2012
VALORES REFERENCIAIS
CIRURGIA ONCOLÓGICA,
GERAL E
COLOPROCTOLÓGICA
VALOR REFERENCIAL
PROCEDIMENTO:
CIRURGIA ONCOLÓGICA, GERAL E
COLOPROCTOLÓGICA
SETEMBRO / 2012
2
GOVERNADOR DO ESTADO
JAQUES WAGNER
SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO
MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO
REALIZAÇÃO
COORDENADOR GERAL
SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE
COORDENAÇÃO
CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES
COORDENAÇÃO MÉDICA
COORDENAÇÃO
Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR
Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA
AUDITORA MÉDICA
Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO
AUDITOR MÉDICO
Dr. RICARDO COUTINHO FORTES
AUDITOR MÉDICO
ASSESSORIA TÉCNICA
NANCY ANDRADE NONATO QUEIROZ
BAHIA, Secretaria da Administração
Índice
Elaboração Valor referencial Procedimento: CIRURGIA ONCOLÓGICA, GERAL E
COLOPROCTOLÓGICA. 2ª ed.
Salvador: SAEB/CGPS, 2012.
p. 140
1.
Elaboração do Valor Referencial: CIRURGIA ONCOLÓGICA, GERAL E
COLOPROCTOLÓGICA. PLANSERV.
3
Índice
1.
APRESENTAÇÃO .......................................................................................................................................................................................
07
2.
OBJETIVO .................................................................................................................................................................................................
09
3.
JUSTIFICATIVA .................................................................................................. .......................................................................................
09
4.
MATERIAL .................................................................................................................................................................................................
10
5.
MÉTODO ..................................................................................................................................................................................................
10
6.
CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES .....................................................................................................................................
11
7.
CONTROLE E AUDITORIA ..........................................................................................................................................................................
11
8.
ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS .....................................................................................................
11
9.
VALORES REFERENCIAIS EM CIRURGIA ONCOLOGICA ............................................................................................................................
22
9.1.
ESOFAGECTOMIA (INCLUI NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL) .....................................................................................
22
9.2.
ESOFAGECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (INCLUI NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL) ..........................................
24
9.3.
GASTRECTOMIA TOTAL ....................................................................................................................................................
26
9.4.
GASTRECTOMIA PARCIAL ..................................................................................................................................................
28
9.5.
GASTRECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA .........................................................................................................
30
9.6.
GASTRECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................................................................................
32
9.7.
COLECTOMIA TOTAL .........................................................................................................................................................
34
9.8.
COLECTOMIA PARCIAL ......................................................................................................................................................
36
9.9.
COLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ..............................................................................................................
38
9.10.
COLECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ..........................................................................................................
40
9.11.
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIA ABERTA (CONVENCIONAL) - ONCOLOGIA...........................................
42
9.12.
RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA - ONCOLOGIA...............................................................................
44
9.13.
TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO ..................................................................................
46
9.14.
TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ......................................
48
9.15.
TRATAMENTO DE NEOPLASIA DE OVÁRIO ........................................................................................................................
50
9.16.
PANCREATODUODENECTOMIA .........................................................................................................................................
52
9.17.
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL ...............................................................................................................................
54
9.18.
RESSECÇÃO DE MELANOMA ............................................................................................................................................
56
9.19.
LINFONODO SENTINELA – PROCEDIMENTO ASSOCIADO À RESSECÇÃO DE MELANOMA ................................................
58
9.20.
LINFADENECTOMIA REGIONAL – PROCEDIMENTO ASSOCIADO À RESSECÇÃO DE MELANOMA .....................................
59
9.21.
LINFADENECTOMIA REGIONAL DE MELANOMA E SARCOMA .........................................................................................
60
9.22.
SARCOMA DE PARTES MOLES ...........................................................................................................................................
62
4
9.23.
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA ..........................................................................................................................................
64
9.24.
TRISEGMENTECTOMIA .....................................................................................................................................................
66
10. VALORES REFERENCIAIS EM CIRURGIA GERAL E PROCTOLOGICA ............................................................................................................
68
10.1.
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ................................................................................................................
68
10.2.
APENDICECTOMIA ABERTA (CONVENCIONAL) .................................................................................................................
70
10.3.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ...............................................................
72
10.4.
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA .........................
74
10.5.
CISTO SACRO-COCCÍGEO (CISTO PILONIDAL) – TRATAMENTO CIRÚRGICO .......................................................................
76
10.6.
HÉRNIA UMBILICAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ..................................................................
78
10.7.
HÉRNIA INCISIONAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) .................................................................
80
10.8.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO)– TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ...................
82
10.9.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO) – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) .................
84
10.10.
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA .........................................................................
86
10.11.
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL) ......................................................................
88
10.12.
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ...................................................................................
90
10.13.
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA (CONVENCIONAL) ..................................................................................
92
10.14.
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIA ABERTA (CONVENCIONAL) ..................................................................
94
10.15.
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ................................................................................
96
10.16.
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) – UNILATERAL ....
98
10.17.
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) – BILATERAL .......
100
10.18.
FECHAMENTO DE ILEOSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL .........................................................................................
102
10.19.
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ...................
104
10.20.
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ................................................................
106
10.21.
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ................
108
10.22.
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA .............................................................
110
10.23.
FISSURECTOMIA ANAL COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA ...............................................................................................
112
10.24.
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA ...........................................................
114
10.25.
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) ................................
116
10.26.
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA - VIA ABERTA (CONVENCIONAL) ..........................
118
10.27.
DERIVAÇÃO BILEO-DIGESTIVA (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) ...........................................................................................
120
10.28.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PARA BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU DRENAGEM
DE ABSCESSO ....................................................................................................................................................................
122
5
10.29.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU DRENAGEM DE ABSCESSO – POR VIA
ABERTA (CONVENCIONAL) ...............................................................................................................................................
124
10.30.
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA (CONFECÇÃO) – PROCEDIMENTO PRINCIPAL ..................................................................
126
10.31.
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL ...................................................................................
128
10.32.
HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL + HÉRNIA UMBILICAL .....................................................................................
130
10.33.
HERNIORRAFIA INGUINAL – BILATERAL + HÉRNIA UMBILICAL ........................................................................................
132
11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA ............................................................................................
134
12. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA GERAL E COLOPROCTOLÓGICA .................................................................
137
6
VALOR REFERENCIAL EM CIRURGIA GERAL,
ONCOLÓGICA E COLONPROCTOLÓGICA
1. APRESENTAÇÃO
Na história da evolutiva da medicina houve grandes avanços relevantes, entretanto o surgimento da
técnica cirúrgica certamente foi o maior deles. A cirurgia representou sem dúvida um salto evolutivo na
medicina de proporções nunca antes observada. A partir da cirurgia o conhecimento médico e a
terapêutica de diversas doenças se desacortinaram frente a humanidade. Diversas patologias antes fatais
passaram a ser controladas. Todavia, uma patologia permanece um desafio relutante, o câncer. Este mal,
tem sido um adversário árduo frente a medicina.
O problema do câncer no Brasil ganha relevância pelo perfil epidemiológico que essa doença vem
apresentando, e, com isso, o tema tem conquistado espaço nas agendas políticas e técnicas de todas as
esferas de governo.
Nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se em um evidente
problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no ano 2030,
podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75
milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países
de baixa e média rendas.
Em países com grande volume de recursos financeiros, predominam os cânceres de pulmão, mama,
próstata e cólon. Em países de baixo e médio recursos, os cânceres predominantes são os de estômago,
fígado, cavidade oral e colo do útero. Mesmo na tentativa de se criar padrões mais característicos de
países ricos em relação aos de baixa e média rendas, o padrão está mudando rapidamente, e vem-se
observando um aumento progressivo nos cânceres de pulmão, mama e cólon e reto, os quais,
historicamente, não apresentavam essa importância e magnitude.
A prevenção e o controle do câncer precisam adquirir o mesmo foco e a mesma atenção que a área
de serviços assistenciais, pois, quando o número de casos novos aumentar de forma rápida, não haverá
recursos suficientes para dar conta das necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Seguindo tendência mundial, notam-se, no Brasil, processos de transição que têm produzido
importantes mudanças no perfil das enfermidades que acometem a população, observando-se, a partir
dos anos 1960, que as doenças infecciosas e parasitárias deixaram de ser a principal causa de morte,
sendo substituídas pelas doenças do aparelho circulatório e pelas neoplasias. Essa progressiva ascensão
7
da incidência e da mortalidade por doenças crônico-degenerativas, conhecida como transição
epidemiológica, tem como principal fator o envelhecimento da população, resultante do intenso
processo de urbanização e das ações de promoção e recuperação da saúde.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 serão válidas também para o ano de 2013 e apontam a
ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não
melanoma, reforçando a magnitude do problema do câncer no país. Sem os casos de câncer da pele não
melanoma, estima-se um total de 385 mil casos novos.
Confirma-se a estimativa que o câncer da pele do tipo não melanoma (134 mil casos novos) será o
mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (60 mil), mama feminina (53
mil), cólon e reto (30 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (18 mil)
É esperado um total de 257.870 casos novos para o sexo masculino e 260.640 para o sexo feminino.
No sexo masculino os tipos mais incidentes serão os cânceres de pele não melanoma, próstata, pulmão,
cólon e reto e estômago; e para o sexo feminino os cânceres de pele não melanoma, mama, colo do
útero, cólon e reto e glândula tireóide.
As regiões Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as maiores taxas, enquanto as regiões Norte
e Nordeste, as menores. As taxas da região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário.
Para o enfrentamento do câncer, são necessárias ações que incluam: educação em saúde em todos
os níveis da sociedade; promoção e prevenção orientadas a indivíduos e grupos; geração de opinião
pública; apoio e estímulo à formulação de leis que permitam monitorar a ocorrência de casos.
O Planserv, entendendo a crescente necessidade de profissionais qualificados para abordagem
cirúrgica de pacientes com câncer e que o uso racional e ético de recursos faz-se necessário para a
manutenção econômica do sistema de saúde, implementa o valor referencial em cirurgia geral,
oncológica e coloproctológica.P
8
Sumariamente, pode-se definir as cirurgias geral, coloproctológica e oncológica como:
•
Cirurgia Geral: A rigor a Cirurgia Geral é a especialidade habilitada a realizar cirurgias em quase
todos os segmentos topógráficos, salvo as áreas muito específicas (como a oftalmologia,
neurocirurgia, cirurgia cardiovascular, etc). Entretanto, atulamente a especialidade de Cirurgia Geral
concentra sua atividade nas patologias do aparelho digestivo, parede abdominal e determinadas
patologias das regiões pélvica e inguinal.
•
Cirurgia Coloproctológica: é a especialidade médico-cirúrgica que se propõe a tratar cirurgicamente
as patologias dos intestinos (especialmente o grosso), reto, canal anal e ânus.
•
Cirurgia Oncológica ou Cancerologia Cirúrgica: é a especialidade médico-cirúrgica que se propõe a
tratar cirurgicamente as patologias tumorais, especialmente as neoplasias malignas. ualizdas e ativas
) analises epidemiológicas a partir dos sistemas de informação e
2. OBJETIVO
•
Promover a elaboração de Valores Referenciais na especialidade de Cirurgia Geral, Coloproctológica
e Oncológica.
3. JUSTIFICATIVAS
A Gestão por Pacote constitui-se em mecanismo regulatório do mercado de saúde suplementar que
estabelece a remuneração do prestador de serviço de saúde em valores globais, estando aí contemplados os
honorários médicos, diárias, taxas hospitalares, materiais e medicamentos especiais, além dos eventos e
9
custos relacionados ao procedimento.
São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos
médicos sob a forma de valor referencial, pois:
•
Proporciona previsibilidade orçamentária;
•
Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo;
•
Estimula a racionalização dos custos na saúde;
•
Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos;
•
Agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança;
•
Oferece isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos;
•
Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, pagando justamente o honorário médico e os
serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos.
4. MATERIAL
Foram utilizadas as seguintes fontes de pesquisa:
• Banco de dados do TOP SAÚDE – Planserv;
• Tabela CBHPM 4ª Edição – 2005 – CFM;
• Pesquisa de preços: Cotação, Simpro, Brasíndice e informações externas;
• Tabela Sintética Planserv;
• Tabela de Procedimentos Médicos Planserv (Que faz referência à tabela AMB 92).
5. MÉTODO
Foi utilizada a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada
por:
•
Serviços Hospitalares (Diárias, Taxas, Gases): Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que
resumem a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi
precificada conforme a Tabela Sintética Planserv;
•
Honorários Médicos – Precificação da CBHPM 4ª edição;
•
SADT - Tabela Planserv de Procedimentos (AMB);
•
Materiais e Medicamentos: Histórico de utilização das contas médicas destes procedimentos
processadas ao Planserv pela rede de prestadores;
•
OPME: Pesquisa de preço, cotação e avaliação sobre preço de compra e venda do mercado.
10
6. CRITÉRIOS DE ACESSO E HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES
•
Estão habilitados todos os prestadores contratados ou referenciados na especialidade de
Cirurgia Oncológica, Cirurgia Geral e Cirurgia Proctológica (para o segmento a qual lhe
compete);
•
OBSº Prestadores credenciados ou referenciados nas especialidades referidas acima estão
automaticamente habilitados aos valores referenciais. Estes prestadores se não puderem ou não
quiserem realizar estes valores referenciais, terão de comunicar oficialmente ao Planserv,
entretanto não poderão mais realizar estes procedimentos;
•
Prestadores que encaminharem documento de não aceitação, serão inabilitados para realização
destes procedimentos, seja por Valor Referencial (pacotes) ou por formatação de conta aberta;
•
Prestadores habilitados, contratados ou referenciados, que não encaminharem ofício de não
aceitação, não poderão se negar a realizar estes procedimentos.
7. CONTROLE E AUDITORIA
O Planserv realizará controle técnico e administrativo através da utilização de ferramentas de auditoria
médica, podendo ser solicitados os seguintes registros:
•
Relatório de cirurgia descrevendo a técnica utilizada com referência à utilização das próteses e
materiais especiais (legíveis);
•
O Planserv poderá realizar pré-auditoria médica in loco;
•
O Planserv poderá realizar pós-auditoria médica;
•
Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos;
•
Acompanhamento intra-operatório (quando devidamente e previamente acordado com equipe e
hospital).
8. ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS PROCEDIMENTOS
o
Os valores referenciais são segmentados por: Diárias, taxas, Gases, SADT, Honorários médicos,
medicamentos, materiais e OPME;
o
Os Valores Referenciais tem mesmo preço para Planos Básicos (enfermarias) e Planos Especiais
(apartamento). Os preços de serviços hospitalares e honorários médicos estão proporcionalizados de
acordo com a carteira de planos do Planserv, sendo Planos Básicos (90% da carteira) e Planos
Especiais (10% da carteira), de forma a garantir a remuneração diferenciada dos planos especiais,
11
conforme demonstrativo abaixo:
o
Diárias: Para as diárias de unidade aberta, usamos uma diária denominada “Diária de
unidade composta”, esta diária é formada por = (Valor da Diária de Enfermaria x 90%) +
(Valor da Diária de Apartamento x 10%). Desta forma, quando o paciente for de plano básico
deverá ser acomodado em enfermaria, e quando for de plano especial deverá ser
acomodado em apartamento. Apesar de ter um único preço para o Valor Referencial, o
prestador de serviço terá assegurado o valor diferenciado (proporcionalmente) da unidade
de apartamento. Esta proporção (90% / 10%) está relacionada com a carteira de planos do
Planserv, que tem 90% de planos básicos e 10% de planos especiais;
o
Honorários médicos: Usamos CBHPM com banda de + 20% para todos os casos. O cálculo
final do honorário é igual a: (Valor CBHPM com 20% x 1 x 90%) + (Valor CBHPM com 20% x 2
x 10%). Explicando: Como os planos básicos (enfermaria) não têm acréscimo de honorário, o
valor é multiplicado por 1, e em seguida multiplicado pela proporção da carteira planos
básicos 90%, enquanto que os planos especiais (apartamento) têm os honorários acrescidos
em 100%, logo são multiplicados por 2 e em seguida são multiplicados pela proporção da
carteira de planos especiais 10%. Desta forma, independente do plano do paciente, o
médico tem assegurado (proporcionalmente) os honorários duplicados da carteira de planos
especiais (apartamentos).
o
As contas de pacotes não podem ser cobradas juntamente com períodos de conta em formatação
aberta. Se o período da internação for superior ao período de diárias contempladas no pacote, a
cobrança deve separar as contas, sendo o período do pacote com cobrança única e exclusiva do
pacote, e os demais períodos em conta aberta;
o
Composição: Cada Valor Referencial tem um quadro com “Composição do Valor Referencial” com
descrição dos itens de inclusão, contudo todos os Valores Referenciais apresentam intercessão dos
seguintes itens de inclusão e exclusão:
o
Itens de Inclusão:
o
Todos os valores referenciais encerram o conjunto de procedimentos, serviços e
insumos necessários para realizá-los;
o
Dentre os itens de inclusão estão: Diárias, Taxas, Gases, SADT, Honorários médicos
(inclui Equipe de Cirurgia, Anestesista e demais profissionais envolvidos na
assistência, a exemplo de Intensivistas), materiais descartáveis e de consumo,
12
medicamentos (inclusive antibioticoprofilaxia), OPME (Todos OPMEs necessários
inclusive aqueles que são proporcionalizados pela freqüência média de utilização);
o
Não serão aceitas cobranças adicionais aos valores referenciais, salvo quando no
próprio corpo do documento já estiver prevista esta condição.
o
Itens de Exclusão: Não estão inclusos nos Valores Referenciais e poderão ser cobrados
complementarmente:
o
Processos dialíticos, suporte nutricional enteral e parenteral (exclui-se suplementos
alimentares que tem seu valor incluído no valor referencial), antibioticoterapia,
exames de Anatomia Patológica e Imunohistoquímica, Hemoderivados, e
Intercorrências (ver a seguir condições específicas sobre intercorrências). Ressalta-se
que à exceção dos demais procedimentos, na esofagectomia aberta e por vídeo o
suporte nutricional enteral e parenteral já esta incluído no valor referencial.
