicamento de tamanho infantil”. •INCENTIVO A PESQUISAS PRIORIDADES: •--- estudos farmacocinéticos em neonatos; •--- efeitos da desnutrição na farmacocinética; •--- medicamentos ressuscitação em neonatos; •--- determinação de dosagem apropriada; •--- tempo de administração de fármacos em relação a alimentação e outras. EXISTE O USO NÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS ? 1958 - Hospital pediátrico nos EUA, intoxicação em massa de crianças entre 5 e 10 anos tratadas com um produto vitamínico para melhorar o seu desenvolvimento. Aparecimento de mamas e outras mudanças relacionadas com estrógenos. A investigação demonstrou que as cápsulas estavam contaminadas com estrógenos. 1968 - 15 recém-nascidos infectados com Pseudomonas Aeruginosa em um hospital nos EUA. Solução de hexaclorofeno utilizada para a lavagem de recém-nascidos continha milhares de microorganismos (Serratias e Pseudomonas). USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA A Academia Americana de Pediatria estima que ¾ do que é prescrito nos Estados Unidos não têm informações pediátricas adequadas (dosagem, biotransformação, excreção e efeitos adversos). A FDA tem publicado listas de medicamentos que necessitam de estudos na infância (azitromicina, lítio, lorazepam e espironolactona) USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA A checagem das prescrições em crianças internadas na oncologia revelou que 42% delas continham erros e deveriam ser mudadas. Branowicki P. Sentinel events: Opportunities for change. Presentation at Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors Conference. November 18, 2002. Outro estudo, também em crianças com câncer, revelou discrepancias da ordem de 30% entre as prescrições e as orientações seguidas pelo cuidador. Billman G. Medication Coordination for Children with Cancer (Children’s Hospital – San Diego). Presentation at AAP Patient Safety Summit. May 21, 2002. URM NA PEDIATRIA ERROS DE PRESCRIÇÃO • Uma criança de um mês e dezenove dias morreu após receber quinze gotas de um broncodilatador. A médica que prescreveu afirma que a receita era de uma gota para cada cinco mililitros, entretanto a abreviatura de gotas(g) estava muito junta do número 1, dando a impressão de ser 15. A mãe da criança, que presenciou o preparo da medicação, afirmou que a atendente de enfermagem administrou 15 gotas. BULHÕES, I. Os anjos também erram: mecanismos e prevenção da falha humana no trabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001. 293p ERROS DE PRESCRIÇÃO ERROS DE PRESCRIÇÃO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA Processos fisiológicos que influenciam as variáveis farmacocinéticas - Secreção gástrica (2 anos) - Velocidade de esvaziamento gástrico - Velocidade do trânsito intestinal (6-8 meses) - Imaturidade dos sistemas enzimáticos hepático (50 a 70% dos valores dos adultos) Absorção oral de certos fármacos no recém-nascido em comparação a crianças maiores e adultos FÁRMACO ABSORÇÃO ORAL AMPICILINA AUMENTADA DIAZEPAM NORMAL DIGOXINA NORMAL FENITOÍNA NORMAL FENOBARBITAL DIMINUÍDA PARACETAMOL DIMINUÍDA PENICILINA G AUMENTADA SULFONAMIDAS NORMAL A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA Processos fisiológicos que influenciam as variáveis farmacocinéticas - Menor massa muscular - Quantidade de água em relação a superfície corporal (PM 85% RN 70%) - Quantidade de gordura (PM 1 a 15% menos que o RN) - Imaturidade da função renal (filtração glomerular se completa aos 7 meses de vida) A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA • Cálculo de Doses: Não há consenso (peso, superfície corporal e idade) – Bula • • Dose = Superfície corporal da criança X dose do adulto Superfície corporal do adulto (1,73 m2) •NORMOGRAMA •- REGRA DE CLARCK (UTILIZA PESO CORPORAL) •Dose: Dose do adulto X peso da criança (kg) / 70 kg - REGRAS DE LAW (menos de 1 ano) E YOUNG (de 1 a 12 anos) •Dose: Dose da criança (meses) X dose do adulto / 150 kg •Dose: Idade da criança (anos) X dose do adulto / Idade da criança + 12 DETERMINAÇÃO DA POSOLOGIA COM BASE EM PESO, IDADE E ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL PESO (KG) IDADE APROXIMADA ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL (m2) PERCENTAGEM DA DOSE DO ADULTO (%) 3 Recém-nascido 0,20 12 6 3 meses 0,30 18 10 1 ano 0,45 28 20 5,5 anos 0,80 48 30 9 anos 1,00 60 40 12 anos 1,30 78 50 14 anos 1,50 90 60 Adulto 1,70 102 70 Adulto 1,73 103 A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA VIAS DE ADMINISTRAÇÃO INTERVALOS HORÁRIO DA TOMADA DURAÇÃO DO TRATAMENTO INTERAÇÕES ENTRE MEDICAMENTOS E ALIMENTOS FÁRMACO INTERAÇÕES ENTRE MEDICAMENTOS E NUTRIENTESEFEITO MECANISMO HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO Quelação do fósforo, ferro e ácido fólico dos nutrientes CONSTIPAÇÃO CARBONATO DE CÁLCIO Quelação do fósforo e do ferro dos nutrientes DEFICIÊNCIA DE ELEMENTOS NA DIETA CEFUROXIMA Aumento da absorção com alimentos AUMENTO DA EFICÁCIA ANTIMICROBIANA CLARITROMICINA Absorção retardada com alimentos DIMINUIÇÃO DA EFICÁCIA DIGOXINA Redução de absorção por alimentos ricos em fibras DIMINUIÇÃO NA EFICÁCIA FENOBARBITAL Indução de metabolismo de Vitaminas D e B12 DEFICIÊNCIA DAS VITAMINAS METRONIDAZOL Alteração do paladar DIMINUIÇÃO DO APETITE OMEPRAZOL Redução da absorção do Ferro e vitamina B12 DEFICIÊNCIA DE NUTRIENTES TRIMETOPRIMA/SULFAM ETOXAZOL Indução de deficiência de folato DEFICIÊNCIA DO NUTRIENTE MEDICAMENTOS COM RESTRIÇÃO POR IDADE E PESO MEDICAMENTO RESTRIÇÃO ATROPINA SÓ EM MAIORES DE 3 MESES AMITRIPTILINA SÓ EM MAIORES DE 5 ANOS BETAMETASONA TÓPICA NÃO EM NEONATOS CEFAZOLINA SÓ EM MAIORES DE 1 MÊS CLORFENIRAMINA SÓ EM MAIORES DE 1 ANO DOXICICLINA SÓ EM MAIORES DE 8 ANOS (EXC: CÓLERA) EFAVIRENZ SÓ EM MAIORES DE 3 ANOS OU COM MAIS DE 10 KG FLUOXETINA SÓ EM MAIORES DE 8 ANOS IBUPROFENO SÓ EM MAIORES DE 3 MESES METOCLOPRAMIDA NÃO EM NEONATOS PROMETAZINA SÓ EM MAIORES DE 2 ANOS SAQUINAVIR SOMENTE COM MAIS DE 25 KG TRIMETOPRIMA SOMENTE EM MAIORES DE 6 MESES XILOMETAZOLINA SÓ EM MAIORES DE 3 MESES MEDICAMENTOS ORAIS DE USO COMUM EM CRIANÇAS ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS FORMA FARMACÊUTICA DOSE DIÁRIA DOSE MÁXIMA INTERVALO PARACETAMOL Sol. Oral 200mg/ml Com. 500 e 750 mg 10 a 15 mg/kg/dia 100 mg/kg/dia 4-6 IBUPROFENO Suspensão oral 20mg/ml Comp. 300 e 600 mg 5-10 mg/kg/dose 40 mg/kg/dia 6-8 DIPIRONA Sol. Oral 500mg/ml - - 6 CASCATA DA INFLAMAÇÃO AGENTE PARACETAMOL CONTRAINDICAÇÕES Alergia GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO HEPÁTICA B É excretado no leite materno TFGE 10 - 50 ml/min: administrar a cada 6 horas. Utilizar com cautela. Evitar o uso crônico na IH TFGE < 10 ml/min: administrar a cada 8 horas. Not exceed 2 g/24 h Uso em adultos e crianças de 12 anos ou mais (500 mg) Uso em adultos e crianças de 12 anos ou mais As doses variam de 500 a 1000 mg/dose