CASO CLÍNICO: Meningites
Pedro Brandão
Roberta T. Tallarico
Coordenadora: Dra. Luciana
Escola Superior de Ciências da
Saúde(ESCS)/SES/DF
Brasília, 20 de junho de 2007.
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
• H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de
Janeiro.
• QP: febre e cefaléia há dois dias.
• HDA: Há 2 dias início do quadro com febre não aferida
e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar
vômitos tendo feito tratamento sintomático com
metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que
pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também
com sonolência. Transferido para o Hospital sendo
iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).
Caso Clínico
• Ao exame:
– Temperatura retal - 39ºC
– Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico.
– Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm),
taquipneico (32 irpm sem esforço).
– Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal
de força, presença de sinal de Kernig.
– Presença de lesões petequiais com áreas de confluência,
principalmente em MMII, acometendo também tórax e
MMSS.
– Restante do exame sem alterações.
Caso Clínico
• Resultado do líquor
–
–
–
–
9.783 cel/mm3
PMN 100%
Proteinorraquia >1g%
Glicose - 0mg/dl
Caso Clínico
• Resultados dos exames laboratoriais
–
–
–
–
–
–
Creatinina -1,1 mg/dL
Uréia - 68 mg/dL
Sódio sérico -139 mEq/L
Potássio - 3,0 mEq/L
Hematócrito - 33,4%
Plaquetas - 101.000/mm3
Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)
Caso Clínico
• Evolução
– Evoluiu com regressão das lesões petequiais
(crostosas), porém houve persistência da febre e da
rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho
direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada
aspirina como anti-inflamatório e antitérmico,
obtendo-se regressão da febre e da artralgia.
– Recebeu alta após duas semanas de internação sem
seqüelas neurológicas.
Diagnósticos Diferencias
• Desidratação
• Doenças febris hemorrágicas (Dengue
hemorrágica)
• Febre purpúrica brasileira
• Septicemias
• Encefalites Meningites bacterianas ou
meningoencefalites;
– Meningite: Bacteriana X Viral
Sinais de irritação meníngea
• Rigidez de nuca
• Kernig
• Brudzinski
Meningite viral – Agente Etiológicos
• Enterovírus - 80%
• Herpes simples
• EBV
• Varicela zoster
• Vírus da caxumba
• Sarampo
• Arbovírus
• Treponema pallidum e outros
Meningite Viral - Quadro clínico
• Síndrome clínica clássica
• Irritação meníngea
• Hipertensão intracraniana: cefaléia, náuseas
vômitos
• Toxemia: febre, mal estar
• Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk
• Curso benigno e auto limitado
Meningite Viral - Laboratório
Pressão
Citologia
Perfil citológico
Proteínas
Glicose
Lactato
Exame de visualização direta
(% positividade)
Cultura
Meningite Viral
Normal
Pouco aumentada
Predomínio de linfócitos
Normal
Normal
Normal
50%
Meningite Viral - Tratamento
• Corticosteróides
– Se sintomas muito proeminentes
– 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias
• Acyclovir
– Meningites por Herpes Vírus
Meningite Bacteriana
•Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por
bactérias
•História Natural:
– Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais
comum)
– Infecção por extensão de um foco próximo
•Sinusite
•Otite
•Trauma
•Neurocirurgia
Meningite Bacteriana - Clínica:
História de IVAS ou diarréia, otite,
celulite periorbitária, pneumonia
Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do
nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos
Associados a sinais de irritação meníngea
(dor e rigidez cervicais)
Meningite Bacteriana - Quadro Clínico
• A clínica decorre fortemente da resposta do
hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das
citocinas
• Possui 2 padrões predominantes:
– 1° : início súbito, manifestações rapidamente
progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível
de consciência, que pode resultar em morte em 24h.
– 2°:meningite precedida por sintomas do trato
respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais
inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade.
(padrão mais comum)
Meningite Bacteriana - Quadro Clínico
• Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia,
anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash
cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila.
• <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos
costumam estar AUSENTES)
• <3 meses: quadro inespecífico.
– Porém, pode ser observado abaulamento de fontanela,
convulsões e rigidez nucal
Meningite Bacteriana - Etiologia
Idade
0a2m
Agentes Etiológicos
S. Grupo B(49%), E.Coli
(18%), L.
momocytogenes (7%)
Pseudomonas,
Salmonella, Proteus
Tratamento
Cefotaxima+ ampicilina.