o
Intercorrências:
o
As intercorrências são agravos não esperados na evolução do paciente e que alteram a
conduta terapêutica e o próprio curso da evolução. Frequentemente, as intercorrências
demandam por procedimentos, serviços e insumos não previstos, além de habitualmente
prolongar a internação, promovendo um incremento de custo não esperado. Por este
motivo, as intercorrências devem ser tratadas de forma excepcional, saindo dos parâmetros
do pacote e evoluindo para uma cobrança em formatação de conta aberta;
o
As intercorrências, referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são: Intercorrências
cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da
internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da
internação não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote, tampouco
alterar o valor do mesmo, devendo ser consideradas um risco inerente ao modelo de
remuneração por pacote (Ex: paciente ficou mais 01 diária na enfermaria devido a pressão
arterial não controlada não representa intercorrência significativa);
o
Quando houver intercorrências após o último dia contemplado no período do pacote, o
prestador deve fragmentar a cobrança, ficando: uma primeira conta com valor integral do
pacote e uma segunda conta em formatação aberta, a partir da 1ª diária após o período
contemplado no pacote;
13
o
Quando houver intercorrências no mesmo dia do procedimento que demande por grandes
distorções na evolução clínica e nos custos hospitalares, o prestador deve converter o pacote
em conta aberta integralmente (o pacote será cancelado), sendo necessário comunicar ao
Planserv para promover a alteração dos códigos autorizados;
o
Quando houver intercorrências entre o 1º dia pós-operatório e o último dia contemplado no
pacote, o prestador deve segmentar a cobrança em duas contas, sendo uma conta em
formatação aberta referente às diárias ocorridas a partir da intercorrência e outra conta em
formato de pacote, onde deve ser cobrado o valor do pacote subtraído do valor de desconto
(dos serviços e insumos previstos e não realizados). O valor do desconto está atribuído na
tabela de desconto por dia de intercorrência de cada pacote;
o
As contas abertas obedecem aos critérios de cobrança vigentes praticados entre cada
prestador e o Planserv (valores de diárias, honorários, CH, etc.);
Orientações:
o Materiais complementares aos pacotes: em algumas situações poderão ser solicitados,
complementarmente ao pacote, materiais previstos, já com condições e preços prédefinidos;
o Critérios de indicações e orientações específicas: Os critérios de indicação dos
procedimentos ou da escolha de uma técnica aceitos pelo Planserv são habitualmente os
mesmos padronizados pelas sociedades das especialidades ou órgãos colegiados afins. Em
situações específicas, o Planserv poderá estabelecer critério personalizado para autorização
de procedimento ou insumos. Estas informações estarão registradas em cada valor
referencial definido;
o Quando houver a necessidade de realização de mais de um procedimento no mesmo ato
cirúrgico:
o
Dois Valores Referenciais – Sem Associação: Quando houver mais de um
procedimento (ou mesmo bilateralidade), onde ambos os procedimentos
estariam previstos por valor referencial (completo), o Planserv avaliará a
possibilidade de manter a autorização por pacote, promovendo um desconto no
segundo pacote. NOTA: Em hipótese nenhuma poderão ser cobrados
integralmente os dois pacotes, pois estaria se pagando em duplicidade os itens de
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interseção entre ambos (diárias, taxas de sala, medicamentos, etc.). Também não
pode ser aplicada a esta situação a proporcionalização de 70% ou 50% (utilizada
na tabela AMB para procedimentos de mesma via de acesso ou vias de acessos
diferentes), pois neste caso não estão sendo avaliados apenas os honorários
médicos, mas sim um conjunto de elementos que compõem a internação. Na
impossibilidade de manter o formato de pacote, o Planserv poderá autorizar os
procedimentos em formato de conta aberta;
o
Dois Valores Referenciais, um Completo e um Associado: Em situações
específicas o Planserv publica Valores Referenciais com o propósito de serem
autorizados complementarmente a outros, exemplos: Nas neurocirurgias como
“Tratamento do Hematoma Craniano” ou “Tratamento de Tumores Cerebrais”, é
comum a realização conjunta da instalação de “DVE – Drenagem Ventrículoperitonial” e “PIC - Instalação de cateter Intracraniano” , nestes casos o Planserv
elaborou Valores Referenciais “Procedimento-Associado”, com a finalidade de
serem autorizados de forma complementar aos procedimentos principais. Nestas
situações o prestador deve cobrar ambos os pacotes de forma integral (o principal
e o associado);
o
Valor Referencial + Procedimento AMB: Quando houver mais de um
procedimento, mas apenas um deles estiver previsto como valor referencial, o
prestador poderá cobrar o valor referencial para o procedimento previsto e para o
procedimento não previsto poderá ser cobrado adicional ou complementar ao
pacote (na mesma conta) o honorário médico conforme tabela Planserv (AMB 92)
e os OPMEs necessários para este segundo procedimento. Caso haja muitos
elementos incomuns aos procedimentos, dificultando a identificação dos itens
que poderão ser cobrados complementarmente, o Planserv poderá optar por não
manter o pacote e autorizar ambos os procedimentos em formato de conta
aberta.
o
Pacientes com alta antes de completar o período previsto no pacote (sem intercorrências), o
prestador poderá cobrar o valor integral do mesmo, não devendo ser descontado pela
auditoria as diárias não utilizadas;
o
Pacientes com altas após o período de diárias previstas no pacote (sem que tenha havido
15
intercorrências), o prestador deverá cobrar o valor total do pacote e não poderá fazer
cobranças adicionais pelas diárias excedentes, sendo considerado o risco do pacote;
o
Situações não previstas: Vale ressaltar que na prática clínica há situações que não são
previstas na evolução clínica ou na condução terapêutica sem que necessariamente seja
classificada como intercorrência, mas podem alterar eventualmente o custo da internação.
Estas situações não estão contempladas dentro do pacote e poderão ser cobradas
complementarmente a este. Exemplos:
Se após uma cirurgia de hérnia umbilical fez-se necessário a realização de uma
Tomografia ou Ressonância, por um motivo não previsível, mas necessário para
afastar a suspeita de um agravo qualquer como um AVC. Estes exames são de alta
complexidade e custo, e não estão previstos na composição do pacote, portanto o
prestador poderá realizar a cobrança complementar ao pacote, inclusive mesmo se o
resultado destes exames forem negativos (afastando a possibilidade de
intercorrências).
Outro exemplo típico é a necessidade de prolongar a permanência na internação por
causa de antibioticoterapia. Se após uma apendicectomia o paciente precisar
permanecer internado por causa da antibioticoterapia, as diárias excedentes ao
pacote poderão ser cobradas (em conta separada e em formato aberto) após a
cobrança do pacote. Este caso não se enquadra em risco do pacote.
o
Os prestadores não poderão solicitar autorização ou realizar cobrança de valores referenciais
por analogia para um procedimento que não tem previsto um valor referencial. Situações de
similaridade e analogia devem ser avisadas e analisadas previamente pelo Planserv.
CODIFICAÇÃO DO VR E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS: Com o propósito de criar ferramentas que
permitam a remuneração dos honorários médicos por suas respectivas empresas credenciadas, fez-se
necessário promover uma estruturação diferenciada na codificação dos valores referenciais. Desta forma, a
nova codificação dos Valores Referenciais obedecerá à seguinte lógica:
o
O último dígito de cada valor referencial identificará para quem será creditado aquele valor
referencial, sendo:
o
Quando o último dígito for 9, o código faz referência à remuneração dos honorários da
equipe cirúrgica;
16
o
Quando o último dígito for 8, o código faz referência à remuneração dos honorários de
anestesiologia;
o
Quando o último dígito for 7, o código faz referência à remuneração das unidades
prestadoras de serviços (Hospitais).
NOTA: Diferente da estrutura de codificação anterior, onde cada unidade prestadora
(hospital) tinha códigos diferentes de acordo sua classificação hospitalar da Tabela
Sintética (o último dígito diferenciava a classificação do prestador, sendo 1 para
classe A, 2 para Classe B, até 6 para prestadores classe F). Esta nova estrutura de
classificação permite que o Planserv remunere com valores diferentes, o mesmo
código de procedimento. Portanto, todas as unidades prestadoras utilizarão o
mesmo código, inclusive as unidades de Hospital Dia (Todos terão o último dígito 7);
o
A OPERACIONALIZAÇÃO:
o
As Autorizações Prévias (APs) serão sempre autorizadas para o CNPJ do Hospital ou prestador
de serviço onde o procedimento será executado;
o
A solicitação de autorização deve ser encaminhada ao Planserv identificando claramente
qual será o CNPJ para cada segmento do valor referencial, conforme exemplo abaixo:
Exemplo (fictício):
O procedimento de Colecistectomia será realizado por um cirurgião que tem
credenciamento de sua pessoa jurídica habilitada ao Planserv. A cirurgia será realizada num
Hospital, cuja equipe de Anestesiologia tem Cooperativa credenciada ao Planserv. A
cobrança seria:
•
84.30.518-7
CNPJ 111.222.333/0001-1
•
84.30.518-8
CNPJ 999.888.777/0001-1 Cooperativa de Anestesiologista Brasil
•
84.30.518-9
CNPJ 666.555.444/0001-1
Hospital Celestial
Clínicas Cirúrgicas Caymi
Comentário: No exemplo acima, o Planserv creditará a parte hospitalar referente ao primeiro
código (último dígito igual a 7) para o CNPJ do hospital; já o segundo código que trata do honorário
de anestesiologia (último dígito 8) será creditado para a Cooperativa de anestesiologia. O último
código que trata de honorários da equipe cirúrgica (último dígito 9) será creditado para a pessoa
17
jurídica da equipe cirúrgica.
NOTA: Se no mesmo exemplo acima, não for informado o CNPJ do Cirurgião ou da cooperativa de
anestesiologia, o Planserv autorizará todos os três códigos para o CNPJ do hospital (ver exemplo
abaixo), e neste caso o repasse dos honorários médicos será da inteira responsabilidade do
hospital:
•
84.30.518-7
CNPJ 111.222.333/0001-1
Hospital Celestial (Parte do Hospital)
•
84.30.518-8
CNPJ 111.222.333/0001-1
Hospital
Celestial
(H.M.
Anestesiologia).
•
o
84.30.518-9
CNPJ 111.222.333/0001-1
Hospital Celestial (H.M. Cirúrgicos)
Desta forma, toda autorização de um valor referencial terá pelo menos 3 códigos autorizados em
cada AP;
o
As solicitações terão de vir corretamente preenchidas. O Planserv não se responsabilizará por erros
no preenchimento das solicitações;
o
Solicitações com campos de equipe cirúrgica e/ou anestesiologia em branco ou ilegível, a autorização
será preenchida com o CNPJ do Hospital (conforme exemplo comentado);
o
O código referente à parte HOSPITALAR (último dígito 7) será sempre autorizado para o CNPJ do
hospital (CNPJ da AP);
o
As solicitações de correções ou re-análises só poderão ser feitas no prazo de até 30 dias, desde que
não tenha ocorrido a cobrança da AP. Caso já tenha ocorrido a cobrança da conta, a AP não poderá
mais ser alterada;
o
O recebimento dos honorários cirúrgicos só poderá ser realizado através de Pessoa Jurídica (CNPJ) da
equipe médica CREDENCIADA ao Planserv e responsável pelo procedimento.
o
Observação 1: Caso a equipe médica não tenha pessoa jurídica credenciada ao Planserv, a
mesma não poderá realizar a cobrança diretamente ao Planserv. Neste caso, o código
correspondente a estes honorários será autorizado para o CNPJ do hospital e este se
responsabilizará pelo repasse dos honorários ao profissional;
o
Observação 2: Não poderá ser autorizado o código referente aos honorários da equipe
18
cirúrgica, para um CNPJ de um profissional outro, que não faça parte da equipe cirúrgica e
que não tenha participado do ato operatório;
o
Observação 3: O valor da equipe médica cirúrgica (Cirurgião e auxiliares) será autorizado em
bloco para um único CNPJ. O Planserv não segmentará a autorização dos honorários médicos
cirúrgicos (cirurgião separado de cada auxiliar). O repasse dos honorários de cada membro
da equipe é da total responsabilidade do representante legal da pessoa jurídica que efetuou
a cobrança destes honorários ao Planserv;
o
Observação 4: As equipes médicas ainda não credenciadas ao Planserv poderão solicitar
credenciamento conforme os padrões dos editais de credenciamento publicados pelo
Planserv;
o
Observação 5: Depois de credenciadas as equipes poderão encaminhar as novas solicitações
apontando o CNPJ de sua empresa credenciada. Autorizações já emitidas não poderão ser
corrigidas retroativamente;
ORIENTAÇÕES ESPECIAIS
•
Os procedimentos contemplados por videolaparoscopia já contemplam os insumos básicos
necessários como trocater (descartável e permanentes), estojos de clip, além de gás carbônico para
o pneumoperitônio.
•
É importante que auditores e prestadores se familiarizem com as descrição e cobertura das órteses,
próteses e materiais especiais (OPME). Por exemplo, quando em um determinado procedimento
colon-retal são autorizados 01 grampeador linear + 0,5 carga de grampeador linear + 0,5 grampeador
circular, o objetivo é que o médico, durante uma cirurgia, possa optar por utilizar 01 grampeador
Linear e mais uma carga extra se optar por uma anastomose Término-Lateral (em 50% do casos média discutida com cirurgiões especialistas no procedimento), ou utilizar um grampeador linear +
um grampeador Circular, se optar por uma anastomose Término-Terminal (Em 50% dos casos).
Assim, quando utilizado o grampeador circular, não cabe ao auditor a solicitação de desconto da
carga extra de grampeador linear, que não foi utilizada no procedimento e ao prestador não poderá
solicitar mais 0,5 grampeador circular para completar o grampeador utilizado. O objetivo de
contemplar este conjunto de materiais é que eles representam uma média de utilização.
•
Todos os grampeadores contemplados nos Valores Referenciais já possuem uma carga.
19
•
Nos procedimentos de Retossigmoidectomia videolaparoscópica e Cirurgia do Abaixamento foi
considerada a possibilidade de realizar a anastomose com grampeadores lineares, através de uma
pequena incisão de Pfannenstiel em 50% dos casos. Desta forma foi contemplado: 01 grampeador
circular (para 100% dos casos), 0,5 Endogrampeador Articulado (50% dos casos) e 0,5 Grampeador
Linear ou Curvo (50% dos casos).
•
Assim, nos demais 50% foi contemplado um endogrampeador articulado. Cabe ressaltar que dos
grampeadores lineraes foi contemplado ainda; 0,8 grampeador linear ou curvo e 0,2
endogrampeador articulado.
•
Na esofagectomia o conjunto de OPME contemplados atende a reconstrução com tubo gástrico ou
com outros segmentos intestinais.
•
À exceção dos demais procedimentos, na esofagectomia aberta e por vídeo o suporte nutricional
enteral e parenteral já esta incluído no valor referencial (item materiais e medicamentos).
•
Todos os suplementos alimentares têm seu valor incluído no valor referencial.
•
Nas segmentectomias e trisegmentectomias hepáticas poderá ser contemplado sob justificativa
médica o uso de hemostático tipo Tachosil esponja.
•
Na apendicectomia não há cobertura de alça de ligadura para procedimentos endoscópicos – Tipo
SURGITIE. Entretanto foi contemplado em 25% dos casos a necessidade do uso de
endogrampeadores.
•
O valor referencial de Herniorrafia incisional não contempla tela de dupla face. Será autorizada em caráter
excepcional em pacientes com comprovadas múltiplas aderências, devido a múltiplas cirurgias abdominais
previas.
•
Nas Hemorroidectomias não há cobertura de qualquer tipo de grampeador, inclusive o PPH. Sendo assim, o
Planserv não acolherá possíveis solicitações de grampeadores neste procedimento
•
Alguns procedimentos (a exemplo das colectomias) apresentam dois valores referenciais, sendo um
para ser utilizado nas patologias não malignas e outro para as condições neoplásicas malignas. Os
procedimentos oncológicos só poderão ser utilizados e cobrados com comprovação de doença
neoplásica maligna.
•
Os procedimentos oncológicos podem ser realizados pelas equipes de cirurgiões oncológicos,
cirurgiões gerais e coloproctológicos (no segmento de sua competência).
•
Tempo de permanência em Cirurgias de Alta Complexidade: As cirurgias de altíssima complexidade
como, Esofagectomia Total, Pancreatoduodenectomia, Trisegmentectomia Hepática, etc. Tem
elevada incidência de intercorrências ou de flutuações do quadro clínico. Este fato promove
20
freqüente aberturas do pacote por intercorrências e aumenta o risco inerente dos pacotes. Por este
motivo o Planserv atendeu a solicitação dos prestadores em reduzir o tempo de permanência
contemplado no formato pacote. Estes pacotes tem em média de 3 a 4 diárias contempladas, ainda
que saibamos que a permanência total excederá este período. Nestes casos o prestador cobrará o
valor do pacote para o período previsto e as demais diárias excedentes deverá ser cobradas posterior
ao pacote, em outra conta com formato aberto.
•
O Planserv não autoriza a técnica de Vídeo-Laparoscopia para cirurgias de hérnias.
•
Foram contempladas telas para as cirurgias de Hérnia Inguinal (Uma para cada lado) e Incisional.
•
As telas de dupla face, telas especiais onde uma das faces está voltada para a parte interna do
abdome, e que tem como objetivo evitar aderências, são contempladas pelo Planserv em caráter
excepcional. Apenas pacientes com comprovadas múltiplas cirurgias abdominais e histórico de
aderências poderão receber autorização excepcional destas telas. Para estes casos o prestador deve
encaminhar relatório prévio ao Planserv informando inclusive as cirurgias prévias que motivaram a
utilização desta tela. A tela que será autorizada será conforme padronização do Planserv.
21
9. VALORES REFERENCIAIS EM CIRURGIA ONCOLÓGICA
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
ESOFAGECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.108-7
Código - HM Anestesiologia
84.30.108-9
84.30.108-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
4
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 4 diárias de UTI. A permanência após a 4ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas).
