MENIN
GITES
Profa. Maria Coralia Pauletto
UFPEL
1
CARACTERIZAÇÃO
MENINGITE é definida como a reação
inflamatória das meninges, caracterizada por
um número anormal de leucócitos no líquor.
Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992
Valores normais
cél/µl
RN prematuro 0 – 29
RN termo
0 – 32
Criança
0–6
McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J; 1992
2
ETIOLOGIA
Agentes infecciosos
Agentes não-infecciosos
Vírus
Bactérias
Espiroquetos
Ricketsias
Micoplasma
Fungos
Protozoários
Nematódios/cestódios
Neoplasias
Colagenoses
Doença granulomatosa
Doenças auto-imunes
Trauma
3
MENINGITE
4
FISIOPATOLOGIA
Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão
das meninges- Multiplicação no liquor +
reação inflamatória meninge
MENINGITE BACTERIANA
Resposta inflamatória
↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral
Leucócitos no Liquor
5
AGENTES VIRAIS











Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus, Echovírus (85%
dos casos)
Herpes
Adenovírus
Arbovírus
Citomegalovírus
Epstein-Barr
HIV
Influenzae
Rubéola
Vírus da caxumba
Vírus da coriomeningite linfocítica
6
AGENTES BACTERIANOS
IDADE
0-1 m
FREQÜENTES
E. coli
S. agalactiae
L. monocytogenes
1-3 m
E. coli
S. agalactiae
L. monocytogenes
H. influenzae
S. pneumoniae
OUTROS
Staphylococcus sp
Salmonella
P. aeruginosa
S. pneumoniae
H. influenzae
7
IDADE
3m-7a
FREQÜENTES
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
>7a
S. pneumoniae
N. meningitidis
OUTROS
M. tuberculosis
Staphylococcus sp
S. agalactiae
L. monocytogenes
Gram negativos
H. influenzae
M. tuberculosis
Staphylococcus sp
Streptococcus sp
Gram negativos
8
EPIDEMIOLOGIA
9
10
EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES
NO RS
H. INFLUENZAE
Coeficiente de incidência (80% dos diagnósticos por cultura)
1995 – 1,35:100.000
1999 – 0,8 :100.000  início da vacinação
2003 – 0,15:100.000 (p<0,01)
2005.....
Letalidade : 17,8%  6,7%
Fontes: www.saude.rs.gov.br
Kmetzsch C e cols JPED 2003;79:530-536
11
12
13
14
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS
Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade, prostração,
recusa alimentar, febre).
Sinais de irritação meníngea em crianças maiores (cefaléia,
vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, sinais de Kernig e
Brudzinski) ou sinais de hipertensão intracraniana
(paralisia de nervos cranianos, papiledema, apnéia,
hipertensão arterial, bradicardia).
15
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Manifestações adicionais
 Lesões petequiais ou purpúricas
 Exantema precedente
 Parotidite / orquite
 Linfadenopatia
 Hepatoesplenomegalia
O quadro clínico pode ser indistinguível nas meningites virais
e bacterianas!
16
Quadro clínico
Púrpura
17
QUADRO CLÍNICO
Sinais de irritação meníngea
• Rigidez de nuca
• Kernig
• Brudzinski
18
DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
EXAME DO LÍQUOR (insubstituível)

Bioquímica
Citologia
Bacterioscopia
Bacteriologia
Aglutinação do látex
Contraimunoeletroforese

RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)





19
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
OUTROS EXAMES
Hemograma, coagulograma, eletrólitos,
hemocultura, urocultura, mediadores de resposta
inflamatória e outros, para diagnóstico de
condições associadas.
NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO
LÍQUOR, PREVÊ, AFASTA OU CONFIRMA A
PRESENÇA DE MENINGITE, OU ESCLARECE
SUA ETIOLOGIA.
20
EXAME DO LÍQUOR
CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR
 Hipertensão intracraniana
 Infecção cutânea na área a ser puncionada
INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR
 Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN ou
lactente pequeno
 Distúrbio de coagulação
21
EXAME DO LÍQUOR
VALORES NORMAIS NO LÍQUOR
PRESSÃO
(mm H2O)
PROTEÍNAS
(mg/dl)
GLICOSE
(% glicemia)
--
65 –200
55 – 105 %
RN a termo
até 50
20 a 170
70 a 80 %
Lactentes e
crianças
até 150
até 45
> 60 %
RN prematuros
22
EXAME DO LÍQUOR
ALTERAÇÕES NAS MENINGITES
BACTER.
Leucócitos
VIRAL
TBC
FÚNGICA
PMN LINF
PMN
LINF
LINF
Proteína




Glicose



N
Col. Gram
BACT.
--
BAAR
FUNGOS
Cultura
POSIT
NEGAT
POSIT
POSIT
Outros
Látex – CIE
23
EXAME DO LÍQUOR
ACIDENTES DE PUNÇÃO
(SANGRAMENTO)
LEUCÓCITOS
SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMAL
Descontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias
 SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMAL
Leucócitos reais no líquor =
leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquor
hemácias no sangue

PROTEÍNAS
Descontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.
24
TRATAMENTO DE SUPORTE