Ceftriaxona sem ↑ Bb.
Associar ampicilina pelo
risco de Liesteria. Podese usar tb ampi + genta ou
amica (como na sepse
precoce)
2m a 5 a
S. pneumoniae, H.
influenzae tipo B (não
vacinados),
Cefotaxima ou
Ceftriaxona ou
(ampi+clorafenicol)
N. meningitidis
N. meningitidis
S pneumoniae
Penicilia cristalina ou
ampicilina
Acima de 5 a
Meningite Bacteriana - Etiologia
Condição
Agentes Etiológicos
Imunodeprimido
Pseudomonas, S aureus, Ceftazidime +
S coagulase -, Salmonella, ampicilina
L. monocytogenes,
fungos
Derivação(DVPDVE) ou Trauma
Craniano
S. Pneumoniae (fístula
para ouvido,nariz, seios
da face, e fratura de base
de crânio) S. coagulase (fratura externa)
Tratamento
Ceftazidime +
vancomicina
Meningite Bacteriana - Patogenia
• Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao
mecanismo de defesa do organismo.
• Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com
conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta
IgA do hospedeiro protease
• Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula
polissacarídica impede a ativação do complemento via
alternativa.
• Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli
para cruzar a barreira hemoliquórica.
Meningite Bacteriana - Patogenia
• No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido
à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema
complemento.
• Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano
+ ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo
do H. influenzae)
resposta inflamatória no
SNC e rompimento da barreira hemo liquórica
Meningite Bacteriana - Fatores de risco
• Defeitos específicos da imunidade do
hospedeiro, como:
–
–
–
–
–
Produção de imunoglobulinas alterada em resposta
a patógenos encapsulados
Defeitos no sistema complemento (infecção
recorrente)
Defeitos do sistema properdina (doença letal)
Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de
sepse)
Defeito dos linfócitos T ( infecção por L.
Monocytogenes)
Meningite Bacteriana - Fatores de risco
• Ausência
de imunidade contra patógenos específicos
associados à baixa idade;
•Colonização recente;
•Contato íntimo com portadores;
•Aglomeração;
•Pobreza;
•Raça negra;
•Sexo masculino;
•Possivelmente ausência de aleitamento materno para
lactentes de 2-5 meses de idade
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• É confirmado por análise do LCR em todos casos
suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura,
uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e
concentração de glicose reduzida
• Além disso, deve-se observar diretamente o líquor
( pressão e aspecto)
– Turvo: celularidade
– Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia, [ ] ↑ de
proteínas
Gram
leuco
diferen
ptn
glicose
Ausência
germes
Menor
7/mm
mono>75%
PMN=0
20-45
mg/dl
>50mg/dl
>75%glic.
Normal< ausência
germes
3m
15a20
RNPT:
0-25
PMN <75%
<120
RNPT:até 61%de RNPT:
PMN
<170
>50 >75%glic.
RNPT> 24
RNT>34
Bacterem Presença
ia típica bactérias
Em geral
500-1000
Predom. PMN
75%-95%
<40 <66%
glicemia
Normal
>3m
100-500
virótica
ausência de 10-1000
germes
Predom. linfócito 50-200
em alguns
casos
tuberc
Quase n
aparece
Predom linfócito
<30
50-500
1003000
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Repetir líquor após 48h em:
–
–
–
–
–
Todos RN;
Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB;
Febre prolongada ou reaparecimento da febre;
Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos;
Imunossuprimidos
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• As contra-indicações da PL são:
–
–
–
–
Evidências de HIC;
Comprometimento cardiopulmonar;
Infecção da pele sobre o local da PL;
Trombocitopenia (relativa)
*Nesses casos iniciar terapia empírica imediata
*A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não
pode adiar o tratamento.
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Outros exames:
– Hemograma;
– Hemocultura(+ 80%);
– Plaquetas;
– TAP;
– PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV);
– Glicemia;
– Função renal;
– Raio x de tórax;
– TC/RM;
– Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de
partículas de látex)
Meningite Bacteriana - Diagnóstico
• Indicação de TC/RM:
– Sinais de focalização e de HIC;
– Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano;
– Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo,
tumores e hemorragias
• Detecção de antígenos bacterianos:
– pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas
foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se
alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)
Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial
• Meningite viral;
• Meningite por bactérias atípicas, fungos e
parasitos;
• Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo
• Faringite ou adenite cervical grave;
• Pneumonia em lobo superior
• Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais;
• Hemorragia subaracnóidea;
• Tétano;
• Pielonefrite grave;
• Tumores intracranianos;
• Intoxicações por metais pesados
Meningite Bacteriana - Tratamento
Antimicrobiano
• O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após
a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais
prováveis.
• Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou
Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses)
Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d)
• Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona
ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)
Meningite Bacteriana - Tratamento
Antimicrobiano
• Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina
na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d
• Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina
• Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou
cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina
associada à rifampicina
• Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos,
clorofenicol
• Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na
meningocócicas, 10d na haemophilus,
14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.
Meningite Bacteriana - Tratamento
Antimicrobiano
• Nos RN e menores de 2 m:
– 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois
Ceftriaxona tem contra- indicação relativa.
– Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz
– Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina
(200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°.
– Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem
+ aminoglicosídeo
Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte
• Controle da hidratação, pressão arterial,
volume urinário, peso da criança, avaliação
neurológicas repetidas
• Corticoterapia:
– Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2 a 4
dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB;
– Maiores de 2 m;
– Reduz seqüelas auditivas na meningite por
Haemophilus;
– Melhora a mortalidade e seqüelas nas
pneumocócicas
Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte
• Convulsões:
– Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam;
– Monitorizar glicemia, eletrólitos;
– Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no
SNC que fenobarbital)
• HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol
• SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia
Meningite Bacteriana - Complicações
• Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite,
infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30%
dos casos.
• Sinais de localização
• Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É
traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento
da fontanela em crianças menores, além de paralisia do
nervo oculomotor e abducente
• SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade
sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados
Meningite Bacteriana - Complicações
• Seqüelas neurológicas, como déficits motores e
cognitivos, retardo neuro psicomotor
• Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural
• Hidrocefalia que é mais comum no período
neonatal
Meningite Bacteriana - Profilaxia
• Meningococos: contatantes do lar, especialmente
cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos
7 d); exposição direta às secreções; dormiu e
comer no mesmo cômodo.
– Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d
• Haemophilus: contatantes do lar com menos de
48 m e imunização incompleta; contatantes do
berçário ou creche(para crianças menores de 2a
incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso
dentro de 60d, administrar em todas crianças.
– Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias
Suspeita de meningite?
• Solicitar exames laboratoriais
• Solicitar exames de imagem, se necessário.
• Realizar exame de líquor após confirmada
ausência de hipertensão intracraniana
• Iniciar antibioticoterapia empírica
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos clínicos
♦ Asséptica
• Início insidioso
• Sintomas gerais mais
brandos - melhor
condição clínica
• Presença de conjutivite,
miocardite e pericardite
• Aumento de parótidas
♦ Bacteriana
• Início rápido
• Sintomas gerais mais
importantes
• “Olhar parado”, febre
alta, hipoatividade e
coma
• Manifestações
hemorrágicas e
exantema
Meningite Asséptica X Bacteriana
Aspectos Liquóricos
Meningite Asséptica
Meningite Bacteriana
Cor
Incolor
Opalescente
Aspecto
Límpido
Turvo
Células
Aumentadas (20 a
1.000) Linfócitos ou
PMN no início
Aumentadas (acima de
1.000) PMN
Proteínas
Abaixo de 100mg%
Acima de 100mg%
Normal (2/3 da glicemia)
Diminuída
Ausentes
Presentes
Glicose
Globulinas
Tratamento – Meningite bacteriana
Idade
Agente mais
provável
Esquema
terapêutico
Esquema
alternativo
< 3 meses
Strepto B.,
Listeria, E. coli,
Pneumo.
Cloranfenicol+
Gentamicina
3 m. a 18 anos
&
18 a 50 anos
> 50 anos
Meningo,
Pneumo,
Hemophylus
Ampicilina+
Ceftrioaxona
(ou cefotaxima)
Ceftriaxona
(ou cefotaxima)
+ Vancomicina
Ampicilina+
Ceftrioaxona
(ou cefotaxima)
Meningo,
Listeria, Gram -
Meropenem ou
Cloranfenicol
Ampicilina +
Ciprofloxacina
Referências Bibliográficas
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2.
3.
4.
5.
6.
Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria
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Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in
Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara,
2004
Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria
Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003
Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3°
edição, Black Book, 2005
Manual Merck, 2006.
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