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
12A
100
2
7
0
3.10.01.07-6
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou
sem toracotomia
Esofagoplastia (gastroplastia)
12B
50
2
5
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
3.10.02.19-6
Piloroplastia
7C
50
1
3
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
50
2
4
0
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia
8A
50
1
3
0
3.10.01.25-4
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, Preparo de nutrição enteral,
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial, inclusive a nutrição enteral e parenteral;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 grampeador linear cortante, 04
cargas para grampeador linear cortante, 01 cateter de PAM e 01 cateter para acesso venoso central.
22
COMPOSIÇÃO FINAL
ESOFAGECTOMIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
1.963,50
1.688,00
1.356,50
275,00
1.802,34
3.440,83
5.335,82
15.861,99
4.397,18
1.771,44
22.030,62
2.316,15
1.760,00
1.394,00
275,00
1.802,34
3.440,83
5.335,82
16.324,14
4.397,18
1.771,44
22.492,77
2.668,75
2.030,00
1.431,50
275,00
1.802,34
3.440,83
5.335,82
16.984,24
4.397,18
1.771,44
23.152,87
3.021,40
2.360,00
1.469,00
275,00
1.802,34
3.440,83
5.335,82
17.704,39
4.397,18
1.771,44
23.873,02
3.374,00
2.432,00
1.469,00
275,00
1.802,34
3.440,83
5.335,82
18.128,99
4.397,18
1.771,44
24.297,62
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
8.690,06
6.517,55
4.345,03
9.138,06
6.853,55
4.569,03
9.586,06
7.189,55
4.793,03
10.034,06
7.525,55
5.017,03
10.442,06
7.831,55
5.221,03
23
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
ESOFAGECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.190-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.190-9
84.30.190-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
4
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 4 diárias de UTI. A permanência após a 4ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas).
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por
3.10.01.30-0
12A
videolaparoscopia
3.10.01.07-6
Esofagoplastia (gastroplastia)
12B
3.08.05.09-0
Linfadenectomia mediastinal
10A
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
3.10.02.19-6
Piloroplastia
7C
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia
8A
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
%
AUX
ANES
BANDA
100
2
7
0
50%
50%
50%
50%
50%
50%
2
2
2
1
2
1
5
6
6
3
4
3
0
0
0
0
0
0
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, taxa de videolaparoscópio,
preparo de nutrição enteral, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial, inclusive a nutrição enteral e parenteral;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 grampeador linear cortante, 04
cargas para grampeador linear cortante, 01 tesoura coaguladora, 01 cateter de PAM, 01 cateter para acesso
venoso central.
24
COMPOSIÇÃO FINAL
ESOFAGECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
1.963,50
1.600,00
1.336,50
275,00
1.622,11
2.924,71
6.835,82
16.557,64
4.951,58
2.085,60
23.594,82
2.316,15
1.648,00
1.374,00
275,00
1.622,11
2.924,71
6.835,82
16.995,79
4.951,58
2.085,60
24.032,97
2.668,75
1.894,00
1.411,50
275,00
1.622,11
2.924,71
6.835,82
17.631,89
4.951,58
2.085,60
24.669,07
3.021,40
2.200,00
1.449,00
275,00
1.622,11
2.924,71
6.835,82
18.328,04
4.951,58
2.085,60
25.365,22
3.374,00
2.248,00
1.449,00
275,00
1.622,11
2.924,71
6.835,82
18.728,64
4.951,58
2.085,60
25.765,82
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
6.020,01
4.013,34
2.006,67
6.356,01
4.237,34
2.118,67
6.692,01
4.461,34
2.230,67
7.028,01
4.685,34
2.342,67
7.334,01
4.889,34
2.444,67
25
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
GASTRECTOMIA TOTAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.210-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.210-9
84.30.210-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI. A permanência após a 3ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.02.11-0
Gastrectomia total com linfadenectomia
11A
100
2
6
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50%
2
6
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
50%
2
4
0
3.10.03.214
Colostomia ou enterostomia
8A
50%
1
3
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 grampeador linear cortante, 01
cargas para grampeador linear cortante, 01 grampeador circular, 01 cateter de PAM, 01 cateter para acesso
venoso central.
26
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTRECTOMIA TOTAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
1.423,50
1.082,00
962,50
275,00
1.202,60
893,21
4.415,72
10.254,53
2.806,58
1.185,36
14.246,47
1.676,15
1.130,00
990,00
275,00
1.202,60
893,21
4.415,72
10.582,68
2.806,58
1.185,36
14.574,62
1.928,75
1.332,00
1.017,50
275,00
1.202,60
893,21
4.415,72
11.064,78
2.806,58
1.185,36
15.056,72
2.181,40
1.501,00
1.045,00
275,00
1.202,60
893,21
4.415,72
11.513,93
2.806,58
1.185,36
15.505,87
2.434,00
1.549,00
1.045,00
275,00
1.202,60
893,21
4.415,72
11.814,53
2.806,58
1.185,36
15.806,47
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
1.604,95
1.122,46
1.716,95
1.183,61
1.828,95
1.244,71
1.940,95
1.305,86
2.042,95
1.359,46
27
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.209-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.209-9
84.30.209-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI para 50% dos pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.02.06-4
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
10B
100%
2
5
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50%
2
6
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
50%
2
4
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 grampeador linear cortante, 02
cargas para grampeador linear cortante, 0,5 cateter de PAM, 0,5 cateter para acesso venoso central.
28
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTRECTOMIA PARCIAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
794,00
549,00
275,00
1.387,98
1.166,45
3.410,41
8.857,84
2.277,00
908,16
12.043,00
Classe D
1.401,50
818,00
584,00
275,00
1.387,98
1.166,45
3.410,41
9.043,34
2.277,00
908,16
12.228,50
Classe C
1.527,50
996,00
619,00
275,00
1.387,98
1.166,45
3.410,41
9.382,34
2.277,00
908,16
12.567,50
Classe B
1.654,00
1.141,00
654,00
275,00
1.387,98
1.166,45
3.410,41
9.688,84
2.277,00
908,16
12.874,00
Classe A
1.780,00
1.165,00
654,00
275,00
1.387,98
1.166,45
3.410,41
9.838,84
2.277,00
908,16
13.024,00
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
5º Dia Internação
6º Dia Internação
7º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.737,29
2.731,83
2.185,47
1.639,10
1.092,73
546,37
Abre VR
3.849,94
2.783,33
2.226,67
1.670,00
1.113,33
556,67
Abre VR
3.962,04
2.834,33
2.267,47
1.700,60
1.133,73
566,87
Abre VR
4.074,69
2.885,83
2.308,67
1.731,50
1.154,33
577,17
Abre VR
4.154,29
2.911,83
2.329,47
1.747,10
1.164,73
582,37
29
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
GASTRECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.290-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.290-9
84.30.290-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI. A permanência após a 2ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas);
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.02.33-1
Gastrectomia total com linfadenectomia por
videolaparoscopia
12B
100
2
7
0
3.09.14.15-9
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
50%
1
7
0
3.10.05.49-7
Colecistectomia sem colangiografia por
videolaparoscopia
9C
50%
2
5
0
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia
8A
50%
1
3
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, taxa de videolaparoscópio,
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 02 Carga para grampeador linear laparoscópico. Total de 03 cargas: Uma carga para coto
duodenal, uma carga para o Y de Roux e, no máximo, uma terceira carga por onde entrará no jejuno o
grampeador circular, 01 grampeador circular (21 a 25 - para fazer a anastomose jejuno-esôfago), 01 tesoura
coaguladora, 01 cateter de PAM, 01 cateter para acesso venoso central, Estojo de Clips, 01 trocáter universal.
30
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTRECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
883,50
1.192,00
588,50
275,00
1.265,90
799,19
8.442,48
13.446,57
3.558,98
1.660,56
18.666,11
1.036,15
1.216,00
606,00
275,00
1.265,90
799,19
8.442,48
13.640,72
3.558,98
1.660,56
18.860,26
1.188,75
1.438,00
623,50
275,00
1.265,90
799,19
8.442,48
14.032,82
3.558,98
1.660,56
19.252,36
1.341,40
1.660,00
641,00
275,00
1.265,90
799,19
8.442,48
14.424,97
3.558,98
1.660,56
19.644,51
1.494,00
1.684,00
641,00
275,00
1.265,90
799,19
8.442,48
14.601,57
3.558,98
1.660,56
19.821,11
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
1.423,58
1.484,73
1.545,83
1.606,98
1.660,58
31
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
GASTRECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.291-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.291-9
84.30.291-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI para 50% dos pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
Gastrectomia
parcial
sem
vagotomia
por
10B
videolaparoscopia
3.09.14.15-9
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
3.10.05.49-7
Colecistectomia sem colangiografia por
9C
videolaparoscopia
• Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
%
AUX
ANES
BANDA
100
2
5
0
50%
1
7
0
50%
2
5
0
3.10.02.32-3
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Respirador
Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 04 Cargas para grampeador linear laparoscópico. Total de 05 cargas: Uma carga para o coto
duodenal, uma carga para o Y de Roux, uma carga para fechamento do coto proximal do jejuno, uma carga para parte
da boca anastomótica do estômago (fechada) e outra para a anastomose propriamente dita jejuno-estômago; 01
Tesoura coaguladora, 0,5 Cateter de PAM, 0,5 Cateter para acesso venoso central.
32
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTRECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
1.128,00
549,00
275,00
1.241,88
1.015,49
9.158,72
14.643,09
2.546,28
1.119,36
18.308,73
Classe D
1.401,50
1.152,00
584,00
275,00
1.241,88
1.015,49
9.158,72
14.828,59
2.546,28
1.119,36
18.494,23
Classe C
1.527,50
1.356,00
619,00
275,00
1.241,88
1.015,49
9.158,72
15.193,59
2.546,28
1.119,36
18.859,23
Classe B
1.654,00
1.560,00
654,00
275,00
1.241,88
1.015,49
9.158,72
15.559,09
2.546,28
1.119,36
19.224,73
Classe A
1.780,00
1.584,00
654,00
275,00
1.241,88
1.015,49
9.158,72
15.709,09
2.546,28
1.119,36
19.374,73
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
5º Dia Internação
6º Dia Internação
7º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.024,67
2.520,56
2.016,45
1.512,34
1.008,22
504,11
Abre VR
3.086,47
2.572,06
2.057,65
1.543,24
1.028,82
514,41
Abre VR
3.147,67
2.623,06
2.098,45
1.573,84
1.049,22
524,61
Abre VR
3.209,47
2.674,56
2.139,65
1.604,74
1.069,82
534,91
Abre VR
3.240,67
2.700,56
2.160,45
1.620,34
1.080,22
540,11
33
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA TOTAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.396-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30. 396-9
84.30. 396-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
6
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 70% dos pacientes no 1º dia, 70% dos pacientes no 2º dia e 60%
dos pacientes no 3º dia;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.03.18-4
Colectomia total com íleo-reto-anastomose
10C
100
2
6
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50%
2
6
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles:01 Grampeador linear, 0,5 Carga
para grampeador linear, 0,5 Grampeador circular, 01 Cateter de PAM, 01 Cateter para acesso venoso central.
34
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA TOTAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.962,00
1.082,00
978,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
9.459,56
2.007,72
942,48
12.409,76
Classe D
2.193,80
1.130,00
1.028,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
9.789,36
2.007,72
942,48
12.739,56
Classe C
2.425,00
1.332,00
1.078,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
10.272,56
2.007,72
942,48
13.222,76
Classe B
2.656,80
1.501,00
1.128,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
10.723,36
2.007,72
942,48
13.673,56
Classe A
2.888,00
1.549,00
1.128,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
11.002,56
2.007,72
942,48
13.952,76
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
8° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
4.392,47
3.313,80
2.322,86
1.858,29
1.393,71
929,14
464,57
Abre VR
4.596,78
3.436,62
2.374,36
1.899,49
1.424,61
949,74
474,87
Abre VR
4.800,52
3.558,90
2.425,36
1.940,29
1.455,21
970,14
485,07
Abre VR
5.004,83
3.681,72
2.476,86
1.981,49
1.486,11
990,74
495,37
Abre VR
5.167,07
3.771,00
2.502,86
2.002,29
1.501,71
1.001,14
500,57
35
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA PARCIAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.305-X
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.305-9
84.30.305-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
6
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 40% dos pacientes no 1º dia, 40% dos pacientes no 2º dia e 20%
dos pacientes no 3º dia;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.03.16-8
Colectomia parcial com colostomia
10A
100
2
6
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50%
2
6
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear, 01 Carga
para grampeador linear - cirurgia aberta, 0,5 Cateter de PAM, 0,5 Cateter para acesso venoso central.
36
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PARCIAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.422,00
794,00
604,00
220,00
1.436,02
1.168,62
1.595,41
7.240,06
1.778,04
942,48
9.960,58
Classe D
1.553,80
818,00
644,00
220,00
1.436,02
1.168,62
1.595,41
7.435,86
1.778,04
942,48
10.156,38
Classe C
1.685,00
996,00
684,00
220,00
1.436,02
1.168,62
1.595,41
7.785,06
1.778,04
942,48
10.505,58
Classe B
1.816,80
1.141,00
724,00
220,00
1.436,02
1.168,62
1.595,41
8.101,86
1.778,04
942,48
10.822,38
Classe A
1.948,00
1.165,00
724,00
220,00
1.436,02
1.168,62
1.595,41
8.257,06
1.778,04
942,48
10.977,58
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.383,61
2.700,07
2.016,53
1.512,39
1.008,26
504,13
Abre VR
3.486,09
2.771,91
2.057,73
1.543,29
1.028,86
514,43
Abre VR
3.588,01
2.843,27
2.098,53
1.573,89
1.049,26
524,63
Abre VR
3.690,49
2.915,11
2.139,73
1.604,79
1.069,86
534,93
Abre VR
3.760,41
2.960,47
2.160,53
1.620,39
1.080,26
540,13
37
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.397-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30. 397-9
84.30. 397-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 50% dos pacientes no 1º dia, 50% dos pacientes no 2º dia e 30%
dos pacientes no 3º dia;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.63-0
3.09.14.15-9
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Colectomia total com íleo-reto-anastomose por
videolaparoscopia
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
100
2
7
0
12B
50%
1
7
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, taxa de videolaparoscópio,
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 01 Carga grampeador linear cortante (endogrampeador), 01 Grampeador circular,
01
Tesoura coaguladora, 01 Cateter de PAM, 01 Cateter para acesso venoso central, estojo de clips, 01 trocáter
universal.
38
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.437,00
1.192,00
655,20
275,00
1.360,44
1.107,12
6.248,42
12.275,18
2.724,48
1.338,48
16.338,14
Classe D
1.593,50
1.216,00
693,20
275,00
1.360,44
1.107,12
6.248,42
12.493,68
2.724,48
1.338,48
16.556,64
Classe C
1.749,50
1.438,00
731,20
275,00
1.360,44
1.107,12
6.248,42
12.909,68
2.724,48
1.338,48
16.972,64
Classe B
1.906,00
1.660,00
769,20
275,00
1.360,44
1.107,12
6.248,42
13.326,18
2.724,48
1.338,48
17.389,14
Classe A
2.062,00
1.684,00
769,20
275,00
1.360,44
1.107,12
6.248,42
13.506,18
2.724,48
1.338,48
17.569,14
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.518,30
2.826,84
1.533,98
1.022,66
511,33
Abre VR
3.630,95
2.908,85
1.564,88
1.043,26
521,63
Abre VR
3.743,05
2.990,39
1.595,48
1.063,66
531,83
Abre VR
3.855,70
3.072,40
1.626,38
1.084,26
542,13
Abre VR
3.935,30
3.127,44
1.641,98
1.094,66
547,33
39
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.398-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30. 398-9
84.30. 398-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 30% dos pacientes no 1º dia, 30% dos pacientes no 2º dia e 20%
dos pacientes no 3º dia;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.61-3
3.09.14.15-9
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Colectomia parcial com colostomia por
videolaparoscopia
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12A
100
2
7
0
12B
50%
1
7
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, Taxa de videolaparoscópio,
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 0.5 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 0,5 Carga grampeador linear cortante (endogrampeador), 0,5 Grampeador linear - cirurgia
aberta, 0,5 Carga para grampeador linear - cirurgia aberta (Ocorre que em metade das vezes pode-se utilizar o
grampeador linear convencional aberto com sua respectiva carga e na outra metade dos casos a anastomose
somente será possível com uso de endogrampeador); 01 Tesoura coaguladora, 01 Cateter de PAM, 01 Cateter
para acesso venoso central, 01 trocáter universal, estojo de clips.
40
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.167,00
1.192,00
478,20
220,00
1.284,86
1.045,61
3.965,51
9.353,18
2.589,84
1.338,48
13.281,50
Classe D
1.273,50
1.216,00
511,20
220,00
1.284,86
1.045,61
3.965,51
9.516,68
2.589,84
1.338,48
13.445,00
Classe C
1.379,50
1.438,00
544,20
220,00
1.284,86
1.045,61
3.965,51
9.877,68
2.589,84
1.338,48
13.806,00
Classe B
1.486,00
1.660,00
577,20
220,00
1.284,86
1.045,61
3.965,51
10.239,18
2.589,84
1.338,48
14.167,50
Classe A
1.592,00
1.684,00
577,20
220,00
1.284,86
1.045,61
3.965,51
10.369,18
2.589,84
1.338,48
14.297,50
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.926,38
2.304,69
1.591,97
1.061,31
530,66
Abre VR
3.008,39
2.366,23
1.622,87
1.081,91
540,96
Abre VR
3.089,93
2.427,39
1.653,47
1.102,31
551,16
Abre VR
3.171,94
2.488,93
1.684,37
1.122,91
561,46
Abre VR
3.226,98
2.529,09
1.699,97
1.133,31
566,66
41
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
RETOSSIGMOIDECTOMIA
ABDOMINAL
POR
VIA
ABERTA
(CONVENCIONAL) - ONCOLOGIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.399-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30. 399-9
84.30. 399-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI ( para 50% dos pacientes no 1º dia e 50% dos pacientes no 2º dia);
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.03.55-9
Retossigmoidectomia abdominal
10C
100
2
5
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50%
2
6
0
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia (Ileostomia)
8A
25%
1
3
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
•
Foi considerado que em 50% dos casos será realizada uma ileostomia (como terá mesma via de acesso,
contemplado em 25% do valor do HM).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear ou curvo –
(cirurgia aberta) , 01 Grampeador circular, 0,5 Cateter de PAM, 0,5 Cateter para acesso venoso central.