ABC da ressuscitação cardiorrespiratória
Choque: soluções expansoras e drogas vasoativas
Hipertensão intracraniana
Convulsões
Distúrbios metabólicos
Coagulopatias
Outras condições associadas
***O tratamento de suporte é tão importante
quanto a terapia específica!
25
MENINGITE BACTERIANA
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE
BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
AUMENTAM A ATIVIDADE
 Quebra da barreira hemato-encefálica
 Características do antibiótico
- molécula pequena
- baixa ligação proteica
- baixa ionização em pH normal
- alta solubilidade em lipídios
26
MENINGITE BACTERIANA
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE
BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
DIMINUEM A ATIVIDADE
 Baixo pH do líquor
 Alta concentração de proteínas
 Aumento da temperatura
Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992
27
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO INICIAL
Até 1 mês
Ampicilina + aminoglicosídeo OU
Ampicilina + cefotaxima
 1 a 3 meses
Ampicilina + cefotaxima OU
Ampicilina + ceftriaxona
 Após 3 meses
Ceftriaxona (ou cefotaxima)

Associação Ampicilina + Cloranfenicol ainda é uma
alternativa razoável.
28
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO INICIAL

Na suspeita de meningite pneumocóccica, em
regiões de alta prevalência de pneumococo nãosucetível à penicilina
(até 40% nos USA)
Ceftriaxone + vancomicina
AAP, Red Book, 25ª ed
29
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO INICIAL
“A resistência à penicilina foi detectada em
15% das cepas de S. pneumoniae, de
pacientes internados com doença invasiva,
do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia...2% resistentes à
cefotaxima.”
Mantese .O e cols. JPED 2003;79:537-42
30
ANTIBIÓTICOS - DOSES
Amicacina *
Ampicilina
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Gentamicina *
Penicilina
Vancomicina *
DOSE
(mg/kg/dia)
15 – 22,5
200 – 400
200
80 – 100
75 – 100
7,5
250.000 – 400.000 UI
60
* seguir com níveis séricos
INTERVALO
(horas)
8/8
4/4 ou 6/6
6/6
12/12
6/6
8/8
4/4 ou 6/6
6/6
Taketomo C. Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed
31
ANTIBIÓTICOS
DURAÇÃO DO TRATAMENTO




No recém-nascido – 14 a 21 dias
N. meningitidis – 7 dias
H. influenzae – 7 a 14 dias
S. pneumoniae – 10 dias
Meningites não-complicadas!
McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992
AAP, Red Book, 25ª ed
32
MENINGITES VIRAIS E
FÚNGICAS TRATAMENTO
Herpes simples – aciclovir
30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV

Fungos – anfotericina B
1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas +
flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO

AAP, Red Book 25ª ed
33
MENINGITE BACTERIANA
USO DE DEXAMETASONA

HEAMOPHILUS INFLUENZAE
efeito protetor para perda auditiva severa (p<0,05)
efeito protetor para qualquer perda auditiva (p<0,03)
efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
efeito protetor para perda auditiva severa (NS)
efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)

NEISSERIA MENINGITIDIS
SEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL)
McIntire, JAMA, 1997
34
USO DE DEXAMETASONA
QUANDO E COMO USAR
QUANDO
Antes ou concomitante à primeira dose de antibiótico (após 4
h já é considerada ineficaz).
Na suspeita de H. Influenzae ou S. pneumoniae (?)
Em maiores de 6 semanas de idade

COMO
0,6 mg/kg/dia, a cada 6 horas, por 2 dias
0,8 mg/kg/dia, a cada 12 horas também aceito

AAP, Red Book, 24ª e 25ª ed
35
MENINGITES
MEDIDAS DE ISOLAMENTO
RESPIRATÓRIO
PRECAUÇÃO
(24 h antibiot. eficaz)
H. influenzae
N. meningitidis
E. coli multirresistente
L. monocytogenes
Salmonella sp
enterovírus
herpesvírus
AAP, Red Book, 25ª ed
36
MENINGITES BACTERIANAS
PROFILAXIA DOS CONTACTANTES
NEISSERIA MENINGITIDIS
Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto
as grávidas *).
Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para
RN), ou 600 mg para adolescentes e
adultos, 2 doses diárias, por 2 dias.

* AAP – difere da orientação da SES-RS
37
MENINGITES BACTERIANAS
PROFILAXIA DOS CONTACTANTES

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais onde haja
pelo menos 1 criança suscetível *, exceto as grávidas **.
RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou 600 mg
para adolescentes e adultos, 1 dose diária, por 4 dias.
* < 4 anos, não completamente vacinada ou < 1 ano com 3
doses da vacina.
** AAP – difere da orientação da SES-RS
38
COMPLICAÇÕES












Coagulação intravascular disseminada
Choque séptico
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (até
80% dos casos)
Hipertensão intracraniana
Vasculite cerebral
Efusões e abscessos cerebrais
Convulsões
Hemi e quadriparesias
Alterações auditivas e visuais
Hidrocefalia
Distúrbios de comportamento
Deficiência mental de graus variados
39
SEM Meningite
40