Meningite
Internato de Pediatria
Apresentação: Hugo Pessanha
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de março de 2015
Infecção do SNC
Vírus
Bactérias
Fungos
Parasitos
Fatores de risco

Aglomeração de pessoas

Creche

↑ moradores na mesma casa

Contato com pcnts portadores de N. meningitidis e H. influenzae B

Baixa escolaridade

Cartão vacinal incompleto

Disfunção Esplênica

Anemia Falciforme

Asplenia

Transmissão

Secreções ou perdigotos do Trato Respiratório
Meningite Bacteriana - Agentes
Etiológicos

RN 0-60 dias

Flora materna



Estreptococos grupos

B - +++

D
Bacilos G (-)

E.coli ++

Klebsiella
Listeria Monocytogenes
 2m – 12 a
 Pneumococo
Decorrente da vacinação,
índices de infecção por
pneumococo caíram
 Meningococo
 Hemófilos Tipo B
Praticamente abolido
pela Campanha de
Vacinação
 M. tuberculosis
Meningite Bacteriana

Septicemia meningocócica fulminante

Meningite
Septicemia meningocócica fulminante

Manifestação menos comum

Evolução à óbito em 24h

Febre Alta

Toxemia:
cianose, instabilidade hemodinâmica, gemência,
hipotermia
 Síndrome de Waterhouse Púrpura – 6-8h
Friderichsen


Choque Séptico

Coma

Óbito

Insuficiência Adrenal Aguda

Lesão Hemorrágica

Diminuição de Adrenalina

Choque de difícil controle
Meningite

Quadro mais comum e arrastado

Período de Incubação –

Meningococo e Hemófilos Tipo B


M. Tuberculosis


2-10 dias; média 3-4d
4-12 semanas; Complicação precoce de Tuberculose, aprox 6m pós-infecção
Epidemiologia

Meningococo – Sem sazonalidade ou regionalidade; Surtos que duram 2-5ª;

Hemófilos T b – Vacina diminuiu o nº de casos;

Tuberculose - ↑ primeiros anos de vida, ↓ ↓ idade escolar, volta ↑ adolescência e
jovens adultos. Somente transmissível se associada a TB pulmonar
Meningite – Quadro Clínico

Início súbito

Febre

Cefaleia intensa

Náuseas

Vômitos

Rigidez de nuca

Sinais de irritação meníngea

Brudzinski -

Kernig –

Pcnts <18m não
tem sinais de
irritação meníngea

Podem
apresentar
Abaulamento de
Fontanela
Meningite Tuberculosa

Quadro clínico é arrastado podendo levar semanas.

Pacientes vacinados com BCG estão seguros de infecções graves da TB

Pacientes imunodeprimidos ou portadores do vírus HIV terão uma evolução
semelhantes aos pcnts normais, porém com maior risco de quadros graves
Estágio I
1-2 semanas, sintomas inespecíficos.
Estágio II
Persistência dos sintomas sistêmicos e surgimento das evidências de dano
cerebral (paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e
HIC).
Estágio III
Surgimento de déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações
do ritmo cardíaco e respiratório, além de perturbações da consciência.
DGX

Punção lombar

Hemocultura

Cultura de LCR

Gram

Látex

BAAR
Normal
Nº Células
PRTN
Glicose
<5
20-45
<2/3 da glicemia
aprox >50
Bacteriana 300-2000
100-500
+ polimorfoncleares
<1/2 da glicemia <40
Viral
5<x<1000
Polimorfonucleares
se <24h
>24h mononuclear
50-200
<2/3 da glicemia aprox >50
BK (TB)
<500 predomina
Mononucleados
Muito baixa por
100-3000
consumo pela bact
causando
Hidrocefalia
Contra Indicação de Punção Lombar

Sinal de Hipertensão Intracraniana – HIC


Sinais de Neurológico focais


Trata choque primeiro
Trombocitopenia


N. Óptico, oculomotor, abducente, facial e coclear
Choque


Cefaléia, Vômitos, Fontanela abaulada, HAS + bradicardia, apnéia/hiperpnéia,
Até 50.000 pode puncionar, abaixo já é contra indicado
Exames de imagem ou a PL não devem atrasar ATB
Tratamento – RN <2 m

RN 0-60 dias


Ampicilina + Cefotaxima

14-21 dias

Realizar outra PL para avaliar a ação do ATB

Caso HIC fazer US transfontanela
Listeria Monocytogenes - Ampicilina
Tratamento – Paciente >2 m


Ceftriaxona ou Cefotaxima

S. pneumoniae – 10-14d

N. Meningitidis – 5-7d

H. Influenzae t B – 7-10d
Se Hemocultura ou Cultura de Líquor identificar o agente, pode mudar o ATB

N. Meningitidis – Penicilina EV

H. Influenzae t B – Ampicilina
Tratamento de Meningite Tuberculósica
Para menores de 10a

Esquema 2 - 2 Meses de RHZ (RIP) + 7 meses de RH (RI)