42
COMPOSIÇÃO FINAL
RETOSSIGMOIDECTOMIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
794,00
549,00
220,00
1.360,44
1.107,12
3.121,87
8.427,43
2.165,59
811,80
11.404,82
Classe D
1.401,50
818,00
584,00
220,00
1.360,44
1.107,12
3.121,87
8.612,93
2.165,59
811,80
11.590,32
Classe C
1.527,50
996,00
619,00
220,00
1.360,44
1.107,12
3.121,87
8.951,93
2.165,59
811,80
11.929,32
Classe B
1.654,00
1.141,00
654,00
220,00
1.360,44
1.107,12
3.121,87
9.258,43
2.165,59
811,80
12.235,82
Classe A
1.780,00
1.165,00
654,00
220,00
1.360,44
1.107,12
3.121,87
9.408,43
2.165,59
811,80
12.385,82
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.126,67
2.136,51
1.602,38
1.068,25
534,13
Abre VR
3.229,02
2.177,71
1.633,28
1.088,85
544,43
Abre VR
3.330,92
2.218,51
1.663,88
1.109,25
554,63
Abre VR
3.433,27
2.259,71
1.694,78
1.129,85
564,93
Abre VR
3.507,67
2.280,51
1.710,38
1.140,25
570,13
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador.
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
43
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA - ONCOLOGIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.380-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30. 380-9
84.30. 380-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
4
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI (para 50% dos pacientes no 1º dia e 50% dos pacientes no 2º dia);
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.79-6
3.09.14.15-9
3.10.03.21-4
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Retossigmoidectomia abdominal videolaparoscópica
12B
100
2
6
0
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
50%
1
7
0
Colostomia ou enterostomia
8A
50%
1
3
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, Taxa de videolaparoscópio,
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial.
•
Foi considerada a possibilidade de realizar a anastomose com grampeadores lineares, através de pequena incisão
de Pfannenstiel . Assim o endogrampeador articulado foi considerado, para a elaboração do presente Valor
Referencial, em 50% dos casos e nos demais 50% grampeador linear ou curvo.
•
Assim neste valor referencial foram contemplados: 01 grampeador circular (haverá uso em 100% dos pacientes);
0,5 grampeador linear ou curvo; 0,5 endogrampeador articulado; 01 Tesoura coaguladora, 0,3 Cateter de PAM,
0,3 Cateter para acesso venoso central, 01 trocáter universal, estojo de clips.
44
COMPOSIÇÃO FINAL
RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
1.128,00
1.192,00
504,00
220,00
1.209,28
984,10
5.336,73
10.574,12
3.040,22
1.172,16
14.786,50
1.249,20
1.216,00
534,00
220,00
1.209,28
984,10
5.336,73
10.749,32
3.040,22
1.172,16
14.961,70
1.370,00
1.438,00
564,00
220,00
1.209,28
984,10
5.336,73
11.122,12
3.040,22
1.172,16
15.334,50
1.491,20
1.660,00
594,00
220,00
1.209,28
984,10
5.336,73
11.495,32
3.040,22
1.172,16
15.707,70
1.612,00
1.684,00
594,00
220,00
1.209,28
984,10
5.336,73
11.640,12
3.040,22
1.172,16
15.852,50
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
Abre VR
2.668,12
1.655,73
1.103,82
551,91
2.760,17
1.686,63
1.124,42
562,21
2.851,87
1.717,23
1.144,82
572,41
2.943,92
1.748,13
1.165,42
582,71
3.013,12
1.763,73
1.175,82
587,91
45
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO E
COLO UTERINO
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.50.506-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.50.506-9
84.50.506-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foi contemplada 1 diária de UTI para 30% das pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
11B
100
2
6
0
3.09.14.07-8
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não
inclui a linfadenectomia pélvica)
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
3.09.14.06-0
Linfadenectomia pélvica
10A
50
2
4
0
3.13.03.11-0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados cateter de PAM e cateter venoso central em 20% dos procedimentos.
46
COMPOSIÇÃO FINAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO
SEGMENTO DA CONTA
Classe F
Diárias
346,50
Taxas
286,00
SADT
116,00
Gases
110,00
Medicamentos
738,50
Materiais
852,56
OPME
66,16
Sub-Total (Parte Hospitalar)
2.515,72
Honorários Médicos da Equipe
2.775,96
HM do Anestesiologista
1.087,68
Total (Com Honorários Médicos) 6.379,36
•
Classe E
603,00
602,00
231,20
110,00
738,50
852,56
66,16
3.203,42
2.775,96
1.087,68
7.067,06
Classe D
648,90
610,00
249,20
110,00
738,50
852,56
66,16
3.275,32
2.775,96
1.087,68
7.138,96
Classe C
694,50
772,00
267,20
110,00
738,50
852,56
66,16
3.500,92
2.775,96
1.087,68
7.364,56
Classe B
740,40
901,00
285,20
110,00
738,50
852,56
66,16
3.693,82
2.775,96
1.087,68
7.557,46
Classe A
786,00
909,00
285,20
110,00
738,50
852,56
66,16
3.747,42
2.775,96
1.087,68
7.611,06
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
1.713,79
1.142,52
571,26
Abre VR
1.823,29
1.215,52
607,76
Abre VR
1.854,19
1.236,12
618,06
Abre VR
1.884,79
1.256,52
628,26
Abre VR
1.915,69
1.277,12
638,56
Abre VR
1.931,29
1.287,52
643,76
47
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
TRATAMENTO VIDEOLAPAROSCÓPICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE
ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.50.590-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.50.590-9
84.50.590-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foi contemplada 1 diária de UTI para 30% das pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
11B
100
2
6
0
3.09.14.15-9
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não
inclui a linfadenectomia pélvica)
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
50
1
7
0
3.09.14.14-0
Linfadenectomia pélvica laparoscópica
11B
50
1
5
0
3.13.03.11-0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
Comp. Porte 7, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, Taxa de videolaparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados Tesoura coaguladora em 100% dos procedimentos; cateter de PAM e cateter venoso
central em 20% dos procedimentos.
48
COMPOSIÇÃO FINAL
TRATAMENTO VIDEOLAPAROSCÓPICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO
SEGMENTO DA CONTA
Classe F
Diárias
346,50
Taxas
596,00
SADT
116,00
Gases
110,00
Medicamentos
683,11
Materiais
788,62
OPME
1.566,16
Sub-Total (Parte Hospitalar)
4.206,39
Honorários Médicos da Equipe
3.048,67
HM do Anestesiologista
1.298,88
Total (Com Honorários Médicos) 8.553,95
•
Classe E
603,00
952,00
231,20
110,00
683,11
788,62
1.566,16
4.934,09
3.048,67
1.298,88
9.281,65
Classe D
648,90
956,00
249,20
110,00
683,11
788,62
1.566,16
5.001,99
3.048,67
1.298,88
9.349,55
Classe C
694,50
1.158,00
267,20
110,00
683,11
788,62
1.566,16
5.267,59
3.048,67
1.298,88
9.615,15
Classe B
740,40
1.360,00
285,20
110,00
683,11
788,62
1.566,16
5.533,49
3.048,67
1.298,88
9.881,05
Classe A
786,00
1.364,00
285,20
110,00
683,11
788,62
1.566,16
5.583,09
3.048,67
1.298,88
9.930,65
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
1.617,99
1.078,66
539,33
Abre VR
1.727,49
1.151,66
575,83
Abre VR
1.758,39
1.172,26
586,13
Abre VR
1.788,99
1.192,66
596,33
Abre VR
1.819,89
1.213,26
606,63
Abre VR
1.835,49
1.223,66
611,83
49
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.50.700-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.50.700-9
84.50.700-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI para 25% das pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.13.07.01-9
Câncer de ovário (Debulking)
12A
100
2
4
0
3.13.03.10-2
Histerectomia total (qualquer via)
10A
50
2
5
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
3.09.14.06-0
Linfadenectomia pélvica
10A
50
2
4
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados cateter de PAM e cateter venoso central em 20% dos procedimentos.
50
COMPOSIÇÃO FINAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO
SEGMENTO DA CONTA
Classe F
Diárias
346,50
Taxas
286,00
SADT
120,00
Gases
220,00
Medicamentos
738,50
Materiais
852,56
OPME
66,16
Sub-Total (Parte Hospitalar)
2.629,72
Honorários Médicos da Equipe
3.544,20
HM do Anestesiologista
974,16
Total (Com Honorários Médicos) 7.148,08
•
Classe E
711,00
650,00
302,00
220,00
738,50
852,56
66,16
3.540,22
3.544,20
974,16
8.058,58
Classe D
776,90
662,00
322,00
220,00
738,50
852,56
66,16
3.638,12
3.544,20
974,16
8.156,48
Classe C
842,50
828,00
342,00
220,00
738,50
852,56
66,16
3.889,72
3.544,20
974,16
8.408,08
Classe B
908,40
961,00
362,00
220,00
738,50
852,56
66,16
4.108,62
3.544,20
974,16
8.626,98
Classe A
974,00
973,00
362,00
220,00
738,50
852,56
66,16
4.186,22
3.544,20
974,16
8.704,58
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
1.611,60
1.074,40
537,20
Abre VR
1.721,10
1.147,40
573,70
Abre VR
1.752,00
1.168,00
584,00
Abre VR
1.782,60
1.188,40
594,20
Abre VR
1.813,50
1.209,00
604,50
Abre VR
1.829,10
1.219,40
609,70
51
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
PANCREATODUODENECTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.602-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.602-9
84.30.602-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
4
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 4 diárias de UTI. A permanência após a 4ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas);
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.06.07-8
Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
12A
100
3
7
0
3.10.02.06-4
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
10B
50
2
5
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
50
2
4
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados: 01 Grampeador linear - cirurgia aberta, 01 Carga para grampeador linear - cirurgia aberta,
01 Tesoura coaguladora, 01 cateter de PAM e 01 cateter venoso central.
52
COMPOSIÇÃO FINAL
PANCREATODUODENECTOMIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.767,00
1.856,00
1.177,00
330,00
2.649,62
1.756,79
4.510,82
14.047,22
3.676,73
1.576,08
19.300,03
Classe D
2.072,30
1.952,00
1.212,00
330,00
2.649,62
1.756,79
4.510,82
14.483,52
3.676,73
1.576,08
19.736,33
Classe C
2.377,50
2.246,00
1.247,00
330,00
2.649,62
1.756,79
4.510,82
15.117,72
3.676,73
1.576,08
20.370,53
Classe B
2.682,80
2.540,00
1.282,00
330,00
2.649,62
1.756,79
4.510,82
15.752,02
3.676,73
1.576,08
21.004,83
Classe A
2.988,00
2.636,00
1.282,00
330,00
2.649,62
1.756,79
4.510,82
16.153,22
3.676,73
1.576,08
21.406,03
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
4.998,54
2.962,84
1.481,42
Abre VR
5.232,84
3.085,14
1.542,57
Abre VR
5.467,04
3.207,34
1.603,67
Abre VR
5.701,34
3.329,64
1.664,82
Abre VR
5.910,54
3.436,84
1.718,42
53
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.605-9
84.30.605-7
84.30.605-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI para 50% dos pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
11B
100
2
5
0
3.10.07.03-1
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do
baço
Esplenectomia total
8B
50
2
4
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
3.10.06.05-1
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador qualquer tipo com oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados: 01 Grampeador linear - cirurgia aberta, 0,3 cateter de PAM e 0,3 cateter venoso central.
54
COMPOSIÇÃO FINAL
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
794,00
569,00
220,00
1.652,48
2.608,80
1.199,25
8.318,52
2.601,72
908,16
11.828,40
Classe D
1.401,50
818,00
604,00
220,00
1.652,48
2.608,80
1.199,25
8.504,02
2.601,72
908,16
12.013,90
Classe C
1.527,50
996,00
639,00
220,00
1.652,48
2.608,80
1.199,25
8.843,02
2.601,72
908,16
12.352,90
Classe B
1.654,00
1.141,00
674,00
220,00
1.652,48
2.608,80
1.199,25
9.149,52
2.601,72
908,16
12.659,40
Classe A
1.780,00
1.165,00
674,00
220,00
1.652,48
2.608,80
1.199,25
9.299,52
2.601,72
908,16
12.809,40
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5º Dia Internação
6º Dia Internação
7º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
5.227,09
3.923,67
3.138,93
2.354,20
1.569,47
784,73
Abre VR
5.339,74
3.975,17
3.180,13
2.385,10
1.590,07
795,03
Abre VR
5.451,84
4.026,17
3.220,93
2.415,70
1.610,47
805,23
Abre VR
5.564,49
4.077,67
3.262,13
2.446,60
1.631,07
815,53
Abre VR
5.644,09
4.103,67
3.282,93
2.462,20
1.641,47
820,73
55
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
RESSECÇÃO DE MELANOMA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
Código - Honorários de Anestesiologia
85.40.112-9
85.40.112-7
85.40.112-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1,5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
ATENÇÃO: ESTE VALOR REFERENCIAL NÃO PODERÁ SER UTILIZADO PARA RESSECÇÃO DE
NENHUMA OUTRA LESÃO DE PELE QUE NÃO SEJA MELANOMA.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
30101549 -
%
AUX
ANES
BANDA
100
1
4
0
•
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese
9B
e retalhos cutâneos à distância
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este pacote não contempla OPME.
56
COMPOSIÇÃO FINAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MELANOMA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
173,25
130,00
85,00
107,07
160,08
655,40
816,82
290,40
1.762,62
Classe E
220,50
230,00
92,50
107,07
160,08
810,15
816,82
290,40
1.917,37
Classe D
228,45
235,00
100,00
107,07
160,08
830,60
816,82
290,40
1.937,82
Classe C
236,25
300,00
107,50
107,07
160,08
910,90
816,82
290,40
2.018,12
Classe B Classe A
244,20
252,00
360,00
360,00
115,00
115,00
107,07
107,07
160,08
160,08
986,35
994,15
816,82
816,82
290,40
290,40
2.093,57 2.101,37
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
154,68
Abre VR
172,93
Abre VR
178,08
Abre VR
183,18
Abre VR
188,33
Abre VR
190,93
57
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
LINFONODO SENTINELA – PROCEDIMENTO ASSOCIADO À RESSECÇÃO
DE MELANOMA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.891-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.891-9
84.30.891-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Este procedimento não contempla diárias pois é destinado à cobrança da detecção intra-operatória de linfonodo
sentinela associado ao valor referencial ressecção de melanoma.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
100
1
4
0
•
Detecção intra-operatória radioguiada de linfonodo
6C
sentinela
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
4.07.08.09-8
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar Porte 4, gama
probe, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este pacote não contempla OPME e não contempla a parte equivalente a medicina nuclear (Injeção e detecção
do radioisótopo).
SEGMENTO DA CONTA
Taxas
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Classe F
213,00
213,00
411,84
290,40
915,24
Classe E
223,00
223,00
411,84
290,40
925,24
Classe D
224,00
224,00
411,84
290,40
926,24
Classe C
230,00
230,00
411,84
290,40
932,24
Classe B
236,00
236,00
411,84
290,40
938,24
Classe A
236,00
236,00
411,84
290,40
938,24
•
O código referente à parte hospitalar termina com 7, independente da classificação do prestador;
•
O código referente a equipe de cirurgia termina com o dígito 9 e do anestesiologista com o dígito 8.
58
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
LINFADENECTOMIA
REGIONAL
DE
MELANOMA
E
SARCOMA
–
PROCEDIMENTO ASSOCIADO
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.892-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.892-9
84.30.892-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Este procedimento não contempla diárias pois é destinado à linfadenectomia regional associada ao valor
referencial ressecção de melanoma ou Sarcoma.
CÓDIGO/CBHPM
3.06.02.13-0
NOME DO PROCEDIMENTO
Linfadenectomia axilar
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8B
100
1
4
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este pacote não contempla OPME.
SEGMENTO DA CONTA
Taxas
Gases
Materiais
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Classe F
13,00
55,00
61,90
129,90
658,94
290,40
1.079,24
Classe E
23,00
55,00
61,90
139,90
658,94
290,40
1.089,24
Classe D
24,00
55,00
61,90
140,90
658,94
290,40
1.090,24
Classe C
30,00
55,00
61,90
146,90
658,94
290,40
1.096,24
Classe B
36,00
55,00
61,90
152,90
658,94
290,40
1.102,24
Classe A
36,00
55,00
61,90
152,90
658,94
290,40
1.102,24
•
O código referente à parte hospitalar termina com 7, independente da classificação do prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
59
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
LINFADENECTOMIA REGIONAL DE MELANOMA E SARCOMA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.893-9
84.30.893-7
84.30.893-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1,5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
3.06.02.13-0
NOME DO PROCEDIMENTO
Linfadenectomia axilar
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8B
100
1
4
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
•
ESTE VALOR REFERENCIAL SERÁ SOLICITADO QUANDO A LINFADENECTOMIA REGIONAL FOR REALIZADA EM
MOMENTO CIRURGICO DIFERENTE DA EXERESE DO MELANOMA OU SARCOMA DE PARTES MOLES. CASO A
LINFADENECTOMIA SEJA REALIZADA NO MESMO MOMENTO DA EXERESE DO TUMOR DEVERÁ SER
SOLICITADO O VALOR REFERENCIAL ”LINFADENECTOMIA REGIONAL DE MELANOMA E SARCOMA –
PROCEDIMENTO ASSOCIADO” .
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este pacote não contempla OPME.