com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administração. Não exceder o total de 4 g em 24 horas. Apresentação de 500 mg: 1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia. Não exceder 8 comprimidos, em doses fracionadas, em um período de 24 horas. Apresentação de 750 mg: 1 comprimido, 3 a 5 vezes ao dia. Não exceder 5 comprimidos, em doses fracionadas, em um período de 24 horas. PARACETAMOL Crianças: A dose pediátrica de paracetamol varia de 10 a 15 mg/kg/dose, com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administração. Tome 1 gota/kg até a dosagem máxima de 35 gotas (200 mg/mL). Não exceda 5 administrações, em doses fracionadas, em um período de 24 horas. Para crianças abaixo de 11 kg ou 2 anos evitar. AGENTE DIPIRONA CONTRA-INDICAÇÕES Alergia/Asma/Rinite GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO HEPÁTICA C A lactação deve ser evitada durante e até 48 horas após o uso de dipirona, devido à excreção dos metabólitos no leite materno. Em pacientes com insuficiência renal, evitar o uso de altas doses de dipirona. À curto prazo não é necessária redução da dose. Em pacientes com insuficiência hepática, evitar o uso de altas doses de dipirona. À curto prazo não é necessária redução da dose. Porfiria/Deficiência G6PD Distúrbio medular Uso em adultos e adolescentes acima de 15 anos: 1 a 2 comprimidos até 4 vezes ao dia. DIPIRONA Uso em crianças: • Contra-indicado uso em crianças menores que 3 meses ou pesando menos de 5 Kg. Peso (Média de idade) 5 a 8 kg (3 a 11 meses) 9 a 15 kg (1 a 3 anos) 16 a 23 kg (4 a 6 anos) 24 a 30 kg (7 a 9 anos) 31 a 45 kg (10 a 12 anos) 46 a 53 kg (13 a 14 anos) Dose Dose única Dose máxima diária Dose única Dose máxima diária Dose única Dose máxima diária Dose única Dose máxima diária Dose única Dose máxima diária Dose única Dose máxima diária Gotas (500 mg/mL) 2 a 5 gotas 20 (4 tomadas x 5 gotas) 3 a 10 gotas 40 (4 tomadas x 10 gotas) 5 a 15 gotas 60 (4 tomadas x 15 gotas) 8 a 20 gotas 80 (4 tomadas x 20 gotas) 10 a 30 gotas 120 (4 tomadas x 30 gotas) 15 a 35 gotas 140 (4 tomadas x 35 gotas) AGENTE IBUPROFENO CONTRAINDICAÇÕES GRAVIDEZ AMAMENTAÇÃO FUNÇÃO RENAL FUNÇÃO HEPÁTICA Alergia/Asma/Rinite Diatéses hemorrágicas Úlcera péptica Não determinado Não determinado Recomenda-se o uso da medicação com função renal preservada. Evitar na doença hepática grave Precaution A dose média para adultos é de 1 comprimido de 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia, ou 1 comprimido de 600 mg, 1 a 2 vezes ao dia, segundo necessidade particular de cada caso. Se necessário, um comprimido adicional poderá ser indicado ao deitar. Uso em crianças: (maiores de 6 meses) A posologia recomendada pode variar de 1 a 2 gotas/kg (50 mg/mL) peso, em intervalos de 6 a 8 horas, ou seja, de 3 a 4 vezes ao dia, não excedendo o máximo de 40 gotas por dose. FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTIBIÓTICOS Amoxicilina (ácido clavulônico) Azitromicina (acima de 6 meses) Cefaclor Cefalexina Eritromicina, estolato (> biodisponbilidade em crianças) - Claritromicina (acima de 6 meses) Metronidazol Trimetoprima/sulfametoxazol* Rifamicina FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTIFÚNGICOS Cetoconazol/ Fluconazol; Griseofulvina; FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTI-HISTAMÍNICOS Dexclorfeniramina; Fexofenadina; Dimenidrinato; Hidroxizina; FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTIEMÉTICOS Bromoprida; Domperidona; Dimenidrinato; Metoclopramida; ? FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTIASMÁTICOS Salbutamol; Salmeterol; Brometo de ipratrópio + Fenoterol Beclometasona; Fluticasona; Prednisolona; Montelucaste; Cromolina. URM na Pediatria e Lactação FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA ANTICONVULSIVANTES - Ácido Valpróico (Acima de 10 meses) - Carbamazepina (< 6 anos) - Fenobarbital FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - DESCONGESTIONANTES, ANTITUSSÍGENOS Sorine®; Hedera helix (RN); Guaifenesina; Acetilcisteína; Bromexina e Ambroxol (a partir de 1 ano) EXPECTORANTES E FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - OREXÍGENOS Buclizina; Biotônico Fontoura; Polivitamínicos. FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA - ANTIPARASITÁRIOS Permetrina – Escabiose e Pediculose; Ivermectina – Escabiose e Pediculose; Albendazol; Secnidazol; FÁRMACOS COMUNS EM PEDIATRIA Outros - Simeticona e Dimeticona; Pimetixeno; Metilfenidato; Repositores da flora intestinal. FÁRMACOS NA LACTAÇÃO Regras básicas que orientam o uso de fármacos na lactação Só administrar medicamentos em caso de absoluta necessidade; Somente prescrever drogas cujo benefícios são bem definidos; Evitar fármacos de ação prolongada Limitar o tempo de tratamento; Recomendar que a administração imediatamente após as mamadas; Observar as crianças, para possíveis efeitos deletérios da droga; Drogas de abuso, cafeína. do medicamento seja FÁRMACOS NA LACTAÇÃO Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria Comprovadamente proibidos na lactação Fármacos Efeitos Observados Anfetaminas e Sibutramina Irritabilidade, distúrbio do sono Bromocriptina e Estrógenos Supressão da lactação Ciclosfosfamida Ciclosporina Doxorrubicina Metotrexato Ergotamina Possível imunossupressão Vômitos, diarréia, convulsões FÁRMACOS NA LACTAÇÃO Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria Comprovadamente proibidos na lactação Fármacos Efeitos Observados Heroína e Analgésicos opióides Irritabilidade, distúrbioTremores, hiperatividade, vômitos, anorexia do sono, dependência Nicotina Choque, vômitos, diarréia, taquicardia, hiperatividade, baixa produção de leite Antimicrobianos Diarréia, escurecimento do esmalte (tetraciclinas), síndrome cinzenta (cloranfenicol) Anticoagulantes Coagulopatias no RN FÁRMACOS NA LACTAÇÃO Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria Comprovadamente proibidos na lactação Fármacos Efeitos Observados Diuréticos Desidratação do RN e ↓ ejeção leite Lítio Nefrotoxicidade e distúrbios no SCV e SNC BDZs Letargia e perda de peso. Teofilina, aminofilina Irritabilidade, distúrbio do sono PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA Dois instrumentos (modelos) – OMS / MS ROTEIRO PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ADEQUADO ROTEIRO DA PRESCRIÇÃO ROTEIRO PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ADEQUADO 1. Definir o diagnóstico 2. Especificar o objetivo terapêutico 3. Fazer levantamento dos grupos de medicamentos eficazes 3.1. Escolher o grupo mais eficaz de acordo com os critérios: - eficácia - segurança - aplicabilidade - custo 3.2. Escolha do medicamento mais adequado baseado na: - eficácia - segurança - aplicabilidade - custo 4. Conclusão: - Substância ativa - Forma farmacêutica - Posologia - Duração USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA • MUDANÇAS OCORREM O TEMPO TODO • ATUALIZAÇÃO MUITO OBRIGADA [email protected]