R: Rifampicina

H ou I: isoniazida

Z ou P: Pirazinamida
Para maiores de 10a

Esquema 2 - 2 Meses de RHZ+E (RIPE) + 7 meses de RH (RI)

E: Etambutol

Em menores de 10a risco de neurite ótica
Tratamento de Meningite Tuberculósica

Associar Corticosteróides, independente da idade, no início do TTO de ATB por
1-4 meses

Prednisolona 1-2mg/kg

Dose máx 30mg/d
Meningite Viral


Prognóstico bom – Resolução rápida e benigna
Agentes Etiológicos

Enterovírus – TGI

80% dos casos

Arbovírus

Vírus caxumba

Sarampo – inalatória

Sintomatologia é semelhante a meningite bacteriana.

História prévia de quadro viral
Diagnóstico

Clínico-epidemiológico e Laboratorial


Historia de infecção viral prévia

Caxumba

Sarampo

Quadro Gastrointestinal
PL
Nº Células
PRTN
Glicose
Normal
<5
20-45
<2/3 da glicemia
aprox >50
Viral
5<x<1000
Polimorfonucleares
se <24h
>24h mononuclear
50-200
<2/3 da glicemia aprox >50
Tratamento

Monitoramento clínico e tratamento de suporte

Se Grave suspeitar de Meningite Herpética

Iniciar Aciclovir EV – 750mg/m2/d em 3 doses

70% de mortalidade caso não tratado
Bibliografia

Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8º
edição. Brasília, DF. 2010. 444p.

Secretaria de estado de saúde de São Paulo. Meningites: Manual de Instruções
- Critérios de Confirmação e Classificação. Março, 2003.

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo de vigilância
epidemiológica de meningites: notificação e investigação. 3º ed. Belo
Horizonte, janeiro 2013.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
CONSULTEM TAMBÉM!
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Editado por Paulo R. Margotto
Infecções bacterianas
Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves
Vieira, Marta David Rocha
Meningite:

Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina

Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para:
S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina)
Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um
aminoglicosídeo)
Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim
Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina

Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor.
Gram positivos = 14 dias
Gram negativos= 21 dias

Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas semanas após a esterilização do líquor. Os germes gramnegativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)
 Se
a resposta clínica é adequada, não é necessário
controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova
punção. Se houver alteração quimiocitológica ou
crescimento bacteriano após 48h de tratamento a
terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso
na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a
término do tratamento. Não usamos dexametasona
como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou
melhora no prognóstico.
COMPLICAÇÕES

-efusão subdura

-abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes sinais de
lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais
devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso
(ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a
75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies
mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter.
Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A
maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida
pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos
hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação
-ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta
possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de
hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o
diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual
ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de Prognóstico Adverso

Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso de
inotrópicos e leucopenia.

As anormalidades no US craniano estão presentes por volta de 65% das
crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com
48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como
laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico
inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem
detectadas alterações no exame inicial (anormalidades
parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar
deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados
neurológicos, falta de resposta ao tratamento).
Como interpretamos o LCR no recém-nascido
Líquor:
- A punção lombar deverá ser realizada quando:
- Quadro instalado de infecção
- Na troca do antibiótico
- Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.
Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio. Também há
evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos
obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN
pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de
sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl
detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos
neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.
- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada
LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito
> 20/mm3 meningite
-glicose: 80 % de glicemia
-proteína: >100mg%
No caso de acidente (considerar punção atraumática quando  1000 hemácias/mm3)
- Descontar hemácias do número células:
nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível,
Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de
leucócitos do hemograma e dividir o Nº de
hemácias do LCR por este quociente
-Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%
Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor cefalorraquidiano
(Effect of delay in analysis on neonatal
cerebrospinal fluid parameters)
Autor(es): N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Apresentação: Ricardo Daher, Rafael
Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho, Paulo R. Margotto
 Os
níveis de glicose e leucócitos no
LCR neonatal mostram uma diminuição
significativa e previsível em 2 e 4
horas, após uma punção lombar
Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de
leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do
tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de
regressão linear)
Correção do Líquor em função do atraso na
sua

Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a
contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteína.
LCR é um líquido corporal lábil.
Fortemente recomendado que a análise
seja imediata.
O estudo prevê formas de contornar o
problema.
 Um
dado alarmante do estudo é a alta
quantidade de meningites que não
seriam diagnosticados se as amostras
forem processadas após algumas horas.
 As
equações de regressão linear podem
ajudar a corrigir um atraso na análise
do LCR.
Ddo Hugo Pessanhas
Grupo da Pediatria- Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Obrigado