60
COMPOSIÇÃO FINAL
LINFADENECTOMIA REGIONAL DE MELANOMA E SARCOMA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
173,25
130,00
85,00
55,00
480,80
619,05
1.543,10
658,94
290,40
2.492,44
Classe E
220,50
230,00
92,50
55,00
480,80
619,05
1.697,85
658,94
290,40
2.647,19
Classe D
228,45
235,00
100,00
55,00
480,80
619,05
1.718,30
658,94
290,40
2.667,64
Classe C
236,25
300,00
107,50
55,00
480,80
619,05
1.798,60
658,94
290,40
2.747,94
Classe B
244,20
360,00
115,00
55,00
480,80
619,05
1.874,05
658,94
290,40
2.823,39
Classe A
252,00
360,00
115,00
55,00
480,80
619,05
1.881,85
658,94
290,40
2.831,19
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
410,72
Abre VR
428,97
Abre VR
434,12
Abre VR
439,22
Abre VR
444,37
Abre VR
446,97
61
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
CIRURGIA DE SARCOMA DE PARTES MOLES
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
85.40.114-7
Código - Honorários de Anestesiologia
85.40.114-9
85.40.114-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foi contemplada 1 diária de UTI para 20% dos pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
ATENÇÃO: ESTE VALOR REFERENCIAL NÃO PODERÁ SER UTILIZADO PARA RESSECÇÃO DE
NENHUMA OUTRA LESÃO DE PARTES MOLES QUE NÃO SEJA SARCOMA.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
100
1
4
0
•
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores – exérese
9B
e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
30101557 -
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este pacote não contempla OPME.
62
COMPOSIÇÃO FINAL
SARCOMA DE PARTES MOLES
SEGMENTO DA CONTA
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Diárias
346,50
549,00
584,90
620,50
656,40
692,00
Taxas
130,00
230,00
235,00
300,00
360,00
360,00
SADT
190,00
271,80
288,80
305,80
322,80
322,80
Gases
110,00
110,00
110,00
110,00
110,00
110,00
Medicamentos
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
190,74
Materiais
276,91
276,91
276,91
276,91
276,91
276,91
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
1.244,15 1.628,45
1.686,35
1.803,95
1.916,85
1.952,45
Honorários Médicos da Equipe
816,82
816,82
816,82
816,82
816,82
816,82
HM do Anestesiologista
290,40
290,40
290,40
290,40
290,40
290,40
Total (Com Honorários Médicos) 2.351,37 2.735,67
2.793,57
2.911,17
3.024,07
3.059,67
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
63
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.510-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.510-9
84.30.510-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI para 50% dos pacientes;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.05.39-0
Segmentectomia hepática
10C
100
2
5
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
25
2
4
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Respirador
Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados: 01 Cateter de PAM e 01 Cateter venoso central.
•
OBS: Poderá ser contemplado sob justificativa médica o uso de hemostático tipo Tachosil esponja.
64
COMPOSIÇÃO FINAL
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
981,00
532,00
499,00
165,00
1.966,17
2.334,52
330,82
6.808,51
2.209,68
835,56
9.853,75
Classe D
1.096,90
538,00
524,00
165,00
1.966,17
2.334,52
330,82
6.955,41
2.209,68
835,56
10.000,65
Classe C
1.212,50
684,00
549,00
165,00
1.966,17
2.334,52
330,82
7.242,01
2.209,68
835,56
10.287,25
Classe B
1.328,40
800,00
574,00
165,00
1.966,17
2.334,52
330,82
7.498,91
2.209,68
835,56
10.544,15
Classe A
1.444,00
806,00
574,00
165,00
1.966,17
2.334,52
330,82
7.620,51
2.209,68
835,56
10.665,75
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.127,97
1.063,98
Abre VR
2.148,57
1.074,28
Abre VR
2.168,97
1.084,48
Abre VR
2.189,57
1.094,78
Abre VR
2.199,97
1.099,98
65
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
TRISEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.511-9
84.30.511-7
84.30.511-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
0
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverão ser acomodados em apartamentos;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI. A permanência após a 3ª diária deverá ser objeto de cobrança com conta
aberta (em contas separadas);
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.05.43-8
Trissegmentectomias
12B
100
2
6
0
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
8C
50
2
4
0
3.09.14.07-8
Linfadenectomia retroperitoneal
10C
50
2
6
0
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foram contemplados: 01 Cateter de PAM, 01 Cateter venoso central, 01 Tesoura coaguladora.
OBS: Poderá ser contemplado sob justificativa médica o uso de hemostático tipo Tachosil esponja.
66
COMPOSIÇÃO FINAL
TRISEGMENTECTOMIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.227,00
1.082,00
823,00
275,00
1.645,14
2.964,06
3.080,82
11.097,01
2.973,96
1.087,68
15.158,65
Classe D
1.432,30
1.130,00
848,00
275,00
1.645,14
2.964,06
3.080,82
11.375,31
2.973,96
1.087,68
15.436,95
Classe C
1.637,50
1.332,00
873,00
275,00
1.645,14
2.964,06
3.080,82
11.807,51
2.973,96
1.087,68
15.869,15
Classe B
1.842,80
1.501,00
898,00
275,00
1.645,14
2.964,06
3.080,82
12.206,81
2.973,96
1.087,68
16.268,45
Classe A
2.048,00
1.549,00
898,00
275,00
1.645,14
2.964,06
3.080,82
12.460,01
2.973,96
1.087,68
16.521,65
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.427,88
1.555,84
Abre VR
3.524,75
1.591,56
Abre VR
3.621,50
1.627,21
Abre VR
3.718,38
1.662,94
Abre VR
3.801,38
1.692,34
67
10. VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA GERAL E COLOPROCTOLÓGICA
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.302-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.302-9
84.30.302-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.58-3
NOME DO PROCEDIMENTO
Apendicectomia por videolaparoscopia
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
9C
100
2
5
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: Trocáter universal (1); estojo de
clips (1); Endogrampeador (0,25). Entendendo que o endogrampeador poderá ser solicitado em 25% destes
procedimentos.
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
•
O Planserv não oferece cobertura do material – Alça de ligadura para procedimentos endoscópicos – tipo
surgitie, para o procedimento de apendicectomia.
•
Não serão cobertos outros OPMEs neste valor referencial.
68
COMPOSIÇÃO FINAL
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F Classe E Classe D
346,50
441,00
456,90
422,75
583,50
595,85
55,00
55,00
55,00
603,23
603,23
603,23
305,57
305,57
305,57
818,85
818,85
818,85
2.551,89 2.807,14 2.835,39
1.037,52 1.037,52 1.037,52
448,80
448,80
448,80
4.038,21 4.293,46 4.321,71
Classe C
472,50
695,75
55,00
603,23
305,57
818,85
2.950,89
1.037,52
448,80
4.437,21
Classe B
488,40
796,10
55,00
663,55
305,57
818,85
3.127,47
1.037,52
448,80
4.613,79
Classe A
504,00
797,00
55,00
693,71
305,57
818,85
3.174,13
1.037,52
448,80
4.660,45
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
856,38
428,19
Abre VR
929,38
464,69
Abre VR
949,98
474,99
Abre VR
970,38
485,19
Abre VR
990,98
495,49
Abre VR
1.001,38
500,69
69
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
APENDICECTOMIA ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.390-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.390-9
84.30.390-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.07-9
NOME DO PROCEDIMENTO
Apendicectomia
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8A
100
2
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
70
COMPOSIÇÃO FINAL
APENDICECTOMIA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
346,50
99,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.536,21
728,64
195,36
2.460,21
Classe E
441,00
182,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.713,71
728,64
195,36
2.637,71
Classe D
456,90
187,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.734,61
728,64
195,36
2.658,61
Classe C
472,50
242,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.805,21
728,64
195,36
2.729,21
Classe B
488,40
286,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.865,11
728,64
195,36
2.789,11
Classe A
504,00
286,00
20,00
55,00
674,20
341,52
1.880,71
728,64
195,36
2.804,71
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
922,90
461,45
Abre VR
995,90
497,95
Abre VR
1.016,50
508,25
Abre VR
1.036,90
518,45
Abre VR
1.057,50
528,75
Abre VR
1.067,90
533,95
71
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HÉRNIA
EPIGÁSTRICA
–
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ABERTO
(CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.810-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.810-9
84.30.810-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta.
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria)
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.09-3
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia epigástrica
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
5B
100
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME;
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
72
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA EPIGÁSTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
184,67
190,00
570,42
295,15
132,00
997,57
Classe E
147,00
142,50
184,67
190,00
664,17
295,15
132,00
1.091,32
Classe D
152,30
142,95
184,67
190,00
669,92
295,15
132,00
1.097,07
Classe C
157,50
182,25
184,67
190,00
714,42
295,15
132,00
1.141,57
Classe B
162,80
215,70
184,67
190,00
753,17
295,15
132,00
1.180,32
Classe A
168,00
216,00
184,67
190,00
758,67
295,15
132,00
1.185,82
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador.
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
69,75
184,67
190,00
501,92
295,15
132,00
929,07
Day B
74,00
132,50
184,67
190,00
581,17
295,15
132,00
1.008,32
Day A
84,00
193,00
184,67
190,00
651,67
295,15
132,00
1.078,82
73
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM
OU SEM ESFINCTEROTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
84.30.410-7
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.410-9
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.410-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.04.14-8
NOME DO PROCEDIMENTO
Fistulectomia anal em um tempo
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
6A
100
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
•
Este Valor Referencial contempla a cirurgia de fistulectomia anal em um tempo. Nos casos em que se faça
necessário a cirurgia de fistulectomia anal em dois tempos, a mesma deverá ser cobrada em forma de
conta aberta e não como Valor Referencial.
74
COMPOSIÇÃO FINAL
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO – TRATAMENTO CIRÚRGICO COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
72,00
20,00
180,58
116,96
505,04
343,20
132,00
980,24
Classe E
147,00
132,00
20,00
180,58
116,96
596,54
343,20
132,00
1.071,74
Classe D
152,30
132,00
20,00
180,58
116,96
601,84
343,20
132,00
1.077,04
Classe C
157,50
171,00
20,00
180,58
116,96
646,04
343,20
132,00
1.121,24
Classe B
162,80
204,00
20,00
180,58
116,96
684,34
343,20
132,00
1.159,54
Classe A
168,00
204,00
20,00
180,58
116,96
689,54
343,20
132,00
1.164,74
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador.
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
75
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
CISTO
SACRO-COCCÍGEO
(CISTO
PILONIDAL)
–
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
Código Principal (Parte Hospitalar)
84.30.802-7
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.802-9
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.802-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.04-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Cisto sacro-coccígeo – tratamento cirúrgico
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
4C
100
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
•
Quando for necessária a realização de retalho, poderá ser solicitado, de forma complementar ao presente Valor
Referencial, o código aberto (tabela de procedimentos Planserv): 54.01.012-8 (x1).
76
COMPOSIÇÃO FINAL
CISTO SACRO-COCCÍGEO (CISTO PILONIDAL) – TRATAMENTO CIRÚRGICO
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
72,00
20,00
143,28
104,89
455,67
253,97
132,00
841,64
Classe E
147,00
132,00
20,00
143,28
104,89
547,17
253,97
132,00
933,14
Classe D
152,30
132,00
20,00
143,28
104,89
552,47
253,97
132,00
938,44
Classe C
157,50
171,00
20,00
143,28
104,89
596,67
253,97
132,00
982,64
Classe B
162,80
204,00
20,00
143,28
104,89
634,97
253,97
132,00
1.020,94
Classe A
168,00
204,00
20,00
143,28
104,89
640,17
253,97
132,00
1.026,14
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
77
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HÉRNIA
UMBILICAL
–
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ABERTO
(CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.816-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.816-9
84.30.816-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta.
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria)
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.16-6
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia umbilical
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
5A
100
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME;
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
78
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA UMBILICAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
184,47
216,00
596,22
274,56
132,00
1.002,78
Classe E
147,00
142,50
184,47
216,00
689,97
274,56
132,00
1.096,53
Classe D
152,30
142,95
184,47
216,00
695,72
274,56
132,00
1.102,28
Classe C
157,50
182,25
184,47
216,00
740,22
274,56
132,00
1.146,78
Classe B
162,80
215,70
184,47
216,00
778,97
274,56
132,00
1.185,53
Classe A
168,00
216,00
184,47
216,00
784,47
274,56
132,00
1.191,03
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HÉRNIA UMBILICAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
69,75
184,47
216,00
527,72
274,56
132,00
934,28
Day B
74,00
132,50
184,47
216,00
606,97
274,56
132,00
1.013,53
Day A
84,00
193,00
184,47
216,00
677,47
274,56
132,00
1.084,03
79
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HÉRNIA
INCISIONAL
–
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
ABERTO
(CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.811-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.811-9
84.30.811-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta;
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.10-7
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia incisional
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
7A
100
1
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 (uma) tela inorgânica
(polipropileno + poliglicaprone). OBS: qualquer tamanho;
•
O valor referencial de Herniorrafia incisional não contempla tela de dupla face. Será autorizada em caráter
excepcional em pacientes com comprovadas aderências, devido a múltiplas cirurgias abdominais previas (Ver
orientações Especiais).
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
80
COMPOSIÇÃO FINAL
HERNIORRAFIA INCISIONAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Classe F Classe E Classe D Classe C Classe B Classe A
Diárias
115,50
147,00
152,30
157,50
162,80
168,00
Taxas
107,25
192,50
197,95
253,25
297,70
298,00
SADT
Gases
Medicamentos
247,45
247,45
247,45
247,45
247,45
247,45
Materiais
350,53
350,53
350,53
350,53
350,53
350,53
OPME
748,00
748,00
748,00
748,00
748,00
748,00
Sub-Total (Parte Hospitalar)
1.568,73 1.685,48 1.696,23 1.756,73 1.806,48 1.811,98
Honorários Médicos da Equipe
446,16
446,16
446,16
446,16
446,16
446,16
HM do Anestesiologista
195,36
195,36
195,36
195,36
195,36
195,36
Total (Com Honorários Médicos)
2.210,25 2.327,00 2.337,75 2.398,25 2.448,00 2.453,50
• O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HERNIORRAFIA INCISIONAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
91,75
247,45
350,53
748,00
1.495,23
446,16
195,36
2.136,75
Day B
74,00
182,00
247,45
350,53
748,00
1.601,98
446,16
195,36
2.243,50
Day A
84,00
270,00
247,45
350,53
748,00
1.699,98
446,16
195,36
2.341,50
81
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO)– TRATAMENTO
CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.102-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.102-9
84.30.102-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
2,5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
Foram contempladas 2,5 diárias de Unidade aberta: para 100% dos pacientes no primeiro e segundo dia e 50%
dos pacientes no 3º dia;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.01.36-0
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia
10C
100
2
6
+20%
de hiato) por videolaparoscopia
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear para
videolaparoscopia – endogrampeador - (1); trocáter universal (1); bisturi harmônico (0,5); carga de grampeador
linear para videolaparoscopia – endogrampeador - (1); estojo de clips (1);
•
Para a elaboração do presente valor referencial, foi considerado que em 50% das cirurgias para correção do
refluxo gastroesofágico, por videolaparoscopia, é necessária a utilização de bisturi harmônico;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
82
COMPOSIÇÃO FINAL
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO) – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
288,75
460,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
6.939,85
1.338,48
628,32
8.906,65
Classe E
367,50
660,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
7.218,60
1.338,48
628,32
9.185,40
Classe D
380,75
660,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
7.231,85
1.338,48
628,32
9.198,65
Classe C
393,75
800,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
7.384,85
1.338,48
628,32
9.351,65
Classe B
407,00
910,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
7.508,10
1.338,48
628,32
9.474,90
Classe A
420,00
910,00
20,00
55,00
966,00
962,50
4.187,60
7.521,10
1.338,48
628,32
9.487,90
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
1.288,62
429,54
Abre VR
1.343,37
447,79
Abre VR
1.358,82
452,94
Abre VR
1.374,12
458,04
Abre VR
1.389,57
463,19
Abre VR
1.397,37
465,79
83
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO) – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.101-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.101-9
84.30.101-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3,5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
Foram contempladas 3,5 diárias de Unidade aberta: para 100% dos pacientes no primeiro, segundo e terceiro
dia e 50% dos pacientes no 4º dia;
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.01.26-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
9B
100
2
5
+20%
(Hérnia de hiato)
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear – cirurgia aberta
- (1); carga para grampeador linear – cirurgia aberta - (1).
84
COMPOSIÇÃO FINAL
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO) – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
404,25
180,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.240,75
942,48
448,80
5.632,03
Classe E
514,50
320,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.491,00
942,48
448,80
5.882,28
Classe D
533,05
330,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.519,55
942,48
448,80
5.910,83
Classe C
551,25
420,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.627,75
942,48
448,80
6.019,03
Classe B
569,80
510,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.736,30
942,48
448,80
6.127,58
Classe A
588,00
510,00
20,00
110,00
1.046,50
1.050,00
1.430,00
4.754,50
942,48
448,80
6.145,78
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
1.748,88
1.049,33
349,78
Abre VR
1.840,13
1.104,08
368,03
Abre VR
1.865,88
1.119,53
373,18
Abre VR
1.891,38
1.134,83
378,28
Abre VR
1.917,13
1.150,28
383,43
Abre VR
1.930,13
1.158,08
386,03
85
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
Código Principal (Parte Hospitalar)
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Honorários Cirúrgicos
84.30.518-7
Código Honorários de Anestesiologia
84.30.518-9
84.30.518-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1,5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
Foram contempladas 2 diárias de Unidade aberta: a primeira para 100% dos pacientes e a segunda diária para
50% dos pacientes.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.05.49-7
NOME DO PROCEDIMENTO
Colecistectomia
sem
colangiografia
por
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
9C
100
2
5
+20%
videolaparoscopia
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocáter universal (1); estojo de
clips (1);
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
OBSERVAÇÃO
•
Quando for necessária a realização de colangiografia, a mesma deverá ser cobrada complementarmente na
conta hospitalar;
•
A cobrança deverá ser realizada através do código da Tabela Planserv 3206014-9 “colangiografia”, Filme e
Contraste Radiológicos. Não poderão ser cobrados outros insumos ou serviços.
86
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
173,25
410,38
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
1.956,70
1.037,52
448,80
3.443,02
Classe E
220,50
567,75
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
2.161,32
1.037,52
448,80
3.647,64
Classe D
228,45
579,43
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
2.180,95
1.037,52
448,80
3.667,27
Classe C
236,25
678,88
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
2.288,20
1.037,52
448,80
3.774,52
Classe B
244,20
778,55
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
2.395,82
1.037,52
448,80
3.882,14
Classe A
252,00
779,00
20,00
110,00
479,00
316,47
447,60
2.404,07
1.037,52
448,80
3.890,39
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador.
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
87
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.590-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.590-9
84.30.590-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
2
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.05.12-8
NOME DO PROCEDIMENTO
Colecistectomia sem colangiografia
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8C
100
2
4
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
•
Quando for necessária a realização de colangiografia, a mesma deverá ser cobrada complementarmente na
conta hospitalar;
•
A cobrança deverá ser realizada através do código da Tabela Planserv 3206014-9 “colangiografia”, Filme e
Contraste Radiológicos. Não poderão ser cobrados outros insumos ou serviços.
88
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA - ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
231,00
143,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.366,14
807,84
290,40
2.464,38
Classe E
294,00
253,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.539,14
807,84
290,40
2.637,38
Classe D
304,60
259,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.555,74
807,84
290,40
2.653,98
Classe C
315,00
330,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.637,14
807,84
290,40
2.735,38
Classe B
325,60
396,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.713,74
807,84
290,40
2.811,98
Classe A
336,00
396,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.724,14
807,84
290,40
2.822,38
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
546,85
Abre VR
583,35
Abre VR
593,65
Abre VR
603,85
Abre VR
614,15
Abre VR
619,35
89
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.703-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.703-9
84.30.703-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.07.06-6
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Esplenectomia total por videolaparoscopia
10A
100
2
5
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocáter universal (1); tesoura
coaguladora (1); estojo de clips (1); cateter de PAM (0,5); cateter para acesso venoso central (0,5);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
•
O padrão de Esplenectomia que motivou a elaboração deste Valor Referencial é do tipo eletiva por neoplasia ou
outras doenças crônicas. As Esplenectomias agudas por politraumas abdominais podem apresentar evolução
que não se enquadram neste Valor Referencial. A autorização em formato de pacote ou não dos casos agudos
deverá ser objeto de consenso com o prestador.
90
COMPOSIÇÃO FINAL
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
346,50
398,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
5.955,71
1.108,80
448,80
7.513,31
Classe E
441,00
552,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
6.204,21
1.108,80
448,80
7.761,81
Classe D
456,90
563,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
6.231,11
1.108,80
448,80
7.788,71
Classe C
472,50
662,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
6.345,71
1.108,80
448,80
7.903,31
Classe B
488,40
761,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
6.460,61
1.108,80
448,80
8.018,21
Classe A
504,00
761,00
20,00
165,00
1.430,62
1.527,58
2.068,01
6.476,21
1.108,80
448,80
8.033,81
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.113,60
1.056,80
Abre VR
2.186,60
1.093,30
Abre VR
2.207,20
1.103,60
Abre VR
2.227,60
1.113,80
Abre VR
2.248,20
1.124,10
Abre VR
2.258,60
1.129,30
91
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.790-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.790-9
84.30.790-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.07.03-1
NOME DO PROCEDIMENTO
Esplenectomia total
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8B
100
2
4
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: cateter de PAM (0,5); cateter para
acesso venoso central (0,5);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central.
•
O padrão de Esplenectomia que motivou a elaboração deste Valor Referencial é do tipo eletiva por neoplasia ou
outras doenças crônicas. As Esplenectomias agudas por politraumas abdominais podem apresentar evolução
que não se enquadram neste Valor Referencial. A autorização em formato de pacote ou não dos casos agudos
deverá ser objeto de consenso com o prestador.
92
COMPOSIÇÃO FINAL
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL – ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
346,50
143,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.146,13
760,32
290,40
5.196,85
Classe E
441,00
253,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.350,63
760,32
290,40
5.401,35
Classe D
456,90
259,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.372,53
760,32
290,40
5.423,25
Classe C
472,50
330,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.459,13
760,32
290,40
5.509,85
Classe B
488,40
396,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.541,03
760,32
290,40
5.591,75
Classe A
504,00
396,00
20,00
165,00
1.598,93
1.707,29
165,41
4.556,63
760,32
290,40
5.607,35
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.328,03
1.164,01
Abre VR
2.401,03
1.200,51
Abre VR
2.421,63
1.210,81
Abre VR
2.442,03
1.221,01
Abre VR
2.462,63
1.231,31
Abre VR
2.473,03
1.236,51
93
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
RETOSSIGMOIDECTOMIA
ABDOMINAL
POR
VIA
ABERTA
(CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.325-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.325-9
84.30.325-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI (para 50% dos pacientes 1º dia e 50% dos pacientes no 2º dia).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.03.55-9
Retossigmoidectomia abdominal
10C
100
2
5
+20%
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia
8A
25
1
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Foi contemplada, em 50% dos casos, 01 (uma) ileostomia. Como a via de acesso é a mesma, os honorários
médicos foram proporcionalizados em 25%;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (1);
grampeador linear OU grampeador curvo (1); cateter para acesso venoso central (0,5); cateter para PAM (0,5);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial que, em 100% dos casos, será necessário 01
(um) grampeador circular e 01 (um) grampeador linear para cirurgia aberta OU 01 (um) grampeador curvo;
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga.
94
COMPOSIÇÃO FINAL
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
640,00
367,00
220,00
1.360,48
1.107,12
3.121,87
8.091,46
1.496,35
497,64
10.085,45
Classe D
1.401,50
675,00
382,00
220,00
1.360,48
1.107,12
3.121,87
8.267,96
1.496,35
497,64
10.261,95
Classe C
1.527,50
798,00
397,00
220,00
1.360,48
1.107,12
3.121,87
8.531,96
1.496,35
497,64
10.525,95
Classe B
1.654,00
921,00
412,00
220,00
1.360,48
1.107,12
3.121,87
8.796,46
1.496,35
497,64
10.790,45
Classe A
1.780,00
945,00
412,00
220,00
1.360,48
1.107,12
3.121,87
8.946,46
1.496,35
497,64
10.940,45
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
5º Dia Internação
6º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.139,69
2.136,53
1.602,40
1.068,26
534,13
Abre VR
3.241,04
2.177,73
1.633,30
1.088,86
544,43
Abre VR
3.341,94
2.218,53
1.663,90
1.109,26
554,63
Abre VR
3.443,29
2.259,73
1.694,80
1.129,86
564,93
Abre VR
3.516,69
2.280,53
1.710,40
1.140,26
570,13
95
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.393-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.393-9
84.30.393-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
2
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
4
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 2 diárias de UTI (para 50% dos pacientes no 1º dia e 50% dos pacientes no 2º dia).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.79-6
3.10.03.19-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Retossigmoidectomia abdominal por
videolaparoscopia
Colectomia total com ileostomia
12B
100
2
6
+20%
10B
25
2
6
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial; Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial.
•
Foi considerada a possibilidade de realizar a anastomose com grampeadores lineares, através de pequena
incisão de Pfannenstiel . Assim o endogrampeador articulado foi considerado, para a elaboração do presente
Valor Referencial, em 50% dos casos e nos demais 50% grampeador linear ou curvo.
•
Assim neste valor referencial foram contemplados: 01 grampeador circular (haverá uso em 100% dos
pacientes); 0,5 grampeador linear ou curvo; 0,5 endogrampeador articulado; 01 Tesoura coaguladora, 0,3
Cateter de PAM, 0,3 Cateter para acesso venoso central, 01 trocáter universal, estojo de clips.
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
96
COMPOSIÇÃO FINAL
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.128,00
994,00
367,00
220,00
1.209,29
984,10
5.336,73
10.239,13
2.201,76
785,40
13.226,29
Classe D
1.249,20
1.018,00
382,00
220,00
1.209,29
984,10
5.336,73
10.399,33
2.201,76
785,40
13.386,49
Classe C
1.370,00
1.196,00
397,00
220,00
1.209,29
984,10
5.336,73
10.713,13
2.201,76
785,40
13.700,29
Classe B
1.491,20
1.341,00
412,00
220,00
1.209,29
984,10
5.336,73
10.994,33
2.201,76
785,40
13.981,49
Classe A
1.612,00
1.365,00
412,00
220,00
1.209,29
984,10
5.336,73
11.139,13
2.201,76
785,40
14.126,29
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4º Dia Internação
5º Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.681,13
1.655,74
1.103,82
551,91
Abre VR
2.772,18
1.686,64
1.124,42
562,21
Abre VR
2.862,88
1.717,24
1.144,82
572,41
Abre VR
2.953,93
1.748,14
1.165,42
582,71
Abre VR
3.022,13
1.763,74
1.175,82
587,91
97
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL) - UNILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.812-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.812-9
84.30.812-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta;
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria)
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.11-5
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia inguinal - unilateral
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
6C
100
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial;
•
Para a elaboração do presente Valor Referencial foi considerado que em 100% das cirurgias para correção de
hérnia inguinal unilateral será necessária a utilização de uma tela inorgânica (qualquer tamanho);
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
98
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
UNILATERAL
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
180,04
220,36
418,00
1.014,15
411,84
132,00
1.557,99
Classe E
147,00
142,50
180,04
220,36
418,00
1.107,90
411,84
132,00
1.651,74
Classe D
152,30
142,95
180,04
220,36
418,00
1.113,65
411,84
132,00
1.657,49
Classe C
157,50
182,25
180,04
220,36
418,00
1.158,15
411,84
132,00
1.701,99
Classe B
162,80
215,70
180,04
220,36
418,00
1.196,90
411,84
132,00
1.740,74
Classe A
168,00
216,00
180,04
220,36
418,00
1.202,40
411,84
132,00
1.746,24
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
UNILATERAL
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
69,75
180,04
220,36
418,00
945,65
411,84
132,00
1.489,49
Day B
74,00
132,50
180,04
220,36
418,00
1.024,90
411,84
132,00
1.568,74
Day A
84,00
193,00
180,04
220,36
418,00
1.095,40
411,84
132,00
1.639,24
99
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL) - BILATERAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.813-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.813-9
84.30.813-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta;
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3.10.09.11-5
Herniorrafia inguinal - unilateral
6C
100
1
2
+20%
3.10.09.11-5
Herniorrafia inguinal - unilateral
6C
70
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial;
•
Para a elaboração do presente Valor Referencial foi considerado que em 100% das cirurgias para correção de
hérnia inguinal será necessária a utilização de uma tela inorgânica para cada lado (02 Telas – Qualquer
tamanho);
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
100
COMPOSIÇÃO FINAL
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
BILATERAL
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
193,29
291,74
836,00
1.516,78
700,13
224,40
2.441,30
Classe E
147,00
142,50
193,29
291,74
836,00
1.610,53
700,13
224,40
2.535,05
Classe D
152,30
142,95
193,29
291,74
836,00
1.616,28
700,13
224,40
2.540,80
Classe C
157,50
182,25
193,29
291,74
836,00
1.660,78
700,13
224,40
2.585,30
Classe B
162,80
215,70
193,29
291,74
836,00
1.699,53
700,13
224,40
2.624,05
Classe A
168,00
216,00
193,29
291,74
836,00
1.705,03
700,13
224,40
2.629,55
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL) –
BILATERAL
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
69,75
193,29
291,74
836,00
1.448,28
700,13
224,40
2.372,80
Day B
74,00
132,50
193,29
291,74
836,00
1.527,53
700,13
224,40
2.452,05
Day A
84,00
193,00
193,29
291,74
836,00
1.598,03
700,13
224,40
2.522,55
101
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
FECHAMENTO DE ILEOSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
84.30.316-7
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.316-9
DIÁRIAS
UTI ADULTO
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
•
0
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.316-8
2
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.37-0
NOME DO PROCEDIMENTO
Fechamento de colostomia ou enterostomia
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8C
100
1
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
102
COMPOSIÇÃO FINAL
FECHAMENTO DE ILEOSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
231,00
99,00
20,00
55,00
125,00
129,00
659,00
700,13
195,36
1.554,49
Classe E
294,00
182,00
20,00
55,00
125,00
129,00
805,00
700,13
195,36
1.700,49
Classe D
304,60
187,00
20,00
55,00
125,00
129,00
820,60
700,13
195,36
1.716,09
Classe C
315,00
242,00
20,00
55,00
125,00
129,00
886,00
700,13
195,36
1.781,49
Classe B
325,60
286,00
20,00
55,00
125,00
129,00
940,60
700,13
195,36
1.836,09
Classe A
336,00
286,00
20,00
55,00
125,00
129,00
951,00
700,13
195,36
1.846,49
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
262,93
Abre VR
299,43
Abre VR
309,73
Abre VR
319,93
Abre VR
330,23
Abre VR
335,43
103
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.306-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.306-9
84.30.306-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
6
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 70% dos pacientes no 1º dia, 70% dos pacientes no 2º dia e 60%
dos pacientes no 3º dia.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.18-4
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Colectomia total com íleo-reto-anastomose
10C
100
2
6
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 grampeador linear – cirurgia
aberta ; 0,5 Carga para grampeador linear – cirurgia aberta, 0,5 Grampeador circular; 0,5 cateter para acesso
venoso central; 0,5 cateter para PAM;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga.
104
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.962,00
1.082,00
791,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
9.272,56
1.338,48
628,32
11.239,36
Classe D
2.193,80
1.130,00
826,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
9.587,36
1.338,48
628,32
11.554,16
Classe C
2.425,00
1.332,00
861,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
10.055,56
1.338,48
628,32
12.022,36
Classe B
2.656,80
1.501,00
896,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
10.491,36
1.338,48
628,32
12.458,16
Classe A
2.888,00
1.549,00
896,00
275,00
1.511,61
1.230,13
2.420,82
10.770,56
1.338,48
628,32
12.737,36
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
8° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
4.426,27
3.329,40
2.322,86
1.858,29
1.393,72
929,14
464,57
Abre VR
4.627,98
3.451,02
2.374,36
1.899,49
1.424,62
949,74
474,87
Abre VR
4.829,12
3.572,10
2.425,36
1.940,29
1.455,22
970,14
485,07
Abre VR
5.030,83
3.693,72
2.476,86
1.981,49
1.486,12
990,74
495,37
Abre VR
5.190,47
3.781,80
2.502,86
2.002,29
1.501,72
1.001,14
500,57
105
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA
TOTAL
COM
OU
SEM
COLOSTOMIA
POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.391-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.391-9
84.30.391-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 50% dos pacientes no 1º dia, 50% dos pacientes no 2º dia e 30%
dos pacientes no 3º dia.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
3.10.03.63-0
%
AUX
ANES
BANDA
100
2
7
+20%
•
Colectomia total com íleo-reto-anastomose por
12B
videolaparoscopia
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Taxa de video-laparoscópio, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 01 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 01 Carga grampeador linear cortante (endogrampeador), 01 Grampeador circular,
01
Tesoura coaguladora, 01 Cateter de PAM, 01 Cateter para acesso venoso central, estojo de clips, 01 trocáter
universal.
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
106
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.437,00
1.192,00
558,60
275,00
1.360,45
1.107,12
6.248,42
12.178,59
1.900,80
892,32
14.971,71
Classe D
1.593,50
1.216,00
586,60
275,00
1.360,45
1.107,12
6.248,42
12.387,09
1.900,80
892,32
15.180,21
Classe C
1.749,50
1.438,00
614,60
275,00
1.360,45
1.107,12
6.248,42
12.793,09
1.900,80
892,32
15.586,21
Classe B
1.906,00
1.660,00
642,60
275,00
1.360,45
1.107,12
6.248,42
13.199,59
1.900,80
892,32
15.992,71
Classe A
2.062,00
1.684,00
642,60
275,00
1.360,45
1.107,12
6.248,42
13.379,59
1.900,80
892,32
16.172,71
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.531,30
2.834,64
2.045,31
1.533,98
1.022,66
511,33
Abre VR
3.642,95
2.916,05
2.086,51
1.564,88
1.043,26
521,63
Abre VR
3.754,05
2.996,99
2.127,31
1.595,48
1.063,66
531,83
Abre VR
3.865,70
3.078,40
2.168,51
1.626,38
1.084,26
542,13
Abre VR
3.944,30
3.132,84
2.189,31
1.641,98
1.094,66
547,33
107
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO
CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.394-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.394-9
84.30.394-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
6
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 40% dos pacientes no 1º dia, 40% dos pacientes no 2º dia e 20%
dos pacientes no 3º dia.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.16-8
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Colectomia parcial com colostomia
10A
100
2
6
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador linear – cirurgia aberta
– (1); carga para grampeador linear – cirurgia aberta - (1); cateter para acesso venoso central (0,5); cateter
para PAM (0,5);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 100% dos casos será necessária 01
(uma) segunda carga para grampeador linear – cirurgia aberta;
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga.
108
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.422,00
794,00
564,00
220,00
1.436,03
1.168,62
1.595,41
7.200,06
1.108,80
628,32
8.937,18
Classe D
1.553,80
818,00
604,00
220,00
1.436,03
1.168,62
1.595,41
7.395,86
1.108,80
628,32
9.132,98
Classe C
1.685,00
996,00
644,00
220,00
1.436,03
1.168,62
1.595,41
7.745,06
1.108,80
628,32
9.482,18
Classe B
1.816,80
1.141,00
684,00
220,00
1.436,03
1.168,62
1.595,41
8.061,86
1.108,80
628,32
9.798,98
Classe A
1.948,00
1.165,00
684,00
220,00
1.436,03
1.168,62
1.595,41
8.217,06
1.108,80
628,32
9.954,18
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
3.394,02
2.705,27
2.016,53
1.512,40
1.008,26
504,13
Abre VR
3.495,70
2.776,71
2.057,73
1.543,30
1.028,86
514,43
Abre VR
3.596,82
2.847,67
2.098,53
1.573,90
1.049,26
524,63
Abre VR
3.698,50
2.919,11
2.139,73
1.604,80
1.069,86
534,93
Abre VR
3.767,62
2.964,07
2.160,53
1.620,40
1.080,26
540,13
109
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLECTOMIA
PARCIAL
COM
OU
SEM
COLOSTOMIA
POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.395-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.395-9
84.30.395-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
3
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
Foram contempladas 3 diárias de UTI para 30% dos pacientes no 1º dia, 30% dos pacientes no 2º dia e 20%
dos pacientes no 3º dia.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
3.10.03.61-3
%
AUX
ANES
BANDA
100
2
7
+20%
•
Colectomia parcial com colostomia por
12A
videolaparoscopia
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Taxa de video-laparoscópio, Respirador Qualquer tipo Com Oxigênio por hora
etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: 0.5 Grampeador linear cortante
(endogrampeador), 0,5 Carga grampeador linear cortante (endogrampeador), 0,5 Grampeador linear - cirurgia
aberta, 0,5 Carga para grampeador linear - cirurgia aberta (Ocorre que em 50% das vezes pode-se utilizar o
grampeador linear convencional aberto com sua respectiva carga por uma incisão de Pfannenstiel); 01 Tesoura
coaguladora, 01 Cateter de PAM, 01 Cateter para acesso venoso central, 01 trocáter universal, estojo de clips;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
110
COMPOSIÇÃO FINAL
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.167,00
1.192,00
458,20
220,00
1.284,87
1.045,61
5.050,51
10.418,19
1.766,16
892,32
13.076,67
Classe D
1.273,50
1.216,00
491,20
220,00
1.284,87
1.045,61
5.050,51
10.581,69
1.766,16
892,32
13.240,17
Classe C
1.379,50
1.438,00
524,20
220,00
1.284,87
1.045,61
5.050,51
10.942,69
1.766,16
892,32
13.601,17
Classe B
1.486,00
1.660,00
557,20
220,00
1.284,87
1.045,61
5.050,51
11.304,19
1.766,16
892,32
13.962,67
Classe A
1.592,00
1.684,00
557,20
220,00
1.284,87
1.045,61
5.050,51
11.434,19
1.766,16
892,32
14.092,67
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.934,18
2.309,89
1.591,97
1.061,31
530,66
Abre VR
3.015,59
2.371,03
1.622,87
1.081,91
540,96
Abre VR
3.096,53
2.431,79
1.653,47
1.102,31
551,16
Abre VR
3.177,94
2.492,93
1.684,37
1.122,91
561,46
Abre VR
3.232,38
2.532,69
1.699,97
1.133,31
566,66
111
NOME DO PROCEDIMENTO
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
FISSURECTOMIA ANAL COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.409-7
84.30.409-9
84.30.409-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta;
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.04.10-5
NOME DO PROCEDIMENTO
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
3C
100
1
1
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 1, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 1, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
112
COMPOSIÇÃO FINAL
FISSURECTOMIA ANAL COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
55,00
190,17
119,15
479,82
171,60
91,08
742,50
Classe E
147,00
94,00
190,17
119,15
550,32
171,60
91,08
813,00
Classe D
152,30
94,00
190,17
119,15
555,62
171,60
91,08
818,30
Classe C
157,50
121,00
190,17
119,15
587,82
171,60
91,08
850,50
Classe B
162,80
143,00
190,17
119,15
615,12
171,60
91,08
877,80
Classe A
168,00
143,00
190,17
119,15
620,32
171,60
91,08
883,00
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
FISSURECTOMIA ANAL COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
44,00
190,17
119,15
410,82
171,60
91,08
673,50
Day B
74,00
88,00
190,17
119,15
471,32
171,60
91,08
734,00
Day A
84,00
132,00
190,17
119,15
525,32
171,60
91,08
788,00
113
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
HEMORROIDECTOMIA
ABERTA
OU
FECHADA
COM
OU
SEM
ESFINCTEROTOMIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.414-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.414-9
84.30.414-8
DIÁRIAS
DAY COMPOSTA
•
1*
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1**
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento;
•
* Os prestadores exclusivamente Day foram contemplados com uma Diária de Unidade Day Composta;
•
** Os prestadores que são hospital geral foram contemplados com uma Diária de Unidade Aberta Composta
(apartamento ou enfermaria).
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.04.20-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Hemorroidectomia aberta ou fechada com ou sem
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
6A
100
1
3
+20%
esfincterotomia
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME;
•
Observação: este Valor Referencial não contempla qualquer tipo de grampeador, inclusive o PPH. Sendo assim, o
Planserv não acolherá possíveis solicitações de grampeadores.
114
COMPOSIÇÃO FINAL
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
PRESTADORES HOSPITAL GERAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
107,25
192,57
252,00
667,32
343,20
195,36
1.205,88
Classe E
147,00
192,50
192,57
252,00
784,07
343,20
195,36
1.322,63
Classe D
152,30
197,95
192,57
252,00
794,82
343,20
195,36
1.333,38
Classe C
157,50
253,25
192,57
252,00
855,32
343,20
195,36
1.393,88
Classe B
162,80
297,70
192,57
252,00
905,07
343,20
195,36
1.443,63
Classe A
168,00
298,00
192,57
252,00
910,57
343,20
195,36
1.449,13
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
91,75
192,57
252,00
593,82
343,20
195,36
1.132,38
Day B
74,00
182,00
192,57
252,00
700,57
343,20
195,36
1.239,13
Day A
84,00
270,00
192,57
252,00
798,57
343,20
195,36
1.337,13
115
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.330-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.330-9
84.30.330-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
6
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.13-3
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
10C
100
2
6
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 6, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 6, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
• Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial; Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote,
salvo em condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
• Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (1);
grampeador linear – cirurgia aberta – (1); carga para grampeador linear – cirurgia aberta - (0,2); cateter para
acesso venoso central (0,5); cateter para PAM (0,5);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 100% dos casos será necessário 01
(um) grampeador circular e 01 (um) grampeador linear e que em 20% das vezes será necessária uma segunda
carga para grampeador linear;
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga;
•
Comentário Técnico: A cirurgia de abaixamento do cólon é a reconstrução do trânsito intestinal colônico.
Consiste em uma entero-enteroanastomose, ou seja, a anastomose do coto proximal (“boca” da colostomia)
com o coto distal (segmento do cólon ou sigmóide interrompido previamente). Esta cirurgia é realizada sempre
após um primeiro tempo cirúrgico (colostomia de “alívio”).
116
COMPOSIÇÃO FINAL
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON – TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.422,00
1.082,00
424,00
275,00
1.360,48
1.107,12
2.981,41
8.652,00
1.338,48
628,32
10.618,80
Classe D
1.553,80
1.130,00
444,00
275,00
1.360,48
1.107,12
2.981,41
8.851,80
1.338,48
628,32
10.818,60
Classe C
1.685,00
1.332,00
464,00
275,00
1.360,48
1.107,12
2.981,41
9.205,00
1.338,48
628,32
11.171,80
Classe B
1.816,80
1.501,00
484,00
275,00
1.360,48
1.107,12
2.981,41
9.525,80
1.338,48
628,32
11.492,60
Classe A
1.948,00
1.549,00
484,00
275,00
1.360,48
1.107,12
2.981,41
9.705,00
1.338,48
628,32
11.671,80
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
7° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.923,09
2.435,91
1.948,72
1.461,54
974,36
487,18
Abre VR
2.984,89
2.487,41
1.989,92
1.492,44
994,96
497,48
Abre VR
3.046,09
2.538,41
2.030,72
1.523,04
1.015,36
507,68
Abre VR
3.107,89
2.589,91
2.071,92
1.553,94
1.035,96
517,98
Abre VR
3.139,09
2.615,91
2.092,72
1.569,54
1.046,36
523,18
117
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.392-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.392-9
84.30.392-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.59-1
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
12B
100
2
7
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 7, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 7, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: grampeador circular (1);
grampeador linear – endogrampeador – (0,5); carga para grampeador linear – endogrampeador – (0,5);
grampeador articulado (0,5); carga para grampeador articulado (0,5); cateter para acesso venoso central (0,5);
cateter para PAM (0,5); tesoura coaguladora (1); estojo de clips (2); trocáter universal (1);
•
Foi considerado, para a elaboração do presente valor referencial, que em 100% dos casos será necessário 01
(um) grampeador circular. Foram considerados que em 50% das vezes será necessário um endogrampeador
articulado e uma segunda carga complementar e nas outras 50% será utilizado um endogrampeador linear ou
curvo e uma carga complementar.
•
Foi considerado, para a elaboração do presente Valor Referencial, que em 50% dos casos serão necessários 01
(um) cateter de PAM e 01 (um) cateter para acesso venoso central;
•
Todos os grampeadores selecionados para compor o pacote já contemplam 01 (uma) carga;
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
118
COMPOSIÇÃO FINAL
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR VIDEOLAPAROSCOPIA
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
577,50
596,00
80,00
220,00
1.209,29
984,10
6.666,54
10.333,43
1.900,80
892,32
13.126,55
Classe D
1.275,00
1.192,00
424,00
220,00
1.209,29
984,10
6.666,54
11.970,93
1.900,80
892,32
14.764,05
Classe C
1.401,50
1.216,00
444,00
220,00
1.209,29
984,10
6.666,54
12.141,43
1.900,80
892,32
14.934,55
Classe B
1.527,50
1.438,00
464,00
220,00
1.209,29
984,10
6.666,54
12.509,43
1.900,80
892,32
15.302,55
Classe A
1.654,00
1.660,00
484,00
220,00
1.209,29
984,10
6.666,54
12.877,93
1.900,80
892,32
15.671,05
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.475,01
1.980,01
1.485,01
990,01
495,00
Abre VR
2.526,51
2.021,21
1.515,91
1.010,61
505,30
Abre VR
2.577,51
2.062,01
1.546,51
1.031,01
515,50
Abre VR
2.629,01
2.103,21
1.577,41
1.051,61
525,80
Abre VR
2.655,01
2.124,01
1.593,01
1.062,01
531,00
119
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
DERIVAÇÃO BILEO-DIGESTIVA (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) – VIA
ABERTA (CONVENCIONAL)
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.514-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.514-9
84.30.514-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
1
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
5
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.05.15-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
9A
100
2
5
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
120
COMPOSIÇÃO FINAL
DERIVAÇÃO BILEO-DIGESTIVA (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) – VIA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe E
1.275,00
640,00
354,00
165,00
1.387,98
1.303,68
5.125,65
863,28
448,80
6.437,73
Classe D
1.401,50
675,00
364,00
165,00
1.387,98
1.303,68
5.297,15
863,28
448,80
6.609,23
Classe C
1.527,50
798,00
374,00
165,00
1.387,98
1.303,68
5.556,15
863,28
448,80
6.868,23
Classe B
1.654,00
921,00
384,00
165,00
1.387,98
1.303,68
5.815,65
863,28
448,80
7.127,73
Classe A
1.780,00
945,00
384,00
165,00
1.387,98
1.303,68
5.965,65
863,28
448,80
7.277,73
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
4° Dia Internação
5° Dia Internação
6° Dia Internação
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
2.826,84
2.261,47
1.696,10
1.130,73
565,37
Abre VR
2.878,34
2.302,67
1.727,00
1.151,33
575,67
Abre VR
2.929,34
2.343,47
1.757,60
1.171,73
585,87
Abre VR
2.980,84
2.384,67
1.788,50
1.192,33
596,17
Abre VR
3.006,84
2.405,47
1.804,10
1.202,73
601,37
121
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
LAPAROTOMIA
EXPLORADORA
POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
PARA
BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU DRENAGEM DE ABSCESSO
77Código
Hospitalar)
Principal
(Parte
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.819-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.819-9
84.30.819-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
2
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.35-2
NOME DO PROCEDIMENTO
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
8B
100
1
5
+20%
drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas
em vigência de oclusão por videolaparoscopia
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 5, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 5, Taxa de video-laparoscópio, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial, entre eles: trocáter universal (1); estojo de
clips (1);
•
Os demais trocáteres são materiais de utilização permanente.
122
COMPOSIÇÃO FINAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PARA BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU
DRENAGEM DE ABSCESSO
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
231,00
198,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
1.777,99
658,94
448,80
2.885,74
294,00
352,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
1.994,99
658,94
448,80
3.102,74
304,60
363,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
2.016,59
658,94
448,80
3.124,34
315,00
462,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
2.125,99
658,94
448,80
3.233,74
325,60
561,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
2.235,59
658,94
448,80
3.343,34
336,00
561,00
20,00
110,00
479,00
292,39
447,60
2.245,99
658,94
448,80
3.353,74
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
504,60
Abre VR
541,10
Abre VR
551,40
Abre VR
561,60
Abre VR
571,90
Abre VR
577,10
123
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE
BRIDAS
OU
DRENAGEM
DE
ABSCESSO
–
POR
VIA
ABERTA
(CONVENCIONAL)
77Código
Hospitalar)
Principal
(Parte
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.890-7
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.890-9
84.30.890-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
3
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.09.17-4
NOME DO PROCEDIMENTO
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
7A
100
1
4
+20%
drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas
em vigência de oclusão
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 4, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 4, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
124
COMPOSIÇÃO FINAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU DRENAGEM DE ABSCESSO – POR
VIA ABERTA (CONVENCIONAL)
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F Classe E Classe D
346,50
441,00
456,90
143,00
253,00
259,00
20,00
20,00
20,00
110,00
110,00
110,00
535,35
535,35
535,35
326,79
326,79
326,79
1.481,64 1.686,14 1.708,04
446,16
446,16
446,16
290,40
290,40
290,40
2.218,20 2.422,70 2.444,60
Classe C
472,50
330,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.794,64
446,16
290,40
2.531,20
Classe B
488,40
396,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.876,54
446,16
290,40
2.613,10
Classe A
504,00
396,00
20,00
110,00
535,35
326,79
1.892,14
446,16
290,40
2.628,70
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
Tabela de Intercorrências:
Caso haja intercorrências justificadas (ver – “ORIENTAÇÕES E ASPECTOS COMUNS A TODOS OS
PROCEDIMENTOS”) com necessidade de dividir (abrir) o pacote, o prestador deve seguir a seguinte tabela de
desconto.
Tabela de Desconto /Dia da
Intercorrência
Dia da Cirurgia
2º Dia Internação
3º Dia Internação
Classe F
Classe E
Classe D
Classe C
Classe B
Classe A
Abre VR
826,13
413,07
Abre VR
899,13
449,57
Abre VR
919,73
459,87
Abre VR
940,13
470,07
Abre VR
960,73
480,37
Abre VR
971,13
485,57
125
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
GASTROSTOMIA
PERCUTÂNEA
(CONFECÇÃO)
–
PROCEDIMENTO
PRINCIPAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
84.30.206-7
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.206-9
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.206-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
•
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.02.05-6
NOME DO PROCEDIMENTO
Gastrostomia confecção / fechamento
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
6A
100
1
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
• Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Foi contemplado dentro deste Valor Referencial 01 conjunto (Kit) de gastrostomia composto por: 01 tubo
/cateter de silicone para alimentação, 01 guia para inserção, 01 kit de adaptadores, 01 alça fria, gaze e fita.
OBSERVAÇÃO
•
Este Valor Referencial não contempla confecção de gastrostomia endoscópica;
•
Este Valor Referencial não contempla fechamento de gastrostomia;
•
Este Valor Referencial não poderá ser utilizado como procedimento associado;
•
Quando for necessária a realização de fechamento de gastrostomia, o mesmo deverá ser cobrado
complementarmente na conta hospitalar. A cobrança deverá ser realizada através do código da Tabela Planserv
43.02.003-8 “fechamento gastrostomia”;
•
Quando for necessária a realização de gastrostomia percutânea como procedimento associado, a mesma
deverá ser cobrada complementarmente na conta hospitalar. A cobrança deverá ser realizada através do código
da Tabela Planserv 32.13.053-8 “gastrostomia percutânea”.
126
COMPOSIÇÃO FINAL
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA (CONFECÇÃO) – PROCEDIMENTO PRINCIPAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
99,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.389,30
343,20
195,36
1.927,86
Classe E
147,00
182,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.503,80
343,20
195,36
2.042,36
Classe D
152,30
187,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.514,10
343,20
195,36
2.052,66
Classe C
157,50
242,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.574,30
343,20
195,36
2.112,86
Classe B
162,80
286,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.623,60
343,20
195,36
2.162,16
Classe A
168,00
286,00
20,00
55,00
110,50
122,30
867,00
1.628,80
343,20
195,36
2.167,36
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
127
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL
Código Principal (Parte Hospitalar)
84.30.308-7
Código - Honorários Cirúrgicos
84.30.308-9
Código - Honorários de Anestesiologia
84.30.308-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
3.10.03.21-4
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
Colostomia ou enterostomia
8A
100
1
3
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Todos os SADTs foram contemplados dentro do Valor Referencial.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 3, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 3, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Este Valor Referencial não contempla OPME.
OBSERVAÇÃO
•
Quando for necessária a realização de colostomia ou enterostomia como procedimento associado, a(s)
mesma(s) deverá ser cobrada complementarmente na conta hospitalar. A cobrança deverá ser realizada através
do código da Tabela Planserv 43.03.008-4 “colostomias”.
128
COMPOSIÇÃO FINAL
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA – PROCEDIMENTO PRINCIPAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
99,00
20,00
55,00
104,00
114,17
507,67
631,49
195,36
1.334,52
Classe E
147,00
182,00
20,00
55,00
104,00
114,17
622,17
631,49
195,36
1.449,02
Classe D
152,30
187,00
20,00
55,00
104,00
114,17
632,47
631,49
195,36
1.459,32
Classe C
157,50
242,00
20,00
55,00
104,00
114,17
692,67
631,49
195,36
1.519,52
Classe B
162,80
286,00
20,00
55,00
104,00
114,17
741,97
631,49
195,36
1.568,82
Classe A
168,00
286,00
20,00
55,00
104,00
114,17
747,17
631,49
195,36
1.574,02
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
129
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia Inguinal – Unilateral + Hérnia Umbilical
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
8430894-7
Código - Honorários de Anestesiologia
8430894-9
8430894-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
Comentário do DAY
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
31009115
Herniorrafia inguinal
6C
100%
1
2
+20%
31009166
Herniorrafia umbilical
5A
70%
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial.
•
Para a elaboração do presente Valor Referencial foi considerado que em 100% das cirurgias para correção de
hérnia inguinal unilateral será necessária a utilização de uma tela inorgânica (qualquer tamanho);
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
130
COMPOSIÇÃO FINAL
Herniorrafia Inguinal – Unilateral + Hérnia Umbilical
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
225,00
287,50
418,00
1.126,25
604,03
224,40
1.954,68
Classe E
147,00
142,50
225,00
287,50
418,00
1.220,00
604,03
224,40
2.048,43
Classe D
152,30
142,95
225,00
287,50
418,00
1.225,75
604,03
224,40
2.054,18
Classe C
157,50
182,25
225,00
287,50
418,00
1.270,25
604,03
224,40
2.098,68
Classe B
162,80
215,70
225,00
287,50
418,00
1.309,00
604,03
224,40
2.137,43
Classe A
168,00
216,00
225,00
287,50
418,00
1.314,50
604,03
224,40
2.142,93
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HERNIORRAFIA INGUINAL – UNILATERAL + HÉRNIA UMBILICAL
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
57,50
69,75
225,00
287,50
418,00
1.057,75
604,03
224,40
1.886,18
Day B
74,00
132,50
225,00
287,50
418,00
1.137,00
604,03
224,40
1.965,43
Day A
84,00
193,00
225,00
287,50
418,00
1.207,50
604,03
224,40
2.035,93
131
COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL
NOME DO PROCEDIMENTO
Herniorrafia Inguinal – Bilateral + Hérnia Umbilical
Código Principal (Parte Hospitalar)
Código - Honorários Cirúrgicos
8430895-7
Código - Honorários de Anestesiologia
8430895-9
8430895-8
DIÁRIAS
UTI ADULTO
0
UNIDADE COMPOSTA (ABERTA)
1
•
Conforme as Orientações Gerais deste documento, os pacientes de plano básico deverão ser acomodados em
unidades de enfermaria, enquanto pacientes de plano especial deverá ser acomodado em apartamentos;
•
Independente do plano do paciente, estão contempladas as unidades de enfermaria e apartamento.
•
Comentário do Day
HONORÁRIOS MÉDICOS
CÓDIGO/CBHPM
NOME DO PROCEDIMENTO
Porte
%
AUX
ANES
BANDA
31009115
Herniorrafia inguinal
6C
100%
1
2
+20%
31009115
Herniorrafia inguinal
6C
70%
1
2
+20%
31009166
Herniorrafia umbilical
5A
70%
1
2
+20%
•
Todos os honorários foram contemplados dentro do Valor Referencial;
•
Os honorários foram proporcionalizados pelos Planos Básico (Enfermaria 90%) e Especial (Apartamento 10%).
SADT
•
Este Valor Referencial não contempla SADT.
TAXAS E GASES
•
Todas as taxas, serviços e gases foram contemplados, entre eles: Taxa de Sala de Cirurgia Porte 2, Taxa de Sala
de Cirurgia Complementar Porte 2, etc.
MEDICAMENTOS E MATERIAIS DE CONSUMO
•
Todos os medicamentos e materiais de consumo necessários ao procedimento foram contemplados neste valor
referencial;
•
Nenhum medicamento ou material poderá ser cobrado complementarmente ao valor do pacote, salvo em
condições previstas;
•
O cálculo de valor para estes insumos levou em consideração a média histórica.
OPME
•
Todos os OPMEs foram contemplados dentro do valor referencial;
•
Para a elaboração do presente Valor Referencial foi considerado que em 100% das cirurgias para correção de
hérnia inguinal será necessária a utilização de uma tela inorgânica para cada lado (02 Telas – Qualquer
tamanho);
•
O Planserv não contemplará o procedimento de herniorrafia ou hernioplastia por videolaparoscopia.
132
COMPOSIÇÃO FINAL
HERNIORRAFIA INGUINAL –BIILATERAL + HÉRNIA UMBILICAL
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
HM do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
•
Classe F
115,50
80,25
241,50
395,93
836,00
1.669,18
892,32
316,80
2.878,30
Classe E
147,00
142,50
241,50
395,93
836,00
1.762,93
892,32
316,80
2.972,05
Classe D
152,30
142,95
241,50
395,93
836,00
1.768,68
892,32
316,80
2.977,80
Classe C
157,50
182,25
241,50
395,93
836,00
1.813,18
892,32
316,80
3.022,30
Classe B
162,80
215,70
241,50
395,93
836,00
1.851,93
892,32
316,80
3.061,05
Classe A
168,00
216,00
241,50
395,93
836,00
1.857,43
892,32
316,80
3.066,55
O código referente à parte hospitalar termina com o dígito 7, independentemente da classificação do
prestador;
•
O código referente ao honorário do médico cirurgião termina com o dígito 9 e o do médico
anestesiologista termina com o dígito 8.
HERNIORRAFIA INGUINAL –BIILATERAL + HÉRNIA UMBILICAL
PRESTADORES HOSPITAL DAY
SEGMENTO DA CONTA
Diárias
Taxas
SADT
Gases
Medicamentos
Materiais
OPME
Sub-Total (Parte Hospitalar)
Honorários Médicos da Equipe
Honorários Médicos do Anestesiologista
Total (Com Honorários Médicos)
Day C
Day B
Day A
57,50
69,75
241,50
395,93
836,00
1.600,68
892,32
316,80
2.809,80
74,00
132,50
241,50
395,93
836,00
1.679,93
892,32
316,80
2.889,05
84,00
193,00
241,50
395,93
836,00
1.750,43
892,32
316,80
2.959,55
133
11. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
HM
HM
CIRURGIA
ANESTESISTA
84.30.108-9
84.30.108-8
-
4.397,18
1.771,44
-
84.30.190-9
84.30.190-8
-
4.951,58
2.085,60
-
84.30.210-9
84.30.210-8
-
2.806,58
1.185,36
-
84.30.209-9
84.30.209-8
-
2.277,00
908,16
-
84.30.290-9
84.30.290-8
-
3.558,98
1.660,56
-
84.30.291-9
84.30.291-8
-
2.546,28
1.119,36
-
84.30.396-9
84.30.396-8
-
2.007,72
942,48
-
84.30.305-9
84.30.305-8
-
1.778,04
942,48
-
84.30.397-9
84.30.397-8
-
PROCEDIMENTO
HOSP F
HOSP E
HOSP D
HOSP C
HOSP B
HOSP A
17.704,39
18.128,99
18.328,04
18.728,64
11.513,93
11.814,53
9.688,84
9.838,84
14.424,97
14.601,57
15.559,09
15.709,09
10.723,36
11.002,56
8.101,86
8.257,06
84.30.108-7
ESOFAGECTOMIA
15.861,99
16.324,14
16.984,24
84.30.190-7
ESOFAGECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
16.557,64
16.995,79
17.631,89
84.30.210-7
GASTRECTOMIA TOTAL
10.254,53
10.582,68
11.064,78
84.30.209-7
GASTRECTOMIA PARCIAL
8.857,84
9.043,34
9.382,34
84.30.290-7
GASTRECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
13.446,57
13.640,72
14.032,82
84.30.291-7
GASTRECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL
14.643,09
14.828,59
15.193,59
84.30.396-7
9.459,56
9.789,36
10.272,56
84.30.305-7
COLECTOMIA PARCIAL
COLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
134
7.240,06
7.435,86
7.758,06
84.30.397-7
134
2.724,48
1.338,48
-
84.30.398-9
84.30.398-8
-
2.589,84
1.338,48
-
84.30.399-9
84.30.399-8
-
2.165,59
811,80
-
84.30.380-9
84.30.380-8
-
3.040,22
1.172,16
-
84.50.506-9
84.50.506-8
2.775,96
1.087,68
84.50.590-9
84.50.590-8
3.048,67
1.298,88
84.50.700-9
84.50.700-8
3.544,20
974,16
2.629,72
84.30.602-9
84.30.602-8
-
3.676,73
1.576,08
-
84.30.605-9
84.30.605-8
-
2.601,72
908,16
-
85.40.112-9
85.40.112-8
816,82
290,40
12.275,18
12.493,68
12.909,68
13.326,18
13.506,18
10.239,18
10.369,18
9.258,43
9.408,43
10.984,19
11.357,39
11.502,19
3.500,92
3.693,82
3.747,42
5.267,59
5.533,49
5.583,09
3.889,72
4.108,62
4.186,22
15.752,02
16.153,22
8.843,02
9.149,52
9.299,52
910,90
986,35
994,15
84.30.398-7
COLECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
9.353,18
9.516,68
9.877,68
84.30.399-7
RETOSSIGMOIDECTOMIA
8.427,43
8.612,93
8.951,93
84.30.380-7
RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
10.436,19
10.611,39
84.50.506-7
NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO
NEOPLASIA MALIGNA DE ENDOMÉTRIO E COLO UTERINO
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.515,72
3.203,42
3.275,32
84.50.590-7
4.206,39
4.934,09
5.001,99
84.50.700-7
NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO
3.540,22
3.638,12
84.30.602-7
PANCREATODUODENECTOMIA
14.047,22
14.483,52
15.117,72
84.30.605-7
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL
8.318,52
8.504,02
85.40.112-7
RESSECÇÃO DE MELANOMA
135
655,40
810,15
830,60
135
LINFONODO SENTINELA – PROCEDIMENTO ASSOCIADO À
RESSECÇÃO DE MEMANOMA
LINFADENECTOMIA REGIONAL – PROCEDIMENTO
ASSOCIADO À RESSECÇÃO DE MEMANOMA
LINFADENECTOMIA REGIONAL DE MELANOMA E
SARCOMA
84.30.891-9
84.30.891-8
84.30.891-7
411,84
290,40
84.30.892-9
84.30.892-8
658,94
290,40
84.30.893-9
84.30.893-8
658,94
290,40
85.40.114-9
85.40.114-8
816,82
290,40
1.244,15
84.30.510-9
84.30.510-8
-
2.209,68
835,56
-
84.30.511-9
84.30.511-8
-
2.973,96
1.087,68
-
213,00
223,00
224,00
230,00
236,00
236,00
146,90
152,90
152,90
1.798,60
1.874,05
1.881,85
1.803,95
1.916,85
1.952,45
7.498,91
7.620,51
12.206,81
12.460,01
84.30.892-7
129,90
139,90
140,90
84.30.893-7
1.543,10
1.697,85
1.718,30
85.40.114-7
SARCOMA DE PARTES MOLES
1.628,45
1.686,35
84.30.510-7
SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
6.808,51
6.955,41
7.242,01
84.30.511-7
TRISEGMENTECTOMIA HEPÁTICA
136
11.097,01
11.375,31
11.807,51
136
12. QUADRO GERAL DOS VALORES REFERENCIAIS DE CIRURGIA GERAL E COLOPROCTOLÓGICA
HM
HM
CIRURGIA
ANESTESISTA
84.30.3O2-9
84.30.3O2-8
1.037,52
448,80
84.30.390-9
84.30.390-8
728,64
195,36
84.30.810-9
84.30.810-8
295,15
132,00
84.30.410-9
84.30.410-8
343,20
132,00
84.30.802-9
84.30.802-8
253,97
132,00
84.30.816-9
84.30.816-8
274,56
132,00
84.30.811-9
84.30.811-8
446,16
195,36
84.30.102-9
84.30.102-8
1.338,48
628,32
84.30.101-9
84.30.101-8
PROCEDIMENTO
HOSP F
HOSP E
HOSP D
HOSP C
HOSP B
HOSP A
DAY C
DAY B
DAY A
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.880,71
-
-
-
758,67
501,92
581,17
651,67
-
-
-
-
-
-
-
-
-
640,17
-
-
-
784,47
527,72
606,97
677,47
1.811,98
1.495,23
1.601,98
1.699,98
-
-
-
-
-
-
-
-
-
84.30.3O2-7
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.551,89
2.807,14
2.835,39
2.950,89
3.127,47
3.174,13
84.30.390-7
APENDICECTOMIA ABERTA
HÉRNIA EPIGÁSTRICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL)
FÍSTULA ANO-RETAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
CISTO SACRO-COCCÍGEO (CISTO PILONIDAL) –
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA UMBILICAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL)
HÉRNIA INCISIONAL – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL)
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE
1.536,21
1.713,71
1.734,61
1.805,21
1.865,11
84.30.810-7
570,42
664,17
669,92
714,42
753,17
84.30.410-7
505,04
596,54
601,84
646,04
684,34
689,54
84.30.802-7
455,67
547,17
552,47
596,67
634,97
84.30.816-7
596,22
689,97
695,72
740,22
778,97
84.30.811-7
1.568,73
1.685,48
1.696,23
1.756,73
1.806,48
84.30.102-7
HIATO)– TRATAMENTO CIRÚRGICO POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (HÉRNIA DE HIATO)
6.939,85
7.218,60
7.231,85
7.384,85
84.30.101-7
7.508,10
7.521,10
– TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
137
137
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA ABERTA (CONVENCIONAL)
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL POR
942,48
448,80
4.240,75
84.30.518-9
84.30.518-8
1.037,52
448,80
84.30.590-9
84.30.590-8
807,84
290,40
84.30.703-9
84.30.703-8
1.108,80
448,80
84.30.790-9
84.30.790-8
760,32
290,40
4.146,13
84.30.325-9
84.30.325-8
-
1.496,35
497,64
-
84.30.393-9
84.30.393-8
-
2.201,76
785,40
-
84.30.812-9
84.30.812-8
411,84
132,00
84.30.813-9
84.30.813-8
700,13
224,40
84.30.316-9
84.30.316-8
700,13
195,36
4.491,00
4.519,55
4.627,75
4.736,30
4.754,50
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11.139,13
-
-
-
1.202,40
945,65
1.024,90
1.095,40
1.705,03
1.448,28
1.527,53
1.598,03
-
-
-
-
-
-
84.30.518-7
1.956,70
2.161,32
2.180,95
2.288,20
2.395,82
2.404,07
84.30.590-7
1.366,14
1.539,14
1.555,74
1.637,14
1.713,74
1.724,14
84.30.703-7
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL - ABERTA
(CONVENCIONAL)
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIA
ABERTA (CONVENCIONAL)
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO –
5.955,71
6.204,21
6.231,11
6.345,71
6.460,61
6.476,21
84.30.790-7
4.350,63
4.372,53
4.459,13
4.541,03
4.556,63
84.30.325-7
8.091,46
8.267,96
8.531,96
8.796,46
8.946,46
84.30.393-7
10.239,13
10.399,33
10.713,13
10.994,33
84.30.812-7
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) – UNILATERAL
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA OU NÃO –
1.014,15
1.107,90
1.113,65
1.158,15
1.196,90
84.30.813-7
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL) – BILATERAL
1.516,78
1.610,53
1.616,28
1.660,78
1.699,53
84.30.316-7
FECHAMENTO DE ILEOSTOMIA
138
659,00
805,00
820,60
886,00
940,60
951,00
138
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA
84.30.306-9
84.30.306-8
-
1.338,48
628,32
-
84.30.391-9
84.30.391-8
-
1.900,80
892,32
-
84.30.394-9
84.30.394-8
-
1.108,80
628,32
-
84.30.395-9
84.30.395-8
-
1.766,16
892,32
-
84.30.409-9
84.30.409-8
171,60
91,08
84.30.414-9
84.30.414-8
343,20
195,36
84.30.330-9
84.30.330-8
-
1.338,48
628,32
-
84.30.392-9
84.30.392-8
-
1.900,80
892,32
-
84.30.514-9
84.30.514-8
-
863,28
448,80
-
84.30.819-9
84.30.819-8
84.30.306-7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
11.434,19
-
-
-
620,32
410,82
471,32
525,32
910,57
593,82
700,57
798,57
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
– TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
COLECTOMIA TOTAL COM OU SEM COLOSTOMIA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM
9.272,56
9.587,36
10.055,56
10.491,36
10.770,56
84.30.391-7
12.178,59
12.3847,09
12.793,09
13.199,59
13.379,59
84.30.394-7
COLOSTOMIA – TRATAMENTO CIRÚRGICO
ABERTO (CONVENCIONAL)
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM
COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FISSURECTOMIA ANAL COM OU SEM
ESFINCTEROTOMIA
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON –
7.200,06
7.395,86
7.745,06
8.061,86
8.217,06
84.30.395-7
10.418,19
10.581,69
10.942,69
11.304,19
84.30.409-7
479,82
550,32
555,62
587,82
615,12
84.30.414-7
667,32
784,07
794,82
855,32
905,07
84.30.330-7
TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO
(CONVENCIONAL)
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO DO CÓLON POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
DERIVAÇÃO BILEO-DIGESTIVA (PROCEDIMENTO
PRINCIPAL)
LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR
8.652,00
8.851,80
9.205,00
9.525,80
9.705,00
84.30.392-7
10.333,43
11.970,93
12.141,43
12.509,43
12.877,93
84.30.514-7
5.125,65
5.297,15
5.556,15
84.30.819-7
5.815,65
5.965,65
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA BIÓPSIA OU
139
139
658,94
448,80
84.30.890-9
84.30.890-8
ABSCESSO – POR VIA ABERTA (CONVENCIONAL)
446,16
290,40
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA (CONFECÇÃO) –
84.30.206-9
84.30.206-8
343,20
195,36
84.30.308-9
84.30.308-8
631,49
195,36
8430894-9
8430894-8
604,03
224,40
8430895-9
8430895-8
892,32
316,80
LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA OU
1.777,99
1.994,99
2.016,59
2.125,99
2.235,59
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
747,17
-
-
-
1.314,50
1.057,75
1.137,00
1.207,50
1.857,43
1.600,68
1.679,93
1.750,43
2.245,99
84.30.890-7
LIBERAÇÃO DE BRIDAS OU DRENAGEM DE
PROCEDIMENTO PRINCIPAL
COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA –
PROCEDIMENTO PRINCIPAL
Herniorrafia Inguinal – Unilateral + Hérnia
Umbilical
Herniorrafia Inguinal – Bilateral + Hérnia
Umbilical
140
1.481,64
1.686,14
1.708,04
1.794,64
1.876,54
1.892,14
84.30.206-7
1.389,30
1.503,80
1.514,10
1.574,30
1.623,60
1.628,80
84.30.308-7
507,67
622,17
632,47
692,67
741,97
84.30.894-7
1.126,25
1.220,00
1.225,75
1.270,25
1.309,00
84.30.895-7
1.669,18
1.762,93
1.768,68
1.813,18
1.851,93
140